SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO AGUDO
AUTORES
Manuel Zapatero Herrera Jose Manuel Bogallo Dorado
Adolfo Díaz Rodríguez
ANAMNESIS
Mujer de 54 años, acude remitida a urgencias por dolor e inflamación en mano izquierda.
Refiere haber notado la aparición de un bulto con molestias a nivel de la zona volar de la muñeca después de haber estado cocinando hace dos días. Niega cualquier antecedente traumático o sobreesfuerzo.
Tras notar un aumento progresivo de la tumoración durante , asociando dolor y disminución de la sensibilidad en la palma de la mano, acude a urgencias.
Como antecedentes personales, presenta dislipemia, asma, colitis ulcerosa y se encuentra en tratamiento con warfarina sódica al ser portadora de una prótesis biológica implantada hace 14 años por una estenosis aórtica severa y haber sufrido un tromboembolismo pulmonar hace 4 años.
EXAMEN FÍSICO
La paciente presentaba una tumoración en la zona volar de la muñeca izquierda de unos 3x4cm, actitud en flexión además de edematización y borramiento de líneas cutáneas (Figura 1 y 2). Dolor a la movilización activa y pasiva de muñeca. Pulso radial presente, cubital no palpable e hipoestesia a nivel de territorio de nervio mediano. Tinel positivo.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Radiografía anteroposterior y lateral de muñeca y mano izquierda: no objetivamos patología ósea agua
- Ecografía de muñeca y mano izquierda: lesión compatible con hematoma profundo a los tendones flexores comunes en zona III, IV y V que provoca compresión del nervio mediano a nivel del túnel del carpo.
- Analítica sanguínea: Hemoglobina 13,1 g/dl, INR 3,44, tiempo de protombina 37,9 segundos, PT ratio 3,08, Tiempo de tromboplastina parcial activado 51 segundos, TPTA ratio 1,95 ratio
DIAGNÓSTICO
Síndrome del túnel carpiano agudo
TRATAMIENTO
Tras administración preoperatoria de plasma fresco por alteración de la coagulación asociada a su tratamiento habitual, bajo isquemia se realizó un abordaje volar de muñeca izquierda ampliado con apertura del ligamento transverso del carpo y drenaje de
hematoma en zona túnel carpiano, compartimentos tenar e hipotenar (figura 3). Revisión del nervio mediano observando mínima contusión. Revisión del fondo del túnel carpiano.
Tras retirada de isquemia, no se observaron sangrados activos, procediendo al cierre según técnica habitual.
EVOLUCIÓN
La paciente presentó una evolución satisfactoria tras la intervención.
Durante las primeras semanas, la herida quirúrgica no presentó complicaciones pese a la persistencia de disestesias en el territorio del nervio mediano izquierdo.
Tras una mejora en revisiones periódicas, la paciente fue dada de alta a los 6 meses con una recuperación sensitiva y motora completa.
DISCUSIÓN
El síndrome del túnel carpiano (STC) es una de las lesiones de nervios periféricos más frecuentes en nuestro entorno. La incidencia estimada es de unos 0,1-10% de la población, con una edad superior a 40 años, más frecuente en mujeres y trabajos manuales, debido a una compresión mantenida del nervio mediano a su paso por debajo del ligamento
transverso del carpo. (1)
El síndrome del túnel carpiano agudo (STCA) es una entidad menos frecuente. Se manifiesta mediante un deterioro progresivo en pocas horas de la función del nervio
mediano. Esto es debido a un aumento de la presión en el túnel carpiano, que presenta un volumen constante en torno a 5ml y donde las presiones normales oscilan entre 2 a 31
presión entre 40 a 50mmHg producen deterioros en la microvascularización del nervio mediano, pudiendo conllevar desmielinización y pérdida axonal si persiste de manera continua. Se estima que aumentos de presión en torno a 20mmHg disminuyen el flujo sanguíneo epineural, y presiones superiores a 30mmHg conllevan cambios neuronales, que mantenidos pueden producir lesiones irreversibles. (2)
La asociación del STCA con traumatismos como fractura de radio distal o lesiones perilunares se encuentra documentada entre un 5,5-9%. (3)
La aparición atraumática no presenta una incidencia cierta, al no existir grandes series en la literatura. La aparición de sangrados espontáneos se encuentra recogida en pacientes con hemofilia, enfermedad de von Willebran, leucemia mielomonocitica aguda, en
tratamiento con anticoagulantes, sobreesfuerzos tras actividades deportivas o tumores de células gigantes. Otras etiologías recogidas en la literatura no atribuidas a sangrados serían infecciones locales, gota o pseudogota, o asociado a sobredosis de antidepresivos tricíclicos.(4)
La anamnesis y exploración física junto con una rápida intervención son cruciales para evitar complicaciones. La historia clínica debe recoger una exhaustiva anamnesis
buscando posibles desencadenantes como traumatismos o patologías del paciente. En la exploración, el dolor continuo es el signo más frecuente pudiendo estar acompañado de inflamación, alteraciones sensitivas en el territorio del nervio mediano con dificultad para la movilización de muñeca y disminución en el agarre y sostén de objetos. El signo de Tinel positivo también puede estar presente.
La realización de radiografías, ecografía, analítica sanguínea o medición de la presión compartimental en el túnel carpiano pueden complementar el diagnóstico definitivo, pero una instauración aguda progresiva aguda es suficiente para indicar un tratamiento
definitivo.
La descompresión quirúrgica urgente con una apertura del ligamento transverso y revisión del túnel carpiano es el tratamiento de elección, considerando siempre posibles
ampliaciones del abordaje de manera proximal y distal para poder realizar una correcta liberación.
Entre las complicaciones más frecuentes, el retraso en el diagnostico y tratamiento puede conllevar déficits neurológicos hasta en el 21% de los casos, por lo que se recomienda la intervención urgente en las primeras horas tras la aparición de síntomas agudos. (2)
Como conclusión, el STCA es una patología poco frecuente. La demora en su tratamiento puede producir déficit y secuelas importantes, por lo que una elevada sospecha y una intervención urgente es imprescindible en su manejo.
IMÁGENES
figura 1: fotografía de muñeca y mano bilateral. Se puede observar una aumento de partes blandas generalizado con tumoración asociada en la zona volar de muñeca izquierda
respecto a contralateral.
Figura 2: fotografía de muñeca y mano bilateral zona volar. Se puede observar una aumento de partes blandas generalizado en muñeca y mano izquierda con actitud en
flexión de dedos.
Figura 3: abordaje volar ampliado de muñeca izquierda. Se observa hematoma en plano más profundo a nervio mediano en zona proximal y en túnel carpiano (tras apertura de
ligamento transverso del carpo)
BIBLIOGRAFÍA
1. Jhattu H, Klaassen S, Ying C, Hussain MA. Acute carpal tunnel syndrome in trauma. Eur J Plast Surg. 2012 Sep;35(9):639–46.
2. Oak NR, Abrams RA. Compartment Syndrome of the Hand. Orthop Clin North Am. 2016 Jul;47(3):609–16.
3. Barbee GA, Haley CL, Berry-Cabán CS. A case of acute carpal tunnel syndrome: J Am Acad Physician Assist. 2016 Jan;29(1):31–2.
4. Kokosis G, Blueschke G, Blanton M, Levinson H, Erdmann D. Acute Carpal Tunnel Syndrome Secondary to Iatrogenic Hemorrhage. A Case Report. HAND. 2011
Jun;6(2):206–8.
