Apendicitis no complicada en grupos vulnerables en el Hospital General Guasmo Sur

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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TRABAJO DE TITULACIÓN

TÍTULO:

“APENDICITIS NO COMPLICADA EN GRUPOS VULNERABLES

EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR”

AUTOR/ES: PAMELA JACQUELINE BAQUERIZO GOMEZ RAFAEL GEOVANNY ANCHATUÑA TRUJILLO

TUTOR DR. RAMON VILLACRES.

GUAYAQUIL, MAYO DEL 2019

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REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA FICHA DE REGISTRO DE TESIS

TÍTULO Y SUBTÍTULO: APENDICITIS NO COMPLICADA Y GRUPOS VULNERABLES EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR.

AUTOR/ ES: PAMELA JACQUELINE BAQUERIZO GOMEZ Y RAFAEL GEOVANNY ANCHATUÑA TRUJILLO

TUTOR: DR. RAMON VILLACRES REVISOR: DR. LUIS VARGAS M.

INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA: MEDICINA

GRADO OBTENIDO: MEDICO GENERAL

FECHA DE PUBLICACION: MAYO DEL 2019 Nª DE PÁGS: 68 ÁREAS TEMÁTICAS: Ciencias de la Salud

PALABRAS CLAVE: Apendicitis aguda, grupos vulnerables, embarazo, adultos mayores, niños.

La causa más frecuente de abdomen quirúrgico en la actualidad es la apendicitis aguda, el diagnóstico es principalmente clínico. Afecta principalmente a personas de 10 a 30 años, y su evolución como categorización clínica suele ser sencilla, sin embargo, existe un grupo de personas en quienes la presentación clínica es atípica o suele estar enmascarada, como en las embarazadas, niños y adultos mayores, lo cual les confiere vulnerabilidad. Conocer la clínica, anatomía y fisiopatología, además de realizar diagnósticos diferenciales resulta esencial para disminuir la morbimortalidad. En nuestro país, en el 2017, se diagnosticó apendicitis en cerca de 40 mil pacientes, y representó la principal causa de morbilidad. En el 2015, las cifras fueron similares. El concepto de vulnerabilidad relaciona muchos factores sociales que hacen a una persona, o grupo de personas, especialmente frágiles ante una situación determinada. Teniendo en cuenta la alta frecuencia de esta patología, así como la visión del Ministerio de Salud Pública (MSP), hemos decidido realizar nuestra investigación enfocándonos principalmente en los menores de cinco años, embarazadas y adultos mayores. El objetivo es caracterizar la apendicitis aguda no complicada y grupos vulnerables, que acudieron al Hospital General del Guasmo Sur en desde enero de 2017 hasta enero de 2019. Se realizará un estudio descriptivo transversal y retrospectivo a pacientes que recibieron atención médica por apendicitis aguda no complicada. Se espera conocer la evolución clínica de la apendicitis aguda no complicada, además de los datos socio-demográficos así como las opciones terapéuticas que disponen la población de estudio.

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DEDICATORIA

El presente trabajo está dedicado a Dios, ya que a gracias a Él nosotros hemos

logrado concluir nuestra carrera y preparación.

A nuestros padres, por ser el pilar fundamental de nuestras vidas, darnos la

educación y ser nuestra mayor motivación siempre brindándonos su apoyo y

sus consejos para hacer de nosotros una mejor persona y grandes

profesionales.

A nuestros hermanos y hermanas por su apoyo incondicional y por la

paciencia que nos tienen. Familiares y amigos que de una u otra manera

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AGRADECIMIENTO

Primero agradecemos a Dios por darnos salud y vida, brindarnos la

oportunidad de llegar a este momento especial de nuestra vida estudiantil y

poder convertirnos en los profesionales que deseamos, porque ha estado con

nosotros en cada paso que hemos dado, cuidándonos y guiándonos.

A nuestros padres que con todo su esfuerzo, trabajo, dedicación y apoyo

incondicional han permitido que cumplamos nuestros sueños y metas

propuestas.

A nuestros hermanos quienes estuvieron motivándonos en cada momento de

nuestra carrera.

A nuestros docentes quienes nos motivaron, nos supieron guiar e inculcar el

amor por esta carrera.

Al Hospital General del Guasmo Sur, por la contribución para el desarrollo de

esta tesis, afianzar y enriquecer nuestros conocimientos.

Agradecemos a nuestro tutor Dr. Ramón Villacres que con su ayuda hemos

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“APENDICITIS NO COMPLICADA Y GRUPOS VULNERABLES

EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR”

AUTOR/ES: PAMELA BAQUERIZO GOMEZ Y RAFAEL ANCHATUÑA TRUJILLO

TUTOR: DR RAMON VILLACRES PASTOR.

RESUMEN

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principalmente en los menores de cinco años, embarazadas y adultos mayores. El objetivo es caracterizar la apendicitis no complicada y grupos vulnerables, que acudieron al Hospital General del Guasmo Sur desde enero de 2017 hasta enero de 2019. Se realizará un estudio descriptivo transversal y retrospectivo a pacientes que recibieron atención médica por apendicitis aguda no complicada. Se espera conocer la evolución clínica de la apendicitis aguda no complicada, además de los datos socio-demográficos así como las opciones terapéuticas que disponen la población de estudio.

Palabras claves: Apendicitis aguda, grupos vulnerables, embarazo, adultos mayores, niños.

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"NO COMPLICATED APPENDIX AND VULNERABLE GROUPS IN HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR."

Author: PAMELA BAQUERIZO GOMEZ Y RAFAEL ANCHATUÑA TRUJILLO

Advisor: DR RAMON VILLACRES PASTOR.

ABSTRACT

The most frequent cause of surgical abdomen today is acute appendicitis, the diagnosis is mainly clinical. It mainly affects people from 10 to 30 years old, and its evolution as a clinical categorization is usually simple, however, there is a group of people in whom the clinical presentation is atypical or is usually masked, as in pregnant women, children and older adults, which confers vulnerability. Knowing the clinic, anatomy and physiopathology, in addition to making differential diagnoses is essential to reduce morbidity and mortality. In our country, in 2017, appendicitis was diagnosed in about 40 thousand patients, and represented the main cause of morbidity. In 2015, the figures were similar. The concept of vulnerability relates many social factors that make a person, or group of people, especially fragile in a given situation. Taking into account the high frequency of this pathology, as well as The vision of the Ministry of Public Health (MSP), we have decided to carry out our research focusing mainly on children under five, pregnant women and the elderly. The objective is to characterize uncomplicated appendicitis and vulnerable groups, who attended the General Hospital of

South Guasmo from January 2017 to January 2019. A transversal and retrospective descriptive study will be conducted to patients who received

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know the clinical evolution of acute uncomplicated appendicitis, in addition to the socio-demographic data as well as the therapeutic options available

to the study population.

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ÍNDICE

CONTRAPORTADA ... II REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA ... III CERTIFICADO DEL TUTOR REVISOR………..IV LICENCIA GRATUITA INTRAFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO

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CAPITULO III ... 33

METODOLOGÍA ... 33

TIPO DE LA INVESTIGACIÓN ... 33

TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS ... 33

RECURSOS ... 34

CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ... 34

UNIVERSO ... 34

MUESTRA ... 34

CRITERIOS DE INCLUSIÓN ... 34

VARIABLES ... 35

VIABILIDAD ... 35

CAPITULO IV ... 36

RESULTADOS Y DISCUSIÓN ... 36

RESULTADOS... 36

Discusión ... 45

CAPITULO V ... 47

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ... 47

CONCLUSIONES ... 47

RECOMENDACIONES ... 48

ANEXOS ... 49

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ÍNDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS

Tabla 1 Prevalencia 2017-2019 ...37

Tabla 2 Prevalencia según sexo 2017-2019 ...38

Tabla 3 Edad ...39

Tabla 4 Lugar de procedencia ...40

Tabla 5 Presentación clínica ...41

Tabla 6 Diagnóstico CIE ...42

Tabla 7 Grupos vulnerables y apendicitis...43

Tabla 8 Complicaciones más frecuentes...44

Gráfico 1 Prevalencia 2017-2019 ...37

Gráfico 2 Prevalencia según sexo 2017-2019 ...38

Gráfico 3 Edad ...39

Gráfico 4 Lugar de procedencia ...40

Gráfico 5 Presentación clínica ...41

Gráfico 6 Diagnóstico CIE ...42

Gráfico 7 Grupos vulnerables y apendicitis ...43

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INTRODUCCION

CONCEPTUALIZACION DELTEMA

La apendicitis aguda es una de las principales causas de morbilidades en nuestro medio, en el Hospital General Guasmo Sur se reciben muchos casos con esta patología, gran parte de ellos con complicaciones y otro grupo no menos importante, sin complicaciones, es decir con la evolución del proceso de la enfermedad per se. Dentro de esta patología recibimos usuarios de toda conjetura socio-económica y cultural dentro de ellos están usuarios que se encuentran en una situación particularmente de vulnerabilidad: los menores de cinco años, las gestantes, y los adultos mayores. La apendicitis es una patología de alta prevalencia en nuestro país, Ecuador, ha ocupado por varios años seguidos el top de morbilidad; esto es comparable a la situación epidemiológica de muchos países, pues a nivel mundial, también constituye una de las principales causas de atenciones por motivos quirúrgicos.1

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viscerales, que provocan dolor en el paciente, junto con otra serie de manifestaciones clínicas.2 La evolución natural de la enfermedad tiene como finalidad la ruptura del apéndice, la peritonitis localizada, generalizada, luego el shock séptico con la consiguiente Falla Multi-orgánica (FMO) y el aumento escalonado de la gravedad del paciente. El diagnostico eminentemente es clínico, y puede apoyarse en estudios de laboratorio e imágenes para confirmar la sospecha diagnostica, especialmente en aquellos pacientes donde el cuadro clínico es incierto o puede estar enmascarado. El tratamiento en la gran parte de los casos es quirúrgico, vía cirugía abierta o laparoscópica, el cual no está exento de complicaciones, cerca del 10%, como la complicación de la herida, la reintervención por abscesos, el reingreso e incluso la muerte del paciente.3

Una persona es vulnerable cuando es susceptible de ser herido o recibir lesión física o moralmente, según la Real Academia Española; según la OMS el concepto es más amplio e incluye muchos factores que no solo incluyen al individuo si no a la sociedad, y al impacto que puede provocar estos grupos en el estado y la familia. Se investigará a los infantes menores de cinco años, pues estos se encuentran en un proceso de crecimiento en el cual se está desarrollando el sistema inmune, no siempre pueden c omunicarse adecuadamente, además de estar afectado frecuentemente por patologías respiratorias e infecciosas; se estudiará a las gestantes pues el embarazo constituye en sí, un estado de depresión inmuno-humoral además de lo esencial que resulta el embrión-feto-neonato para la madre, constituyendo el binomio madre-feto, por lo cual estaremos tratando a dos individuos; se estudiará a los adultos mayores, pues aunque no es una patología frecuente en esta edad, sí que lo son las numerosas comorbilidades que as ocian así como la fragilidad que acompaña con el aumento de los años. Todo lo mencionado anteriormente se suma al importante factor en la sociedad que abarca a este grupo de personas, el impacto positivo que podría tener evitar complicaciones, salvar vidas, mejorar calidad de vida.4

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prevalencia, alternativas terapéuticas, morbilidad y mortalidad. Tener el conocimiento de esto nos permitirá, por supuesto, implementarlo en futuras mejoras y en continuo entrenamiento que enfrentamos con la práctica diaria, que repercutirá en el bienestar de nuestros pacientes, así como en la sociedad en general, por el componente social que conllevan estos grupos prioritarios.

HIPÓTESIS

1. Obtener los datos socio-demográficos permitiría conocer el perfil epidemiológico de los pacientes vulnerables que acuden por apendicitis aguda no complicada.

2. Conocer las características clínicas de esta patología nos ayudaría a evidenciar la evolución natural de la enfermedad en los pacientes vulnerables

3. Determinar la prevalencia de apendicitis aguda no complicada en los grupos vulnerables de estudio, nos permitiría comparar los resultados con estadística nacional o internacional.

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FORMULACION DEL PROBLEMA

 Cuáles son los grupos vulnerables que afecta la apendicitis no complicada la misma que en caso de enmascaramiento de síntomas y diversidad de población retrasa el diagnostico final y puede llegar a complicarse

OBJETIVOS

Objetivo general

 Caracterizar la apendicitis no complicada en menores de cinco

años, embarazadas y adultos mayores que acudieron al Hospital General del Guasmo Sur en el periodo comprendido de enero de 2017 a enero de 2019.

Objetivos específicos

1. Determinar los datos socio-demográficos de las pacientes menores de cinco años, embarazadas y adultos mayores que recibieron atención médica por apendicitis no complicada.

2. Describir las características clínicas de la apendicitis no complicada en los menores de cinco años, embarazadas y adultos mayores que recibieron atención médica.

3. Conocer la prevalencia de apendicitis no complicada en los grupos vulnerables de estudio.

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JUSTIFICACIÓN

En el Servicio de Cirugía del Hospital General Guasmo Sur se presentan casos recurrentes de apendicitis, sin embargo no se ha logrado evidenciar cuáles son los impactos reales de los casos de apendicitis aguda y los grupos vulnerables y por consiguiente la descripción de las consecuencias que puedan repercutir en ciertas edades, junto con la afección en el entorno social que esto repercute; debido a la alta prevalencia de esta morbilidad en nuestro medio hace especialmente interesante investigar estos grupos vulnerables y la apendicitis aguda no complicada.5 Al enfocar nuestro estudio en los casos no complicados nos ayudara a entender la evolución natural de la enfermedad en, las opciones terapéuticas que disponen, el tiempo de estadía y por supuesto las complicaciones. Además se pretende evidenciar los datos socio-demográficos de los pacientes atendidos durante el periodo de estudio pues tampoco se cuenta con evidencia suficiente de los grupos vulnerables que recibieron atención durante el tiempo de estudio.6

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CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

Apéndice

Su desarrollo embriológico corresponde al ciego, también conocido como apéndice vermiforme, o simplemente apéndice es un saco cerrado que se encuentra conectado al ciego.9

En los adultos, el apéndice mide por término medio unos 10 cm de largo, aunque puede variar entre los 2 y 20 cm, su diámetro del apéndice corresponde entre 7 u 8 mm. La base apendicular generalmente se encuentra localizada en una posición constante, aunque el resto de su estructura puede variar ampliamente desde ser retrocecal hasta encontrarse en la pelvis o ser extraperitoneal.

Desde un punto de vista externo se encuentra localizado en el cuadrante inferior derecho, aunque esto cambia en las personas con situs inversus, en el cual puede estar en el lado izquierdo.10

Dentro de las funciones atribuidas a esta estructura, no está del todo claro, aunque se reconoce juega un papel importante en la inmunidad celular debido al alto contenido linfoide que se encuentra presente en el, pero también hay otras funciones exocrinas así como en la función neuromuscular, sin embargo otros científicos simplemente se refieren a ella como un órgano vestigial que carece de funciones significativas. Investigaciones recientes han demostrado que en los lactantes, funciona como escape para los gases, debido a su alimentación es plenamente láctea; esto significa la base tan amplia que posee el apéndice, a esta edad, que se va obliterando cuando empieza la ablactación, por ende el riesgo de obstrucción con fecalitos disminuye y el desarrollo de apendicitis aguda es bajo en infantes menores de 10 años de edad.11

Apendicitis

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conocemos es el Mc Burney, aunque no siempre está presente. Entre las pruebas diagnosticas encontramos la ecografía y la tomografía axial computarizada, cuando tenemos dudas diagnosticas o el cuadro es incierto. En la mayoría de los casos, la apendicectomía temprana es de elección.12

Epidemiología

La apendicitis aguda constituye una de las emergencias quirúrgicas principales en todo el mundo. Se conoce que en los Estados Unidos, se atienden cerca de 250.000 individuos al año y el riesgo global de por vida, es decir la mortalidad, va del 6% al 20%. Las complicaciones se pueden presentar hasta en un tercio de los casos, y se define como el hallazgo intraoperatorio de una apendicitis gangrenosa o perforada. Se afectan con mayor frecuencia las personas en edades comprendidas entre los 10 y 19 años. Dentro de estos, los hombres resultan ser la población más afectada, con un 8,2%, en comparación con un 5,7% en mujeres. Además, existen causas raciales y estacionales. Los porcentajes de casos de apendicitis son 1,5 veces más en la raza blanca. Además suele presentarse un 11,3% más frecuentemente en verano que en las otras estaciones. Un estudio, observó un incremento del 10 a 15% en casos de apendicitis aguda en pacientes entre los 30 y 79 años.13

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Las estadísticas de apendicitis en nuestro país presentadas en el 2014 resuelto a tiempo puede originar la perforación con la consecuente peritonitis. Según estudios revelan que en alguna etapa de la vida al menos un 5% la padecerá. Según la literatura Reginald Heber Fitz en 1886, la reconoció como entidad clínica. Antes de eso ya había sido descripto por Berengario DaCarpi en el año 1521, aunque se tienen registros claros en las descripciones de anatomía de Leonardo Da Vinci, hechas en 1492, las mismas que fueron publicadas en el siglo 18. 15

Esta patología, la inflamación aguda del apéndice es probablemente tan antigua como el hombre. En momias egipcias de la era Bizantina ya existen descripciones de estructuras sugestivas de AP antiguas. Se conoce que en 1711, Según estudios El discípulo de Hermann Boerhaave Lorenz Heister describió una apendicitis perforada con absceso. En el siglo 18 se describió un fecalito dentro de una Apendicitis perforada por J. Parkinson. En 1824, Louyer-Villermay presentó la Apendicitis gangrenosa en un artículo descrito en la Real Academia de Medicina de Paris y así estimuló el interés de Francois, médico que 3 años después propuso la remoción del apéndice como tratamiento de esta patología.16

En junio de 1886 se desarrolló el congreso de la Asociación Americana de Médicos en Washington, el 18 de junio. Fitz presentó su conferencia titulada "Perforating infammation of the vermiform appendix; with special reference to its early diagnosis and treatment", en este trabajo, decretó que el origen de la mayoría de los procesos inflamatorios de la fosa ilíaca derecha están originados en el apéndice. Siendo además el pionero en usar el término apendicitis, Puntualizó con claridad la presentación clínica.17

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tiflitis y peritiflitis. En lo que respecta a las causas de la apendicitis sus consideraciones son casi las mismas que aún se discuten en la actualidad. La muerte en la apendicitis se debe a la falla organica multiple y al shock, asi como de la peritonitis y pudiéndose extender al mesenterio y aumentar el daño. 18

El cuadro clínico de presentación de la apendicitis aguda inicia en la mayoría de los casos, con orden y cronología, según se detalla en la triada sintomática de Murphy, y aunque no es exclusiva de la apendicitis ya que se puede observar en la pancreatitis y la úlcera perforada, sirve de mucha orientación diagnostica. Dicha triada está conformada por dolor epigástrico o peri umbilical, que constituye el síntoma capital, llamativo y alarmante, luego de anorexia, náuseas o vómitos; el dolor se irradia y se localiza en la fosa ilíaca derecha, además suele agregar fiebre y leucocitosis, si esto último sucede, se la llama péntada de Murphy, y afecta a más de la mitad de los pacientes. El dolor que inicia al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha constituye el signo de Blumberg en honor a su descubridor Jacob Moritz Blumberg, y si es generalizado se denomina signo de Noël Guéneau de Mussy.20

El dolor se presenta de forma repentina, con tendencia a ser continuo, aunque a veces puede presentarse como cólico; puede iniciar en el epigastrio, se acompaña de dolor a la presión, profunda o superficial, en toda la región de la fosa ilíaca derecha, pero especialmente en el punto de McBurney lo que tiene le otorga una alta sensibilidad y especificidad, cercana al 70%. En este nivel, la piel puede estar hiperestésica, haciendo muy displacentero el solo contacto con los dedos del explorador. A esta zona de hipersensibilidad en fosa ilíaca derecha, originado por la distensión del apéndice, se la ha denominado el triángulo apendicular de Sherren. Si sumamos las características en conjunto se las ha denominado tríada de Dieulafoy, compuesta por dolor a la palpación, hiperestesia cutánea y defensa en fosa ilíaca derecha. En cuanto al dolor, es interesante destacar que los antiguos cirujanos usaban el aforismo de "si aparece primero dolor y luego el vómito, el cuadro suele ser quirúrgico".21

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años más tarde. Casi 90 años posterior, en 1981, el Dr. KurtSemm realizó la primera apendicectomía laparoscópica, de esta forma se inició la era laparoscópica de la cirugía.

Los vómitos continúan a la iniciación del dolor en 4horas aproximadamente, nunca antes, este fenómeno tiene una sensibilidad cercana al 100% y una especificidad de 64%. Este síntoma no siempre se presenta o puede tener su equivalente en el estado nauseoso que con frecuencia se observa con variable intensidad, que puede ir desde un solo vómito o vómitos de presentación más alarmantes.22

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En las primeras etapas de la enfermedad la presentación clínica de la apendicitis no es del todo llamativa puesto que dependen en sí de la posición en la que se encuentre el apéndice; así tenemos que un apéndice ubicado en la fosa ilíaca derecha, o en posición anterior, dará lugar a una defensa muscular y por consiguiente al dolor a la compresión en dicha fosa. En caso contrario el apéndice se encuentre ubicado en la región pelviana, el dolor será mínimo y debemos buscarlo y saber reconocerlo por medio del tacto rectal o vaginal. Además de ayudarnos a confirmar el diagnóstico, también nos permite establecer la existencia o inexistencia de alguna otra afección o afecciones que puedan ser parte del diagnóstico diferencial. El tacto rectal sirve también para localizar el lugar de lesión, aplicando la maniobra de Yódice Sammartino (palpación anoparietoabdominal). En los apéndices localizados en la pelvis, Handley ha descripto una presentación que denominó íleo doble, que consistía en la obstrucción del intestino delgado y el colon sigmoides al mismo momento.23

Si está en relación con la vejiga originará polaquiuria o disuria. Si lo está con el recto, el paciente tendrá pujos y tenesmo. Un apéndice localizado retrocecal-extraperitoneal, ocasionará escaso dolor en la fosa ilíaca derecha, pero el paciente sí tendrá dolor a la palpación en la zona lumbar.

Si está localizado en la fosa ilíaca derecha, posterior a las as as intestinales, las manifestaciones locales (defensa y contractura) son escasas y el compromiso del tránsito intestinal provocará que la afectación apendicular se diagnostique por un síndrome oclusivo del intestino delgado.

Cuando la patología evoluciona, hasta alcanzar el peritoneo parietal anterior, origina la contractura de los músculos vecinos, comúnmente denominada "defensa muscular". Es importante recordar que la contractura de los músculos anchos al ser producido por un proceso inflamatorio como en la AP, cede progresivamente cuando la presión de la mano que palpa es sostenida, "defensa por etapas de Oudart", opuesto al vientre en tabla que es irreductible y expresa un profundo e incidente agravio al peritoneo, como proceso en la irritación química de la serosa en la úlcera perforada de estómago o duodeno.

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En la medicina de hoy, donde la tecnología juega un rol importante, en muchos lugares se prefiere confirmaciones diagnosticas mediante laboratorio e imágenes, perdiendo así el valor irremplazable de la anamnesis y el examen físico. La semiología, la anamnesis y el contacto físico representan las bases no sólo del diagnóstico sino además de la relación médico paciente.

Etiología

La obstrucción de la apéndice puede ser causada por factores luminales, parietales o extraluminales, entre ellos, los principales son la hiperplasia de los tejidos linfoides 60%, fecalito 20%, parásitos (entamoeba, áscaris, estrongiloides) y cuerpos extraños.25

Acerca de los mecanismos luminales tenemos que el mayor causante es el fecalito o como también es llamado apendicolito, el cual es producto de la acumulación y el espesamiento de la materia fecal alrededor de fibras vegetales. Los fecalitos forman parte de un 40% de casos de apendicitis aguda simple, y tenemos que en el 65% de las apendicitis gangrenosas sin evidencia de perforación y en casi el 90% de los pacientes con un diagnóstico de apendicitis gangrenosas con perforación.

Entre otros mecanismos que hemos encontrado tenemos el espesamiento de bario, cuerpos extraños, semillas, parásitos como Ascaris, Oxiuros y Taenia los cuales son responsables también de producir la

obstrucción del apéndice cecal.

Dentro de los mecanismos parietales podemos citar los folículos linfoides cuyo tamaño aumenta a causa de infecciones víricas como el sarampión y tumores que a medida que crecen producen obstrucción de la luz apendicular u originan obstrucción de su base como el carcinoma de ciego.

Y en tercer lugar encontramos los mecanismos extraparietales, poco frecuentes, encontrándose sobre todo en pacientes de edad avanzada.

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Teorías desarrolladas en estos últimos años se enfocan en los factores genéticos, en los factores ambientales y también los factores infecciosos. Aunque no se ha demostrado aun algún gen específico, el riesgo de padecer esta enfermedad es cercano a 3 veces superior en pacientes con historia familiar de apendicitis, que en aquellos que no tienen precedentes en la familia.26

En pacientes con alteraciones de la inmunidad con infección por VIH y citomegalovirus, se describen otras causas, no obstructivas por lo general.

Fisiopatología

Tenemos que saber que la fisiopatología de esta enfermedad empieza con la inflamación del apéndice por una obstrucción proximal de la luz apendicular que puede ser parcial o total la que origina una obstrucción en asa cerrada, esta obstrucción predispone a la proliferación bacteriana, junto con la secreción ininterrumpida de moco dando lugar a la rápida distensión del saco luminal, la cual ocasiona un aumento en su presión.

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intensidad y se hace difuso.

Luego, el proceso inflamatorio incluirá la serosa del apéndice y el peritoneo parietal de la región afectada, lo cual originara la migración de este dolor hacia el cuadrante inferior derecho. Ya sea esta por el apéndice o en su defecto por la mucosa del tracto digestivo debido a una disminución del riego sanguíneo se desarrollan infartos en el borde anti mesentérico. Como producto entonces de la distensión, también del crecimiento bacteriano, como de la afectación del riego y posterior necrosis, causando gangrena y perforación. En la mayoría de los casos la perforación sucede en un punto contrario a la obstrucción, más que en la punta propiamente dicha.

Si este proceso transcurre con una evolución lenta y progresiva, los órganos adyacentes, como el íleon terminal, el epiplón o el ciego, pueden llegar cubrir el apéndice, provocando entonces un absceso localizado, mientras que la progresión brusca puede provocar una perforación con acceso a la cavidad abdominal.

En cuanto a la descripción anatomopatológica de la apendicitis aguda podemos describir que en su fase inicial presenta un exudado neutrófilico escaso que se refleja en la pared apendicular, acompañado de congestión de los vasos subserosos y migración peri vascular de neutrófilos, formándose así una serosa de un tono un tanto opaco, granular y enrojecida. Avanzando en la descripción tenemos, la fase de supuración o fase supurativa o avanzada que se hace presente una infiltración más por los neutrófilos sumado a un exudado seroso, con el desarrollo de abscesos luminales, necrosis y ulceraciones supurativa, incluso a llegar a necrosis gangrenosa y finalmente perforación.

Bacteriología

La flora bacteriana que encontramos en la apendicitis es proveniente de los organismos que usualmente habitan el colon del hombre. El principal patógeno encontrado es el Bacteroides fragilis, el cual es una bacteria anaeróbica Gram negativa y que no siempre prolifera de forma abundante situaciones normales.

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se ven con relativa menor frecuencia.

En la apendicitis congestiva los cultivos de líquido suelen ser estériles. En los estados flemonosos se produce aumento en los cultivos aeróbicos positivos, pero los anaeróbicos no son frecuentes, aquí el porcentaje de

complicaciones infecciosas es menor.

La presentación de apéndice gangrenoso implica cambios clínicos y bacteriológicos dramáticos; el patógeno anaeróbico más frecuentemente hallado es el Bacteroides fragilis, que hace su aparición en la flora normal, como ya se ha descrito, llevando un aumento alarmante de complicaciones infecciosas tipo abscesos postoperatorios.28

Usualmente se ha establecido que mientras mayor sea el tiempo de la evolución de los síntomas también lo será la evolución del cuadro clínico y se agravara derivando así en una etapa avanzada de la apendicitis y por consiguiente una mayor probabilidad de perforación complicando más aun la salud del paciente. La apendicitis se ha clasificado según descripciones clásicas en las siguientes fases: edematosa, fibrino-purulenta, gangrenosa y apendicitis perforada.

La apendicitis en fase edematosa es provocada mecánicamente debido a un taponamiento de la luz del apéndice por un fecalito, el cual forma una gran acumulación de secreción mucosa y crea una distención del lumen del apendicular acumulando bacterias provocando un aspecto de edematoso y de congestión serosa.

La apendicitis en su fase fibrino-purulenta la mucosa comienza con pequeñas ulceraciones las cuales provocan un acumulo de exudado mucopurulento en la luz de la apéndice por invasión de entero bacterias, lo que da un aspecto macroscópico de un apéndice congestivo, edematoso y rojizo. Esta fase es conocida como flegmonosa.

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micro-perforaciones.

Por último, y dramáticamente, se produce la apendicitis perforada que se presenta cuando las pequeñas perforaciones que fueron descritas anteriormente aumentan su dimensión permitiendo el escape de bacterias y la posterior contaminación de la cavidad abdominal.29

Manifestaciones clínicas

La clínica en la apendicitis aguda puede ser variada. La progresión de dolor peri umbilical visceral, anorexia, junto a náuseas o vómito, y característicamente el dolor en fosa iliaca derecha con contracción abdominal reflejado en defensa localizada a la no palpación y fiebre conocida como la cronología de Murphy, establece una patognomía de la enfermedad según diversos autores. Pero esto no siempre ocurre, y suele presentarse solo en el 60% de los casos. Por otro lado, en personas de sexo masculino este cuadro clínico es suficiente para sugerir una exploración quirúrgica.

En un inicio se presenta como un dolor abdominal peri umbilical visceral, que está dado por la mecánica fisiológica de la distensión de la luz del apéndice, suele presentarse una irradiación difusa en la región peri umbilical o epigástrica. El dolor presente suele ser leve, de un tipo cólico y con duración entre 4 a 6 horas.

A medida que la inflamación se direcciona a la superficie del peritoneo parietal, el dolor es somático, el mismo que viaja por los nervios aferentes parietales que contienen fibras delta A, que conducen rápida y unilateralmente. Estas fibras logran localizar el dolor en la región inferior derecha del abdomen, donde se establece y permanece constante, intenso para luego incrementarse con el movimiento.

Este dolor migratorio representa el síntoma más fidedigno de la apendicitis aguda. La localización del dolor esta encasillada directamente a la ubicación que tenga ciego y de la disposición del apéndice en general. La literatura indica que en un apéndice retro cecal, su sintomatología clínica en el abdomen anterior es notablemente disminuida así como también la hipersensibilidad puede darse más en flancos.30

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pacientes con apendicitis, el primer síntoma es la anorexia; se considera incluso que un paciente con buen apetito no tiene apendicitis aguda. Aunque esto no es la regla y no se debe prescindir de la intervención quirúrgica con esta patología.

La náusea y el vómito suelen presentarse en alrededor de la mitad de todos los casos de los pacientes, este último, el vómito suele ser posterior a la aparición del dolor y cede en espontáneamente. Si el vómito se presenta antes que la aparición del dolor debe reconsiderarse el diagnóstico de apendicitis aguda.

La mayoría de los pacientes refieren antecedentes de estreñimiento. Esto se provoca posterior al desarrollo de un íleo adinámico. Por otro lado, en su mayoría los pacientes pediátricos presentan deposiciones liquidas sin consistencia de manera que los hábitos intestinales y defecatorios tiene un valor minimo en el diagnóstico diferencial.31

Algunos pacientes presentan síntomas urinarios como hematuria microscópica, disuria, entre otros descritos en la literatura esto se debe por la inflamación de los tejidos peri apendiculares cercanos al uréter o a la vejiga.

La apendicitis aguda en los pacientes pediátricos se presenta como un cuadro grave debido a la alta probabilidad de perforación por su amplio diagnóstico diferencial y tardanza diagnostica, ya que en estas edades el cuadro clínico es atípico y poco frecuente. En los pacientes conocidos como lactantes mayores, el cuadro clínico aparenta en un inicio una gastroenteritis o una infección vírica con repercusión abdominal. Mientras que en los adultos mayores es un proceso grave, con alto índice de perforación, aumentando su mortalidad.32

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perforación, la frecuencia de mortinato es bastante alta, cercana al 35%.

El paciente normalmente está quieto, adoptando una posición antiálgica, colocándose en posición supina con los muslos, especialmente el derecho, hacia arriba debido a que cualquier movimiento incrementa el dolor. La lengua al comienzo está ligeramente saburral, posteriormente se cubre en forma progresiva y el aliento adquiere fetidez.

Al proceder con la toma de signos vitales, la temperatura suele presentar alteraciones alrededor de 4 a 8 horas posterior al inicio del cuadro, ligeramente entre 37,5 °C y 38 °C. Sin embargo, un porcentaje importante de pacientes, cercano al 50% incluso mantiene una temperatura normal. Por lo que el diagnóstico de apendicitis debe reconsiderarse cuando el paciente presenta fiebre antes del dolor y esta supera los 39 grados, sin más datos clínicos que sugieran sintomatología abdominal. La frecuencia cardiaca suele ser normal o presentar irregularidades mínimas.

Las alteraciones más pronunciadas del ritmo cardiaco pueden hacer pensar en una complicación del cuadro clínico y descompensación multiorgánica.34

Al inspeccionar el área abdominal, suele presentarse una disminución de los ruidos intestinales y sensibilidad localizada, con reacción de defensa muscular voluntaria. Cualquier movimiento, como la tos puede incrementar el dolor, denominado signo de Dunphy. La hiperestesia cutánea que se presenta está por el territorio inervado por los nervios raquídeos derechos T10, T11 y T12.

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con el ombligo.

El apéndice no patológico posee una gran movilidad de modo que puede inflamarse en un punto indeterminado de un círculo de 360 grados alrededor de la base del ciego. Por lo que siempre hay variaciones en la localización del dolor abdominal acordes a la ubicación del apéndice, como por ejemplo si su localización es retrocecal o pélvica, la exploración abdominal puede ser inc luso normal, por lo tanto en este tipo de apendicitis encontraremos muy útil la maniobra del psoas, la cual se traduce como el dolor a la flexión del muslo. En las apendicitis que se disponen en contacto con el músculo obturador interno de la pelvis, es de mucha utilidad el signo del obturador, el cual está presente si el paciente tiene dolor en hipogastrio cuando se realiza la rotación interna y pasiva del muslo derecho flexionado.35

En las apendicitis localizadas en la pelvis, es de muy utilidad realizar el tacto rectal, el cual presenta un dolor interno a la compresión del fondo de saco de Douglas derecho, incluso a palparse en ciertos casos una sensación de masa a este nivel. Durante el examen físico se puede provocar la irritación peritoneal, presentándose una reacción de defensa voluntaria e involuntaria, percusión o sensibilidad de rebote el cual conocemos como el signo de Blumberg.

También existen otros signos como el dolor en el cuadrante inferior derecho al examinar el cuadrante inferior izquierdo, el llamado signo de Rovsing. Además, existen actualmente innumerables signos considerados al momento del examen físico de un paciente con apendicitis.

En la exploración física de pacientes de apendicitis con complicaciones como en los casos de absceso o plastrón apendicular puede encontrarse una masa con signos de inflamación en la fosa iliaca derecha, fiebre alta y afectación del estado general. Por otro lado, cuando existe una peritonitis aguda difusa, el dolor es muy fuerte, generalizado y el estado general está aún más deteriorado que en el absceso o plastrón, con riesgo incluso de evolucionar al shock séptico. La perforación no es la normal en las primeras 24 h, pero puede alcanzar una probabilidad del 80% pasada las 48 horas.

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Diagnóstico

Por lo expuesto en párrafos anteriores se podrá deducir que la clínica de la apendicitis puede ser tan orientativa como inespecífica, en este caso contamos con exámenes de laboratorio así como imágenes que nos ayudan a clarificar el diagnóstico, los mismos además pueden ser usados para valorar la gravedad de la patología en nuestro paciente. 36

Si se requiere solicitar una biometría hemática. Encontramos con frecuencia una moderada leucocitosis hasta 18 000 células/pl, con desviación proporcional a la izquierda, lo que indica predominio de neutrófilos superior de 75%, esto sugiere una probabilidad de apendicitis aguda alta, cercana al 70%. A pesar de esto, en el 10% de los pacientes con apendicitis se encuentra un recuento analítico normal, así pues, la ausencia de leucocitosis no descarta la posibilidad de apendicitis aguda. Una leucocitosis mayor a 20 000 células/pl nos invita a pensar en perforación, peritonitis, y/o falla multiorganica.

Algunas pruebas adicionales de laboratorio que ayudan a investigar el diagnóstico diferencial son amilasa, hepatograma y elemental y microscópico de orina, este último es de útil importancia pues nos permite descartar la infección de vías urinarias, piolonefritis o nefrolitiasis. Sin embargo, es posible encontrar eritrocitos o glóbulos blancos debido a irritación ureteral o vesical, por el apéndice inflamado; en apendicitis aguda no es frecuente encontrar junto a síntomas constitucionales sugieren un diagnóstico inicial de carcinoma del ciego, sobre todo en personas adultas mayores.

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inflamatorios la proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina, la patología se puede identificar con una elevada especificidad y sensibilidad.

La ecografía abdominal puede ser requerida en los casos de duda diagnóstica. Este método diagnostico posee una elevada sensibilidad y especificidad, en manos con experiencia llega a ser del 86% a 95% y 81%, respectivamente, con un alto valor predictivo positivo entre 89 a 93% y un alto valor predictivo negativo del 96%.37

El examen debe comenzar en el sitio en el que el paciente nos comunica tiene más dolor, ya que en el 94% de los casos es muy probable encontrar algún hallazgo significativo localizado. Debido a que no siempre es posible visualizar con claridad el apéndice cecal, existen ciertas maniobras que ayudan al médico radiólogo al realizar el examen con éxito, como colocar la mano izquierda del examinador en la zona lumbar del paciente y presionar el abdomen contra el transductor, o solicitar al paciente que se ubique en posición decúbito lateral izquierdo para lograr un mejor abordaje. Algunos estudios han demostrado que la ecografía con compresión gradual incrementó el diagnóstico de apendicitis en comparación con el examen clínico al disminuir el porcentaje de exploraciones negativas para apendicectomías de 37 a 13%.

Durante este examen el radiólogo debe tratar de demostrar toda la longitud del apéndice para evitar errores diagnósticos y no confundirlo con el íleon terminal (Arévalo, Moreno, & Ulloa, 2014).

(38)

apendiculares, los apendicolitos no son reconocibles fácilmente, solo en el 30% de los casos de apendicitis, y si se encuentra, nos indica que el riesgo de perforación es elevado.38

En los casos en los que se tiene la impresión diagnostica de perforación, se pueden presentar tres signos clásicos que son: presencia y acumulo de intervención oportuna y emergente, ya que la frecuencia de mortinato en caso de un apéndice normal es de 1,5% y en perforación aumenta hasta el 35%. Otras de las finalidades de la ecografía es descartar quistes ováricos, embarazo ectópico o absceso tubo-ovárico.

La Rx simple de abdomen forma parte del abordaje diagnóstico cuando pensamos en algunas patologías que causan dolor abdominal agudo, puede visualizarse escoliosis antálgica, íleo reflejo, incremento de la opacidad del cuadrante inferior derecho del abdomen, baja definición de la línea grasa del músculo psoas lateral derecho, efecto masa en la fosa iliaca del lado derecho en casos de absceso o plastrón e íleo paralítico generalizado si se está desarrollando peritonitis aguda difusa.

En muy pocos casos, cercan del 5% de casos es probable ver el apendicolito mostrándose como una imagen nodular, con densidad de calcio, que se proyecta sobre la fosa iliaca derecha. No es recomendable para el estudio de un caso con sospecha de apendicitis, ya que en el 68% de los casos los hallazgos no son específicos y se ha descrito una sensibilidad tan baja al 0%.

En la actualidad, el uso principal de la radiografía convencional de abdomen en la valoración del dolor abdominal agudo es la de determinar si existe perforación o casos de obstrucción intestinal.39

(39)

89%, junto una precisión alta del 94%, buen margen de valor predictivo positivo de 75 a 95% y un buen valor predictivo negativo de 95 a 99% , lo cual otorga ventaja de poder orientar el diagnóstico diferencial en el 56% de los casos en casos con cuadro clínico similar a apendicitis. Además se pueden realizar otras variaciones o formas en la TC, como localizar el apéndice, sobre todo en aquellos pacientes que la sospecha diagnostica es elevada a apendicitis aguda.

Otros autores manifiestan que al no usar el contraste se puede disminuir el tiempo que el paciente permanece en urgencias, así como agilitar el diagnostico y la terapéutica oportuna. Por ello podemos realizar la TC de abdomen simple, que no requiere de la administración de un medio de contraste oral ni intravenoso, y se consigue demostrar el aumento del diámetro transverso del apéndice, así como la alteración de la grasa periapendicular, ofreciendo la ventaja de ser más barato y rápido, con una sensibilidad demostrada cercana al 90% y especificidad alta de 93 y 99%. A pesar de estas ventajas, una de sus desventajas es la tasa de falsos negativos del 7,3%, muy baja en comparación a la que si usa contraste, además esto ofrece un diagnóstico diferencial solo en el 35% de los casos.

Existen estudios en los cuales se observó que la TC disminuyó la tasa de apendicectomías negativas de 19 a 12%, mientras que en otro el porcentaje de pacientes que no ingresaron a cirugía por una apendicectomía negativa se redujo del 24 a 5%.

En relación a los hallazgos encontrados, el apéndice cecal normal se visualiza entre el 43 y 82% en los exámenes de TC de abdomen, encontrándose hallazgos primarios que se refieren a las alteraciones del apéndice propiamente dicha y los otros que se refieren a la alteración de las estructuras cercanas al mismo, como parte del proceso inflamatorio.

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pared del apéndice superior a 1mm, con sensibilidad del 66% y especificidad del 96% y realce irregular y heterogéneo de la pared con sensibilidad del 75% y especificidad del 85%.40

Los otros hallazgos que se pueden encontrar constituyen el engrosamiento focal de las paredes del ciego, con sensibilidad aproximada del 69% y especificidad que puede llegar al 100%. Por este engrosamiento, se llega a visualizar una imagen de embudo que orienta hacia el origen del apéndice, y en las tomografías con contraste enteral se desarrolla el denominado signo de la cabeza de flecha. El signo de la barra cecal se presenta cuando la pared engrosada del ciego se sitúa alrededor de el apendicolito enclavado en la raíz del apéndice.

En las formas que evolucionan a complicaciones de la apendicitis los hallazgos son diferentes o se añaden otros, como en la perforación, se han observado al menos 5 signos que sugieren su hallazgo, los siguientes: gas extraluminal, observación de un absceso, formación de flegmón, existencia de apendicolito extraluminal y un defecto focal de realce de la pared. La presencia de estos hallazgos descritos tiene una sensibilidad alta, del 95% y especificidad casi exacta, del 100% para perforación.

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presentar intensidad de señal baja en las secuencias con supresión de grasa. Algunos de los patrones observados que contribuyen al diagnostico de apendicitis son los siguientes: presencia de líquido con diámetro en su eje menor que supere los 8 mm, engrosamiento de la pared por edema superior a 2 mm y alteración de la señal de la grasa periapendicular junto a la presencia de líquido periapenciular.

Generalmente, la resonancia magnética se la realiza en pacientes con embarazo con sospecha clínica de apendicitis en quienes no se quiere exponer a radiación. La sensibilidad en el diagnóstico de apendicitis aguda es de 50 a 100%, con una alta especificidad de 93,6 a 100%, además de buenos valores predictivo positivo de 100% y predictivo negativo de 100%. Es interesante recalcar también otra desventaja de este estudio diagnostico, y es su coste económico así como que no siempre se encuentra disponible su realización. 41

Existe una forma de facilitar el abordaje diagnostico en pacientes con sospecha de apendicitis aguda, se llama la escala de Alvarado. Este sistema de calificación se creó con el objetivo de mejorar el diagnóstico de apendicitis y se diseñó al proporcionar el peso relativo de un signo o síntoma específico, estos se clasifican en tres grupos: signos, síntomas y valores de laboratorio.

Los síntomas que se describen son los siguientes: migración del dolor, anorexia, náuseas y vomito. Entre los signos tenemos: hipersensibilidad en el cuadrante inferior derecho, rebote y temperatura elevada. Para terminar la tabla encontramos los valores de laboratorio: leucocitosis, desviación a la izquierda con leucocitos.

Cada uno de estos indicadores tiene un puntaje específico. Los individuos que presentan una calificación de 9 y 10, tienen con certeza casi absoluta apendicitis, aquellos que presenten una calificación de 7 u 8 tienen una probabilidad elevada de apendicitis, mientras aquellos pacientes con calificación de 5 o 6 se pueden relacionar con apendicitis, pero no diagnosticas de ello. En aquellos pacientes con valores inferiores a cinco el diagnostico debe ponerse seriamente en duda, aunque esto no signifique que se deba excluir de todo.

(42)

Los diferentes diagnósticos a tener en cuenta que se relacionan con la apendicitis aguda depende de la edad de los pacientes, por ello se deben tener consideraciones especiales cuando se realice un diagnóstico en niños, adolescentes, adultos jóvenes y ancianos.

La linfadenitis mesentérica es una de las patologías que causan problemas abdominales agudos y pueden presentarse como una apendicitis aguda, esta patología causa inflamación de los ganglios mesentéricos debida a una infección de las vías aéreas o gastrointestinales. Su presentación clínica se caracteriza por el comienzo de fiebre mayor a 39 °C, en el examen físico, el nivel de máximo dolor se traslada desde la fosa iliaca derecha en dirección a la línea media a medida que el paciente pasa de decúbito supino a decúbito lateral izquierdo, al moverse los ganglios mesentéricos estableciendo una diferencia de la apendicitis aguda.

Otra patología de relativa frecuencia en los menores es la gastroenteritis, se presenta con dolor abdominal tipo cólico, vómito, diarrea liquida y aumento de temperatura. En la radiografía simple de abdomen suele observarse niveles hidro-aéreos en el intestino delgado y grueso.

En niños con edad inferior a 2 años con clínica de episodios intermitentes de dolor abdominal, junto a rectorragia y vómitos, se realiza el diagnóstico diferencial con apendicitis al encontrarse mediante el examen físico una masa en el lado derecho del abdomen con apariencia de “morcilla” y la cual se aprecia en la radiografía simple de abdomen y ecografía.

En pacientes adolescentes y jóvenes, el divertículo de Meckel constituye una entidad que puede presentarse con una sintomatología similar a la apendicitis al producir un cuadro clínico con compromiso agudo en la fosa iliaca derecha que no siempre puede establecerse el diagnóstico diferencial si no en el momento de la intervención quirúrgica. De igual forma, la enfermedad de Crohn tiene algo de similitud con la apendicitis aguda, lo cual nos obliga a descartarla sobre todo en pacientes jóvenes que tienen antecedentes de diarrea y se presentan con dolor abdominal para no optar por la cirugía. 42

(43)

inguinal o genital.

En los pacientes de sexo femenino, otra entidad a tomar en cuenta es la enfermedad inflamatoria pélvica, la cual se presenta con dolor en el bajo vientre que puede hallarse en hipogastrio y en una o las dos fosas iliacas, junto a la presencia de fiebre superior a 39 °C, siendo imprescindible el examen visual vaginal, en el cual se puede visualizar leucorrea purulenta y sobretodo dolor a la lateralización del cuello uterino mediante el tacto vaginal.

En todas las mujeres de edad fértil, siempre se debe tener en cuenta la posibilidad de embarazo, rotura de un embarazo ectópico sobre todo en las primeras semanas, el cual genera un cuadro clínico brusco que se caracteriza por la presencia dolor intenso en hemi-abdomen inferior, o en casos se presenta unilateral según la localización del embarazo ectópico, junto a esto la paciente presenta náuseas y vómitos. Los datos que son investigados al realizar la anamnesis, la paciente puede acotar amenorrea siendo muy útil la prueba positiva del embarazo, algunos casos excepcionales, pero no infrecuentes, existen signos de shock hemorrágico y presencia de hemoperitoneo que incrementa la mortalidad.

Tratamiento

Una vez se ha definido el diagnóstico de apendicitis aguda tenemos por lo general un paciente deshidratado, febril, acidótico e incluso séptico. Por esto la primera medida que se toma es administrar fluidos endovenosos y antibióticos preoperatorios.

Al elegir el antibiótico debe tenerse en cuenta que posea un espectro que cubra a las bacterias que permanecen dentro de la flora bacteriana normal, los cuales suelen incluir anaerobios y Gram negativas . La administración de antibioticoterapia está ampliamente demostrada y el objetivo es disminuir las complicaciones postquirúrgicas como por ejemplo, infección de la herida quirúrgica así como formaciones de abscesos en la cavidad peritoneal.

(44)

ceftriaxona-metronidazol se lograron buenos resultados clínicos, con un coste relativamente inferior. Incluso hay estudios que avalan el manejo no quirúrgico, con tratamiento antibiótico y luego realizar apendicectomía a partir de 8-12 semanas de resuelto el cuadro agudo.43

Los antibióticos, en general son eficaces y seguros como tratamiento primario para los casos con apendicitis aguda no complicada.

En cuanto al manejo quirúrgico del cuadro, varios estudios han sugerido que el abordaje más conveniente es la técnica laparoscópica si se compara con la apendicectomía abierta, debido a la disminución en ciertas complicaciones como las infecciones en la herida quirúrgica, bajo uso de analgésicos, disminución de dolor postoperatorio, así como una menor estancia hospitalaria, sin embargo, no está exento de desventajas, como un mayor número de abscesos intra-abdominales y el costo superior, por el proceso en sí, como por las reintervenciones.

Previo a la intervención quirúrgica, unos 30 min antes, se ha comprobado que la administración de antibióticos profilácticos como por ejemplo la cefuroxima con dosis de 1,5 g y 500 mg de metronidazol, los pacientes presentan menor riesgo de infecciones relacionadas al acto quirúrgico. Los antibióticos se prescriben en cuanto a la gravedad de la patología, así por ejemplo, no se recomienda como rutina en el post en aquellos pacientes con apendicitis aguda no complicada, y en aquellos pacientes con apendicitis perforada, y complicaciones, se recomienda un curso de 3 a 5 días de antibioticoterapia intravenosa.

Complicaciones

(45)

proceso, se desarrolla una peritonitis generalizada que contamina la cavidad peritoneal, saco pélvico y regiones adyacentes. Un 15% de los pacientes con apendicitis aguda evoluciona a peritonitis generalizada.

Otra de las complicaciones de la apendicitis que se puede presentar es la formación de un absceso apendicular, el cual que se sospecha al momento de examinar al paciente en el área abdominal palpándose una masa en dicha región. En cuanto a los casos que existe perforación apendicular, se ha comprobado que el retraso en la atención médica de la apendicitis aguda, es un factor de riesgo para perforación apendicular y posterior, la formación de un absceso.44

En una investigación coss-sectional que se realizó por la Asociación Académica de Cirugía, se demostró que el rango de perforación de apendicitis aguda fue del 30,3%, encontrándose un 81% de rango de perforación en los pacientes que recibieron un diagnóstico tarde de apendicitis, en relación el 28% de pacientes que recibieron el diagnóstico oportunamente. De esta manera, aquellos pacientes que no recibieron el tratamiento a partir de 36 horas, presentaron un riesgo de perforación de 6,6 veces mayor que en quienes el tratamiento fue oportuno y en menor tiempo en relación a la sintomatología. Según las formas de apendicitis con complicaciones, existen estudios que demuestran que el número de apendicitis aguda complicada es del 26%, en relación con el 7% del porcentaje mundial reportado. Así, la forma complicada se presenta hasta en un 66,7% en adultos mayores, debido sobre todo al pacientes, consultan con conocidos, familiares, o profesionales no médicos y se automedican, esto no hace sino empeorar el cuadro clínico, aunque brinde un alivio temporal, y usualmente acuden a la casa de salud ya con complicaciones.

(46)

Este es uno de los problemas que suelen exponer al paciente a alguna complicación de la apendicitis aguda, está enumerada la automedicación, el cual es un problema de salud publica en el mundo entero.

Existe un gran número de definiciones en relación a la automedicación, desde la parte tradicional que se refiere al consumo de medicamentos, hierbas o remedios caseros por iniciativa del paciente o bajo la sugerencia de otra persona, sin consultar por supuesto al médico, la parte de salud la define como la administración de medicamentos sin asesoramiento profesional, la cual es una práctica muy común según muy bien lo reconoce la OMS ya desde 1999.

En ocasiones esta práctica es aceptada como una manera de autocuidado, y se suele emplear también muy beneficiosamente al tratar problemas de salud leves y que no amenazan la vida del paciente, en su mayoría con productos inocuos e incluso a veces se pide consulta o aprobación previa al médico ya sea directa o indirectamente.

De allí que en algunos países desarrollados es una práctica habitual, incluso en supermercados o tiendas grandes se encuentran a libre demanda, con sus respectivos prospectos y con la opción de consultar al farmacéutico si se requiere, eso según la OMS forma parte del uso racional de medicamentos y es válida como una buena norma de atención de salud para los problemas leves o comunes.

La otra parte respecto a la automedicación responsable es la auto- prescripción que se refiere a aquel comportamiento relacionado con el propósito de obtener, por otras vías, medicamentos que requieren receta para adquirirlos, sin contar con ésta, haciendo un uso indiscriminado de los mismos, y abuso. En fin, la auto-prescripción es una forma de automedicación no responsable según la OMS.

(47)

hipersensibilidad y síndrome de abstinencia.

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CAPITULO III

3. METODOLOGÍA

Se realizará un estudio descriptivo, analítico y retrospectivo, no experimental, en el cual se incluirá a todos los pacientes de los grupos vulnerables con diagnóstico de apendicitis no complicada, que recibieron atención médica en el Hospital General Guasmo Sur de la ciudad de Guayaquil, en el periodo comprendido entre enero de 2017 a enero de 2019.

Para la recolección de datos se recogerá la información de las historias clínicas, previa autorización, en el periodo comprendido de estudio de los pacientes incluidos. Las variables de estudio dependientes serán aquellos usuarios menores de cinco años, gestantes y adultos mayores (mayores de 65 años) que recibieron atención médica por apendicitis no complicada, que es la variable independiente. Aquellos usuarios que no cumplan con las características de las variables dependientes, o que hayan acudido ya con complicaciones al ingreso, serán excluidos del presente estudio.

Se analizará posteriormente la información estadística, y mediante un análisis y estudio simple se organizará la información en histogramas o barras para presentar los datos, realizar la discusión y conclusiones.

TIPO DE LA INVESTIGACIÓN

La investigación es de tipo no experimental, descriptiva,

transversal-retrospectiva.

TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Los datos utilizados serán proporcionados por el departamento de

estadísticas del Hospital General Guasmo Sur, previa presentación del

respectivo formulario y la autorización subsiguiente. Estos datos

corresponderán a los pacientes de los grupos vulnerables de estudio que

recibieron atención médica por apendicitis no complicada durante el periodo

(49)

RECURSOS

HUMANOS:

 Internos de medicina

 Tutor académico

MATERIALES:

 Computador personal (laptop)

 Unidad de almacenamiento externo (pendrive)

 Materiales de escritura (lápices, bolígrafos, cuadernos)

 Formulario para la Presentación de Protocolos de Investigaciones en Salud

CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO

El Hospital General Guasmo Sur pertenece al Ministerio de Salud

Pública, se encuentra en la parroquia Ximena de Guayaquil, nivel zonal 8.

Es un Hospital de cuarto nivel, con especialidades y con atención tanto

hospitalaria como ambulatoria.

UNIVERSO

Según los datos publicados por el Hospital en el servicio de emergencia,

se atienden cerca de 35mil pacientes cada 6 meses. En lo que a nuestro

estudio corresponde se seleccionaran aquellos pacientes que recibieron

atención médica por apendicitis aguda no complicada dentro de los grupos

vulnerables.

MUESTRA

La muestra será estudiada en base a los pacientes encontrados dentro

de los grupos vulnerables.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

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 Menores de cinco años  Embarazadas

 Adultos mayores (igual o mayores de 65 años)

VARIABLES

 INDEPENDIENTE

o Apendicitis no complicada

 DEPENDIENTES

o Menores de cinco años

o Embarazadas

o Adultos mayores

VIABILIDAD

El estudio se realizará con la ayuda del Hospital General Guasmo

Sur, que brindará las facilidades para acceder a los datos y a sus

instalaciones en caso de requerir información adicional, los recursos a

utilizar en su mayoría ya se encuentran disponibles y los gastos económicos

serán mínimos, en todo caso correrán a cuenta de los investigad ores. Se

contará con la colaboración del Tutor Académico como guía además de

textos de consulta de investigación y estadística. Por lo expuesto

(51)

CAPITULO IV

4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN

RESULTADOS

Los resultados que se mostrarán a continuación fueron obtenidos

de datos proporcionados por el departamento de estadística del

Hospital General Guasmo Sur, previo a la presentación del respectivo

informe, el tiempo de estudio correspondió al periodo 2017 – 2019.

Se seleccionaron los casos de apendicitis aguda, con especial

énfasis en los pacientes en grupos vulnerables, aquellos menores de

cinco años, embarazadas y mayores de cinco años. La importancia de

este grupo de pacientes, aunque es minoritario, se da por las

complicaciones que se presentan junto en este grupo, además de la

presentación de cuadros clínicos atípicos.

Se encontraron 290, 317 y 0 casos, en los datos obtenidos de los

años 2017 ,2018 Y 2019 respectivamente, dejando constancia de que

el mes de enero del año 2019 no se nos socializo la información ya que

aún no estaban tabuladas dentro del sistema estadístico del hospital y

nuestra documentación para la misma fue entregada y recibida en los

primeros días del mes de febrero del año 2019. No existió

predominancia del sexo en esta patología. Las edades de presentación

más frecuente en nuestro medio son entre 20-64 años, se presentaron

pocos casos en ambos extremos de la vida y contamos con 4

pacientes embarazadas con apendicitis aguda, esto ha de

comprenderse pues debido a la cercanía del Hospital especializado en

la mujer, muchos de estos casos son referidos directamente allá.

Las complicaciones más frecuentes que encontramos en nuestro

estudio fue la peritonitis, además de infección de herida quirúrgica,

sepsis, plastrón, entre otras. El tratamiento que usualmente se brinda

en este Hospital es la apendicectomía abierta, y resulta crucial el

(52)

Tabla 1 Prevalencia 2017-2019

Año Casos

2017 290

2018 317

2019 0

Total 607

Gráfico 1 Prevalencia 2017-2019

Análisis

290 casos de apendicitis aguda fueron diagnosticados en el año 2017, en el 2018 la cantidad de casos ascendió a 317. El diagnostico de apendicitis fue uno de los más frecuentes en la emergencia durante dicho periodo.

AÑO 2017 48% AÑO 2018

52%

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Tabla 2 Prevalencia según sexo 2017-2019

Prevalencia según sexo 2017-2018 Casos

Masculino 300

Femenino 307

Total 607

Gráfico 2 Prevalencia según sexo 2017-2019

Análisis

En nuestro estudio no existió diferencia significativa en los pacientes

que recibieron atención médica por apendicitis aguda, en referencia al