Hipertensión pulmonar arterial
Tarsicio Marco Valero
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la hipertensión pulmonar arterial (Hp) se define como una elevación en la presión arterial pulmonar sistólica o diastólica. Es un hallazgo patológico más que un diag- nóstico. para poder diagnosticar la Hp debemos considerar su existencia y para ello tenemos que, por una parte, conocer los mecanismos fisiopatológicos y las etiologías más frecuentes –así conseguiremos estudiar pacientes de riesgo e incluso detectar Hp todavía asintomática– y por otra, reconocer el cuadro clínico que pueden manifestar los paciente con Hp. Es altamente sugestivo de Hp: enfermedad respiratoria o pato- logía valvular mitral crónica con síncopes y/o ascitis, episodio respiratorio agudo de origen indeterminado atribuible a tromboembolismo pulmonar así como la presencia de dirofilariosis. En pacientes que padecen endocardiosis valvular mitral moderada a severa debería investigarse la presencia de Hp.
El estudio ecocardiográfico bidimensional y Doppler es imprescindible para realizar el diagnóstico. la severidad, el manejo y pronóstico varía en función de la etiología subyacente
INTRODUCCIÓN
La hipertensión pulmonar arterial (HP) se define como una elevación en la presión arterial pulmonar sistólica o diastólica.1
Es una entidad clínica importante que debemos de tener en cuenta ya que:
Sucede en muchos pacientes con enfermedades que tratamos frecuentemente en la clínica, a pesar de lo cual está infra diagnosticada.2
En un número considerable de perros que se presentan en la clínica con síncope éste es debido a hipertensión pulmonar.
Es una de las tres etiologías adquiridas que con mayor frecuencia originan insufi- ciencia cardiaca congestiva que requiere tratamiento médico, junto a endocardiosis valvular y cardiomiopatía dilatada.3
¿quién no ha atendido en su centro un perro de talla pequeña, geriátrico, con enfer- medad valvular crónica y que sufría síncopes? Un ejemplo ilustrativo del paciente que visitamos con frecuencia y que padece en no pocos de los casos HP es el perro geriá- trico de talla pequeña que se presenta en la clínica con soplo por enfermedad valvular mitral crónica (endocardiosis valvular, enfermedad valvular mixomatosa) moderada a severa. En ellos detectamos HP tanto en perros asintomáticos, como hallazgo casual del estudio ecocardiográfico, así como en el estudio de pacientes que han sufrido o padecen insuficiencia cardiaca. En otras ocasiones acuden a la clínica únicamente por síntomas derivados de la propia HP, siendo el más llamativo la presencia de síncopes.
La identificación de HP es importante por sí misma y porque, una vez reconocida, nos orientará sobre los diagnósticos diferenciales que debemos de considerar, tal como veremos a continuación en las múltiples etiologías que pueden dar lugar a HP.
CLASIFICACIÓN – ETIOLOGíA
La HP es una descripción de un hallazgo patológico más que un diagnóstico4. Puede ser primaria o idiopática cuando no reconocemos una causa (HP PRIMARIA), o bien y más frecuentemente, la complicación de otras enfermedades (HP SECUNDARIA).
La tendencia actual5-9 realiza una clasificación clínica de la HP, basada en la clasificación de Evian, creando cinco categorías mayores que comparten características clínicas y patológicas así como opciones terapéuticas similares10. Esta clasificación nos ayuda a tener siempre en mente los diagnósticos diferenciales:
HP ARTERIAL. HP idiopática. Comunicación congénita sistémico-pulmonar.
HP con ENFERMEDAD CARDIACA IZQUIERDA (congestión venosa pulmonar).
Endocardiosis mitral. Cardiomiopatía.
HP por ENFERMEDADES PULMONARES o HIPOXEMIA. Enfermedad intersticial pulmonar, enfermedades obstructivas crónicas, estancia crónica en las alturas.
HP en ENFERMEDADES TROMBÓTICAS o EMBOLICAS. Dirofilariosis, angios- trongilosis, septicemia, anemia hemolítica autoinmune, hiperadrenocorticismo, neoplasia, síndrome nefrótico, coagulación intravascular diseminada.
HP originada por CAUSAS VARIAS. Compresión vasos pulmonares (neoplasia, granulomas)
En gatos la HP es rara y normalmente una condición persistente asociada a dirofi- lariosis, enfermedades tromboembólicas, pólipos inflamatorios atípicos y conducto arterioso revertido11.
En una reciente publicación se describe bronconeumonía e hipertensión pulmonar en un gato de diez semanas de edad debida a Aelurostrongylus abstrusus, con resolución de los signos clínicos, radiográficos y ecocardiográficos tras el tratamiento antiparasitario.12
FISIOPATOLOGíA
Cada una de las etiologías antes citadas puede dar lugar a hipertensión pulmonar mediante uno o varios mecanismos fisiopatológicos.
Los mecanismos que dan lugar a hipertensión pulmonar son tres13:
Aumento del FLUJO sanguíneo pulmonar (comunicación congénita sistémico- pulmonar).
Incremento en la VISCOSIDAD sanguínea (policitemia).
Incremento en la RESISTENCIA VASCULAR pulmonar (aumento en la resistencia al drenaje venoso pulmonar, pérdida de vasos pulmonares, disminución luz vascular).
La HP implica una PRESIÓN VENTRICULAR DERECHA SISTÓLICA ELEVADA, originando en casos severos hipertrofia y dilatación ventricular derecha, regurgitación tricúspide o agravamiento de insuficiencia tricúspide preexistente.
Las REPERCUSIONES CIRCULATORIAS de la HP severa son marcadas, disminución del gasto cardiaco e insuficiencia cardiaca congestiva, y suelen dar lugar a las mani- festaciones clínicas más severas (síncope y ascitis).
Las LESIONES PULMONARES consecuencia de la propia patología vascular contribuyen a la clínica del paciente, y en casos crónicos llega a producirse HIPOXEMIA, debido al desequilibrio entre ventilación y perfusión.
HISTORIA CLíNICA Y EXAMEN FíSICO
En pacientes con HP leve generalmente los únicos hallazgos son los propios de la patología de base que sufren.
Las manifestaciones clínicas de pacientes con HP moderada y severa son:
las propias de la PATOLOGÍA DE BASE que puedan sufrir.
TOS, INTOLERANCIA AL EJERCICIO y DIFICULTAD RESPIRATORIA.
SÍNCOPE, precipitado por situaciones de excitación, ejercicio físico o en casos severos, un simple paseo, alegría tras la llegada del propietario, el momento de la comida, subida de pocos escalones, subida al coche, etc.
las derivadas de la presencia de insuficiencia cardiaca congestiva derecha cuando exista, generalmente distensión abdominal por ASCITIS (junto con ascitis se puede detectar en la inspección distensión yugular, pulso yugular y reflujo hepatoyugular positivo) y también en otros casos, DERRAME PLEURAL.
Ya que las presiones normales en el circuito derecho son bajas, la detección de un SOPLO de insuficiencia tricúspide de intensidad elevada en pacientes que no sufren estenosis pulmonar (EP) sugiere HP moderada a severa (en ausencia de HP y EP el soplo de insuficiencia tricúspide no debería de ser de alta intensidad).
En pacientes con síndrome de Eisenmenger (defecto de septo o conducto arterioso per- sistente revertidos por HP severa) típicamente no se detecta soplo, salvo porque exista patología asociada o insuficiencia tricúspide; en el examen físico el hallazgo característico de estos pacientes es la cianosis (puede no ser evidente en reposo pero si provocarse ejercitando al paciente) general –en defectos de septo– o sólo en mucosas caudales – vulva o pene– en conducto arterioso persistente; en la historia clínica el comunicado más habitual de este grupo de pacientes es la debilidad del tercio posterior tras ejercicio.14
DIAGNÓSTICO
Ya que la HP es un incremento en la presión sanguínea arterial pulmonar, el diagnóstico de la misma pasa por demostrar esta hipertensión.
La hipertensión arterial del circuito sanguíneo sistémico (hipertensión sistémica) la po- demos diagnosticar con relativa facilidad y aparataje económico ya que existen arterias de la circulación sistémicas accesibles, podemos determinarla mediante técnicas no invasivas (método Doppler y oscilométrico) o incluso de forma directa mediante acceso percutáneo a una arteria periférica. Por el contrario, el sistema arterial pulmonar no es accesible de forma directa salvo por cateterización cardiaca. Como método no in- vasivo, el estudio ecocardiográfico Doppler nos permite realizar una estimación de las presiones en la arteria pulmonar.
Dentro del diagnóstico del síndrome de HP es imprescindible la investigación de la posi- ble causa subyacente ya que podría suponer la resolución de la HP y del cuadro clínico.
Es altamente sugestivo de hipertensión pulmonar (Tabla I):
Enfermedad respiratoria o patología valvular mitral crónica con síncopes, ascitis o patrón radiográfico y/o electrocardiográfico sugestivo y soplo sistólico derecho de regurgitación tricúspide.
Episodio respiratorio agudo de origen indeterminado ± otra clínica con patología de base que haga sospechar de tromboembolismo pulmonar.
Dirofilariosis
En pacientes que padecen endocardiosis valvular moderada a severa debería investi- garse la presencia de HP.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
Puede realizarse un diagnóstico presuntivo a partir de la reseña, historia clínica, exa- men físico, radiografía torácica, el electrocardiograma, estudio de laboratorio, así como también mediante la ecocardiografía bidimensional y modo M, sin embargo es necesario el estudio Doppler para confirmar el diagnóstico y descartar otras patologías.
Sospecha de hipertensión pulmonar
• Síncope o ascitis junto a enfermedad respiratoria y/o endocardiosis valvular
• Dirofilariosis
• Disnea aguda inexplicable con sospecha tromboembolismo pulmonar
• Descartar HP en endocardiosis valvular moderada y severa asintomática o sintomática
Tabla I
Figura 1: Infiltrados pulmonares paciente tromboembolismo pulmonar e hipertensión pulmonar. Clínica Veterinaria Les Escoles, Rafelbuñol (Valencia).
Radiografía de tórax
Además de las manifestaciones radiográficas características de la etiología de base, en HP severa podemos detectar dilatación de cámaras derechas, de tronco pulmonar, arterias pulmonares dilatadas y tortuosas -este último hallazgo característico en pa- cientes con dirofilariosis severa- e infiltrados pulmonares (Figura 1).
En pacientes con taquipnea aguda de origen inexplicable en los que la radiografía de tórax es normal debe de sospecharse de tromboembolismo pulmonar (TEP). El ha- llazgo radiográfico más frecuente en TEP es la presencia de infiltrados pulmonares.
Sin embargo, la radiografía de tórax podría ser normal en muchos pacientes con TEP15.
Electrocardiograma
Habitualmente es normal en pacientes con HP8, pudiéndose encontrar en casos severos ondas P altas y picudas en derivación II, patrón de hipertrofia ventricular derecha (onda S profunda en II, III y aVF) y desvío de eje a derecha12, así como hallazgos electrocardio- gráficos derivados de la etiología de base.
Estudio de laboratorio
El propio de la patología de base.
Según los datos de un reciente estudio16, la concentración de NT-proBNP en pacientes con patología respiratoria podría ser un indicador de HP (excluyendo pacientes con enfermedad cardiovascular, azotemia, hipertensión sistémica o anemia). También se ha investigado la relación entre troponina I e hipertensión pulmonar en dos estudios, con resultados dispares atribuidos a las diferentes poblaciones incluidas en ellos17,18.
La determinación de dímero-D es un apoyo en el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar.
Presencia de policitemia puede orientarnos hacia el diagnóstico síndrome de Eisenmenger.
No olvidar el estudio de dirofilariosis y angiostrongilosis ante la presencia de pacientes que sufren HP.
Ecocardiografía bidimensional/Modo M.
El estudio bidimensional puede manifestar:
Anormalidades de la patología de base (Ej. enfermedad mitral degenerativa crónica, conducto arterioso persistente, defecto de septo, imagen ecográfica de filarias en arteria pulmonar o cámaras derechas –en muchos pacientes incluso con dirofilariosis severa no se aprecian dirofilarias en la ecografía por lo que la ausencia de las mismas no descarta la enfermedad–, etc.)
Figura 2: Dilatación severa ventrículo derecho paciente enfermedad valvular AV crónica y colapso traqueal severo.
Figura 3: Dilatación arterial pulmonar. Corte basilar derecho. Válvula - arteria pulmonar.
Figura 4: Aplanamiento septo interventricular patología respiratoria crónica e hipertensión pulmonar.
Figura 5: Paciente endocardiosis mitral, hipertensión pulmonar sin hipertrofia ventricular derecha. Doppler color insuficiencia tricúspide trivial.
Repercusión de la HP. Los pacientes con HP moderada a severa pueden presen- tar: hipertrofia y dilatación ventricular derecha, dilatación arteria pulmonar, aplanamiento del septo con movimiento paradójico, prolapso valvular pulmonar y tricúspide y ventrículo izquierdo aparentemente pequeño e hipertrofiado17 (Figuras 2 a 4). Podemos sin embargo encontrar pacientes con HP en los que no haya evidentes alteraciones cardiacas secundarias a HP, no existiendo hipertrofia cardiaca derecha (Figura 5), principalmente en casos de patología degenerativa mitral crónica. Es por ello que la ausencia de hipertrofia cardiaca derecha no descarta la HP y deberemos seguir investigando mediante el estudio Doppler, especialmente en pacientes que padecen enfermedad mitral degenerativa mo- derada a severa.
Ecocardiografía Doppler
El diagnóstico no invasivo de la HP se basa en reconocer un valor elevado de velocidad sanguínea en regurgitación tricúspide o pulmonar que nos indique hipertensión arterial pulmonar sistólica y/o diastólica, teniendo siempre en cuenta en las asunciones de presiones la posible coexistencia de patología obstructiva (estenosis pulmonar, ventrí- culo derecho bicameral o cualquier otra patología obstructiva o compresiva que genere obstrucción) y la disfunción miocárdica ventricular derecha.4
La REGURGITACIÓN TRICÚSPIDE tiene lugar durante la sístole ventricular, por lo que la velocidad sanguínea de dicho flujo nos informa de la diferencia de presión sistólica entre el ventrículo derecho y la aurícula derecha. Asumiendo un valor de presión de la aurícula derecha (algunos autores consideran que esta asunción o estimación puede sobreestimar la severidad de la HP obtenida18), el gradiente de presión nos puede informar sobre la presión sistólica del ventrículo derecho, que es la misma que la arterial pulmonar en sístole (en ausencia de obstrucción entre ella y la válvula tricúspide), obteniendo así el valor de la presión arterial sistólica pulmonar. Podemos hacer el mismo razonamiento entre la arteria pulmonar y el ventrículo derecho en diástole para calcular, mediante un flujo de REGURGITACIÓN PULMONAR, la presión pulmonar diastólica.
Se consideran valores de HIPERTENSIÓN PULMONAR (descartando los procesos obstructivos antes mencionados) aquellos de velocidad de regurgitación tricúspide mayores de 2,5-3,1 m/s y aquellos de regurgitación pulmonar superiores a 2-2,2 m/s 4.
Velocidad regurgitación tricúspide – Presión arterial pulmonar1
• Menor 2 m/s: Normotensos
• 2,5-3 m/s: Dudosos
• 3 m/s: Hipertensos
En ausencia de enfermedad obstructiva en VD o arteria pulmonar. Dependiente también de función sistólica ventricular derecha4.
Tabla II
Uno de los autores1 propone respecto a la presión sistólica pulmonar (Tabla II): veloci- dades de regurgitación tricúspide < 2,5 m/s “normotensos” 2,5-3 m/s “dudosos” y > 3 m/s “hipertensos”. El gradiente de presión sistólico entre ventrículo derecho y aurícula derecha (obtenido a partir de la velocidad máxima de regurgitación tricúspide, mediante la ecuación de Bernouilli modificada) se utiliza de forma arbitraria para clasificar la HP en19: hipertensión pulmonar LEVE: 31,4 a <50 mmHg (2,8 a <3,5 m/s) MODERADA:
50-75 mmHg (3,5-4,3 m/s) y SEVERA >75 mmHg (>4,3 m/s) (Figura 6). En presencia de disfunción sistólica ventricular derecha, la presión arterial pulmonar sistólica podría estar subestimada mediante el gradiente de presión sistólico tricuspídeo, mientras que una mejoría en la función ventricular derecha tras el tratamiento podría dar lugar a un incremento en los gradientes sistólicos tricuspídeos4. Recordar que LOS GRADIENTES DOPPLER NO INDICAN ETIOLOGÍA y deben de considerarse junto con otros hallazgos.
Figura 6: Hipertensión pulmonar severa paciente conducto arterioso persistente.
Pueden sugerir HP tiempos sistólicos arteria pulmonar21:
• TA/TE ≤ 0.31 s
• TA < 58 ms
TA: Tiempo aceleración; TE: Tiempo de eyección
Tabla III
Diversos patrones o anormalidades en el DOPPLER PULSADO ESPECTRAL DE LA ARTERIA PULMONAR en la forma (Figura 7) del trazado20 así como en determinados tiempos sistólicos1,21 pueden ser indicativos de HP (Tabla III), así como otros índices ecocardiográficos Doppler1,22 y Doppler tisular1. Otros hallazgos ecocardiográficos rela- cionados con la función cardiaca izquierda también han sido descritos22. Pese a que esta información puede no ser concluyente por sí misma (deben de ser interpretados con cautela ya que hay superposición de datos en pacientes normales y pacientes con HP22), dentro del estudio global, su análisis puede ser de utilidad en el apoyo al diagnóstico en pacientes con sospecha clínica de HP y ausencia de otros hallazgos característicos.
Ya que el diagnóstico clínico de HP pasa por valorar flujo de regurgitación tricúspide o pulmonar, debemos de esforzarnos en localizarlas. Hay pacientes en los cuales es evidente y clara, especialmente en los casos severos (Figura 8), sin embargo en otros no, por lo que cuando no sean evidentes en una primera valoración (por ejemplo en determinados pacientes que padecen enfermedad mitral crónica), debemos seguir buscando, siendo útil en estos casos ser pacientes, utilizar más de un corte y guiarnos con un buen mapa Doppler color23 (ver figura 5 anterior).
Debemos de ser cuidadosos a la hora de sacar conclusiones del estudio Doppler y ase- gurarnos, en caso de obtener valores inferiores a los indicativos de HP, de haber obtenido los cálculos con una sonda de frecuencia suficientemente baja y de un flujo paralelo
Figura 7: Trazado arteria pulmonar paciente hipertensión pulmonar de la figura 2.
Figura 8: Regurgitación tricúspide paciente dirofilariosis. Corte apical izquierdo.
Figura 9: Regurtigación tricúspide corte craneal izquierdo.
al haz de ultrasonidos; si no es así estaremos subestimando la velocidad obtenida y así el cálculo de presiones, pudiendo considerar normal un paciente que padece HP.
El estudio de la insuficiencia tricúspide lo obtendremos del corte ecocardiográfico que nos facilite, de los diversos posibles, y para el paciente en concreto que tengamos sobre la mesa, un mejor alineamiento paralelo al haz de ultrasonidos y una mayor velocidad sanguínea:
apical izquierdo (ver Figura 8 anterior) craneal izquierdo (Figura 9)
basilar derecho (Figura 10)
La insuficiencia pulmonar la podemos obtener de:
basilar derecho (ver Figura 3, anterior) craneal izquierdo (Figura 11)
Figura 10: Regurgitación tricúspide corte basilar derecho.
TRATAMIENTO
La aproximación terapéutica al paciente con HP pasa por (Tabla IV):
Control de la patología de base, de sus complicaciones, y tratamiento de soporte.
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva derecha cuando exista (habi- tualmente se manifiesta como ascitis y efusión pleural)
Cuando se ha conseguido el primer punto (siempre que exista una etiología co- nocida y posibilidad terapéutica), si persiste la HP y clínica asociada a ella, deben utilizarse vasodilatadores arteriales pulmonares.
Figura 11: Corte craneal izquierdo. Válvula - arteria pulmonar.
Tratamiento Paciente HP
• Control patología de base y tratamiento de soporte
• Tratamiento Insuficiencia cardiaca congestiva derecha cuando exista
• Vasodilatador arterial pulmonar
Tabla IV
En situaciones clínicas agudas la oxigenoterapia es de obligado uso y necesaria para intentar mantener un nivel de saturación de oxígeno apropiado, además de por su efecto vasodilatador arterial pulmonar.
La mayoría de vasodilatadores no son específicos de la circulación pulmonar, por lo que su utilización para el manejo de la HP puede derivar en hipotensión sistémica7. El uso de los bloqueantes de los canales del calcio se ve limitado por sus efectos vasodilata- dores en las arterias sistémicas9. Como tratamiento vasodilatador arterial pulmonar de primera elección disponemos de sildenafilo19, 24-28 inhibidor de la fosfodiesterasa 5, con efecto independiente de la etiología de la HP7, y con el cual podemos o debemos esperar obtener mejoría clínica evidente (disminución de episodios sincopales, incremento de la tolerancia al ejercicio), pese a que podamos o no constatar o registrar cambios signifi- cativos en los hallazgos ecocardiográficos relacionados con la HP24-26. Puede plantearse como dosis inicial 1mg/Kg. cada 8-12horas, pudiendo incrementar dosis incluso hasta triplicar esta inicial; en gatos hay pocas experiencias compartidas sin embargo también se está utilizando también a dosis de 1mg/Kg. cada 8 horas. Como droga única en pacientes veterinarios ha mostrado efectos mínimos de hipotensión sistémica4, 24-28, sin embargo se recomienda la monitorización de la presión arterial sistémica para evitar hipotensión24, 27, especialmente en pacientes que reciban otros vasodilatadores4, 18 y que pudiesen sufrir algún grado de deshidratación4. Hay una comunicación del uso de tadalafilo29, inhibidor de la fosfodiesterasa 5 de acción prolongada o larga duración; utilizaron en este caso, junto con furosemida, espirolonactona, benazepril y dexametasona, tadalafilo a 1 mg/Kg. una toma cada 48h, informando al propietario la falta de información, seguridad y efectividad del medicamento, con buena respuesta clínica inicial pero complicado a los 7 días del inicio con hipotensión sistémica sintomática). En 2009 Oyama2 propone 1mg/Kg. cada 24 horas como dosis de tadalafilo. La utilización combinada de inhibidores de la fosfodiesterasa 5 y nitratos orgánicos (ej. nitroglicerina) está contraindicada por riesgo de hipotensión30. El elevado precio limita el uso de bosentan, antagonista dual de receptores de endotelina.
Sildenafilo es el tratamiento vasodilatador pulmonar de primera línea. En perros que padecen enfermedad valvular mitral degenerativa e HP, pimobendan es planteado tam- bién como opción terapéutica4, 8,31, pudiendo en casos severos la adición de sildenafilo proporcionar beneficio adicional19, 26. La adición de sildenafilo en este grupo de pacientes debe implicar la monitorización estrecha de los signos de edema pulmonar ya que, al menos en teoría, podría desencadenar edema pulmonar o empeorar el ya existente por la dilatación arteriolar producida y el consecuente incremento de flujo sanguíneo18.
PRONÓSTICO
Depende de la capacidad o posibilidades que tengamos de tratar o manejar la etiología subyacente7. Salvo en determinados pacientes con enfermedad valvular mitral dege- nerativa y aquellos otros en los que exista una patología de base tratable o manejable, el pronóstico de pacientes con HP severa se ha considerado reservado32. Sin embargo actualmente con la incorporación de nuevas opciones terapéuticas, se considera un mejor pronóstico y calidad de vida8, pudiendo obtener respuesta clínica positiva gracias a la administración de sildenafilo8, 15,24-28.
CONCLUSIONES
La hipertensión pulmonar está infradiagnosticada en la clínica de pequeños animales.
El reconocimiento de su existencia mediante ecografía Doppler permite mejorar con- siderablemente calidad de vida del paciente.
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Oscar Cortadellas, Clínica Veterinaria Germanías, Gandía (Valencia) por la revisión del texto.
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