ODONTOLOGÍA
ISSN: 1814-487X
ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE ODONTOPEDIATRÍA INTERNATIONAL ASSOCIATION OF PAEDIATRIC DENTISTRYRevista Indizada
Órgano Oficial de la Sociedad Peruana de OdontopediatríaMantenedores de espacio mandibulares para
la prevención de pérdida de espacio,
poste-rior a la pérdida prematura de molares
pri-marios
Acción del Triclosan al 0.3% y cambios del
pH salival en gestantes del Departamento de
Ginecología y Obstetricia del Hospital Daniel
Alcides Carrión, Lima-Perú
Preferencia de los pacientes niños y sus
pa-dres con respecto a la vestimenta del
odonto-pediatra
Problemas de salud oral en pacientes con
parálisis cerebral y estrategias para su
trata-miento
La informática: disciplina emergente en la
odontología
Pautas para la Salud Bucal en los primeros
años de vida
Información para los autores
Actividades
Pediátrica
Odontol Pediatr Vol 9 Nº 2 Julio - Diciembre 2010 ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE ODONTOPEDIATRÍA SOCIEDAD PERUANA DE ODONTOPEDIATRÍA INTERNATIONAL ASSOCIATION OF PAEDIATRIC DENTISTRY
Título: Odontología Pediátrica
Órgano Oficial de la Sociedad Peruana de Odontopediatría Odontol Pediatr
ISSN: 1814-487X Vol 9 Nº 2
Julio - Diciembre 2010 Lima - Perú
Hecho el depósito legal en la Biblioteca Nacional del Perú: 2005-6343 Editor:
Guido Perona Miguel de Priego (Universidad Peruana Cayetano Heredia, Perú) Comité Emérito:
Eduardo Silva Reggiardo
(Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Perú) Ramón Castillo Mercado(Universidad Peruana Cayetano Heredia, Perú)
María Antonieta Albites Freddie Williams Díaz
(Universidad Peruana Cayetano Heredia, Perú) Jorge Luís Castillo Cevallos
(Universidad Peruana Cayetano Heredia, Perú) Miguel Perea Paz
(Universidad Peruana Cayetano Heredia, Perú) Fernando Silva Esteves
(Universidad Peruana Cayetano Heredia, Perú)
Mónica Valdivieso
(Universidad Peruana Cayetano Heredia, Perú) Carmen Quintana del Solar
(Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Perú) Evelyn Álvarez Vidigal
(Universidad Científica del Sur, Perú) Comité Editorial:
Comité de Redacción:
Comité Editorial Internacional: Jacques Eduardo Nör DDS, MS, PhD
Professor of Dentistry, Dept. Cariology, Restorative Sciences, Endodontics Professor of Biomedical Engineering, University of Michigan (USA) Juan Manuel Cárdenas Vásquez DDS, MS
Odontólogo CES, Odontopediatra, M.Sc Universidad de Illinois
Profesor asistente Pregrado y Postgrado Universidad CES - Medellín (Colombia) Diana Ram
Directora Clínica Odontopediatría y Coordinadora Odontopediatría School of Dental Medicine Department of Pediatric Dentistry, Hebrew University Hadassah (Israel)
Fernando Escobar Muñoz
Profesor Titular de Odontopediatría y Director del Programa de Especialización en Odontopediatría Facultad de Odontología. Profesor Emérito de la Universidad de Concepción (Chile)
Alfonso Escobar Rojas
Docente y Miembro Consejo Superior y de la Sala de Fundadores del CES Doctor Honoris Causa en Educación Dental. CES, Medellín (Colombia) Luis Karakowsky Kleiman (México)
Past-Presidente Academia Mexicana Odontopediatría Profesor Titular Postgrado. Universidad Tecnológica de México Ana Lucía Seminario, DDS, PhD (USA)
Acting Assistant Professor Dept. of Pediatric Dentistry
Washington School of Dentistry. Research Director Postgrado Odontopediatría Camila Palma Portaro
Titular Master Odontopediatría, Universidad de Barcelona (España) Dirección: Av. La Paz 434 Of. 401 Lima 18 - Perú, Sudamérica Frecuencia: Semestral
Tiraje: 1500 ejemplares Distribución: Gratuita
El contenido de cada artículo es de responsabilidad de su autor o autores y no compromete la opinión de la revista. Prohibida la reproducción total o parcial de los artículos publicados en esta revista.
Revista Arbitrada Por Pares (par review)
Revista Indizada en LIPECS, LATINDEX, LILACS, IMBIOMED Edita:
Ronda del Caballero de la Mancha, 135 28034 Madrid (España)
Telf. (+34) 91 372 13 77 Fax: (+34) 91 372 03 91
ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE ODONTOPEDIATRÍA SOCIEDAD PERUANA DE ODONTOPEDIATRÍA INTERNATIONAL ASSOCIATION OF PAEDIATRIC DENTISTRY Editorial. . . . . .125 Artículos.Originales. . . . . . .127
Mantenedores de espacio mandibulares para la prevención de pérdida de espacio, posterior a la pérdida prematura de molares primarios . . . 127
Acción del Triclosan al 0.3% y cambios del pH salival en gestantes del Departamento de Ginecología y Obstetrícia del Hospital Daniel Alcides Carrión, Lima-Perú . . . 141
Preferencia de los pacientes niños y sus padres con respecto a la vestimenta del odontopediatra . . . 150
Artículos.de.revisión.. . . . . .163
Problemas de salud oral en pacientes con parálisis cerebral y estrategias para su tratamiento . . . 163
La informática: disciplina emergente en la odontología . . . 170
Guías.clínicas.basadas.en.evidencia.científica... . . . . .179
Pautas para la Salud Bucal en los primeros años de vida . . . 179
Información.para.los.autores . . . . . .190
Con afán innovador, frecuentemente se habla del futuro de la odontología pediátrica, aproxi-mación educativa, que la mayoría de las veces solamente consigue fragmentar una especiali-dad, que por definición “busca integrar la odon-tología general en un paciente especial, el niño, mediante la práctica de la enseñanza y la inves-tigación requeridas para el tratamiento inte-gral, preventivo y terapéutico de los problemas de la boca, desde el nacimiento hasta la ado-lescencia”. En los orígenes de la especialidad (1950, CIRCA), algunos programas se orienta-ron a entrenar especialistas clínicos; otros ha-cían énfasis en investigación y en docencia, ne-cesarios estos últimos para la capacitación de los primeros. Hoy como ayer, la especialidad debe tamizar el crecimiento exponencial del co-nocimiento en todas las áreas que le son afines, de tal manera que el tratamiento odontológico de los niños en cualquier parte del mundo, in-dependientemente de las condiciones económi-cas y socio-culturales, sea el mejor posible, no necesariamente el más costoso y complejo en lo tecnológico.
Para alcanzar este logro, se requieren refor-mas en los contenidos curriculares de pregrado y posgrado, que permitan dar respuesta a los cambios demográficos actuales y proyectados a los avances en la ciencia y en la tecnología, al se-dentarismo de la sociedad actual, a una cultura social diferente, más exigente al impacto de la medicina pre-pagada, factores que influyen en el tipo de tratamiento demandado.
Contrario a lo que se dijo en la década de 1980, no nos aproximamos a una sociedad con ni-ños libres de caries dental; por el contrario el Centro de Control y Prevención de Enferme-dades, Centro Nacional de Estadísticas de los Estados Unidos (2007) consideró que, ésta es
una enfermedad “re-emergente” en el mundo, al igual que la malaria y ciertas formas de tu-berculosis.
Son múltiples los cambios que obligan a los edu-cadores en Odontología a una re-ingeniería de la especialidad: la decodificación del genoma humano, los avances en bio-materiales de gran estética, la bio-informática, la medicina basa-da en la evidencia y en computadores, la ficha electrónica almacenable en los computadores, los progresos en bio-ingeniería que permiten la sustitución de hueso, de tejido conectivo y dis-cos articulares y, factores de crecimiento deter-minados genéticamente, nuevas pruebas para el diagnóstico, no solamente de la caries dental y de la enfermedad periodontal, sino de otras enfermedades, mediante pruebas de laborato-rio de la saliva, la cual almacena información para monitorear el consumo de drogas, medir niveles de testosterona, diagnóstico y vigilancia de enfermedades virales, niveles de alcohol, tección de VIH, marcadores de ARNm para de-tectar carcinoma espino-celular en la boca, etc., la ortodoncia sin brackets, diseño computariza-do de los modelos de estudio. Es de anotar que ninguna tecnología por sofisticada que sea, re-emplazará al clínico, entre otras razones porque ningún paciente es igual al otro, ni las máquinas sonríen, ni toman la mano del niño cuando se encuentra atemorizado.
Se hace difícil en posgrados con dos años o más de duración y un alto componente investigativo, incluir con la misma intensidad todas las áreas del conocimiento, necesarias para el tratamiento integral del niño, algunas de las cuales son obli-gatorias como: ciencias básicas, genética, admi-nistración del ejercicio profesional, ética, diag-nóstico y plan de tratamiento, manejo farmaco-lógico y no farmacofarmaco-lógico de la conducta,
seda-EDITORIAL
Dr. Alfonso Escobar Rojas*
La OdOntOLOgía Pediátrica re-Pensada
ción y anestesia general, tratamiento preventivo de la caries dental y de la enfermedad gíngivo -periodontal, odontología restauradora/estéti-ca, ortodoncia preventiva e interceptiva, trauma dental, cirugía maxilo facial, estomatología (me-dicina bucal y patología), paciente médicamente comprometido, pediatría, paciente con necesi-dades especiales, desórdenes de la alimentación (bulimia, anorexia, obesidad), etc.
En consecuencia se hace necesario definir para cada una de estas áreas, tres niveles en su forma-ción especializada:
1. Competencia: el estudiante debe adquirir sólidos conocimientos teóricos y compren-sión de ciertos temas, acompañados de una adecuada experiencia clínica que le permi-ta solucionar problemas sin la necesidad de ayuda. Deben ser competentes en preven-ción, en el manejo clínico de la caries dental y de la enfermedad periodontal, en el ma-nejo del trauma dental, en la interpretación de los hallazgos de una investigación clínica, entre otros muchos aspectos clínicos.
2. Conocimientos: en algunos temas es sufi-ciente que el estudiante adquiera conoci-mientos teóricos con muy poca práctica clí-nica, por ejemplo metodología estadística. 3. Versado: en algunos temas es suficiente que
el estudiante tenga una sólida información teórica con ninguna experiencia clínica. Por ejemplo, en genética es suficiente que conoz-ca los principios básicos que regulan ciertas malformaciones.
No solamente es necesario re-pensar los con-tenidos curriculares, sino también como en-señarlos. Tal vez no somos conscientes de que muchas de las materias que se enseñan en la actualidad, no son las que van a demandar los pacientes del mañana; además las facultades de odontología, no disponen de suficiente número de pacientes, especialmente para la docencia de
pregrado; éste es otro argumento para estable-cer límites muy exactos entre lo que se debe en-señar en pregrado y en posgrado; por ejemplo ¿cuánta ortodoncia se debe enseñar? Éste es un problema serio porque la demanda de pacientes de ortodoncia ha aumentado, y mientras que los planes de estudio no dedican más del 3% a esta asignatura, el 75% de los egresados hacen alguna forma de ortodoncia y el 20% realizan tratamientos de alta complejidad con la ayuda de tecnología computarizada, que simplifica el tratamiento y el diagnóstico. Algunos posgra-dos han abandonado la “odontopediatría clási-ca” para convertirse en posgrados de ortopedia de los maxilares.
Actualmente la docencia en general, está toda-vía centrada en el cumplimiento de requisitos mínimos por parte del estudiante; este modelo origina conflictos entre el paciente y el estudian-te. Afortunadamente hoy se vira hacia planes de estudio centrados en el estudiante, y no en el docente, más preventivos que curativos, cen-trados en el paciente sano y no en el enfermo, orientados a la solución de problemas y al de-sarrollo de competencias, no enciclopédico; tratamientos basados en la evidencia, no en la experiencia del docente. En vez de disciplinas aisladas se usan módulos integradores del cono-cimiento que permiten enseñar las ciencias bási-cas en contexto con las clínibási-cas, centrados en la comunidad, no en los centros de salud o en los hospitales; en vez de esperar que los pacientes se desplacen hacia los sitios donde se encuen-tran los estudiantes, éstos se deberían desplazar hacia donde son requeridos (hogares médicos y odontológicos, clínicas de infantes) y deben ser capaces de ver al ser humano como un todo, no las partes y los órganos y ser más humanistas que técnicos.
Tal vez aquí esté el futuro, pero el camino no es fácil, entre otras razones, porque muchas veces los principales opositores al cambio, contradic-toriamente somos nosotros, los docentes.
Mantenedores de espacio mandibulares para la prevención de pérdida de espacio, posterior a la pérdida prematura de molares primarios
Resumen
Objetivo: Evaluar mediante un estudio longi-tudinal retrospectivo la efectividad de mante-nedores de espacio de arco lingual de banda y ansa en la prevención de la pérdida de espacio posterior a la pérdida prematura de molares pri-marios.
Métodos: Se determinó la pérdida de espacio comparando el espacio disponible en una radio-grafía bitewing tomada antes de la extracción del molar primario mandibular y una radiogra-fía bitewing posterior a la sucedánea erupción del diente permanente. El grupo control no re-cibió mantenedor de espacio.
Resultados: El grupo de estudio comprendió 82 pacientes; el grupo control fue de 24. La edad media en el momento de extracción fue de 7.9 en el grupo de estudio y de 8.1 en el grupo control pero la edad al momento de extracción no fue una variable estadística significativa. Si lo fue
Mantenedores de espacio mandibulares para la prevención de pérdida
de espacio, posterior a la pérdida prematura de molares primarios
Mandibular space maintainers for the prevention of space loss following
premature loss of primary molars
Artículo Original
Ram, Diana, DMD*, Ben-Israel , Michal, DMD**, Efrat, Jakob, DMD***,
Moskovitz, Moti, DMD, PhD****
* Senior Clinical Lecturer, ** Graduate Student, *** Instructor,
**** Clinical Lecturer, Department of Pediatric Dentistry, Hadassah - Hebrew University Medical Center, School of Dental Medicine, Founded by the Alpha-Omega Fraternity, Jerusalem, Israel.
la mayor pérdida de espacio encontrada en ni-ños sin uso de mantenedor. La colocación de un mantenedor de espacio en un tiempo menor a 6 meses después de la extracción, mejoró la posi-bilidad de erupción de los dientes subsiguien-tes.
Conclusiones: 1. La pérdida temprana del se-gundo molar primario es más susceptible a la migración dentaria permanente. 2. La coloca-ción de un mantenedor dentro de un plazo de 6 meses después de la extracción del primer molar primario, incrementó la erupción denta-ria subsiguiente. 3. La pérdida de espacio sólo se explica parcialmente por la no mantención del mismo. Son significativos otros factores en la creación de apiñamiento dental. 4. La extrac-ción de un diente primario puede crear pérdida de espacio en niños mayores de 10 años.
Palabras Clave: Arco lingual, ansa , mantenedor de espacio, apiñamiento mandibular.
Ram, Diana; Ben-Israel, Michal; Efrat, Jakob; Moskovitz, Moti
Summary
Objectives: To evaluate in a longitudinal retros-pective study the effectiveness of lingual arch and band and loop space maintainers in preven-ting space loss after premature loss of mandibu-lar primary momandibu-lars.
Methods: Loss of space was determined by comparing the available space observed on a bi-tewing radiograph taken before the extraction of the primary mandibular molar, and a bitewing radiograph taken after succedaneum perma-nent tooth eruption. The control group received no space maintainer.
Results: Study group comprised of 82 patients and the control group of 24 patients. Mean age at extraction was 7.9 years in the study group, and 8.1 in the control group, but age at extrac-tion was not a significant variable in the statis-tics model. Significantly more loss of space was found in children without a space maintainer. Fitting a space maintainer less then six months after extraction improved the chance of succee-ding teeth to erupt.
Conclusions: 1. Early loss of the second pri-mary molar is more susceptible to permanent tooth migration. 2. Fitting an appliance within less than six months after extracting the first primary molar improved the probability of successor teeth to erupt. 3. Space loss is only partially explained by not maintaining the space. Other factors are significant in creating crowded dentition. 4. Extracting a primary too-th may create space loss in children older too-then 10 years of age.
Key words: Lingual arch, loop, space maintai-ner, mandibular crowding (Odontol Pediatr 2010; 9(2): 128-140).
Introducción
La pérdida prematura de dientes primarios o permanentes puede causar cambios en la integri-dad de los arcos. Puede ocurrir migración de los dientes, reduciendo el espacio disponible y cau-sando apiñamiento en la dentición permanente. La pérdida de un molar primario es considerada prematura si menos de las tres cuartas partes a la mitad de la raíz del diente sucedáneo está for-mada, ó si existe más de 1mm de hueso alveolar cubriendo el subsiguiente diente permanente. Las dimensiones sagitales y transversales de un arco dental completamente formado no cambia-rán, excepto cuando son expuestas a influen-cias/condiciones ambientales inadecuadas. El concepto de cambios fisiológicos de los arcos dentales primarios a través de espaciamientos y movimientos mesiales no fue confirmado por la investigación de Baume. La medición de la su-perficie distal del segundo molar primario alre-dedor del arco a una posición similar del lado opuesto es constante hasta que se establece la dentición permanente. La pérdida prematu-ra de molares primarios ha sido asociada con pérdida de espacio, erupción comprometida del diente subsiguiente, cambios en las dimensio-nes del arco, discrepancias en la línea media, y apiñamiento, que conducen a maloclusiones. La pérdida de los contactos interproximales como resultado de caries o extracciones en la región molar primaria puede resultar en pérdida de es-pacio debido a una desviación mesial y oclusal del diente distal a ese espacio.
El manejo apropiado del espacio depende de la edad dentaria del niño, del patrón de erup-ción, de la secuencia de erupción dental, de la cantidad de hueso alveolar cubriendo el diente permanente, del tiempo transcurrido desde la extracción, el grado de apiñamiento y espacio disponible, interdigitaciones, anomalías o
au-Mantenedores de espacio mandibulares para la prevención de pérdida de espacio, posterior a la pérdida prematura de molares primarios
sencia de dientes permanentes, tipo y posición del diente, y la habilidad del niño de cooperar en procedimientos dentales y mantener una buena higiene oral. La mantención del espacio está indicada cuando hay una pérdida prema-tura de uno ó más dientes primarios, cuando no hay pérdida en el perímetro del arco, y cuando se puede concluir una predicción favorable del análisis de espacio realizado.
El objetivo del mantenimiento del espacio es la prevención de cualquier pérdida de la integri-dad del arco, circunferencia y longitud, man-teniendo la posición relativa de la dentición existente. Requerimientos para un aparato man-tenedor de espacio: 1. Debe mantener las dimen-siones mesiodistales del diente perdido. 2. Debe ser funcional, si esposible, al punto de prevenir la sobre-erupción del o de los dientes oponentes. 3. Debe ser tan simple y tan fuerte como sea po-sible. 4. No debe poner en peligro a los demás dientes mediante la imposición de demasiada fuerza sobre ellos. 5. Debe poderse limpiar fá-cilmente y no debe servir de trampa para los de-bris que puedan facilitar la aparición de caries y la morbilidad de los tejidos blandos. 6. No debe restringir el crecimiento normal y procedimien-to de desarrollo, ni interferir con el proceso de masticación, habla y deglución.
La migración de los dientes después de una ex-tracción ocurre generalmente dentro de los seis meses de ésta, pero algunas veces ocurre pos-teriormente. Se recomienda colocar los aparatos tan pronto como sea posible luego de la extrac-ción. Las desventajas de los aparatos mantene-dores de espacio incluyen compromiso del tejido blando, interferencia con la erupción de dientes adyacentes, dolor, acumulación de placa, caries dental, y aparatos rotos, retirados o perdidos. Se han sugerido muchas indicaciones para el uso de mantenedores de espacio en odontología
pe-diátrica, pero existe muy poca evidencia respec-to a su eficacia.
El propósito del presente estudio es evaluar re-trospectivamente si es que los mantenedores de espacio de banda y ansa o arco lingual fueron efectivos en la prevención de pérdida de espacio posterior a la pérdida prematura de molares pri-marios mandibulares.
Material.y.métodos
Material de EstudioSe llevó a cabo un estudio longitudinal retros-pectivo. Toda la información fué coleccionada por un solo investigador imparcial entrenado. El material de estudio fué obtenido de records dentales y radiografías bitewing de pacientes tratados en la clínica de DVI (Dental Volunteers for Israel/Odontólogos Voluntarios para Israel) en Jerusalém, Israel en los años 1985-2004. Ni-ños de 5-18 aNi-ños de edad provenientes de fami-lias de bajo nivel socio-económico, son tratados gratuitamente en la clínica DVI por voluntarios extranjeros de todo el mundo. Todos los niños con pérdida temprana de molares primarios son examinados por un ortodoncista, quien evalúa la oclusión y determina las indicaciones para el mantenimiento adecuado de espacios. Sin em-bargo, debido a las limitaciones de la clínica que depende exclusivamente de los voluntarios quienes preparan ellos mismos los aparatos sin la intervención de técnicos, así como la colabo-ración limitada de los pacientes, no todos los ni-ños recibieron los mantenedores de espacio. Criterios para la inclusión o exclusión
Sólo se consideraron mantenedores de espacio para la pérdida temprana de molares primarios en este estudio. Se seleccionó a pacientes de
en-Ram, Diana; Ben-Israel, Michal; Efrat, Jakob; Moskovitz, Moti
tre 5 á 11 años con pérdida temprana de por lo menos un molar primario mandibular. Los ni-ños con tratamiento ortodóntico activo fueron excluídos de este estudio, así como los que ha-bían tenido radiografías bitewing con superpo-sición mesial o distal. Se incluyó sólo a niños cooperativos que regresaron para controles de seguimiento hasta la erupción de los dientes co-rrespondientes. La pérdida de un molar prima-rio fue considerada prematura si la formación de la raíz del diente permanente por erupcionar era menor a la mitad de la raíz completada, ó si existía más de 1mm de hueso alveolar cubrien-do al diente permanente. Se tomó una radiogra-fía periapical de rutina previa a la extracción del molar primario.
Obtención de Datos
Mediante el uso de un “mirador de diapositi-vas” con magnificación x 2, se evaluaron radio-grafías bitewing. Se utilizaron en este estudio las radiografías bitewing que fueron rutinaria-mente usadas para los pacientes de la clínica. És-tas fueron adecuadas debido a que las medicio-nes que se efectuaron estaban en un ángulo ho-rizontal de proyección sin superposición de los dientes permitiendo, por lo tanto, una compara-ción reproducible del espacio disponible entre la superficie mesial del primer molar permanente y la superficie distal de los caninos primarios o permanentes del mismo lado. Las figuras.1.a.3 demuestran el seguimiento a los mantenedores de espacio usando bitewings rutinarias. La figu-ra 1 muestfigu-ra figu-radiogfigu-rafías bitewing tomadas a los 7 años de edad.
Ambos segundos molares primarias inferiores fueron calificados como no curables y fueron extraídos tempranamente, antes de la erupción de las primeros molares permanentes inferio-res. La inclinación mesial de los primeros
mola-res permanentes inferiomola-res es visible en las ra-diografías. La figura.2 despliega en una cita de seguimiento 8 meses después de la extracción de ambos segundos molares primarios inferio-res y la colocación de un mantenedor de espa-cio de arco lingual. En la figura.3 las radiogra-fías corresponden a un control de seguimiento del mismo paciente 7 años después de la ex-tracción de ambos segundos molares primarios inferiores y la colocación de un mantenedor de espacio de arco lingual. Los segundos premo-lares permanentes están totalmente erupciona-dos y se aprecia apiñamiento de la porción dis-tal del segundo premolar permanente inferior izquierdo.
Los datos obtenidos para el grupo de estudio in-cluyeron:
1. Género.
2. Qué diente o dientes fueron extraídos. 3. Razón o motivo de la extracción. 4. Edad en el momento de la extracción.
5. Edad en el momento de la colocación de mantenedores de espacio.
6. Tipo de aparato mantenedor de espacio usa-do.
7. Si el aparato sufrió alguna fractura ó fue co-rregido.
8. Si el diente sucedáneo erupcionó y si hubo apiñamiento o pérdida de espacio.
Los datos obtenidos para los pacientes del gru-po de control incluyeron:
1. Género.
Mantenedores de espacio mandibulares para la prevención de pérdida de espacio, posterior a la pérdida prematura de molares primarios
Figura 1. Radiografías de mordida posterior, a la edad de 7 años; se determinó que los segundos molares primarios
infe-riores eran insalvables y fueron extraídos. La inclinación mesial de los primeros molares permanentes se pueden ver en las radiografías.
Figura 2. Radiografías de mordida posterior en una cita de control 8 meses después de la extracción de los segundos
mo-lares primarios inferiores y colocación de un mantenedor de espacio tipo arco lingual.
Figura 3. Radiografías de mordida posterior en una cita de control del mismo paciente, 7 años después de la extracción
de los segundos molares primarios inferiores y colocación de un mantenedor de espacio tipo arco lingual. Los segundos premolares han erupcionado completamente en oclusión con apiñamiento de la porción distal del segundo premolar infe-rior izquierdo.
Ram, Diana; Ben-Israel, Michal; Efrat, Jakob; Moskovitz, Moti
3. Razón o motivo de la extracción. 4. Edad en el momento de la extracción.
5. Si el diente sucedáneo erupcionó y si hubo apiñamiento ó pérdida de espacio.
Para poder determinar la pérdida de espacio, se evaluaron dos radiografías bitewing del mismo paciente; la primera correspondiente a antes de la pérdida prematura de los molares primarios ó inmediatamente después, y la segunda corres-pondiente a la erupción del diente permanente sucedáneo, ó, en otros casos, la impactación del diente permanente sucedáneo. La impactación o no erupción fué determinada cuando el antago-nista a la oclusión había completado su erupción. La pérdida de espacio fue determinada obser-vando el espacio disponible en la radiografía bitewing antes de la extracción del diente pri-mario, o inmediatamente después de su pérdida prematura, con otra radiografía bitewing toma-da luego de la erupción del diente permanen-te sucedáneo o declarado no erupcionado. Las rotaciones de los dientes permanentes que no pudieron ser apreciados en las radiografías bi-tewing no fueron tomadas en cuenta en el pre-sente estudio.
Análisis Estadístico
Todos los datos fueron obtenidos por un in-vestigador entrenado y guardados en una PC Programa Microsoft Excel para análisis básico. Los parámetros fueron evaluados mediante un modelo de regresión de mediciones repetidas y un modelo logístico de mediciones repetidas. La significancia fué determinada en p<0.05. Se usó regresión logística en un análisis multivariado para probar diferentes variables evaluadas en el estudio sobre la probabilidad de erupción den-taria entre los grupos.
Resultados
De 2160 records de pacientes tratados en la Clí-nica DVI en los años 1985 a 2004, 106 records cumplieron los criterios de inclusión para este estudio. 82 pacientes del grupo de estudio, re-cibieron un mantenedor de espacio posterior a la pérdida prematura de molares primarios, y 24 pacientes del grupo control, no recibieron aparato alguno posterior a la pérdida temprana de dientes primarios mandibulares. 143 dientes fueron extraídos en los 82 pacientes del grupo de estudio y 48 fueron extraídos en los 24 del grupo control. Dos pacientes recibieron más de un apa-rato y fueron excluídos del estudio por constituir el aparato, la variable dependiente. Por lo tanto el grupo de estudio final fue de 82 pacientes y el grupo control de 24. En el grupo de estudio, 47 (57%) pacientes eran de sexo masculino y 35 (43%), femenino, sin diferencias estadísticas sig-nificativas entre los grupos (P=0.230, F=0.631). Se usó un aparato de arco lingual para 114 (80%) de los 143 dientes extraídos en el grupo de es-tudio, 53 (46.5%) niñas y 61(53.5%) niños. Una banda y ansa fue colocada para los otros 29 (20%) dientes extraídos, 20 (69%) en niños y 9 (31%) en niñas. La edad promedio de colocación de los mantenedores de espacio fue de 7.31(ran-go 5.5 á 10.7 años).15 (25%) de los aparatos de arco lingual fueron dañados o reparados. Nin-gún aparato de banda y ansa sufrió daños. La pérdida prematura de los molares primarios fue debida a caries dental con lesión apical ra-diográfica en 112 dientes (78.32%), 28 (19.58%) debido a dientes no tratables, y razones no iden-tificadas en 3 (2.1% ) en el grupo de estudio. En el grupo control 36 dientes (75%) fueron extraí-dos por caries dental con lesión apical radiográ-fica, 9 (18.75%) por ser no tratables, y 3 (6.25%) por razones no identificadas.
Mantenedores de espacio mandibulares para la prevención de pérdida de espacio, posterior a la pérdida prematura de molares primarios
No hubieron diferencias estadísticas significa-tivas entre el grupo control y el de estudio en el primer molar primario extraído, i.e. prime-ro o segundo, derecho o izquierdo (P=3.172, F=0.366), o la razón para extracción (P=2.368, F=0.306. La edad media al momento de extrac-ción fue 6.9 en el grupo de estudio y 8.1 en el grupo control. Esta diferencia fue estadística-mente significativa (P=6.429, F=0.01). En el gru-po control los dientes fueron extraídos a una edad mayor.
El tiempo promedio que pasó entre la extracción de los dientes y la colocación de un mantenedor de espacio fue menor de 3 meses para 55(38.5%), de 3 meses a un año en 53 (37%), y de más de un año para 35 (24.5%).
La erupción del diente permanente subsiguiente En 68 (85%) de los niños en el grupo de estu-dio y 22 (91.6%) del grupo control, los dientes sucedáneos habían erupcionado totalmente. Esta diferencia no tuvo significancia estadística (P=0.533, F>0.05). Los dientes permanentes de 39 (84%) niños del grupo de estudio y de todos los 8 (100%) del grupo control a los que se les
ha-bía hecho extracción del diente primario cuando tenían menos de 7 años, habían completado la erupción. El diente permanente había erupcio-nado totalmente en 87% de los niños (30 niños del grupo de estudio y 14 del grupo control) a los que se había hecho la extracción cuando eran mayores de 7 años. Esta diferencia no tuvo sig-nificancia estadística (P=0.952, F>0.05).
Pérdida de espacio
Se encontró pérdida de espacio en 25 (31%) de los niños que recibieron mantenedores de espacio, y en 13 (54%) del grupo control. Esta diferencia fue significativamente significativa (P=0.031, F>0.05). La Tabla.1.muestra la pérdida de espacio con respecto a la edad en el momento de la extracción. En 17 ( %) de los niños que tenían menos de 7 años al momento de extrac-ción y recibieron un mantenedor de espacio, y en 4 (50%) de los que no recibieron aparato algu-no, hubo pérdida de espacio. Cuando los niños eran mayores al momento de extracción, 8 (24%) de los que recibieron un aparato y 9 (56%) de los que no recibieron un mantenedor de espacio, tuvieron pérdida de espacio. No hubo diferen-cia estadísticamente significativa con respecto a
Tabla 1. Pérdida de espacio en los dos grupos a diferentes edades de la extracción
Grupo.de.estudio Grupo.control
Extracción.antes.de. 7.años.de.edad
Con pérdida de espacio 17 (21%) 4 (17%) Sin pérdida de espacio 29 (37%) 4 (17%)
Extración.después. de.7.años.de.edad
Con pérdida de espacio 8 (10%) 9 (37%) Sin pérdida de espacio 25 (32%) 7 (29%)
Total 79 (100%) 24 (100%)
No hubo diferencia estadística significativa respecto a la edad de la extracción, de la colocación del mantenedor de espacio y la pérdida de espacio (P=0.331, F>0.05).
Ram, Diana; Ben-Israel, Michal; Efrat, Jakob; Moskovitz, Moti
la edad en el momento de la extracción, uso de mantene dores de espacio y pérdida de espacio (P=0.331, F>0.05).
Pérdida de espacio con relación al diente extraído 73 primeros molares primarios fueron extraídos en el grupo de estudio y 25 en el grupo control. 70 segundos molares primarios fueron extraídos en el grupo de estudio y 23 en el grupo control. En el grupo de estudio, cuando el primer molar primario fue extraído, hubo una pérdida de es-pacio en solo 16 casos (22%). Cuando el Segun-do molar primario fue extraíSegun-do, la pérdida de espacio ocurrió en 15 casos (21.5%). En el grupo control después de la extracción del primer mo-lar primario, la pérdida de espacio tuvo lugar en 8 casos (32%), pero después de la extracción del segundo molar primario, se observe pérdida de espacio en 17 casos (73.91). Estos hallazgos se
ilustran en la figura.4. El gráfico demuestra la mayor cantidad de pérdida de espacio en el gru-po control. Cuando no se utilizó un mantenedor de espacio, la pérdida de espacio en el segundo molar primario fué mucho más evidente que en las extracciones del primer molar primaro. Tipo de mantenedor de espacio
Los dientes subsiguientes permanentes erupcio-naron en todos los niños que usaron un man-tenedor de banda y abrazadera o ansa. Entre los niños con arco lingual, sólo 46 (82%) com-pletaron la erupción de los dientes permanen-tes. Esta diferencia fue estadísticamente signifi-cativa (P=0.019, F>0.05). La pérdida de espacio fue evidente en 19 (34%) de los niños con arco lingual y en 5 (23%) de los niños que recibieron aparatos de banda y ansa. Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (P=0.338, F>0.05).
Tiempo transcurrido desde la extracción a la co-locación del mantenedor de espacio
La erupción del diente permanente no fue in-fluenciada por el tiempo transcurrido desde la extracción a la colocación del aparato mantene-dor de espacio. La tabla.2 ilustra la influencia del tiempo en el promedio de erupción de los dientes permanentes. Solo en los casos en que el primer molar primario fue extraído existió la probabilidad de erupción más alta si el tiempo transcurrido desde la extracción a la colocación del mantenedor de espacio fue menor a 6 me-ses. De otra manera, éste no fue estadísticamen-te significativo (P=0.261, F>0.05). No hubieron diferencias estadísticamente significativas entre los tipos de dientes extraídos en el nivel de con-fidencia 0.05 pero en el nivel 0.1 hubo diferencia estadísticamente significativa (P=0.054, F>0.1). La posibilidad de erupción de los dientes
suce-Porcentaje de dientes con pérdida de espacio
Con pérdida de espacio Sin pérdida de espacio
Figura 4. Pérdida de espacio en el grupo de estudio y en el
grupo control. D: Primer molar primario mandibular. E: Segundo molar primario mandibular
Mantenedores de espacio mandibulares para la prevención de pérdida de espacio, posterior a la pérdida prematura de molares primarios
sores después de la extracción del primer molar primario fue más alta, si es que se instaló el man-tenedor de espacio dentro de un tiempo menor a 6 meses después de la extracción.
Con referencia a la pérdida de espacio, hubo una diferencia estadísticamente significativa en-tre el grupo al que se le instaló el aparato den-tro de un tiempo menor a 6 meses después de la extracción comparado con el grupo al que se le instaló el aparato en un tiempo mayor a 6 me-ses después de la extracción (P=0.002, F>0.05). No hubo diferencia estadísticamente significati-va respecto a cual molar primario fue extraído P=0.732, F>0.05).
Debido a que hubo una diferencia estadística-mente significativa entre el grupo control y el grupo de estudio con respecto a la edad al mo-mento de extracción, en el presente estudio una regresión logística fue usada en un análisis mul-tivariado para probar la similitud de erupción dental entre los grupos. No hubo diferencia
estadística entre el grupo control y el grupo de estudio (F=0.725) en la posibilidad de erupción dentaria. Sin embargo usando el análisis mul-tivariado con apiñamiento como una variable dependiente, hubo una diferencia estadística-mente significativa entre el grupo de estudio y de control con respecto al apiñamiento F=0.05. La edad, sin embargo, no fue una variable signi-ficativa en este modelo F=0.300).
Discusión
De acuerdo con el Tercer Estudio Nacional de Examen de Salud y Nutrición, el apiñamien-to dental y la irregularidad del arco dentario son un problema constante en niños. El manejo apropiado del espacio en las denticiones prima-ria y mixta puede prevenir la pérdida innece-saria en el tamaño del arco dentario. La conser-vación del espacio forman una parte integral de la ortodoncia preventiva e interceptiva. En la dentición mixta, los cambios de desarrollo en el
Tabla 2. La influencia del tiempo transcurrido desde la extracción y la colocación de un mantenedor de espacio sobre la
erupción de los dientes permanentes.
Molar.primario Tiempo.de.la.extracción.a.la.colocación Número.de.dientes Tasa.de.dientes..erupcionados
Primer.molar.. primario Menos de 6 meses 40 87% Más de 6 meses 33 77% Segundo.molar. primario Menos de 6 meses 38 96% Más de 6 meses 32 96%
Tiempo transcurrido desde la extraction y la colocación del aparato no fue estadísticamente siginificativo (P=0.2611, F>0.05).
No hubo diferencias estadísticamente significativas entre el tipo de dientes extraídos en el 0.05 de nivel de confianza, pero en el nivel 0.1 si hubo una diferencia estadísticamente significativa (P=0.054, F<0.1). La posibilidad de erupción de los dientes sucedáneos después de la extracción del primer molar primario fue mayor, si el aparato fue colocado dentro de un período menor a los 6 meses de la extracción.
Ram, Diana; Ben-Israel, Michal; Efrat, Jakob; Moskovitz, Moti
arco, incluyendo el espacio de desviación libre (leeway space), pueden proveer el espacio para el correcto alineamiento dental. Tanto como 4.8 mm de espacio puede estar disponible en el arco dental mientras los caninos y premola-res permanentes reemplazan a sus predecesopremola-res primarios. Normalmente los primeros molares se mueven mesialmente dentro de ese espacio y disminuye el tamaño del arco. Muchos pro-blemas de apiñamiento con menos de 4.5 mm pueden ser resueltos mediante la preservación de este espacio (leeway space), recuperando el espacio ó mediante expansión limitada en la dentición mixta tardía.
En el presente estudio encontramos que casi to-dos los dientes sucedáneos habían erupcionado sin existir diferencia significativa entre los niños que portaron o no un mantenedor de espacio. La diferencia se halló en la pérdida de espacio que apareció como apiñamiento en la dentición permanente. La pérdida de espacio fue significa-tivamente mayor en los niños que no recibieron mantenedores de espacio. La diferencia no fue significativa cuando se compare la edad al mo-mento de la extracción. La extracción de dien-tes andien-tes que el niño tuviera 7 años no ocasionó mayor pérdida de espacio en comparación con la extracción efectuada a una edad mayor con o sin mantenedor de espacio. Ésto es de acuerdo a Norway, quien encontró que el promedio del cierre de espacio en los maxilares superiores es-taba relacionado con la edad al momento de ex-tracción, mientras que esta relación no se encon-tró en la mandibula o maxilar inferior. El apiña-miento encontrado en estos casos puede estar en una parte más anterior de la mandibular que no puede ser medida en radiografías bitewing sin modelos de estudio. En el presente estudio, así como en esos otros, la pérdida temprana de los primeros molares primarios mandibulares no
originó una gran pérdida de espacio, especial-mente si es que los primeros molares primarios fueron perdidos antes de los 7 años.
Los mantenedores de espacio se han usado en odontología pediátrica durante muchos años. El uso de estos aparatos, sin embargo, en términos de indicaciones, contraindicaciones, diseño y construcción, ha ganado muy poca atención de los investigadores. La oclusión molar mesial y apiñamiento podrían desarrollarse en la mandi-bula debido a la pérdida temprana de un pri-mer molar primario. La pérdida prematura de molares primarios puede resultar en desviación de dientes adyacentes, y pérdida de espacio que puede comprometer la erupción de los dientes permanentes sucedáneos. En estado natural, el tamaño del arco es preservado por la continui-dad de las relaciones de contactos proximales. Una vez que esta continuidad natural es alte-rada, el tamaño del arco puede disminuir. Pro-blemas de espacio más severos pueden ocurrir cuando se pierden molares primarios, espe-cialmente el primer molar primario, antes de la erupción del primer molar permanente. El presente estudio no abarcó el tema de la pérdi-da de los dientes primarios antes de la erupción del primer molar permanente debido a que a nuestros pacientes ya les había erupcionado el primer molar permanente al momento de insta-lación del mantenedor de espacio. Cuoghi et. al, observaron una reducción en aproximadamen-te 75% de sus casos de extracción del primer molar primario mandibular que fueron segui-dos sin mantenimiento de espacio por 18 meses. Nuestro estudio demostró reducción del espacio en 32% de los casos, con pérdida prematura del primer molar primario, pero en 74% de los casos con pérdida prematura del segundo molar pri-mario mandibular sin mantenimiento de espa-cio. Se cree que la pérdida temprana del
segun-Mantenedores de espacio mandibulares para la prevención de pérdida de espacio, posterior a la pérdida prematura de molares primarios
do molar primario en la dentición mixta es mu-cho más susceptible a la migración de dientes permanentes con su curso de erupción y desvia-ción mesial, influenciando así la decisión de los clínicos a tratar de preservar el diente o colocar un mantenedor de espacio tan pronto como sea posible en casos como el de extracción temprana del segundo molar primario mandibular.
Una cantidad significativamente menor de pér-dida de espacio fue evidente en el grupo en el que se colocó el mantenedor de espacio en un tiempo menor a los 6 meses posteriores a la ex-tracción, comparado con el grupo donde se colo-có después de los 6 meses. Nuestros resultados están de acuerdo con otros que consideran que los primeros 6 meses después de pérdida pre-matura son cruciales para prevenir la pérdida de espacio, pero nuestros resultados, como los de Cuoghi et. al, también confirman la observa-ción de la continuaobserva-ción de pérdida de espacio en los siguientes primero y aún segundo año posteriores a la extracción. Casi todos los dien-tes permanendien-tes habían erupcionado totalmente sin diferencia alguna concerniente a la edad del niño al momento de extracción. Los pacientes con pérdida prematura de un molar primario y sin la instalación de un mantenedor de espacio tenían más apiñamiento y más pérdida de cio que los que tenían un mantenedor de espa-cio. Por otro lado, encontramos que mientras más largo sea el periodo de tiempo entre la ex-tracción y la instalación del aparato, la pérdida de espacio es mayor.
El presente estudio no contradice la conclusión que el cambio del espacio después de la erup-ción del primer molar permanente maxilar, corresponde mayormente al movimiento dis-tal del canino primario durante el estadío tem-prano de pérdida prematura del primer molar primario. Pero si enfatiza las diferencias entre
la observación de cambios tempranos y los re-sultados finales que demuestran la pérdida de espacio y no solamente la migración dentaria en el maxilar inferior.
El hallazgo de apiñamiento significativamente mayor en el grupo sin mantenedores de espacio enfatiza la necesidad de uso del aparato, pero el análisis multivariado demostró que la pérdida de espacio sólo se explicaba parcialmente sin el uso de un mantenedor de espacio. Otro hallaz-go importante es que aún haciendo extracciones a un grupo etario mayor, se creará pérdida de espacio ya que hubo diferencia estadísticamente significativa entre la edad al momento de extrac-ción en el grupo control que fue mayor a 8 años, y el grupo de estudio. La edad en el momento de la extracción no tuvo influencia en la pérdida de espacio. Otros estudios también destacan el he-cho que en la mandibula no hay relación entre la edad al momento de extracción y la cantidad de pérdida de espacio. Por lo menos una explica-ción parcial al hecho que se observe mucho más apiñamiento en el grupo control que en el grupo de estudio, pero que mayor cantidad de dientes sucedáneos habían erupcionado completamente en el grupo control, puede deberse a que el man-tenedor de espacio no permite ni inclinación, ni cambios menores en el alineamiento de los dientes debido a que es un aparato rígido. Tales cambios pueden ocurrir en ausencia del apara-to. Esta diferencia fue más evidente en niños en que las extracciones fueron hechas antes de los 7 años de edad y concuerdan con Ronnerman. En sus estudios, niños que perdieron los mola-res primarios antes de los 7 y ½ años, desarro-llaron más apiñamiento dentario que los niños que no sufrieron pérdida .Aún más, la pérdida prematura de los molares primarios después de los 7 y ½ años producía muy pequeño efecto en el espacio relativo.
Ram, Diana; Ben-Israel, Michal; Efrat, Jakob; Moskovitz, Moti
El presente estudio, como un estudio longitudi-nal retrospectivo utilizando evaluación radio-gráfica de pérdida de espacio en la dentición en desarrollo, tiene limitaciones inherentes. No compara dos grupos perfectamente semejantes en un estudio prospectivo bien controlado. Sin embargo, tal estudio es difícil de diseñar debido a razones éticas. El propósito del presente es-tudio no es el contestar la pregunta de si el uso de los mantenedores de espacio es efectivo en la prevención o reducción de maloclusiones en la dentición permanente, sino más bien propor-cionar información adicional y soporte referente a la necesidad y al momento adecuado para el mantenimiento del espacio posterior a la pérdi-da prematura de los molares primarios mandi-bulares. El uso de los márgenes de los molares primarios inferiores concuerda con el estudio de Northway, así como aquél que para minimi-zar cualquier influencia respecto a los incisivos, restringió sus observaciones a los límites de los lugares de los molares primarios.
Debido a que en el grupo de mantenedores de banda y ansa todos los niños tuvieron los dien-tes sucedáneos erupcionados en su lugar, la validez de este modelo logístico es incierta y la probabilidad relativa de erupción no podría predecirse con confianza para este grupo. Las limitaciones del estudio retrospectivo son que el grupo control es pequeño en relación al grupo de estudio. Los mantenedores de espacio han sido prescritos después de cada pérdida pre-matura de molares primarios, pero debido a la naturaleza de la clínica y la falta de colabora-ción de los pacientes, la provisión de los man-tenedores de espacio depende de otros factores además de la edad del niño. Debido a que no asistían a citas regulares, algunos pacientes en el grupo control estaban cerca a la edad en la cual el primer premolar erupciona (9 á 10 años).
Esto podría enmascarar diferencias en la pérdi-da de espacio que quizá serían mayores en un grupo control más joven, y también un tiempo aumentado desde la extracción a la erupción del diente permanente. Sin embargo, debido a que no es un estudio prospectivo, el grupo control no fue seleccionado como tal, sino formado por niños no cooperativos que llegaron tarde a sus citas. Sin embargo, el análisis estadístico de-mostró significativamente mayor apiñamiento en el grupo control que en el grupo de estudio, prescindiendo de la edad del participante. Otra desventaja en este estudio es la falta de datos sobre la edad dentaria y no la edad cronológica de los grupos. Esta información eliminaría las diferencias en el tiempo de erupción y pérdida de espacio resultante de las diferencias en el de-sarrollo dentario. Pero como Northway et. al lo explican, debido a la influencia de los factores de duración, la edad dentaria no se presta para un estudio seriado de cambios morfológicos, así que él también usó la edad cronológica en su es-tudio. En adición, se ha demostrado que niños con arcos con apiñamiento pierden más espacio que los niños sin apiñamiento. La intercuspi-dación –un plano terminal recto en la dentición mixta está asociado con mayor pérdida de es-pacio que la terminación en escalón. Se podría esperar que sujetos con un patrón predominan-te de crecimiento vertical reaccionan diferenpredominan-te que los de crecimiento horizontal debido a la pérdida de espacio después de pérdida prema-tura. La presencia de ciertos hábitos tales como succión digital, también influencia la pérdida de espacio y deberían ser tomados en cuenta.
Conclusiones
Considerando la limitación de un estudio retros-pectivo que utiliza evaluación radiográfica de pérdida de espacio en la dentición en desarrollo,
Mantenedores de espacio mandibulares para la prevención de pérdida de espacio, posterior a la pérdida prematura de molares primarios
se pueden obtener unas pocas conclusiones pre-liminares del presente estudio:
1. La pérdida temprana del segundo molar primario en la dentición mixta es mucho más susceptible a la migración de un dien-te permanendien-te con su respectivo curso de erupción y corriente mesial.
2. La probabilidad de los dientes subsiguien-tes a erupcionar después de la extracción del primer molar primario es más alta si es que se instala un mantenedor de espacio dentro de un tiempo de hasta 6 meses posteriores a la extracción.
3. La pérdida de espacio es solo explicada par-cialmente en este estudio por el no mante-nimiento del espacio. Otros factores que no
incluyeron son de gran significancia en la producción de apiñamiento dentario.
4. La extracción de un diente primario puede producir pérdida de espacio en niños de hasta 10 años ó más. Debe llevarse a cabo una evaluación clínica y radiográfica cuan-do se decide no instalar un mantenecuan-dor de espacio.
El uso de radiografías bitewing sin información adicional sobre oclusión y otros aspectos de cre-cimiento y desarrollo, limita las conclusiones que se puedan hacer del análisis de los resultados. Se necesitan estudios más avanzados, usando mé-todos más sofisticados para evaluar los cambios que se producen en las dimensiones de los arcos debido a la pérdida prematura de molares pri-marios y poder confirmar estas conclusiones.
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Recibido: 26 de julio 2010
Envío para revisión: 27 de julio 2010 Aceptado: 12 de setiembre 2010
Acción del Triclosan al 0.3% y cambios del pH salival en gestantes
Resumen
El objetivo del presente estudio fue demostrar la eficacia de un antimicrobiano de tipo fenol denominado Triclosan añadido a un dentífrico sobre los cambios en el pH salival en gestan-tes del último trimestre. Se realizó un estudio clínico paralelo utilizando una muestra de 100 pacientes, aleatoriamente dividas en 2 grupos, 50 pacientes de experimentación quienes usa-ron un dentífrico conteniendo Triclosan al 0.3% y 50 pacientes control quienes usaron un den-tífrico de uso común. Durante la investigación se registraron tres controles, un pH salival ba-sal, un primer control inmediatamente después del cepillado y un segundo control a las 5 horas post aplicación del dentífrico en ambos grupos durante tres días y luego se obtuvieron los pro-medios de cada paciente. Como resultado se halló una diferencia estadísticamente significa-tiva entre los tres momentos de la evaluación, basal y luego de la aplicación de Triclosan al
0.3% adicionado a una pasta dental. Se registró una elevación importante en el pH seguida de un mecanismo de compensación que permitió la nivelación del pH hasta valores más elevados que los iniciales. Es decir permite una elevación temporal en el pH, luego la autorregulación bu-cal mantendría un medio adecuado alejado del denominado “pH crítico” que evitaría la instala-ción de la enfermedad cariosa.1, 2, 3, 4, 5, 6
Palabras claves: Triclosán, antimicrobiano, pH salival, pH crítico.
Abstract
The goal of this research was to determine the efficacy of the phenolic antibacterial Triclosan added toa toothpaste,in provide changes to the saliva ph during the last trimester of pregnan-cyy. A parallel clinical study was made in 100 pa-tients randomly divided into 2 groups, 50 using a dentifrice with Triclosan 0.3% and 50 controls
acción del triclosan al 0.3% y cambios del pH salival en gestantes del
departamento de ginecología y Obstetricia del Hospital daniel alcides
carrión, Lima-Perú
Effects of Triclosan 0.3% and changes in saliva Ph during pregnancy at the
ginecology and obstetrics department in Daniel Alcides Carrión Hospital in
Lima-Perú
Artículo Original
Ponce García, Cecilia
Egresada Facultad Odontología Universidad San Martín de Porres Diplomada Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial Universidad Científica del Sur, Lima Perú
Ponce García, Cecilia
using a standard tooth paste. During the study three controls of the salival pH were registered, a baseline measurement, a first control right af-ter brushing and finally 5 hours post applica-tion of the dentifrice. The measurements were made in both groups during 3 consecutive days and the average were obtained from each pa-tients. As a result, a statistically significant diffe-rence between the two groups (experimentation and placebo) during the three measurements, was demonstrated. Although the two groups showed a fall in the second measurement an important increase of the saliva pH was obser-ved before using a dentifrice with Triclosan 0.3% following a compensatory mechanism keeping suitable saliva pH levels higher than the initial one. Therefore, Triclosan added to tooth pastes may help to raise the saliva pH levels when the oral environment reaches critical salivary pH le-vels1, 2, 3, 4, 5, 6.
Keywords: Triclosan, anti-microbial, saliva pH, critical pH. (Odontol Pediatr 2010;9(2): 141- 149).
Introducción
En los últimos años, el manejo odontológico de los problemas de la salud bucal ha sido enfocado desde una perspectiva preventivo-promocional. El desarrollo de nueva tecnología aplicada a la odontología así como el desarrollo de sustancias que previenen o ayudan a la prevención de las enfermedades prevalentes de la cavidad bucal ha traído consigo la aparición en el mercado de distintos productos de higiene bucal básica con distinto contenido astringente o antimicrobia-no, dentro de estos se encuentra el Triclosan al 0.3%.7, 8, 9.
Según se ha establecido, las variaciones en el medio bucal constituyen uno de los
principa-les elementos de control para la prevención de enfermedades bucales; así se ha incrementado la adición de sustancias no sólo abrasivas y as-tringentes, sino también la adición de sustancias que preserven las condiciones para que el me-dio bucal se mantenga dentro de condiciones óptimas de equilibrio. Debido a que la presencia de distintos elementos constitutivos de la saliva permiten mantener la homeostasis bucal y faci-litan la autoclisis en el medio, también es cierto que la concordancia con acciones de limpieza mecánica facilitan aún más el mantenimiento de una salud bucal adecuada.10,11
De acuerdo con la información disponible, el pH salival suele tener variaciones durante las distintas horas del día, y en especial durante la noche, círculo conocido como ritmo circadiano; las modificaciones fisiológicas de estos ritmos circadianos tienen relación con los momentos de menor requerimiento de flujo salival, hecho que a su vez modifica el pH salival en la cavidad bu-cal. Al margen de estos mecanismos, la falta de higiene o el uso de procedimientos inadecuados en la higiene bucal diaria facilitan la acumula-ción de placa bacteriana y la instalaacumula-ción de en-fermedades a nivel gingival y periodontal prin-cipalmente. En las pacientes en estado de gesta-ción se ha mostrado que existe una disminugesta-ción sustantiva en el pH salival como consecuencia de variaciones hormonales así como también debido a cambios en el equilibrio físico- químico inclinándolo a la acidosis, además de la presen-cia de regurgitaciones durante el periodo gesta-cional inicial.12, 13, 14
Material.y.métodos
En este estudio se incluyeron 100 pacientes ges-tantes del último tercer trimestre cuyas edades oscilaron entre 18 y 30 años. La unidad de
estu-Acción del Triclosan al 0.3% y cambios del pH salival en gestantes
dio estará constituida por la saliva presente en la cavidad bucal de las gestantes.
Se dividió la muestra total en 2 grupos, un gru-po de control constituida gru-por 50 pacientes, los cuales se cepillaron con dentífrico que no con-tenía Triclosan y uno de experimentación con igual número de pacientes, que usaron dentí-frico con Triclosan al 0.3% y copolímero PVM/ MA (polivinilmetil éter/ácido maleico) al 2.0% (COLGATE TOTAL)®
Las pacientes fueron seleccionadas de acuerdo a los siguientes criterios:
• Gestantes del último tercer trimestre del em-barazo con buena salud general, excluyen-do aquellas con terapia farmacológica, con regurgitación gastroesofágica o cualquier alteración del equilibrio hidroelectrolítico; además de aquellas que usen prótesis remo-vibles, fijas o aparatos de ortodoncia.
• Se realizó un examen estomatológico com-pleto incluyendo odontograma, índice de higiene oral de O´leary e índice gingival de Silness y Löe, al total de las pacientes y se asignaron aleatoriamente a los grupos de control y de experimentación.
• Para medir el pH salival se utilizó un pHme-tro digital (CHECKER), posee un elecpHme-trodo sensible para medir el pH, el cual sale regis-trado en la pantalla. Antes de usar se calibra con soluciones buffers de 4.0 y 7.0.
Luego se procede a medir el pH salival; en am-bos grupos se sigue el mismo procedimiento to-mando las muestras de acuerdo a la siguiente secuencia:
• Al levantarse antes del cepillado. • Desayuno.
• Cepillado.
• Inmediatamente después del cepillado. • A las 5 horas después del cepillado.
De cada muestra tomada se medirá el pH inme-diatamente para comparar los cambios de este, de acuerdo a los dos tipos de dentífrico con y sin Triclosan, en 3 fechas y el promedio determinará el valor del pH salival en cada momento.
Análisis.Estadístico
Todos los datos registrados de la comparación entre ambos grupos de pacientes fueron alma-cenados en un programa de base de datos y ta-bulados en el programa de SPSS 8.0, luego se realizaron los siguientes análisis estadísticos: análisis porcentual (%), chicuadrado, diferencia de medias – “t-student”.
Los cuales a través de los cuadros muestran las variaciones del pH salival en el grupo de control y en el experimental.
Resultados
De las 100 pacientes, 50 utilizaron dentífrico control y 50 dentífrico que contenía Triclosan de acuerdo con esta distribución, en la tabla. 1 se muestran ambos grupos en la primera toma de pH (pH basal antes del cepillado), se observa que las pacientes que usaron Triclosan presentaron un pH salival más alto que aquellos pacientes usados como controles, estos datos se registraron tomando tres días consecutivos, (las pacientes utilizaban los dentífricos antes de acostarse). Esto se evidencia en los niveles de pH entre 6.4 – 7.0 para los controles y los sujetos que recibieron Tri-closan (46% y 72% respectivamente). Esta dife-rencia fue estadísticamente significativa (p<0.05).
Ponce García, Cecilia
Según el registro de pH inmediatamente des-pués del cepillado, se aprecia que el pH salival se incrementó notablemente en los pacientes que usaron Triclosan (60%) a diferencia de lo ob-servado entre los pacientes controles (42%) en el intervalo de 7.1 – 7.7 en el pH salival luego de la
aplicación. La elevación en el valor del pH sali-val es consecuencia directa de la aplicación del Triclosan (p=0.151). esta diferencia se aprecia al observar la Tabla.2.
En la Tabla.3, el pH salival durante el segundo control (5 horas después del cepillado)
descen-Tabla 1. Uso de Triclosan según pH salival inicial.
Uso.de.Triclosan No Si Total pH.salival 5.7-6.3 N° % 27 54.0% 14 28.0% 41 41.0% 6.4-7.0 N° % 23 46.0% 36 72.0% 59 59.0% Total N° % 50 100.0% 50 100.0% 100 100.0% P.<.0 .05
Tabla 2. Uso de Triclosan según pH salival inmediatamente después del cepillado.
Uso.de.Triclosan. No Si Total pH.salival 5.7-6.3 N° % 1 2.0% 1 1.0% 6.4-7.0 N° % 28 56.0% 20 40.0% 48 48.0% 7.1-7.7 N° % 21 42.0% 30 60.0% 51 51.0% Total N° % 50 100.0% 50 100.0% 100 100.0% P.<.0 .05
Acción del Triclosan al 0.3% y cambios del pH salival en gestantes
Tabla 3. Uso de Triclosan según pH salival a las 5 horas después del cepillado.
Uso.de.Triclosan. No Si Total pH.salival 5.7-6.3 N° 28 8 36 % 56.0% 16.0% 36.0% 6.4-7.0 N° 22 42 64 % 44.0% 84.0% 64.0% Total N° 50 50 100 % 100.0% 100.0% 100.0% p < 0.05
Tabla 4. pH inicial según riesgo de caries en pacientes controles y las que usaron Triclosan.
pH.salival Total 5 .7-6 .3 6 .4-7 .0 Control Bajo N° 5 5 % 21.7% 10 .0% Medio N° 12 17 29 % 44.4% 73.9% 58 .0% Alto N° 15 1 16 % 55.6% 4.3% 32 .0% Total N° 27 23 50 % 100 .0% 100 .0% 100 .0% Triclosan Bajo N° 17 17 % 47.2% 34 .0% Medio N° 2 16 18 % 14.3% 44.4% 36 .0% Alto N° 12 3 15 % 85.7% 8.3% 30 .0% Total N° 14 36 50 % 100 .0% 100 .0% 100 .0%
Ponce García, Cecilia
dió en las pacientes que usaron Triclosan como en aquellos pacientes usados como controles en relación con el primer control post aplicación, pero sin llegar al pH inicial a diferencia de los pacientes usados como controles. Sin embargo se evidencia que en el grupo que recibió Triclo-san el pH entre 6.4 y 7.0 se encuentra un 84% y el grupo control un 44%. En las variaciones de pH salival se aprecia que en el grupo que recibió Tri-closan se reduce el porcentaje de pacientes que llegan a un pH que oscila entre 5.7 y 6.3 (cerca-nos a valores críticos de 5.5).
Las pacientes incluidas dentro de este estudio fueron además evaluadas según su riesgo a ca-ries dental, de acuerdo a este parámetro, se ob-serva en el grupo de control y de aquellos que usaron el dentífrico con Triclosan, que aquellos pacientes con riesgo de caries considerado como alto presentaron un pH inicial más bajo en com-paración con los pacientes que presentaron un riesgo bajo, en los cuales su pH inicial fue en su mayoría más elevado. Tabla.4.
En la Tabla.5 se observa en detalle que el prome-dio de pH inicial fue más bajo en los pacientes
con un riesgo de caries considerado como alto. Al margen del pH inicial, en los tres grupos de riesgo de caries se observó un incremento sus-tantivo en el pH luego de la aplicación del den-tífrico con Triclosan. Al final, el pH descendió nuevamente aunque los niveles fueron superio-res al pH inicial, lo cual sugiere que los cambios observados durante el primer control (después del control inicial) podrían ser consecuencia del uso del dentífrico con Triclosan y al cepillado, mientras que la variación observada en el último control puede ser atribuidos sólo al Triclosan. En la Tabla.6 se aprecian las variaciones del pH salival durante los distintos momentos de la evaluación. Como puede observarse, hubo un incremento importante del pH salival en ambos grupos de pacientes, sin embargo se evidencia que en el grupo de control el pH 2° control se reduce hasta el pH inicial, que en algunos ca-sos llega a niveles de pH crítico (pH = 5.5) por el contrario el grupo que usó Triclosan el pH 2° control no disminuye a niveles iniciales, mas bien mantiene un pH cercano al normal (pH = 6.8).
Tabla 5. Variación del pH salival en pacientes que usaron dentífrico con Triclosan y controles según el riesgo de caries.
1°.Triclosan. 2°.Triclosan. 3°.Triclosan. 1°.Control 2°.Control 3°.Control
Bajo 6,63 7,25 6,72 6,62 7,14 6,64
Medio 6,44 7,18 6,53 6,40 7,07 6,38
Alto 6,22 6,99 6,39 6,06 6,82 6,11
p < 0.05
Tabla 6. pH salival según uso de Triclosan .
pH.Inicial pH..1°.Control pH..2°.Control
Minimo Maximo Minimo Maximo Minimo Maximo
Triclosan 5.94 6.89 6.8 7.53 6.07 6.91
