DEJAR DE FUMAR
JUSTIFICACIÓN
Es conocido que el consumo de tabaco constituye en los países desarrollados y en
vías de desarrollo la primera causa de morbimortalidad evitable1; y es el responsable
del 16,5 % de la mortalidad global en Cataluña (el 26,2 % de las muertes en hombres y el 5,6 % de las muertes en mujeres)2.
Está establecida la relación entre consumo de tabaco y muchas enfermedades: neoplasias malignas (pulmón, orofaringe, laringe, vejiga, esófago, riñón, páncreas y cérvix) debidas a los hidrocarburos policíclicos y las aminas aromáticas, entre otros productos contenidos en el alquitrán del humo del tabaco; patología respiratoria (EPOC, agravación y agudizaciones asmáticas, etc.) en relación con los irritantes como el óxido de nitrógeno o la acroleína; patología cardiovascular (cardiopatía isquémica, patología vasculocerebral, claudicación intermitente, impotencia, etc.) en relación con la nicotina y el monóxido de carbono, ulcus gastroduodenal, aumento del riesgo de enfermedad pélvica inflamatoria, de embarazo extrauterino y osteoporosis, disminuye la fertilidad y provoca retraso en la cicatrización de heridas y envejecimiento
cutáneo prematuro. El consumo de tabaco reduce la esperanza de vida en 10 años3
(figura 1).
Hay que reseñar, a la vez, el conocimiento cada vez más exhaustivo de los efectos del tabaco sobre “los fumadores pasivos”. Está bien establecido el efecto sobre el feto (retraso de crecimiento intrauterino –250 g por término medio -; aumento del riesgo de aborto espontáneo y de desprendimiento de placenta prematuro), aumento del riesgo de muerte repentina del lactante, de infecciones respiratorias, de otitis media y asma en niños; de la incidencia de cáncer pulmonar (aumento del riesgo entre el 20 % y el
30 %4 en no fumador que convive con fumador) y un incremento del riesgo de
cardiopatía isquémica (por efecto en la agregación plaquetaria) del 26 %.
Aún así, fumar, continúa siendo un hábito socialmente aceptado. Entre los motivos del inicio del consumo hay que destacar el enorme atractivo que presenta en los adolescentes con el simbolismo sexual y de “hacerse mayor” que las campañas publicitarias de la industria tabaquera se han encargado de difundir. Es destacable también el esfuerzo publicitario dirigido a incorporar a las mujeres al tabaquismo. Respecto al mantenimiento del hábito y la dificultad para abandonarlo debemos valorar
el poder adictivo de la nicotina, el precio bajo del tabaco y el constante apoyo de la
publicidad a pesar de que la legislación cada vez es más restrictiva en este aspecto5.
Por lo tanto, debemos entender el problema del tabaquismo como una enfermedad, en fase de epidemia, en la cual intervienen factores de adicción física y psicosocial.
A pesar de que, como comentamos, la importancia de la industria tabaquera y del volumen económico y social que comporta (para productores, distribuidores, impuestos, patrocinio de acontecimientos deportivos, etc.), cada vez más se está produciendo un cambio social y político hacia la reducción del consumo y hacia la consecución de “espacios libres de humo”.
Actualmente, son muchas las iniciativas en este sentido: políticas (en España centralizadas en el Plan nacional de prevención y control del tabaquismo, financiado (de hecho es acordado, de financiación poca) por los gobiernos estatal y autonómicos, en el ámbito internacional consolidadas en el Convenio marco por el control del tabaquismo aprobado por los 192 países de la OMS en 2003), de sociedades científicas y de otras como el Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo, organización no gubernamental que aglutina varios colectivos y sociedades científicas y es el actual referente para el Ministerio de Sanidad, tanto en legislación como en recomendaciones y actuaciones sobre población general y sobre personal sanitario.
MAGNITUD DEL PROBLEMA
Entendemos como fumador aquella persona que ha fumado diariamente durante el último mes cualquier cantidad de pitillos, aunque sólo sea uno; aunque en la práctica clínica podemos considerar como fumador toda persona que responde afirmativamente a la pregunta “¿usted fuma?”.
Actualmente, el consumo en población general se ha estabilizado en torno al 32,1 % (38 % en hombres y 26,6 % en mujeres), si consideramos la población de 15 a 64 años este porcentaje llega al 37,2 % (figura 2); es decir, 1 de cada 3 personas fuma.
Se puede observar en los últimos años una reducción importante en los hombres adultos, que se compensa casi en su totalidad por el incremento del porcentaje de mujeres y jóvenes fumadores/as (fuman el 38 % de chicos de 15 a 24 años y el 42,5 % de chicas de la misma edad). El porcentaje global de exfumadores se sitúa en el 13,9
En los profesionales sanitarios el consumo se ha ido reduciendo (figura 3) a la vez que mejoraban las actitudes y comportamientos en relación con la población que los consulta o visita. Aún así, todavía el 5,6 % de médicos y el 3,5 % de enfermeras fumadores fuman delante de los pacientes. El 8,4 % de médicos permiten fumar en la sala de espera7.
Todo esto hace que actualmente el tabaquismo sea el principal problema de salud susceptible de prevención en los países desarrollados.
Además, el 55,2 % de fumadores catalanes quieren dejar de fumar. El 35,7 % tiene una dependencia de la nicotina moderada-alta.
Están bien establecidos los beneficios de dejar de fumar, tanto de forma muy precoz con recuperación de olfato, gusto y mejora de la capacidad física, reducción de la tensión arterial y de la frecuencia cardiaca a más largo plazo. A los 10 años de abstinencia se reduce considerablemente el riesgo de cáncer de pulmón y de otras neoplasias. En relación con la patología respiratoria se empiezan a notar mejorías a los 9 meses y progresivamente la disminución del VEMS con la edad se va equiparando a la de los no fumadores. El riesgo coronario al año de dejar de fumar se reduce a la mitad y a los 10 años se equipara al de los no fumadores como también pasa con el riesgo de accidente cerebrovascular. La cesación tabáquica produce un aumento de peso de 2,3 kg por término medio y un síndrome de abstinencia a la nicotina en las 2-3 primeras semanas que queda ampliamente compensado por los beneficios8.
EFICACIA Y EFECTIVIDAD DE LAS PRUEBAS Y/O INTERVENCIONES PROPUESTAS
Actualmente, nadie puede dudar que dejar de fumar es positivo para la salud, por lo tanto, debemos utilizar todos los recursos disponibles para reducir la prevalencia de esta drogadicción en la población.
Reducción del consumo: Una gran parte de fumadores no quieren dejar de fumar del
todo9 y por ello buscan diferentes estrategias de “reducción”. Esto retrasa, pero no
elimina el riesgo de sufrir enfermedades relacionadas con el tabaco. En la mayoría de los casos la “reducción” no se mantiene y para obtener los niveles de nicotinemia inicial se utilizan formas de consumo compensadoras. Además, el hecho de continuar fumando transmite un mensaje incorrecto, sobre todo a los niños. No se puede
recomendar la “reducción” como estrategia para reducir la prevalencia de fumadores10,
11.
El consejo médico desde las consultas de atención primaria ha demostrado ser una de las acciones más efectivas para conseguir el cese tabáquico. Los estudios, desde los
primeros de Rusell et. al.12 de 1979 hasta las revisiones de la Colaboración Cochrane
más recientes, así lo ratifican al demostrar un significativo incremento en la odds ratio
del consejo ante el no-consejo (OR: 1,69; IC 95 %: 1,45 -1,8)13. El consejo debe ser
firme, serio y personalizado. Un consejo de 5-10 minutos de duración es más eficaz
que uno más breve14. El consejo para dejar de fumar impartido por enfermería también
ha demostrado ser efectivo para ayudar a dejar de fumar: en su revisión de la Biblioteca Cochrane de 2001, donde se valoran 15 ensayos clínicos, Rice demostró que esta intervención tiene un efecto positivo con una odds ratio de 1,4 (IC 95 % 1,2
-1,6)15. Por lo tanto, el abordaje del tabaquismo es función de todo el equipo de salud.
La revisión de Silagy demuestra que el consejo del profesional de enfermería unido al del médico incrementa la eficacia13.
Un paso más del abordaje del tabaquismo es la intervención mínima sistematizada,
que se estructura en 5 acciones consecutivas (tabla 1)16,17,18. Hay algunos pacientes
que quieren dejar de fumar y necesitan una intervención más intensiva. Se propone un protocolo de visitas: dos previas al día fijado para dejar de fumar, en las cuales se valora la motivación y la dependencia del fumador, se exploran las dificultades y los recursos propios y del entorno y se aconsejan una serie de registros (motivos por los cuales fuma y motivos por los cuales quiere dejar de fumar y un registro del número de pitillos, de la hora, la circunstancia, el grado de deseo del pitillo y una propuesta de alternativa). Se proponen 4 visitas más: una entre el 3r y el 8º día después de dejar de fumar, otra a los 15 días, a los 30 días y a los 2-3 meses, para confirmar la abstinencia y sus síntomas, valorar el tratamiento farmacológico, recordar las ventajas y prevenir recaídas. A partir de este momento se pactan visitas de seguimiento. Otra forma de ayudar a dejar de fumar es la intervención grupal. En diferentes estudios se ha mostrado más efectiva que la autoayuda e intervenciones menos intensivas; pero no es superior a la intervención intensiva19,20.
Sea cual sea el modelo de intervención, siempre que esté indicado se deben utilizar los fármacos que actualmente han demostrado ser efectivos para el tratamiento del tabaquismo. Con terapia de apoyo concomitante doblan el porcentaje de éxito.
Los primeros fármacos utilizados han sido los sustitutos de la nicotina (TSN). Actualmente, en nuestro país están comercializados los chicles (2 y 4 mg), los parches 16 y 24 horas y los comprimidos. Todos han demostrado ser efectivos para ayudar a dejar de fumar durante 6 meses o más, no hay diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes sustitutos. El chicle de 4 mg es el doble de efectivo que el de 2 mg en fumadores muy dependientes, pero no hay diferencias en efectividad entre el parche de 16 y de 24 horas. El porcentaje de éxito no aumenta si
se continúa el uso del parche más de 8 semanas21. Los datos reunidos por la
Biblioteca Cochrane (2004), con un total de 123 estudios, nos dicen que la odds ratio utilizando los sustitutos es de 1,77 (IC 95 % 1,66-1,88).
Hay varios estudios en que se han utilizado antidepresivos (moclobemide, sertralina, venlafaxina, fluoxetina, nortriptilina y bupropión) con resultados diferentes. Los únicos que han demostrado utilidad son la nortriptilina y el bupropión. Esto queda bien demostrado en la última revisión de la Biblioteca Cochrane sobre antidepresivos (2004) en la cual se revisan 19 estudios con bupropión con una odds ratio de 2,06 (IC 95 %: 1,77-2,40) y 6 con nortriptilina con una odds ratio de 2,79 (IC 95 %: 1,70-4,59). De los dos, el único que se comercializa en nuestro país con la indicación de la deshabituación tabáquica es el bupropión. La nortriptilina no se utiliza habitualmente por sus efectos secundarios.
En relación con la utilización de otros fármacos, actualmente no hay evidencia que los ansiolíticos sean efectivos para dejar de fumar.
No hay evidencia que la lobelina, el acetato de plata y la acupuntura sean efectivos para ayudar a dejar de fumar. Numerosos tratamientos “alternativos” (auriculoterapia, hipnosis, láser, etc.) tampoco han demostrado su eficacia.
Actualmente, se está investigando con un antagonista del receptor cannabinoide CB1 (Rimonabant). Queda bien demostrado que la intervención sanitaria y el tratamiento farmacológico son efectivos para ayudar a dejar de fumar.
RECOMENDACIONES
El centro de salud constituye el entorno por excelencia desde dónde poder afrontar la epidemia tabáquica y todos los profesionales que trabajan han de asumir esta responsabilidad. Se debe fomentar que el espacio físico sea realmente un lugar libre de humo y, sobre todo, que los profesionales actúen de forma coherente con el mensaje de salud que deben transmitir.
Esto también implica que el equipo de atención primaria se debe comprometer, a través de los órganos de participación comunitaria, como por ejemplo los consejos de salud, a promover, apoyar e incentivar cualquier estrategia que tenga como objetivo:
1. Prevenir el inicio al consumo de tabaco de los jóvenes 2. Favorecer que las personas dejen de fumar
3. Proteger a los no fumadores del humo del tabaco
4. Identificar y eliminar las diferencias sociales que genera el tabaco.
Las intervenciones en que el papel de la atención primaria es más fundamental son las que se llevan a cabo dentro del marco de las consultas e incluyen una serie de actividades que todo profesional de la salud debe hacer:
1. Preguntar siempre por el consumo de tabaco o por la exposición de la persona al humo del tabaco y hacer el registro en la historia clínica: fumador, exfumador, no fumador, fumador pasivo.
2. Aconsejar dejar de fumar de forma clara y personalizada. 3. Valorar la disposición del fumador a abandonar el consumo. 4. Ofrecer ayuda psicológica y farmacológica para dejarlo.
5. Hacer seguimiento a través de una serie de visitas al centro o por teléfono.
En cualquier caso las intervenciones deben adecuarse al grado de motivación y dependencia de la persona y tener en cuenta las etapas del proceso del cambio:
1. La persona que no se plantea dejar de fumar (precontemplador) debe recibir información y ser atendida de forma que se le estimule a reflexionar sobre los beneficios de dejar el tabaco.
2. Quien se plantea dejar de fumar en los próximos 6 meses (contemplador) necesita un profesional que le ayude a hacer el balance de pros y contras del abandono.
3. El fumador que quiere dejar de fumar en el próximo mes (preparado) debe recibir ayuda para fijar la fecha (día D), prepararse psicológicamente, encontrar el apoyo del entorno social, elaborar estrategias o recuperar habilidades para vivir sin tabaco (ejercicios, material de autoayuda), contar con el tratamiento farmacológico más adecuado (TSN, bupropión) y tener asegurado el seguimiento durante todo el proceso.
4. La persona que ha dejado de fumar (acción, mantenimiento) tiene un riesgo alto de recaída y debe poder beneficiarse de una serie de visitas
donde hablar del tratamiento y de las dificultades y ventajas del nuevo estilo de vida.
Año tras año un alto porcentaje de personas fumadoras se visitan en los centros de salud y ésta es la mejor ocasión para aconsejarles que dejen de fumar. En el siglo XXI y con la evidencia de que se dispone, ningún fumador o fumadora debería salir de una consulta sin haber recibido un consejo personalizado.
Figura 1. Supervivencia a partir de los 35 años de médicos ingleses fumadores y no fumadores nacidos entre 1900 y 1930
10 anys
Fumadors
Figura 2. Evolución del tabaquismo por sexos en la población de Cataluña de 15 y más años.1990-20021 0% 10% 20% 30% 40% 50% 1990 1994 1998 2002 Hom bres Mujeres Global
*Objetivos del Plan de salud de Cataluña para 2010. Departamento de Sanidad y Seguridad Social Figura 3. Fuente: Programa para la prevención y el control del tabaquismo. Departamento de Sanidad y Seguridad Social
Tabla 1 0 % 5 % 10 % 15 % 2 0 % 2 5 % 3 0 % 3 5 % 4 0 % 4 5 % p o b l a c i ó g e n e r a l d e 1 5 a 6 4 a n y s m e t g e s / e s s e s i n f e r m e r s / e s f a r m a c e ú t i c s / q u e s d o c e n t s
Prevalencia de tabaquismo en profesionales sanitarios y población
general. Cataluña 19 9 0
2 0 0 2
Intervención mínima sistematizada
1. Interrogar a todos los pacientes sobre su hábito de fumadores y valorar su grado de dependencia nicotínica.
2. Aconsejar de forma breve, clara, personalizada, convincente y consecuente con una actuación profesional y dando respuesta a las dudas que se planteen.
3. Valorar la disponibilidad a abandonar el tabaco y ofrecer la intervención según las etapas del proceso de cambio.
4. Ayudar a los pacientes fumadores que quieran dejar de fumar a fijar una fecha, estrategias previas al día D, consejos para mantenerse sin fumar y valorar la necesidad de ayuda farmacológica.
5. Seguimiento establecer unas visitas de seguimiento específicas del proceso de abandono del tabaco.
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