Implementación de un programa de cirugía proctológica en régimen de cirugía mayor ambulatoria: experiencia inicial

www.elsevier.es/rchic

ARTÍCULO

ORIGINAL

Implementación

de

un

programa

de

cirugía

proctológica

en

régimen

de

cirugía

mayor

ambulatoria:

experiencia

inicial

Oscar

Cano-Valderrama

_,

_Guillermo

_Hernández

_,

_Ana

_{Soto-Sánchez}

_,

Luisa

Gambra

_,

_Moisés

_Hernández

_,

_Hanna

_H.

_Oaknin

_,

_José

_G.

_Díaz

_,

Pedro

L.

Bravo

_y

_Manuel

_Barrera

a_{ServiciodeCirugíaGeneral,HospitalUniversitarioReyJuanCarlos,Móstoles,Madrid,Espa˜na}

b_{ServiciodeCirugíaGeneral,HospitalUniversitarioNuestraSe˜noradeCandelaria,SantaCruzdeTenerife,Espa˜na} c_{UnidaddeCirugíaMayorAmbulatoria,ServiciodeAnestesiologíayReanimación,HospitalUniversitarioNuestraSe˜nora}

deCandelaria,SantaCruzdeTenerife,Espa˜na

Recibidoel20deagostode2016;aceptadoel11deoctubrede2016

PALABRASCLAVE Cirugíamayor ambulatoria; Cirugíacolorrectal; Fisuraanal; Hemorroides; Fístulaanal Resumen

Introducción: Larealizaciónenrégimendecirugíamayorambulatoria(CMA)deprocedimientos proctológicoscomplejosesaúninfrecuenteennuestromedio.Elobjetivodelpresentetrabajo espresentarlosresultadosinicialesdeunprogramadecirugíaproctológicaenrégimendeCMA queincluyeprocedimientoscomplejostalescomoesfinteroplastiasocolgajosdeavancerectal.

Materialymétodos:Serealizóunestudiodescriptivoretrospectivoenelqueseincluyeron186 pacientesintervenidosdepatologíaproctológicaenunprogramadeCMA.Elprogramasebasó enlaunióndeunaUnidaddeColoproctologíaconampliaexperienciaencirugíaproctológicay unaUnidaddeCMAyaestablecidaenelcentro.Seanalizaronlosresultadostantodeingreso comodereintervenciónenelpostoperatorioinmediatoyprecoz.

Resultados: Entreenerode2014ydiciembrede2015serealizaronuntotalde197 intervencio-nes,destacando105(53,3%)cirugíasdefístulaanal,33(16,8%)hemorroidectomíasy11(5,6%) esfinteroplastias.Delospacientesintervenidosporfístulaperianal,en25(23,8%)serealizó uncolgajodeavancerectal.Unapaciente(0,5%)requirióingresotraslacirugíaporhaberse realizado unprocesomás complejodelinicialmenteprogramado,todoslosdemáspacientes pudieron serdadosdealtasincomplicaciones.Trespacientes(1,5%)reingresaronenel pos-toperatorio precozy fueron reoperados debidoauna hemorragia poshemorroidectomía,un abscesoperianalydoloranal.

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](O.Cano-Valderrama).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rchic.2016.10.004

0379-3893/©2016SociedaddeCirujanosdeChile.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCC BY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Conclusiones:LaimplementacióndeunprogramadepatologíaproctológicaenrégimendeCMA queincluyaprocedimientoscomplejoscomoelcolgajo deavanceendorrectalola esfintero-plastiaesfactible,conunabajatasadeingresosenhospitalizaciónyreingresosposteriores. ©2016SociedaddeCirujanosdeChile.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculo Open Access bajo la licenciaCC BY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/). KEYWORDS Ambulatorysurgical procedures; Colorectalsurgery; Fissureinano; Hemorrhoids; Analfistula

Earlyresultsofanambulatorysurgeryprogrammeforbenignanorectaldisorders

Abstract

Introduction:Complexproceduresforanorectaldisordersareuncommonlyperformedas Ambu-latorySurgery(AS).TheaimofthisstudywastodescribetheearlyresultsofanASprogram thatincludedcomplexproceduressuchasadvancementrectalflapsforfistularepair.

Materialandmethods: Aretrospectivedescriptivestudywasperformedwith186patientswho were submittedtoASbecauseofbenignanorectal disorders.The ASprogramfor anorectal disordersstartedwhenaColorectalSurgeryUnitwithbroadexperienceinanorectalsurgery joinedanASUnitthatwasalreadyworkinginthehospital.Hospital admissionsandneedof earlyreoperationwereanalyzed.

Results:One hundred andninety seven procedureswere performed between January 2014 andDecember2015.Onehundredandfive(53.3%)fistularepairsurgerieswereperformed,as wellas33(16.8%)hemorrhoidectomiesand11(5.6%)analsphincterrepairs.Amongthepatients whowereoperatedbecauseofananorectalfistulae,25(23.8%)weresubmittedtoadvancement rectalflap.Onepatient(0.5%)couldnotbedischargedafterthesurgerybecausetheprocedure performedwasmorecomplexthanpreviouslyexpected.Allotherpatientsweredischarged. Threepatients (1.5%)were addmitedduring earlypostoperative course,all ofthem hadto undergorevisionalsurgerybecauseofhemorrhage,painandanorectalabscessrespectively.

Conclusions:Anorectalprocedures,includingcomplexproceduressuchasadvancementrectal flapandsphincterrepair,canbeperformedasASwithalowpercentageofpatientsaddmited beforeorafterdischarge.

©2016SociedaddeCirujanosdeChile.Publishedby ElsevierEspa˜na,S.L.U.Thisisanopen accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).

Introducción

Yaen1986algunosautoresdefendíanlaposibilidaddeque hastaun 90% delas intervenciones proctológicas se reali-zasenenunrégimendecirugíamayorambulatoria(CMA)1_. Desdeentoncesnumerososcentroshanimplementado pro-gramasdeCMAqueincluyenprocedimientosdeproctología, sobre todo en pacientes con patología hemorroidal2_{. Sin} embargo,elporcentajedepacientesconestetipode pato-logíasque seintervienenenrégimendeCMAsiguesiendo menordelodeseable3_.

Los beneficios del uso de la CMA en los pacientes con patología proctológica son los mismos que para el restodepacientesintervenidos bajoeste régimen(menos alteración de la rutina de vida de paciente, más bienes-tar al evitar la hospitalización, un menor coste para el sistema sanitario, etc.)4_{. La mayor parte de los} procedi-mientos proctológicos son especialmente adecuados para esterégimendeintervencióndadoquesonprocedimientos frecuentesyrelativamenterápidos ysencillos derealizar, nonecesitancuidadospostoperatoriosespecializadosy tie-nenunbajoíndice decomplicacionespostoperatoriastras la intervención5,6_{. Sin embargo, también existen algunos} inconvenientesque podríanexplicar lafalta dedesarrollo

deprogramasdeproctologíaenCMAcomosoneldolor pos-toperatorio,quesuelesermoderado,ylaposibilidaddeque aparezcan complicacionespotencialmente graves como la hemorragiaposhemorroidectomía.

Portodoello,esimportantequealahoradeplantearla implementacióndeunprogramadeproctologíaenCMAse cuenteconunequipodecirujanosconexperienciaeneste tipodeintervencionesparaasegurarunacorrectaselección de pacientes y una técnica quirúrgica adecuada. Es tam-biénfundamentallaexistenciadeunaUnidaddeCMAcon personalmotivado,conexperienciayconsuficientes recur-sosparapodermanejarlosposiblesproblemasquepuedan aparecerduranteeldesarrollodelprograma.

El objetivo delpresente estudio es presentar la expe-riencia inicial tras la implementación de un programa de proctología enrégimen deCMAen unahospitalde tercer nivel,quepreviamenteyacontabaconunaunidaddeCMA funcionante.

Material

y

métodos

Serealizóunestudiodescriptivoretrospectivodeunaserie depacientesqueseintervinieronenrégimendeCMAenun hospitaldetercernivel.

Seincluyeronenelestudiotodosaquellospacientesque fueron intervenidos depatología proctológica en régimen de CMA desde el inicio del programa en enero de 2014. Antes de esta fecha, se habían realizado intervenciones proctológicas enla unidad de CMAde manera esporádica por losdiferentes miembros delservicio decirugía gene-ral del hospital, sinque existiera un programa específico paralarealizacióndeestetipodeintervenciones.La uni-dad de CMA funcionaba ya desde hacía a˜nos realizando diferentesprocedimientoscomohernioplastias, safenecto-mías,etc.Loscirujanoscolorrectalesqueseencargaronde la realización de las intervenciones tenían yauna amplia experienciaencirugíaproctológica.Eljefedelequipo qui-rúrgico, que estuvo presente como cirujano o ayudante enla prácticatotalidad delas intervencionesquirúrgicas, había realizado previamente más de 400 intervenciones proctológicas.

Los criterios para la inclusión en el programa fueron los habituales para cualquier unidad de CMA, pacientes conpatologíaproctológicasusceptibledeCMAconun ade-cuado apoyo social que aceptasen el régimen propuesto. Laspatologíasqueseincluyeronenelprogramafueron fís-tulaperianal,hemorroides,condilomasanales,fisuraanal, incontinencia anal, sinus pilonidal, pólipo del canal anal yestenosisanal. Seexcluyeronaquellospacientes queno aceptabanelrégimendeCMAyaquellosconcomorbilidades importantes(ASAIIIyIV).

Unporcentajesignificativodelospacientesquepodrían haber sido incluidos en el programa fueron derivados a centros de apoyo, salvo que el paciente rechazase dicha derivaciónolapatologíafueseconsideradacompleja(fístula perianaleincontinenciaanalsobretodo).

No seincluyóenel programala posibilidadde realizar cirugíade recuperaciónprolongada con uningreso menor de24hporloquetodoslospacientesfuerondadosdealta enelmismodíadelaintervención.

Latécnica quirúrgicarealizadafueuna hemorroidecto-míaenpronosegúntécnicadeFergusonparalamayorparte delosenfermosconhemorroides,fistulotomíaocolgajode avance rectalparael tratamiento de lafístula perianal y esfinteroplastiaconsolapamientoenlospacientesque pre-sentabanincontinenciaanal.

Latécnicaanestésicaelegidaparalamayorpartedelos enfermosfueunaanestesiageneralconintubación orotra-quealomascarillalaríngea.

Tras la intervención lospacientes fueron trasladados a unaunidaddereanimaciónpostanestésica,desdedondese realizaba la readaptación al medio para permitir el alta delaunidad. Los criteriosparapermitir elalta hospitala-riasebasabanenunsistemadepuntuaciónqueincluía la evaluacióndelestadogeneral,dolor,fiebre,cumplimiento terapéutico, sangrado,tolerancia oral ycoloración delas extremidades. Una vez evaluadosestos aspectos se obte-níaunapuntuaciónquevariabaentre-8y8.Lospacientes conunapuntuaciónentre4y8fueronconsideradosaptos paraelaltadelaunidad.Traselaltalospacientesseguían untratamientoanalgésicoadaptadoalacirugíarealizaday eranseguidostelefónicamentepormiembrosdelaunidady enconsultasexternasdecirugíageneral.Alahoradedise˜nar elprogramasetuvoenespecialconsideracióneldolor posto-peratorioquesueleserunodelosproblemasenestetipode

Tabla1 Númeroyporcentajedepacientesintervenidosde cadaunadelasdiferentespatologías

Patología Númerode pacientes Porcentajede pacientes(IC) Fístulaperianal 105 53,3%(46,3-60-2%) Hemorroides 33 16,8%(12,1-22,7%) Condilomasanales 15 7,6%(4,6-12,3%) Fisuraanal 14 7,1%(4,2-11,7%) Incontinenciaanal 11 5,6%(3,1-9,8%) Sinuspilonidal 6 3,0%(1,3-6,7%) Pólipoanal 5 2,5%(1,1-6,0%) Estenosisanal 3 1,5%(0,5-4,7%) Otros 5 2,5%(1,1-6,0%)

programas.Porestarazónseestablecieronunaseriede pro-tocolosparaadecuarlaanalgesiapostoperatoriaalacirugía realizadayalascaracterísticasdelpaciente(verAnexo1). Además,siemprequefueposibleseinfiltróconbupivacaína deformabilateralel nerviopudendounavezfinalizadala intervención.

El presenteestudio serealizó mediantela revisióndel historial clínicoelectrónico delos pacientesincluidos. Se creóunabasededatosconelprogramaestadísticoStata®

13.1 (StataCorp, Texas, EE. UU.) en la que se incluyeron lascaracterísticasdemográficasdelospacientes,eltipode cirugíayanestesia realizados, las complicacionessufridas por los pacientes, el tiempo de seguimiento y la nece-sidad de una nueva intervención proctológica durante el seguimiento.

Las variables cuantitativas se expresaron como media (intervalodeconfianza[IC]al95%)ylas cualitativascomo númerodepacientes(porcentaje,IC).

Resultados

Seincluyeronenelestudio186pacientesquefueron someti-dosa197intervencionesentreenerode2014ydiciembrede 2015.Dospacientesfueronintervenidosencuatroocasiones duranteelperíododeestudio,otrorequiriólarealizaciónde 3intervenciones, 3pacientesfueron operadosdosveces y los180restantessolofueronoperadosunavez.

Laedad mediadelospacientesincluidos enelestudio fuede45,3a˜nos(IC43,3-47,2).Cientodiecisietepacientes (62,9%,IC55,7-69,6%)eranvarones.Enlatabla1se mues-traelnúmeroyporcentajedepacientesintervenidosdelas diferentespatologías.

Enlospacientes diagnosticados defístula perianal, las técnicasquirúrgicasmásfrecuentesfueronlafistulotomíay elcolgajodeavancerectal(tabla2).

Lacirugíafuerealizadabajoanestesiageneralen186 pa-cientes (94,4%, IC 90,2-96,9%), con sedación y anestesia localen6(3,0%,IC1,4-6,7%)ysoloconanestesialocalen 4 casos (2,0%, 0,8-5,3%). La anestesia local con o sin sedaciónseutilizóenprocedimientosmenorestalescomo exéresis de condilomas, fístulas superficiales y fisuras anales.

En8(4,1%,IC2,0-8,0%)pacientesserealizómásdeun procedimientoenlamismaintervención.

Tabla2 Técnicaquirúrgicarealizadaenlospacientescon fístulaperianal Intervención Númerode pacientes Porcentajede pacientes(IC) Fistulotomía 41 39,0%(30,1-48,8%) Colgajodeavance rectal 25 23,8%(16,5-33,0%) Setondedrenaje 14 13,3%(8,0-21,4%) Setondesección 8 7,6%(3,8-14,6%) Otros 17 16,2%(10,2-24,7%)

Unapaciente(0,5%,IC0,1-3,6%)conunafístulaperianal multirrecidivada fueingresadatras la cirugíapor haberse realizadounprocedimientoquirúrgicomáscomplejodelo inicialmente programado.Todos losdemás pacientes fue-rondadosdealta sincomplicacionesenel postoperatorio inmediato.

Tras el alta hospitalaria 3 pacientes (1,5%, IC 0,5-4,7%) fueron reintervenidos en el postoperatorio precoz requiriendoingresohospitalario.Lascausasdelas reinter-vencionesfueron abscesoperianal, dolor postoperatorioy hemorragiaposhemorroidectomíarespectivamente.

Trasunseguimientomediode5,2meses(IC4,5-5,9 me-ses)12pacientes(6,1%,IC3,5-10,5%)fueronreintervenidos desupatología proctológica.Deestospacientes 8habían sidointervenidosdefístulaperianal,2dehemorroidesyuno defisuraydoloranalrespectivamente.

Discusión

Laseriepresentadaenelpresenteestudiorepresentael ini-ciodeunprogramadecirugíaproctológicaenrégimende CMAconunosexcelentesresultados,alcanzandocasiun98% delospacientesdadosdealtasincomplicacionesysin nece-sidaddereingresotraslaintervenciónpesealainclusiónen elprogramadeprocedimientoscomplejoscomola esfintero-plastiaoelcolgajodeavancerectalparaeltratamientode lafístulaperianalquenormalmente sesuelenrealizarcon ingresohospitalario5_{.Estosbuenosresultadospodrían} rela-cionarsecon la uniónde unequipoquirúrgico con amplia experienciaenelcampoyunaUnidaddeCMAplenamente funcionante.

Larealizacióndeprocedimientosproctológicos en régi-men de CMA no es algo novedoso y de hecho existen publicacionesalrespecto desde hace másde15 a˜nos1,5,7_. Sinembargo, lamayor partedelostrabajospublicadosal respectose basan enprocedimientossencillos tales como la hemorroidectomía, la fistulectomía o la resección de condilomasanales8---11 _{ylaliteraturapublicadarespectode} procedimientoscomplejoscomolaesfinteroplastiaoel col-gajodeavancerectalesmuyescasa.

Enelcasodelpresentetrabajo,seincluyeronpacientes sometidos a procedimientos complejos con buen resul-tado,lo que demuestraque surealización esfactible.La explicacióndelarealizacióndeunaltoporcentajede pro-cedimientoscomplejosesqueelcentroenelqueserealizó elestudioesunhospitaldetercernivelyporlotanto los

procedimientosmássencillos,comolacirugíahemorroidalo laesfinterotomíaporfisuraanalsonnormalmentederivados acentrosdeapoyo.

Másdelamitaddelospacientessometidosacirugíalo fueronporpresentarunafístulaperianal.Estetipode inter-vencionessehadescritoenlaliteraturaperocasisiempreen pacientesseleccionadosenlosqueserealizócirugías senci-llascomolafistulectomíaolacolocacióndeunplug12---14_.En elpresentetrabajo,serealizóuncolgajodeavancerectal encasi unacuartaparte de losenfermos ylosresultados fueronmuysatisfactorios.

Otrade las intervenciones que tradicionalmente nose realizanenrégimendeCMAeslaesfinteroplastiaanal.En elpresenteestudioserealizaron11intervencionesdeeste tipo. Los resultados fueron satisfactorios sin ningún rein-greso postoperatorio, sin embargo la sensación subjetiva delospacientesfuequeeldoloreramoderadoporloque estohahechoquesereplanteeelabordajedeestetipode pacientes.Apartirdeesta revisiónsevalorarábien reali-zarlaintervenciónconundíadeingresohospitalarioobien realizarunarecuperaciónprolongadamenorde24h. Esta últimaposibilidadeslautilizadapormuchosdelosgrupos querealizancirugíaproctológicaenrégimendeCMA7_,pero noestá disponible ennuestro centro por loque todaslas intervenciones serealizaronconunrégimen dealta enel díadelaintervención.

Másdeun 6%,tuvieron que serreintervenidos durante el seguimiento por patología proctológica. Este porcen-taje podría parecer alto pero hay que tener en cuenta que la mayor parte de estos pacientes habían sido ope-rados de fístula perianal. Lacirugía dela fístulaperianal en muchas ocasiones se realiza de forma secuencial, por ejemplocolocacióndeunsetondedrenajepara posterior-mente realizaruncolgajo deavance,loque hace quelos pacientesseanreintervenidosenpocotiempo. Además,la recidiva de la fístula es frecuente,con una tasa de reci-divadeentornoal30-50%paralastécnicasconservadorasde esfínteres15_.

Lamayorpartedelas intervencionesserealizaronbajo anestesiageneral.Este tipodeanestesiaseadapta biena larealizacióndeprocedimientosproctológicosenCMAdado quepermiteunabuenarelajacióndelpacientehaciendoque lacirugíaseamássencillayrápida.Asímismo,permiteuna buenarecuperaciónpostoperatoriasinlosriesgosinherentes alaanestesialocorregionalcomolaretenciónurinaria.Para potenciar laanalgesia postoperatoria,serealizó una infil-traciónbilateraldelosnerviospudendosconbupivacaínaal acabarlaintervención. Lautilizacióndeanestesiageneral enpacientes colocados endecúbitopronopodría suponer un problema dado que pueden aparecer complicaciones durantela colocacióndelpaciente comoladesconexión o pérdidadeldispositivoventilatorio.Además esteabordaje requiereunconsumo detiempoelevado paraanestesiary colocaralpaciente.Sinembargo,ennuestraexperienciano hubocomplicacionesalrespectoylautilizaciónsistemática deestamodalidadanestésicapermitióunarápida protoco-lización delprocedimientoporlo queel tiemponecesario para la anestesia y colocacióndel paciente no supuso un problemaparaeldesarrollodelprograma.Paraevitarestas posibles complicaciones otros autores han descrito dife-rentesabordajesdesdeel puntodevistaanestésico16_.Por

ejemplo, se ha descrito la realización con bloqueos ner-viosos locorregionales únicamente17_{, el uso de anestesia} local y sedación18 _{o la administración de sedación por el} propio cirujano19_{.Esta últimaopciónnos parecelamenos} apropiada,sobretodosisequierenrealizarprocedimientos complejos, porque dividela atención delcirujano dificul-tandoqueseconcentreenelprocedimientoquirúrgicoque deberealizar.

En cuanto a la técnica quirúrgica realizada fueron las habitualesparaestetipodepacientes.Enelcasodela ciru-gíahemorroidalsedecidiórealizarla técnicadeFerguson dadoquesegúnalgunosautores,estaintervenciónconsigue disminuirel dolorpostoperatorioacortoplazo8_,loquees importanteenlarealizacióndeprocedimientos proctológi-cosenrégimendeCMA. Sinembargo,notodoslosautores estándeacuerdoconestaopinión20,21_.

Conclusión

Enconclusiónsepuededecirque larealizacióndecirugía proctológicaenrégimendeCMAesposibleyalcanzabuenos resultados,inclusocuandoseincluyenprocedimientos com-plejos.Esimportantelarevisióndelosresultadosobtenidos paraadecuarelprotocoloyexcluirdeesteprogramaalos pacientesquenoseesténbeneficiandodelmismo.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasy animales.Losautoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidad de los datos.Los autores declaran que han seguido los protocolosde su centro de trabajo sobre lapublicacióndedatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autores han obtenido el consentimiento informadode los pacientes y/osujetos referidos enel artículo.Este docu-mentoobraenpoderdelautordecorrespondencia.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

Losautoresdeseanagradeceratodoslosmiembrosdela Uni-daddeCirugíaMayorAmbulatoriadelHospitalUniversitario NuestraSe˜noradeCandelariasuayudaeneltratamientode lospacientesincluidosenelpresenteestudio.

Anexo1.

Protocolo

de

analgesia

postoperatoria

NivelI Paracetamol1gvo/6h NivelII Dexketoprofeno25mgvo/8h

Paracetamol1gvo/6hsidolor NivelIII Paracetamol1gvo/6h

Dexketoprofeno25mgvo/8h

Dexipuprofeno400mgvo/12hsidolor NivelIV Hidroclorurodetramadol/Paracetamol

37,5/325mgvo/8h

Dexketoprofeno25mgvo/8h Metamizol1150mgvo/6hsidolor NivelV Hidroclorurodetramadol/Paracetamol

37,5/325mgvo/8h Dexketoprofeno25mgvo/12h Dexipuprofeno400mgvo/12h Hidroclorurodetramadol/Paracetamol 37,5/325mgvo/6hyparacetamol 500mgvo/6hsidolor

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