4/06/12
LA HIPERFRECUENTACIÓN COMO PROBLEMA
¿LA MEDICINA APROPIADA ES LA SOLUCIÓN?
¿MENOS ES MÁS? ¿MÁS ES MÁS? ¿LO APROPIADO ES MÁS? ¿O NO LO SABEMOS?
¿HOSPITALIZACIÓN SUPERSPECIALIZADA vs HOSPITALIZACIÓN CON VISIÓN GLOBAL?
NO SOY UN EXPERTO EN GESTIÓN
NO SOY UN RECIÉN LLEGADO A LA GESTIÓN CLÍNICA
ANTES DE COMENZAR A HABLAR DE LA
SOBREUTILIZACIÓN/INFRAUTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS MÉDICOS, PERMÍTANME UNA
PEQUEÑA PERO IMPORTANTE DISGRESIÓN
USTEDES TIENEN LA CLAVE PARA CONVERTIR UN SERVICIO MÉDICO NORMAL EN UN SERVICIO
MÉDICO DE ALTO RENDIMIENTO (produzca más y mejor)
EXIJAN SÍ, PERO ADEMÁS….
SEAN USTEDES AMABLES, RECONOZCAN,
AGRADEZCAN LA LABOR DE SUS SERVICIOS MÉDICOS
SERVICIO DE PEDIATRÍA
HOSPITAL REY JUAN CARLOS
2016
Iván Carabaño Aguado Jefe de Servicio
URGENCIAS PEDIÁTRICAS, HRJC: +14.000 urg 2013 2014 2015 2016 2017 0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000 21994 25372 31004 35788 36442
MOTIVACIÓN
URGENCIAS PEDIÁTRICAS, HRJC: +14.000 urg 2013 2014 2015 2016 2017 0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000 21994 25372 31004 35788 36442
PROBLEMA 1: HIPERFRECUENTACIÓN
Se definió el paciente hiperfrecuentador (HF) como aquel que ha acudido 10 o más veces/año a la Unidad de Pediatría-U del HURJC.
Entre los meses de marzo del 2012 y Diciembre del 2016 se atendió un total de 125247 urgencias pediátricas.
Se registró un total de 290 pacientes HF. Media de frecuentaciones de este colectivo: 14,7/año. Consultas totales realizadas por los HF: 4263 (3,4% del total de Urgencias atendidas).
DOCENCIA: FORMAR A LA POBLACIÓN
IDEA 2: ¿SOBREDIAGNÓSTICO?
¿SOBRETRATAMIENTO? ¿EXCESO DE VENTAS DE FÁRMACOS? ¿ESE ES EL DEBATE? ¿O EL DEBATE TENDRÍA QUE SER EL DE LA MEDICINA
APROPIADA?
R Piñei
Resultados (parciales)
RECOMENDACIÓN ANALIZADA
ANÁLISIS REALIZADO
TAMAÑO DE LA MUESTRA
PORCENTAJE DE
ADECUACIÓN
R Piñei
No retrasar la antibioterapia empírica ante la sospecha de enfermedad meningocócica invasiva / sepsis por el hecho de
obtener cultivos (sangre o líquido cefalorraquídeo).
Todos los pacientes diagnosticados
en urgencias pediátricas.
N = 5.
Tiempo medio 30 min (rango 10-60).
R Piñei
No realizar, de forma rutinaria, electroencefalograma ni
estudios de neuroimagen (TAC, RM) en niños y niñas tras una convulsión febril simple.
Todos los pacientes diagnosticados en urgencias
pediátricas, hospitalización y consultas externas.
N = 12.
100%
(2 EEG, segundos
episodios)
R Piñei
No administrar antibióticos de forma rutinaria a niños y niñas con gastroenteritis aguda.
Muestra al azar de todos los pacientes
diagnosticados en urgencias pediátricas y
hospitalización.
Nt = 699. Ns = 107.
IC 95%, Error estimado 5%.
100%
R Piñei
No utilizar test serológicos para el diagnóstico de la
enfermedad celiaca en niños y niñas
antes de que el gluten haya sido introducido en la dieta.
Menores de 6 meses con serologías solicitadas desde
urgencias, hospitalización o consultas externas.
N=0.
R Piñei
No se recomienda el uso rutinario de la
radiografía de tórax en la bronquiolitis aguda.
Muestra al azar de todos los pacientes
diagnosticados en urgencias pediátricas y
hospitalización.
N=147.
98,6%
6 Rx
R Piñei
No usar antitusígenos, mucolíticos ni medicamentos conocidos como “anticatarrales” en menores de 2 años
diagnosticados de infección respiratoria de vías altas, laringitis, bronquiolitis, neumonía o broncoespasmo.
Muestra al azar de todos los pacientes menores de
dos años diagnosticados en urgencias pediátricas y
hospitalización.
Nt=2081. Ns = 122.
IC 95%, Error estimado 5,5%.
100%
R Piñei
No realizar urocultivos de control en pacientes
diagnosticados de infección urinaria con buena evolución clínica.
Todos los pacientes diagnosticados en urgencias
pediátricas, hospitalización y consultas externas.
N=61.
100%
(Desde AE)
(Desde AP 4 UC
(6,5%))
R Piñei En casos de neumonías o infecciones respiratorias de vías bajas con mala evolución clínica, sustituir la radiografía
de control
por ecografía de tórax.
Todos los pacientes diagnosticados en urgencias
pediátricas, hospitalización y consultas externas.
Nt=189. N mal evol=10.
No casos de derrame pleural.
20%
2 Eco / 8 Rx
R Piñei
No realizar radiografía de cráneo
en
traumatismos craneoencefálicos leves.
Todos los pacientes diagnosticados en urgencias
pediátricas, hospitalización y consultas externas.
N
TCE= 297. N
TCE leve= 97.
(Muchos casos mal codificados)
R Piñei
No tratar con antibióticos ninguna faringoamigdalitis
ni ninguna infección urinaria sin recogida previa de
test rápido de estreptococo o urocultivo.
Todos los pacientes diagnosticados en urgencias
pediátricas, hospitalización y consultas externas.
N
FAA= 312
(44% antibióticos).N
ITU= 61
(100% antibióticos).94%
20 FAA y 3 ITU
90% mismo
facultativo
En EEUU, los hospitales que gastan más durante las hospitalizaciones por diversas afecciones agudas
tienen tasas de mortalidad más bajas al año después de la hospitalización que los hospitales con gastos más
bajos.
Cada vez se habla más de que enfrentamos a una
"epidemia" de atención innecesaria, que "demasiado" en la Medicina nos está volviendo más y más pobres, y que cada año 30.000 personas mueren por cuidados excesivamente agresivos.
No obstante 1: la confianza en los líderes médicos ha disminuido precipitadamente….. Estas acusaciones
pueden canalizar el desencanto general con el sistema de atención médica.
No obstante 2: por desgracia, hacer menos a veces implica perderse más.
Quizá la conclusión más precisa es que a veces menos es más, a veces más es más y, a menudo, simplemente no lo sabemos.
Pero el mantra de "menos es más" puede dominar las discusiones políticas en parte debido a la gran
visibilidad que supone el “despilfarro”.
En los hospitales, el “despilfarro” es muy evidente (está en todas partes, desde la medición diaria de calcio hasta la resonancia magnética para el dolor lumbar mecánico intrascendente)
Y el exceso es habilitado por un sistema en el cual es más fácil ordenar una prueba que considerar
cuidadosamente su necesidad. Desafortunadamente, no está claro que tengamos un conocimiento basado en la evidencia sobre cómo eliminar los desechos de manera segura.
Existe un factor clave que afecta la relación entre el volumen y los resultados: la experiencia
CUIDAD, POR FAVOR, AL PROFESIONAL CON
EXPERIENCIA, EN ESPECIAL EN LOS SERVICIOS DE NUEVA CREACIÓN
Aunque educar a los médicos sobre el uso apropiado es imperativo, aún se desconoce cómo, en conjunto, los esfuerzos de reducción de “pruebas diagnósticas
innecesarias” -desde reformas de pago basadas en el valor hasta educación que fomenta la conciencia de costos- afectan los resultados.
¿Qué hay de la incertidumbre del paciente? ¿Posibles diagnósticos perdidos por dar altas precoces? ¿Qué hay de las preferencias del paciente? ¿Miedo a
demandas?
Ejemplo: tranquilidad para el viudo anciano con
insuficiencia cardíaca que solicita una noche extra en el hospital porque su hija no puede llevarlo a su casa el día del alta programado.
Comprender por qué entregamos cuidados innecesarios merece una investigación científica, pero la supuesta primacía de la avaricia parece haber desviado el debate de la evidencia hacia la identidad.
¿Somos los médicos el origen y la solución del problema?
Fundamentar una explicación es más fácil si las piezas del puzzle son pocas y más sencillas.
Daniel Kahneman: “Es más fácil construir una historia
coherente cuando. . . hay menos piezas para encajar en el rompecabezas”. Eso es uno de los principales errores cognitivos
La importancia de distinguir entre hacer menos y hacer mejor
OJO: "menos es más" puede ser un aforismo más
adecuado para contar historias coherentes que para las decisiones complejas que enfrentan los médicos y los pacientes.
