Número de teléfono gratuito del Departamento de Servicio a Miembros de Anthem Blue Cross: 1-888-285-7801
Número de teléfono gratuito del Departamento de Servicio a Miembros de L.A. Care Health Plan: 1-888-839-9909
Como miembro de L.A. Care/Anthem Blue
Cross, usted tiene estos derechos:
Ser tratado con respeto y cortesía. Tiene derecho a
que los proveedores y el personal de su plan de salud lo traten con respeto, dignidad y cortesía. Tiene derecho a que no se tomen represalias de ningún tipo y a que no lo fuercen a tomar decisiones sobre su atención.
Privacidad y confidencialidad. Tiene derecho a
tener una relación confidencial con su proveedor y a que su expediente médico se mantenga en privado. También tiene derecho a recibir una copia de su expediente médico, a modificarlo y a solicitar que se hagan correcciones en este. Si es menor de edad, tiene derecho a recibir ciertos servicios sin la aprobación de sus padres.
Elegir y participar en su atención médica. Tiene
derecho a recibir información sobre su plan de salud, sus servicios, sus médicos y otros proveedores. Tiene derecho a elegir su proveedor de atención primaria (primary care provider, PCP) de la lista de médicos y clínicas del directorio de proveedores de su plan de salud. También tiene derecho a obtener citas dentro de un plazo razonable. Tiene derecho a hablar con su médico sobre cualquier atención que este le ofrezca o recomiende, a discutir todas las opciones de tratamiento y a participar en la toma de decisiones sobre su atención. Tiene derecho a pedir una segunda opinión. Tiene derecho a hablar abiertamente con su médico sobre opciones de tratamiento apropiadas o médicamente necesarias para su afección,
independientemente del costo o de cuáles sean sus beneficios. Tiene derecho a recibir información sobre el tratamiento sin importar su costo o sus beneficios. Tiene derecho a rechazar un tratamiento. Tiene derecho a decidir por adelantado qué tipo de atención desea recibir en caso de que tenga una enfermedad o lesión que ponga en riesgo su vida.
Recibir atención a tiempo del Servicio de Atención al Cliente. Tiene derecho a esperar no
más de 10 minutos para hablar con un representante del Servicio de Atención al Cliente durante el horario normal de atención de L.A. Care.
Expresar sus preocupaciones. Tiene derecho a
quejarse sobre L.A. Care, los planes de salud y de los proveedores con quienes trabajamos, o de la atención que usted recibe sin miedo a perder sus beneficios. L.A. Care lo ayudará con el proceso. Si no está de acuerdo con una decisión, tiene derecho a apelar, es decir, a solicitar una revisión de esa decisión. Tiene derecho a anular su inscripción al plan de salud cuando lo desee. Como miembro de Medi-Cal, tiene
derecho a solicitar una audiencia estatal imparcial. Obtener servicio fuera de la red de proveedores de su plan de salud. Tiene derecho a obtener
servicios urgentes o de emergencia, así como servicios de planificación familiar y para enfermedades de transmisión sexual fuera de la red de su plan de salud. Tiene derecho a recibir tratamiento de emergencia en el momento y lugar que usted lo necesite.
Obtener servicios e información en su idioma.
Tiene derecho a solicitar los servicios de un intérprete sin costo, en lugar de pedir a un miembro de su familia o a un amigo que interprete para usted. No debe usar a un niño como intérprete. Tiene derecho a recibir el manual para miembros y cualquier otra información en otro idioma o formato (como audio, letra grande o Braille).
Conocer sus derechos. Tiene derecho a recibir
información sobre sus derechos y responsabilidades. Tiene derecho a hacer sugerencias sobre estos derechos y responsabilidades.
Hablar con un enfermero registrado en cualquier momento, de día o de noche, si tiene dudas sobre su salud o si le preocupan algunos síntomas.
L.A. Care ofrece asesoramiento telefónico a preguntas sobre salud las 24 horas del día, los 7 días de la semana. El número de la línea de orientación de enfermería es 1-800-224-0336.
Como miembro de L.A. Care/Anthem Blue
Cross, usted tiene estas responsabilidades:
Actuar con respeto y cortesía. Tiene la
responsabilidad de tratar a su médico, a todos los proveedores y al personal con respeto y cortesía. Tiene la responsabilidad de ser puntual para sus visitas o de llamar al consultorio médico al menos 24 horas antes de su visita para cancelar o reprogramar la cita.
Brindar información completa, precisa y actualizada. Tiene la responsabilidad de dar
información correcta y con tanto detalle como sea posible a todos los proveedores de Anthem Blue Cross y a L.A. Care. Tiene la responsabilidad de realizarse controles regulares y de informarle a su médico sobre sus problemas de salud antes de que se agraven.
Seguir las indicaciones de su médico y participar en la atención. Tiene la responsabilidad de hablar
con su médico sobre sus necesidades de atención de la salud, de crear y acordar objetivos, de hacer lo posible para comprender sus problemas de salud, y de respetar los planes de tratamiento y las instrucciones que ambos acuerden.
Utilizar la sala de emergencias solo en caso de emergencia. Tiene la responsabilidad de utilizar la sala
de emergencias en caso de emergencia o cuando se lo indique el médico.
Informar sobre malas acciones. Tiene la
responsabilidad de informar a L.A. Care sobre casos de fraude o malas acciones en la atención de salud. Sus denuncias pueden ser anónimas a través de la línea gratuita de ayuda del Departamento de Cumplimiento de L.A. Care, 1-800-400-4889, en www.lacare.ethicspoint.com, o a través de la línea directa gratuita de Fraude y Abuso de Medi-Cal del Departamento de Servicios Atención de la Salud (Department of Health Care Services, DHCS) de California, al 1-800-822-6222.
Año de beneficios 2012-2013
Manual para miembros de Medi-Cal
Una guía útil para obtener servicios
(Formulario combinado de evidencia de cobertura y divulgación de información)
L.A. Care Health Plan
1055 West 7th Street Los Angeles, CA 90017 Línea gratuita: 1-888-839-9909
TTY/TDD: 1-866-LACARE1 (1-866-522-2731) Fax: 1-213-623-8097
Horarios de atención: de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Sitio web: www.lacare.org
Anthem Blue Cross
P.O. Box 9054
Oxnard, CA 93031-9054 1-888-285-7801
1-888-757-6034
Horarios de atención: de lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 7 p. m. Sitio web: www.anthem.com/ca
BIENVENIDO: ¡Gracias por elegir L.A. Care Health Plan! . . . .8
Cuándo comienza su atención . . . . 8
Opciones de planes de salud con L .A . Care . . . . 8
Cómo cambiar de plan de salud . . . . 9
Cómo cambiar de Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) . . . . 9
Este manual para miembros: ¿por qué es importante? . . . 10
¿A quién llamo y cuándo debo hacerlo? . . . . 11
Información útil en Internet en www .lacare .org . . . . 11
Para comenzar: ¿cómo obtengo atención de la salud? . . . 13
Miembros con cobertura de Medi-Cal y Medicare . . . . 13
Su PCP . . . . 13
¡Comience a obtener atención ahora! Llame a su PCP para realizarse un control . . . . 14
Cómo hacer una cita con su PCP . . . . 14
Cómo recibir atención cuando el consultorio del PCP está cerrado . . . . 14
Si recibe una factura . . . . 14
¿Qué es una segunda opinión? . . . . 15
Cómo obtener una segunda opinión . . . . 16
¿Está embarazada? Llame a Anthem Blue Cross al 1-888-285-7801 . . . . 16
Cómo recibir la atención que su PCP no le puede brindar . . . . 16
Cómo obtener una remisión permanente para un especialista . . . . 17
Tarjetas de identificación: ¿cómo las uso? . . . 18
Qué hacer con su tarjeta de identificación de L .A . Care/Anthem Blue Cross . . . . 18
Qué hacer con su tarjeta Medi-Cal (también conocida como tarjeta BIC) . . . . 18
Nuestra red de proveedores: ¿quién me ofrece atención de la salud? . . . 19
La mayor parte de su atención está a cargo del PCP . . . . 19
Cómo cambiar de PCP . . . . 19
Tipos de PCP . . . . 20
Cómo elegir un centro de salud habilitado federalmente (FQHC) como su PCP . . . . 20
Cómo obtener atención de un especialista . . . . 20
Calificaciones profesionales de nuestros médicos . . . . 21
Enfermeros obstetras certificados . . . . 21
Enfermeros profesionales certificados . . . . 21
¿Qué tipo de atención puede recibir de un proveedor que no sea su PCP? . . . . 21
Cómo seguir viendo a su médico si este abandona su plan de salud . . . . 21
Cómo seguir viendo a su médico si usted es un miembro nuevo . . . . 22
Atención fuera de la red de Anthem Blue Cross . . . . 22
Servicios cubiertos: ¿qué tipos de atención de la salud puedo recibir de Anthem Blue Cross? . . . 23
Beneficios cubiertos . . . . 23
Más beneficios: ¿qué otros servicios puedo obtener? . . . .34
Servicios para Niños de California (CCS) . . . . 34
Cambios en los beneficios de Medi-Cal . . . . 34
Servicios que puede recibir fuera de su plan de salud . . . . 35
Servicios no cubiertos: ¿qué servicios no cubre Medi-Cal? . . . .37
Beneficios de farmacia: ¿cómo obtengo medicamentos recetados? . . . .38
¿Qué es una farmacia? . . . . 38
Cómo abastecer una receta . . . . 38
Reabastecimientos de recetas . . . . 38
¿Qué es un formulario? . . . . 38
Medicamentos excluidos del formulario . . . . 39
¿Qué medicamentos están cubiertos? . . . . 39
¿Qué medicamentos no están cubiertos? . . . . 40
Anticonceptivos de emergencia (“Plan B”) . . . . 40
Proceso de autorización de recetas en caso de emergencia o de circunstancias urgentes . . . 40
Medicare Parte D: cobertura de medicamentos recetados para los beneficiarios de Medicare y Medi-Cal . . . . 41
Atención urgente y de emergencia: ¿cómo obtengo atención en caso de emergencia? . . .42
Cómo recibir atención urgente . . . . 42
¿Qué es la atención de emergencia? . . . . 42
Qué hacer en caso de una emergencia . . . . 43
Fuera del condado de Los Angeles . . . . 43
Qué hacer después de una emergencia . . . . 43
Cómo obtener transporte de emergencia . . . . 43
¿No sabe si es una emergencia? . . . . 43
¿No sabe qué tipo de atención necesita? . . . . 44
Ayuda en otro idioma y para personas con discapacidades: ¿cómo puedo obtener ayuda? . . . .45
Información en otros idiomas . . . . 45
Intérpretes para miembros que no hablan inglés o que tienen impedimentos del habla o de la audición . . . . 45
Si necesita servicios de interpretación . . . . 45
Protección para personas con discapacidades . . . . 46
Reclamos . . . . 46
Reclamos: ¿qué hago si no estoy satisfecho? . . . .47
¿Qué es una queja formal? . . . . 47
Cómo presentar una queja formal . . . . 47
Qué hacer si no está de acuerdo con el resultado de su queja . . . . 48
Cómo presentar una apelación . . . . 49
Cómo presentar una queja formal para casos urgentes . . . . 49
Qué hacer si no está de acuerdo con el resultado de su queja para casos urgentes . . . 49
Cómo presentar una apelación para casos urgentes . . . . 49
Qué hacer si no está de acuerdo con el resultado de su apelación para casos urgentes . . . 50
Revisión médica independiente . . . . 51
Audiencia estatal imparcial . . . . 53
Audiencia estatal expeditiva . . . . 54
Oficina del Mediador . . . . 54
Arbitraje: cómo resolver problemas sin recurrir a los tribunales . . . . 54
Mediación voluntaria . . . . 55
Confidencialidad: ¿cuáles son mis derechos de privacidad? . . . .56
Privacidad de la información de salud . . . . 56
Protéjase contra el robo de identidad . . . . 58
Fraude, malgasto y abuso: cómo identificarlos y denunciarlos . . . .59
Fraude . . . . 59
Malgasto . . . . 59
Abuso . . . . 59
Cómo denunciar el fraude, el malgasto y el abuso . . . . 59
¿Por qué debe preocuparse por el fraude, el malgasto y el abuso? . . . . 59
Cómo prevenir el fraude en la atención de la salud . . . . 60
Medi-Cal: ¿qué hacer para no perder la cobertura? . . . 61
Cómo mantener su elegibilidad de Medi-Cal . . . . 61
Si se muda, ¡infórmelo! . . . . 61
Dos tipos de Medi-Cal . . . . 61
Miembros obligatorios de atención administrada de Medi-Cal . . . . 62
Miembros voluntarios de atención administrada de Medi-Cal . . . . 62
Anulación voluntaria de la inscripción . . . . 62
Anulación involuntaria de la inscripción . . . . 63
Anulación expeditiva de la inscripción . . . . 64
Medi-Cal de transición . . . . 64
Participación: ¿cómo puedo tomar parte? . . . .65
Comité de Política Pública de Anthem Blue Cross . . . . 65
Comités Regionales de Asesoría de la Comunidad (RCAC) de L .A . Care . . . . 65
Reuniones del Consejo Directivo . . . . 65
Información sobre los cambios de políticas . . . . 65
Información importante adicional: ¿qué más debo saber? . . . .66
Si viaja fuera del condado de Los Angeles . . . . 66
Cómo se le paga a un proveedor . . . . 66
Si usted tiene otro seguro . . . . 66
Si tiene cobertura de Medi-Cal y Medicare . . . . 66
Compensación para trabajadores . . . . 66
Responsabilidad de terceros . . . . 67
Programa de Recuperación de Medi-Cal . . . . 67
Interrupción de servicios . . . . 67
Donación de órganos . . . . 68
¿Qué es una instrucción anticipada? . . . . 68
Nuevas tecnologías . . . . 68
BIENVENIDO: ¡Gracias por elegir L.A. Care Health Plan!
L.A. Care Health Plan es una agencia gubernamental creada hace más de 10 años para ayudar a los miembros de Medi-Cal del condado de Los Angeles a obtener atención de la salud de calidad. También se conoce a L.A. Care Health Plan como Local Initiative Health Authority for Los Angeles County, pero usted puede llamarnos “L.A. Care”.
Con la ayuda de los planes de salud con los que trabajamos, L.A. Care brinda servicios a más de un millón de miembros en el condado de Los Angeles. Solo brindamos servicios a residentes de este condado (lo que denominamos nuestra “área de servicio”). L.A. Care es el plan de salud pública más grande de la nación. Seguimos creciendo porque somos una fuente confiable de atención de la salud y porque respetamos a nuestros miembros.
Cuándo comienza su atención
Para inscribirse en el programa Medi-Cal, llame o visite la oficina del Departamento de Servicios Sociales Públicos (Department of Public Social Services, DPSS) del condado de Los Angeles más cercano. Cuando el DPSS determine que usted cumple con los requisitos podrá inscribirse en el plan de salud que elija. La inscripción en un plan de salud puede demorar hasta 45 días. Mientras se procesa su inscripción en un plan de salud, usted puede tener acceso a los beneficios de Medi-Cal con la tarjeta de identificación de beneficios (benefits
identification card, BIC) que le envió el Departamento
de Servicios de Atención de la Salud de California. Los beneficios que reciba durante este tiempo estarán cubiertos por Medi-Cal.
Su atención a través de L.A. Care y Anthem Blue Cross empieza cuando su inscripción en un plan de salud se haya completado. Puede comenzar a usar los beneficios de L.A. Care y Anthem Blue Cross a partir de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura. La fecha de entrada en vigencia de su cobertura es el primer día del mes siguiente a que se complete su inscripción en un plan de salud. Revise la fecha de entrada en vigencia de
la cobertura en la tarjeta de identificación de miembro de Anthem Blue Cross.
Opciones de planes de salud con L.A. Care
L.A. Care trabaja con cuatro (4) planes de salud
asociados para brindar servicios de atención de la salud a sus miembros.
L.A. Care y los planes de salud asociados tienen contratos con muchos médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores para la atención de la salud para que le brinden servicios. Cuando un miembro de Medi-Cal ingresa a L.A. Care puede elegir recibir servicios a través de cualquiera de los socios del plan de salud que se enumeran a continuación, siempre que el plan elegido esté disponible:
} Anthem Blue Cross } Care1st Health Plan } Kaiser Permanente } L.A. Care Health Plan
L.A. Care y los planes de salud asociados son programas de cobertura de salud denominados “organizaciones para el mantenimiento de la salud”, o HMO. L.A. Care y los planes de salud asociados están autorizados por el estado de California. El estado de California ha autorizado a L.A. Care y a los planes de salud asociados para que le brinden servicios. El estado de California paga su atención de la salud. Los servicios cubiertos
de Medi-Cal no tienen costo para usted.
Cuando eligió L.A. Care para su Medi-Cal, también eligió Anthem Blue Cross como su plan de salud. (Si no eligió un plan de salud, nosotros elegimos uno por usted). Anthem Blue Cross es responsable de casi
todos sus servicios de atención de la salud. Su
plan de salud no ofrece algunos beneficios, como los servicios dentales y de la visión. Usted puede obtener más información sobre este tema en la sección “Más beneficios: ¿qué otros servicios puedo obtener?” de este manual.
Número de teléfono gratuito del Departamento de Servicio a Miembros de Anthem Blue Cross: 1-888-285-7801
Número de teléfono gratuito del Departamento de Servicio a Miembros de L.A. Care Health Plan: 1-888-839-9909
BIENVENIDO: ¡Gracias por elegir L.A. Care Health Plan!
Cómo cambiar de plan de salud
Pensamos que le gustará Anthem Blue Cross. Pero puede cambiar de plan de salud por cualquier motivo. Llame a L.A. Care al 1-888-839-9909 para cambiar
el plan de salud. Si llama a L.A. Care antes del día
20 del mes, el cambio entrará en vigencia a partir del primer día del mes siguiente. Si llama a L.A. Care a partir del día 20 del mes, el cambio entrará en vigencia a partir del primer día del mes siguiente. Por ejemplo, si llama el 15 de junio para cambiar de plan de salud, el cambio entrará en vigencia a partir del 1.° de julio. Si llama después del 20 de junio para cambiar de plan de salud, el cambio entrará en vigencia el 1.° de agosto. Cuando cambia de plan de salud, recibe una tarjeta de identificación del nuevo plan. Asegúrese de romper su tarjeta de identificación del plan de salud anterior. Algunos planes no brindan servicios en todo el condado de Los Angeles. Antes de cambiar de plan, llame al plan de salud para preguntar cuál es su área de servicio y asegurarse de poder recibir los servicios. No puede recibir atención de rutina, como controles, fuera del área de servicio del plan de salud. Pero no se preocupe, sin importar el plan de salud que elija, podrá recibir atención urgente o de emergencia cuando la necesite, incluso fuera del condado de Los Angeles. Para obtener más información, consulte la sección “Atención de emergencia: ¿cómo obtengo atención en caso de emergencia?” de este manual.
Cómo cambiar de Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO)
Puede abandonar L.A. Care para inscribirse en otra organización para el mantenimiento de la salud (Health
Maintenance Organization, HMO) en cualquier momento
y por cualquier motivo. Para cambiar de HMO, comuníquese con Opciones de Atención de la Salud (Health Care Options, HCO). El número de teléfono de HCO figura en la sección “Números de teléfono importantes” de este manual. Cuando cambie de HMO, recibirá una tarjeta de identificación nueva y un manual para miembros de la nueva HMO. Asegúrese de romper su tarjeta de identificación vieja.
Este manual para miembros: ¿por qué es importante?
Este manual para miembros contiene información importante. Guarde el manual en un lugar de fácil acceso. Este manual contiene información sobre lo siguiente:
}Cómo y dónde obtener atención.
}Qué tipos de atención están cubiertos y cuáles no. }Con quién contactarse si tiene algún problema.
}Sus derechos con respecto a Medi-Cal y cómo lo tratan.
En este manual, los términos “usted” y “su” se refieren a “los miembros de Medi-Cal”. Solo los miembros pueden recibir los beneficios que se describen en este manual.
El manual para miembros también se conoce como Formulario Combinado de Evidencia de Cobertura y Divulgación de Información. Solo proporciona un resumen de las reglas y políticas de L.A. Care. Para conocer los términos y las condiciones exactos de la cobertura, debe consultar el contrato celebrado entre L.A. Care y el Departamento de Servicios Atención de la Salud (DHCS) de California. Llame a L.A. Care si desea recibir una copia del contrato.
¿Necesita este manual en otro idioma?
Llame a Anthem Blue Cross si desea obtener este manual u otro material para miembros de Anthem Blue Cross en letra grande, Braille, audio o en otro formato alternativo.
Número de teléfono gratuito del Departamento de Servicio a Miembros de Anthem Blue Cross: 1-888-285-7801
Número de teléfono gratuito del Departamento de Servicio a Miembros de L.A. Care Health Plan: 1-888-839-9909
Este manual para miembros: ¿por qué es importante?
¿A quién llamo y cuándo debo hacerlo?
Usted puede llamar a su proveedor de atención
primaria (primary care provider, PCP), su médico,
en estos casos:
}Necesita una cita.
}Necesita realizarse un control. }Está enfermo.
}Necesita servicios de atención urgente en el
condado de Los Angeles.
}Tiene preguntas sobre salud.
El nombre y número de teléfono de su médico figuran en su tarjeta de identificación.
Puede llamar a la línea de orientación de enfermería las 24 horas del día, los 7 días de la semana en los siguientes casos:
}Usted o cualquier miembro cubierto de su familia
no se siente bien y no está seguro de necesitar un médico.
}Tiene preguntas acerca de un medicamento. }Tiene dudas sobre su salud en general o sobre la
salud de un miembro cubierto de su familia. El número se encuentra en el dorso de su tarjeta de identificación de Anthem Blue Cross.
Puede llamar a Anthem Blue Cross en estos casos:
}Necesita una tarjeta de identificación nueva. }Desea cambiar de PCP.
}Tiene preguntas acerca de los servicios y de
cómo obtenerlos.
}Desea conocer qué servicios están cubiertos y
cuáles no.
}Necesita ayuda para obtener la atención
que necesita.
}Recibe una factura de un médico.
} Está embarazada.
} Tiene un problema que no puede resolver.
El número gratuito de Anthem Blue Cross es 1-888-285-7801.
Puede llamar a L.A. Care en estos casos:
} Tiene un problema que no puede resolver. } Recibe una factura de un médico.
} Desea cambiar de un plan de salud de Anthem
Blue Cross a otro plan de salud diferente.
} No sabe a quién llamar.
El número gratuito de L.A. Care es 1-888-839-9909.
Información útil en Internet en www.lacare.org
¿Utiliza Internet? Nuestro sitio web, www.lacare.org, es un buen recurso. Allí podrá hacer lo siguiente:
} Encontrar un médico.
} Conocer la línea de orientación de enfermería, y
cómo y cuándo usarla.
} Conocer sus beneficios.
Este manual para miembros: ¿por qué es importante?
}Aprender sobre los servicios de educación de
la salud.
}Conocer sus derechos y responsabilidades.
}Informarse sobre el fraude, el malgasto y el abuso,
y de cómo denunciar una sospecha de fraude, malgasto y abuso.
}Presentar un reclamo (conocido como
“queja formal”).
También puede verificar si reúne los requisitos para la cobertura médica. Incluso puede solicitar un cambio de plan de salud. Como esta información es privada, deberá ingresar en el sitio. Visite www.lacare.org para saber qué hacer.
Asegúrese de tener a mano su tarjeta de identificación porque le pediremos su número de identificación de miembro.
Número de teléfono gratuito del Departamento de Servicio a Miembros de Anthem Blue Cross: 1-888-285-7801
Número de teléfono gratuito del Departamento de Servicio a Miembros de L.A. Care Health Plan: 1-888-839-9909
Para comenzar: ¿cómo obtengo atención de la salud?
En este manual, nos referimos al proveedor de atención primaria como su “PCP”. Su PCP es responsable de asegurar que usted reciba la atención médica que necesita y que debe recibir.
Cuando completó el formulario de inscripción de Medi-Cal, se le pidió que elija un PCP y un socio del plan de salud. A veces no podemos asignarle el PCP que usted eligió por los siguientes motivos:
}El médico no acepta pacientes nuevos.
}El médico no trabaja con el plan de salud que
usted eligió.
}El médico solo recibe pacientes de una edad
determinada o solo mujeres (obstetras y ginecólogos).
}El médico no trabaja con L.A. Care.
Si no le asignaron el PCP o el plan de salud que usted eligió, llame a L.A. Care al 1-888-839-9909 para verificar si ese PCP o socio del plan de salud está disponible. Cada miembro tiene un PCP y un PCP también puede ser una clínica. Puede elegir un PCP para todos los miembros de su familia en Medi-Cal, o un PCP diferente para cada miembro de su familia en Medi-Cal. Las mujeres pueden elegir un obstetra/ginecólogo o una clínica de planificación familiar como su PCP.
Miembros con cobertura de Medi-Cal y Medicare
Es posible que los miembros que reciben los beneficios de Medicare y Medi-Cal no puedan elegir o no se le asigne un PCP con L.A. Care.
Si tiene beneficios de Medicare y Medi-Cal, Medicare es su cobertura principal. Incluso, irá a médicos, especialistas, hospitales de Medicare y obtendrá la mayoría de sus recetas de Medicare. L.A. Care trabajará junto con su médico de Medicare para ofrecerle
cualquier servicio de Medi-Cal que pueda necesitar. Este manual describe sus beneficios de Medi-Cal por medio de L.A. Care. L.A. Care se ocupará de los copagos, servicios médicos y suministros que no estén cubiertos por Medicare.
Para que L.A. Care cubra un servicio, el servicio deberá cumplir con lo siguiente:
} No estar cubierto por Medicare. } Estar cubierto por Medi-Cal. } Ser médicamente necesario.
Su PCP
Su PCP le brinda atención médica “primaria” (o básica). Los siguientes son algunos de los servicios de atención de la salud que puede recibir de su PCP:
} Atención de rutina.
} Controles (también conocidos como “visitas de
atención preventiva”). Son visitas a su PCP cuando no está enfermo, como cuando necesita aplicarse una vacuna. Es importante visitar a su PCP aún cuando no esté enfermo.
} Atención de enfermos. Son las visitas que usted
hace a su PCP porque no se siente bien.
Si necesita un control o está enfermo, tiene que visitar a su PCP. Llámelo. El número de teléfono figura en su tarjeta de identificación.
Para comenzar: ¿cómo obtengo atención de la salud?
¡Comience a obtener atención ahora! Llame a su PCP para realizarse un control
Es importante que los miembros nuevos se realicen un control aunque no estén enfermos. Asegúrese de programar un chequeo cuando se convierta en miembro de L.A. Care/Anthem Blue Cross. Llame hoy a su
PCP y solicite una cita de “control para miembros nuevos”. Esta visita también se conoce como “visita de
atención preventiva” o “evaluación de salud inicial”. El número de teléfono figura en su tarjeta de identificación de L.A. Care/Anthem Blue Cross.
La primera visita es importante. El PCP revisa su historial médico, examina su estado de salud actual y comienza cualquier tratamiento nuevo que usted pueda necesitar. Usted y su PCP también hablarán sobre la atención preventiva, que es la atención que lo ayuda a “prevenir” enfermedades o a evitar que empeoren ciertas afecciones. Recuerde que los niños necesitan realizarse un control anual, aunque no estén enfermos, para asegurarse de que están sanos y de que están creciendo bien.
Cómo hacer una cita con su PCP
1. Llame al consultorio del PCP para programar una cita. Debe obtener una cita para visitar a su PCP dentro de los 10 días hábiles posteriores a la fecha de su llamada. El número de teléfono de su PCP figura en su tarjeta de identificación de L.A. Care/Anthem Blue Cross.
2. Llegue puntual a sus citas. Si necesita instrucciones, llame al consultorio del PCP. 3. Si no puede ir, llame al consultorio del PCP de
inmediato. Si cancela la cita, el médico pueda atender a otra persona en ese tiempo.
4. Si pierde su cita, llame al consultorio de inmediato para solicitar otra.
5. Cuando esté en el consultorio del PCP, muestre su tarjeta de identificación.
¡Importante! Puede recibir servicios aunque no tenga su tarjeta de identificación. Si necesita ver a su PCP, su PCP (hospital o farmacia) puede llamar a L.A. Care o Anthem Blue Cross para que usted pueda recibir la atención.
Cómo recibir atención cuando el consultorio del PCP está cerrado
Si necesita atención cuando el consultorio de su PCP está cerrado (por ejemplo, fuera del horario de atención normal, los fines de semana o los días feriados), llame al consultorio de su PCP. Pida hablar con su PCP o con el médico de turno. Un médico le devolverá la llamada. También puede llamar al número de la línea de orientación de enfermería al 1-800-224-0336. Este número está disponible las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana, para que un enfermero registrado pueda ayudar a responder sus preguntas sobre atención de la salud y evalúe sus inquietudes y síntomas. Este servicio es gratuito y está disponible en su idioma. En el caso de atención urgente (cuando una afección, enfermedad o lesión no pone en riesgo la vida, pero que necesita atención médica inmediata), llame o vaya al centro de atención urgente más cercano. Muchos de los médicos de Anthem Blue Cross tienen horas de atención urgente por la noche, los fines de semanas o en días feriados.
Si recibe una factura
Anthem Blue Cross paga todos los costos médicos cubiertos por Medi-Cal o para atención de emergencia. Usted no debe recibir una factura por ningún servicio cubierto por Anthem Blue Cross. Llame de inmediato a Anthem Blue Cross o L.A. Care si recibe una factura médica. Anthem Blue Cross o L.A. Care se asegurarán de que el médico o el hospital dejen de enviarle facturas en ese caso.
Puede recibir una factura médica si visita a un médico o un hospital que no trabaja con Anthem Blue Cross
Número de teléfono gratuito del Departamento de Servicio a Miembros de Anthem Blue Cross: 1-888-285-7801
Número de teléfono gratuito del Departamento de Servicio a Miembros de L.A. Care Health Plan: 1-888-839-9909
Para comenzar: ¿cómo obtengo atención de la salud?
o que se encuentra fuera del condado de Los Angeles. Si esto sucede, es posible que el médico le cobre y que tenga que pagar por los servicios que Anthem Blue Cross no cubre. Si paga la factura, conserve una copia o un comprobante del pago. Envíe una copia de su pago a Anthem Blue Cross o a L.A. Care para su revisión. Si la factura es por servicios cubiertos o autorizados, es posible que reciba un reembolso de Anthem Blue Cross o de L.A. Care.
No debe pagar por atención de emergencia, atención urgente, atención necesaria para estabilizar una afección de emergencia, servicios de planificación familiar, o por pruebas de detección de enfermedades de transmisión sexual que realice en una clínica. No debe pagar por la atención hospitalaria que recibe debido a una emergencia. Si recibe una factura, no la pague. Llame de inmediato a Anthem Blue Cross o L.A. Care para que se hagan cargo de la factura.
No pague facturas médicas que reciba de una compañía de cobros. Si recibe una factura por servicios cubiertos y necesita ayuda o si desea presentar un reclamo, llame al Servicio a Miembros de L.A. Care o Anthem Blue Cross. Si su médico envió su información a una compañía de cobros por servicios cubiertos que usted recibió cuando cumplía con los requisitos para Medi-Cal y si recibe pruebas de que usted tenía Medi-Cal en el momento de su visita, su médico debe informar a la compañía de cobros que usted tenía Medi-Cal en ese momento. Si usted tenía Medi-Cal cuando visitó a su médico, no debe pagar los servicios médicos cubiertos. Su médico debe pedirle a la compañía de cobros que no insista en cobrarle la factura. Es posible que el médico deba pagar hasta tres (3) veces lo que se adeuda si no le pide a la compañía de cobros que deje de insistir en cobrarle la factura. Si usted obtiene un informe de crédito negativo debido a una factura médica no paga por servicios cubiertos, el médico tendrá hasta 30 días a partir del momento en que se enteran sobre su cobertura de Medi-Cal para corregirlo o pedir que lo eliminen.
¿Qué es una segunda opinión?
Usted tiene derecho a solicitar y obtener una segunda opinión sin costo alguno. También tiene derecho a pedir una respuesta oportuna cuando solicite una segunda opinión. Una segunda opinión es una visita a otro médico en los siguientes casos:
} Usted tiene dudas sobre el diagnóstico de una
afección crónica o de una afección que pone en peligro su vida o su cuerpo. (Se realiza un diagnóstico cuando un médico identifica un trastorno, una afección o enfermedad).
} No está de acuerdo con el plan de tratamiento de su
PCP o del especialista. (El plan de tratamiento es lo que el médico dice qué es mejor para usted, según el diagnóstico del médico).
} Le gustaría asegurarse de que su plan de tratamiento
es apropiado para usted.
La segunda opinión debe ser de un profesional de la salud calificado de la red de Anthem Blue Cross. (El profesional de la salud calificado es una persona que tiene la capacitación y la experiencia para tratar o revisar una afección médica específica).
Para comenzar: ¿cómo obtengo atención de la salud?
Si no hay un profesional de la salud calificado dentro de la red de Anthem Blue Cross, entonces Anthem Blue Cross autorizará (o aprobará) una segunda opinión de un profesional de la salud calificado fuera de la red de Anthem Blue Cross.
Cómo obtener una segunda opinión
Haga lo siguiente si desea obtener una segunda opinión: 1. Hable con su PCP, especialista o con Anthem
Blue Cross e infórmeles que le gustaría visitar a otro médico y hágales saber el motivo.
2. Su PCP, especialista o Anthem Blue Cross lo remitirán a un profesional de la salud calificado. Si solicita una segunda opinión de un diagnóstico que hizo su PCP, debe solicitar la segunda
opinión de un PCP que usted elija de la misma organización médica que su PCP. Si solicita una segunda opinión de un diagnóstico que hizo su especialista, debe solicitar la segunda opinión de una asociación médica independiente (independent
physician association, IPA) o de un grupo médico
de la red con la misma especialidad. Si no hay un profesional de la salud calificado dentro de la red de su plan, Anthem Blue Cross autorizará (o aprobará) una segunda opinión de un proveedor calificado fuera de la red de Anthem Blue Cross. 3. Llame al médico que le dará la segunda opinión
para solicitar una cita.
4. Muestre su tarjeta de identificación en el consultorio del médico.
Usted puede presentar un reclamo si su plan de salud rechaza su solicitud para obtener una segunda opinión o si usted no está de acuerdo con la segunda opinión. Esto se llama “presentar una queja”. Puede obtener más información sobre este tema en la sección “Reclamos: ¿qué hago si no estoy satisfecho?” de este manual.
¿Está embarazada? Llame a Anthem Blue Cross al 1-888-285-7801
Llame de inmediato a su plan de salud si está embarazada o si queda embarazada; queremos que usted y su bebé estén sanos. Luego, llame a su PCP o a su obstetra/ginecólogo para solicitar una cita. Debería obtener una cita para visitar a su PCP o a su obstetra/ginecólogo dentro de los diez (10) días calendario a partir de la fecha de su llamada. Si está embarazada, es importante que reciba atención lo antes posible, durante todo el embarazo y después del parto.
Cómo recibir la atención que su PCP no le puede brindar
A veces necesita atención que su PCP no le puede brindar. Es posible que necesite atención de un especialista o en un hospital. Para consultar a un especialista o para recibir tratamiento en un hospital, su PCP debe autorizar (o aprobar) la atención, y debe proporcionarle una “remisión”. La remisión es una solicitud de su PCP para servicios de atención de la salud o tratamiento que usted puede necesitar de otro médico o en un hospital. Su PCP comenzará el proceso de remisión. Usted DEBE obtener una remisión ANTES de recibir servicios especializados de atención de la salud o tratamiento en un hospital (no necesita una remisión en caso de atención de emergencia, atención urgente o si necesita ver a un obstetra/ginecólogo). Las remisiones de rutina pueden demorar hasta cinco (5) días hábiles en procesarse (los días hábiles van de lunes a viernes), aunque pueden demorar un poco más si se necesita información adicional de su PCP. En algunos casos, su PCP puede solicitar que se apresure su remisión. Las remisiones expeditivas (rápidas) no pueden demorar más de tres (3) días calendario. Llame a Anthem Blue Cross si no recibe una respuesta en estos plazos.
Número de teléfono gratuito del Departamento de Servicio a Miembros de Anthem Blue Cross: 1-888-285-7801
Número de teléfono gratuito del Departamento de Servicio a Miembros de L.A. Care Health Plan: 1-888-839-9909
Para comenzar: ¿cómo obtengo atención de la salud?
Si no aprueban su remisión, su PCP o Anthem Blue Cross le explicarán la razón. Recibirá una carta en la que se le explicará por qué la remisión fue rechazada o no fue autorizada. Si no está de acuerdo con la explicación que recibe, puede presentar un reclamo. Para obtener información sobre cómo presentar un reclamo, consulte la sección “Reclamos: ¿qué hago si no estoy satisfecho?” de este manual.
No necesita una remisión para obtener servicios de emergencia en México o Canadá o para servicios que se necesitan con urgencia fuera del condado de Los Angeles.
Cómo obtener una remisión permanente para un especialista
Es posible que necesite consultar a un especialista (u otro profesional de la salud calificado) por un período prolongado si padece una afección o enfermedad crónica (como diabetes o asma), que pone en riesgo la vida (como el VIH/sida) o que causa una discapacidad. Esto se conoce como “remisión permanente”. Una remisión permanente se brinda para consultar a un especialista de la red de Anthem Blue Cross o de un centro contratado de atención especializada. Si Anthem Blue Cross no cuenta con un especialista calificado, Anthem Blue Cross lo remitirá a un especialista fuera de su red.
Las remisiones permanentes requieren la aprobación de Anthem Blue Cross. Usted puede solicitar una remisión permanente a su PCP, o su médico puede solicitarla de Anthem Blue Cross. Anthem Blue Cross debe tomar una decisión sobre su solicitud de referencia permanente dentro de los tres (3) días hábiles. Una vez que obtenga la remisión permanente, no necesitará obtener permiso para cada visita con el especialista.
Su especialista creará un plan de tratamiento para usted. El plan de tratamiento indicará con qué frecuencia debe ir al médico. Cuando se apruebe el plan de tratamiento, el especialista coordinará la atención que usted recibirá. Este especialista estará autorizado para prestar servicios de atención de la salud de la misma manera que su PCP lo haría, según su experiencia, capacitación y según el plan de tratamiento.
Tarjetas de identificación: ¿cómo las uso?
Qué hacer con su tarjeta de identificación de L.A. Care/Anthem Blue Cross
Con este manual usted recibió la tarjeta de
identificación de L.A. Care/Anthem Blue Cross para cada miembro de su familia cubierto por Medi-Cal. Si no recibió una tarjeta de identificación para algún miembro de su familia cubierto por Medi-Cal, llame de inmediato a Anthem Blue Cross.
Su tarjeta de identificación de L.A. Care/Anthem Blue Cross contiene estos datos importantes:
}El nombre de su PCP (o el nombre de su clínica o
grupo médico).
}El número de teléfono de su PCP.
}El número de teléfono de la línea de orientación de
enfermería y del Servicio a Miembros.
Esto es lo que debe hacer con la tarjeta de identificación:
}Verificar que la información en la tarjeta de
identificación sea correcta. ¿Está bien escrito su nombre? ¿Es correcta su fecha de nacimiento? Si la tarjeta de identificación contiene información incorrecta, llame de inmediato a Anthem Blue Cross al 1-888-285-7801. Para solucionarlo, Anthem Blue Cross lo comunicará con el número gratuito del Departamento de Servicios Sociales Públicos (California Department of Social Services, DPSS) de California: 1-877-481-1044.
}Guarde la tarjeta de identificación en un lugar
seguro. Si pierde o daña su tarjeta de identificación, llame a Anthem Blue Cross al 1-888-285-7801.
}Muestre su tarjeta de identificación en estos casos:
– Tiene una cita con su médico. – Acude al hospital.
– Necesita servicios de emergencia. – Busca una receta.
Qué hacer con su tarjeta Medi-Cal (también conocida como tarjeta BIC)
El estado de California le envió otra tarjeta de
identificación, la tarjeta de identificación de beneficios de Medi-Cal (también conocida como tarjeta BIC). Debe mostrar su tarjeta Medi-Cal cuando obtenga servicios que no recibe de L.A. Care/Anthem Blue Cross. Puede obtener más información sobre estos servicios en la sección “Más beneficios: ¿qué otros servicios puedo obtener?” de este manual. Si necesita una tarjeta Medi-Cal nueva, llame al número gratuito del Departamento de Servicios Sociales Públicos (DPSS): 1-877-481-1044.
No deje que nadie utilice su tarjeta de identificación del plan de salud ni su tarjeta Medi-Cal. Esto sería un fraude. Usted podría perder los beneficios de Medi-Cal si otra persona utiliza su tarjeta de identificación para recibir atención. Si pierde los beneficios de Medi-Cal, L.A. Care/Anthem Blue Cross no le brindará atención.
Número de teléfono gratuito del Departamento de Servicio a Miembros de Anthem Blue Cross: 1-888-285-7801
Número de teléfono gratuito del Departamento de Servicio a Miembros de L.A. Care Health Plan: 1-888-839-9909
Nuestra red de proveedores: ¿quién me ofrece atención de la salud?
Lea la siguiente información para saber quién o qué grupo de proveedores puede brindarle atención de la salud. Anthem Blue Cross trabaja junto con un gran grupo de médicos, especialistas, farmacias, hospitales y otros proveedores para la atención de la salud. Este grupo se conoce como “red”. Usted puede obtener una copia de la red de Anthem Blue Cross si llama a Anthem Blue Cross y solicita que le envíen el directorio de proveedores.
En la mayoría de los casos, usted debe obtener atención dentro de la red de Anthem Blue Cross.
Aunque también puede recibir atención de emergencia o atención urgente en México, Canadá o fuera
del condado de Los Angeles. Puede obtener más información sobre este tema en la sección “Atención de emergencia: ¿cómo obtengo atención en caso de emergencia?” de este manual.
La mayor parte de su atención está a cargo del PCP
Su PCP es responsable de asegurar que usted reciba los beneficios de atención de la salud que necesita y debe recibir de Medi-Cal.
Cómo cambiar de PCP
Si usted no eligió un PCP al inscribirse en Medi-Cal, L.A. Care lo hizo por usted. Para elegir al PCP se respetaron los siguientes criterios:
}El idioma que usted habla }Su edad
}La cercanía de su casa con el consultorio del médico
Es mejor continuar con el mismo PCP. Su PCP puede llegar a conocer sus antecedentes y necesidades de salud. Si no puede continuar con su PCP, puede elegir uno nuevo de la red de Anthem Blue Cross que aparece en el directorio de proveedores que recibió con este manual. Para solicitar otra copia del directorio de proveedores o para que lo ayuden a elegir otro PCP, llame a Anthem Blue Cross.
Puede cambiar de PCP si por alguna razón no está satisfecho. Para cambiar de PCP, llame a Anthem Blue Cross. Puede elegir un PCP dentro de los primeros 30 días calendario de su inscripción y luego puede cambiarlo una vez al mes.
Aquí detallamos lo que debe recordar para elegir un PCP:
} Algunos médicos forman parte de grupos de
médicos con ciertos especialistas, hospitales y otros proveedores para la atención de la salud. Si necesita un especialista, su PCP puede remitirlo a estos proveedores. Si ya está consultando a un especialista determinado o desea utilizar un hospital específico, hable con el PCP que haya elegido.
} El PCP es un médico o incluso una clínica. Puede
elegir un PCP para todos los miembros de su familia en Medi-Cal o puede elegir un PCP diferente para cada miembro de su familia en Medi-Cal. Las mujeres pueden elegir un obstetra/ginecólogo o una clínica de planificación familiar como su PCP.
} Si usted o un miembro de su familia tienen
una discapacidad, pregunte sobre el acceso al consultorio.
Nuestra red de proveedores: ¿quién me ofrece atención de la salud?
Es posible que el PCP que usted elija no acepte brindarle tratamiento y que pida a L.A. Care que lo cambien. Esto puede suceder por una de las siguientes razones:
}Usted interrumpe o es irrespetuoso con su médico
o con el personal del consultorio del médico.
}No sigue el plan de tratamiento de su médico. }El servicio o la atención que necesita está fuera del
alcance del médico (por ejemplo, un embarazo de alto riesgo).
Tipos de PCP
Usted puede elegir su PCP del directorio de proveedores de Anthem Blue Cross que viene con este manual. Estos médicos pueden ser PCP:
}Médicos de medicina familiar }Médicos de medicina general }Médicos de medicina interna }Pediatras
}Obstetras/ginecólogos (solo para mujeres)
Algunos médicos y otros proveedores pueden tener objeciones morales para brindar algunos servicios. Para asegurarse de que obtendrá los servicios de atención de la salud que necesita, obtenga más información sobre el hospital o el proveedor antes de elegirlos. Además, algunos hospitales y otros proveedores no brindan uno o más de los siguientes servicios que pueden estar cubiertos por su plan de salud, y que usted o su familia pueden necesitar:
}Planificación familiar
}Servicios anticonceptivos, incluidos anticonceptivos
de emergencia
}Esterilización, como la ligadura de trompas en el
momento del trabajo de parto y del parto
}Tratamientos para la infertilidad }Aborto
Si un hospital u otro proveedor le dice que tiene objeciones morales para brindarle estos servicios, usted debe llamar al Departamento de Servicio a Miembros de Anthem Blue Cross para asegurarse de recibir los servicios de atención de la salud que necesita.
Cómo elegir un centro de salud habilitado federalmente (FQHC) como su PCP
Un centro de salud habilitado federalmente (Federally
Qualified Health Center, FQHC) es una clínica y puede
ser su PCP. Los FQHC obtienen dinero del gobierno federal porque se encuentran en áreas donde no hay muchos servicios de atención de la salud. Llame a Anthem Blue Cross para obtener los nombres y las direcciones de los FQHC que trabajan con Anthem Blue Cross o búsquelos en el directorio de proveedores que le enviaron por correo junto con este manual.
Cómo obtener atención de un especialista
Su PCP es el médico que se asegura de que reciba la atención que usted necesita, en el momento que la necesita. A veces, su PCP lo enviará a ver a un especialista. El “especialista” es un médico experto en cierto tipo de atención de la salud. Estos especialistas se encuentran dentro de la red de su PCP y Anthem Blue Cross. Si necesita la atención de un especialista, su PCP debe aprobar estos servicios antes de que usted los reciba. Las remisiones de rutina a un especialista tardan hasta cinco (5) días hábiles, aunque pueden demorar un poco más si se necesita información adicional de su PCP. En algunos casos, su PCP puede solicitar que se apresure su remisión. Las remisiones expeditivas (rápidas) (cuando necesita atención médica inmediata o cuando se trata de una afección urgente) no pueden demorar más de tres (3) días calendario.
Las mujeres que necesiten atención de
obstetricia/ginecología no necesitan la aprobación de su PCP para ir a un obstetra/ginecólogo o a un médico de planificación familiar de Anthem Blue Cross.
Número de teléfono gratuito del Departamento de Servicio a Miembros de Anthem Blue Cross: 1-888-285-7801
Número de teléfono gratuito del Departamento de Servicio a Miembros de L.A. Care Health Plan: 1-888-839-9909
Nuestra red de proveedores: ¿quién me ofrece atención de la salud?
Calificaciones profesionales de nuestros médicos
Estamos orgullosos de nuestros médicos y de su capacitación profesional. Si tiene preguntas sobre las calificaciones profesionales de los médicos y especialistas de la red, llame a Anthem Blue Cross. Anthem Blue Cross puede brindarle información sobre sus calificaciones y capacitación médica.
Enfermeros obstetras certificados
Fuera de la red de Anthem Blue Cross, pueden estar disponibles los servicios de enfermeros obstetras certificados con autorización previa. Para más información, pregúntele a su PCP o llame a Anthem Blue Cross.
Enfermeros profesionales certificados
Algunos PCP que trabajan con Anthem Blue Cross cuentan con enfermeros profesionales certificados en su personal para atender a los pacientes. Los
miembros pueden consultar a un enfermero profesional certificado. Para consultar a un enfermero profesional certificado, pregúntele a su PCP o llame a Anthem Blue Cross.
¿Qué tipo de atención puede recibir de un proveedor que no sea su PCP?
Estos son algunos tipos de atención que puede obtener de una persona que no sea su PCP:
}Atención de emergencia. En caso de emergencia,
llame al 911. Los servicios de emergencia no requieren una remisión o aprobación de su PCP o de Anthem Blue Cross antes de que los reciba.
}Atención urgente cuando está fuera del condado
de Los Angeles y no puede regresar para recibir atención. Llame a su PCP si no sabe cómo obtener atención urgente cuando está fuera del condado de Los Angeles. Su PCP o en el consultorio del médico lo podrán ayudar.
} Servicios de planificación familiar y pruebas de
detección de enfermedades de transmisión sexual. Puede obtener estos servicios de un proveedor de atención de la salud autorizado para brindarlos. No necesita aprobación de su PCP para obtener estos servicios.
} Atención de especialistas. El “especialista” es un
médico experto en cierto tipo de atención de la salud. Su PCP lo remitirá a un especialista si lo necesita. En la mayoría de los casos, no se puede ver a un especialista sin la aprobación de su PCP.
} Los miembros no necesitan la aprobación del PCP
para ver a un obstetra/ginecólogo de la red para obtener servicios de obstetricia/ginecología.
Cómo seguir viendo a su médico si este abandona su plan de salud
A veces, Anthem Blue Cross deja de trabajar con un médico o un hospital determinados. Si esto sucede, se lo informaremos lo antes posible. Usted puede solicitar seguir viendo a su médico (incluso a sus especialistas y hospitales) si ese médico está de acuerdo y si lo ha estado tratando por cualquiera de estas afecciones:
Nuestra red de proveedores: ¿quién me ofrece atención de la salud?
}Una afección aguda (una afección grave o repentina
de corta duración, como un ataque cardíaco, neumonía o apendicitis): mientras dure la afección.
}Una afección crónica grave (a largo plazo): por el
período de tiempo necesario hasta completar un tratamiento y coordinar una transferencia segura a otro proveedor.
}Un embarazo: durante el embarazo y para la
atención posparto inmediata (6 semanas después del parto).
}Una enfermedad o afección terminal: mientras dure
la enfermedad o afección.
}Bebés desde el nacimiento hasta los 36 meses de
edad: 12 meses como máximo.
}Una cirugía u otro procedimiento autorizado por
Anthem Blue Cross como parte de un tratamiento documentado. Este tratamiento estaba programado para que se realice dentro de los 180 días calendario en los que el médico u hospital deja de trabajar con Anthem Blue Cross o dentro de los 180 días calendario en que comienza su cobertura con Anthem Blue Cross.
Cómo seguir viendo a su médico si usted es un miembro nuevo
Los miembros que acaban de inscribirse a L.A. Care y Anthem Blue Cross pueden solicitar seguir viendo a su médico u hospital si están en medio de un tratamiento o si tienen tratamientos o procedimientos programados. Esto se conoce como el beneficio de “continuidad de la atención”.
No tendrá derecho al beneficio de continuidad de la atención si ocurre uno de los siguientes hechos:
}Usted es un miembro nuevo de Anthem Blue
Cross y su plan de salud anterior le ofreció una oportunidad para continuar recibiendo atención de un proveedor fuera de la red.
} Usted tenía la opción de seguir recibiendo atención
de su proveedor anterior pero aún así eligió cambiar de plan de salud.
Es posible que se les exija a los médicos que no tienen contrato con Anthem Blue Cross que acepten los mismos términos y condiciones que corresponden a los proveedores contratados. Si el médico no está de acuerdo, Anthem Blue Cross no está obligado a ofrecer los servicios de ese médico.
Puede obtener una copia de la política de continuidad de la atención de Anthem Blue Cross si llama al 1-888-285-7801. Llame a Anthem Blue Cross y pregunte cómo solicitar “continuidad de la atención”.
Atención fuera de la red de Anthem Blue Cross
Como miembro de Anthem Blue Cross, su área de servicio es el condado de Los Angeles. En el caso de atención de rutina (regular), todos los servicios de atención de la salud se ofrecen en el condado de Los Angeles. La atención de rutina fuera del condado de Los Angeles no está cubierta.
En la mayoría de los casos, usted debe recibir atención dentro de la red de Anthem Blue Cross y del condado de Los Angeles. Sin embargo, puede obtener atención de emergencia o atención urgente en México, Canadá o fuera del condado de Los Angeles.
Si recibe atención de un proveedor que no tiene contrato (un médico u otro proveedor que no es parte de la red de Anthem Blue Cross) o que se encuentra fuera del condado de Los Angeles, es posible que el proveedor le cobre y usted deba pagar; excepto en casos de emergencia, atención urgente, planificación familiar y para servicios de detección de enfermedades de transmisión sexual (sexually transmitted disease, STD). Puede obtener más información sobre este tema en la sección “Atención de emergencia: ¿cómo obtengo atención en caso de emergencia?” de este manual.
Número de teléfono gratuito del Departamento de Servicio a Miembros de Anthem Blue Cross: 1-888-285-7801
Número de teléfono gratuito del Departamento de Servicio a Miembros de L.A. Care Health Plan: 1-888-839-9909
Servicios cubiertos: ¿qué tipos de atención de la salud puedo recibir de Anthem Blue Cross?
Para poder recibir servicios de atención de la salud de Anthem Blue Cross, el servicio debe cumplir con estos dos requisitos:
}Ser un beneficio cubierto de Medi-Cal. }Ser médicamente necesario.
“Beneficio cubierto” se refiere a que usted puede recibir este servicio de Medi-Cal y Anthem Blue Cross. “Médicamente necesario” significa que usted necesita el servicio para sanarse y mantenerse saludable.
Todos los servicios de atención de la salud son revisados, modificados (cambiados), aprobados o rechazados según la necesidad médica. Si desea una copia de las políticas y los procedimientos de Anthem Blue Cross para determinar si un servicio es médicamente necesario, llame a Anthem Blue Cross. Ningún médico debe brindarle servicios que no considere necesarios. Los servicios están sujetos a todos los términos, las condiciones, las limitaciones y las exclusiones. Puede obtener más información sobre este tema en la sección “Servicios no cubiertos: ¿qué servicios no cubre Medi-Cal?” de este manual.
Todos los servicios requieren autorización previa a menos que el beneficio indique que no es necesaria. “Autorización previa” significa que el
PCP y Anthem Blue Cross están de acuerdo en que los servicios y la atención son necesarios. Usted debe obtener autorización previa antes de recibir la mayoría de los servicios o atención, como los servicios de un especialista.
Estos servicios no requieren autorización previa:
}Visitas al PCP
}Servicios de emergencia
}Servicios urgentemente necesarios fuera del
condado de Los Angeles
}Servicios de planificación familiar }Servicios preventivos
} Servicios para enfermedades de transmisión sexual
(STD)
} Pruebas para VIH
} Atención prenatal básica de un médico que trabaja
con Anthem Blue Cross
} Enfermero obstetra certificado y obstetra/
ginecólogo de la red
Llame a Anthem Blue Cross al 1-888-285-7801 si tiene preguntas sobre los siguientes temas:
} Sus beneficios
} Cómo y dónde obtener beneficios } Servicios cubiertos y no cubiertos
Todos los beneficios cubiertos son gratuitos.
Beneficios cubiertos: Abuso de alcohol y drogas
} Intervención en crisis
Servicios cubiertos: ¿qué tipos de atención de la salud puedo recibir de Anthem Blue Cross?
Servicios para tratar el asma
}Nebulizadores (incluso mascarillas faciales y tubos),
espaciadores de inhalación y medidores de flujo máximo para controlar y tratar el asma
}Educación del miembro sobre el uso correcto
de nebulizadores, espaciadores de inhalación y medidores de flujo máximo para el asma
Pruebas de detección del cáncer
}Todas las pruebas de detección del cáncer que en
general están médicamente aceptadas, incluida la cobertura para pruebas de detección y diagnóstico del cáncer de próstata
}Mamografía para detectar el cáncer de mama }Pruebas de detección del cáncer cervical, incluso
las siguientes:
– Pruebas de detección del virus del papiloma humano (HPV).
– Vacunas contra el HPV. Por ejemplo, Gardasil®
para niñas y mujeres jóvenes de 9 a 26 años de edad
}Ensayos clínicos sobre cáncer. Si tiene cáncer,
usted podría participar en un ensayo clínico sobre cáncer. Un ensayo clínico sobre cáncer es un estudio de investigación de pacientes con cáncer para determinar si un tratamiento o medicamento nuevo contra el cáncer es seguro y sirve para tratar el tipo de cáncer que padece el miembro. El ensayo clínico sobre cáncer debe cumplir con ciertos requisitos, cuando es remitido por el médico de Anthem Blue Cross o el proveedor tratante. Debe tener una alta posibilidad de beneficio y debe estar aprobado por uno de estos organismos: el Instituto Nacional de Salud (National Institute of Health, NIH), la Administración de Drogas y Alimentos (Food
and Drug Administration, FDA), el Departamento
de Defensa (Department of Defense) de los Estados Unidos o el Departamento de Asuntos de los Veteranos (Veteran’s Administration) de los Estados
Unidos. Si usted participa en un ensayo clínico aprobado sobre cáncer, Anthem Blue Cross cubrirá todos los costos de atención de pacientes de rutina relacionados con el ensayo clínico.
Si padece una afección que lo debilita o que pone en riesgo su vida, o si cumple con los requisitos para el ensayo clínico sobre cáncer pero le rechazaron la cobertura, tiene derecho a solicitar una revisión médica independiente (independent medical review, IMR). Puede obtener más información sobre este tema en la sección “Reclamos: ¿qué hago si no estoy satisfecho?” de este manual.
Servicios para tratar la diabetes
Los siguientes servicios están cubiertos para diabéticos cuando son médicamente necesarios:
} Equipo médico
} Medicamentos recetados
} Suministros relacionados con la diabetes:
– Controles de la glucosa en sangre y tiras reactivas – Controles de la glucosa en sangre diseñados para personas con problemas de vista, para personas insulinodependientes y no insulinodependientes, y para mujeres con diabetes gestacional
– Bombas de insulina y todos los suministros necesarios que estén relacionados
– Tiras reactivas para cetona en orina
– Lancetas y dispositivos de punción para lancetas – Sistemas de administración de insulina en forma
de lapicera
– Productos de podología para los pies (como calzado especial o plantillas) para prevenir o tratar las complicaciones relacionadas con la diabetes – Jeringas para insulina
– Accesorios para la visión, con la excepción de anteojos, para ayudar a las personas que tienen problemas de vista a obtener la dosis adecuada de insulina
Número de teléfono gratuito del Departamento de Servicio a Miembros de Anthem Blue Cross: 1-888-285-7801
Número de teléfono gratuito del Departamento de Servicio a Miembros de L.A. Care Health Plan: 1-888-839-9909
Servicios cubiertos: ¿qué tipos de atención de la salud puedo recibir de Anthem Blue Cross?
}Capacitación y educación de la salud para
el autocontrol
}Educación de la familia para el autocontrol
Visitas al consultorio del médico
}Su médico se encarga de todas las visitas de rutina,
los exámenes, tratamientos, las vacunaciones necesarias y de las visitas del Programa de Salud y Prevención de Discapacidades de Niños (Child
Health and Disability Prevention Program, CHDP).
}Servicios de un especialista.
}Cualquier servicio del CHDP de programas
escolares o del Departamento de Servicios de Salud del condado de Los Angeles. Puede encontrar más información sobre el CHDP en la sección “Más beneficios: ¿qué otros servicios puedo obtener?” de este manual. También puede llamar al CHDP al 1-800-993-2437.
Medicamentos y medicaciones
}Los medicamentos recetados y los medicamentos
de venta libre que aparecen en el formulario de Anthem Blue Cross están cubiertos. Puede obtener más información sobre este tema en la sección “Beneficios de farmacia: ¿cómo obtengo medicamentos recetados?” de este manual.
Equipo médico duradero (DME)
El equipo médico duradero (durable medical equipment, DME) es el equipo médico que usa reiteradamente (una y otra vez) una persona enferma o lesionada. El médico solicita estos artículos. Algunos ejemplos son los siguientes:
}Monitores de apnea
}Monitores para controlar la glucosa en sangre,
que incluyen los diseñados para personas con problemas de vista, para insulinodependientes y no insulinodependientes, y para mujeres con diabetes gestacional
} Bombas de insulina y todos los suministros que
estén relacionados
} Máquinas nebulizadoras
} Aparatos ortopédicos (plantillas) } Bolsas de ostomía
} Oxígeno y equipos de oxígeno } Prótesis
} Nebulizadores/compresores Pulmo-Aide® y
suministros relacionados
} Dispositivos espaciadores para inhaladores de
dosis medidas
} Tubos y suministros relacionados
} Catéteres urinarios y suministros relacionados
Servicios de emergencia
Los servicios de emergencia están cubiertos las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana. No existe
cobertura de servicios fuera de los Estados Unidos, excepto para servicios de emergencia en Canadá y México. El servicio de emergencia es el servicio que un miembro considera razonablemente necesario para detener o aliviar lo siguiente:
Servicios cubiertos: ¿qué tipos de atención de la salud puedo recibir de Anthem Blue Cross?
}Dolores agudos
}Afecciones que pongan en peligro la salud de una
mujer embarazada o la de un futuro bebé
}Enfermedades o síntomas graves repentinos }Lesiones o afecciones que requieran diagnóstico y
tratamiento inmediatos, incluso trabajo de parto y parto de emergencia
Los servicios y la atención de emergencia incluyen servicios de ambulancia, pruebas, exámenes y evaluaciones médicas por un médico u otro personal apropiado. Los servicios de emergencia incluyen afecciones físicas y psiquiátricas de emergencia, y trabajo de parto activo. Puede obtener más
información sobre estos temas en la sección “Atención de emergencia: ¿cómo obtengo atención en caso de emergencia?” de este manual.
Planificación familiar
Se ofrecen servicios de planificación familiar a los miembros en edad de tener hijos para ayudarlos a elegir la cantidad de hijos que desean tener y los años de diferencia entre ellos. Estos servicios incluyen todos los métodos para el control de la natalidad aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA). Es posible que reciba servicios de planificación familiar y anticonceptivos aprobados por la FDA de cualquier proveedor de atención de la salud autorizado para prestar estos servicios.
Los siguientes son ejemplos de proveedores de planificación familiar:
}Su PCP }Clínicas
}Enfermeros obstetras certificados y enfermeros
profesionales certificados
}Obstetras/ginecólogos (médicos que se especializan
en la atención de la salud reproductiva para mujeres)
}Clínicas de planificación familiar
Además, los servicios de planificación familiar incluyen asesoramiento y procedimientos quirúrgicos para la interrupción del embarazo (conocido como aborto). Llame a Anthem Blue Cross para obtener más información.
Muchos de nuestros médicos que brindan servicios de planificación familiar también son obstetras/ginecólogos. Las mujeres pueden elegir un PCP de la lista de clínicas de planificación familiar que se encuentran cerca de sus casas. Llame a Anthem Blue Cross para obtener una copia de esta lista.
Las mujeres tienen derecho a recibir servicios de planificación familiar de un proveedor de planificación familiar fuera de la red de Anthem Blue Cross. Para obtener estos servicios no necesita la aprobación de su PCP. Anthem Blue Cross pagará al médico o a la clínica por los servicios de planificación familiar que usted reciba.
La Oficina de Planificación Familiar del Departamento de Servicios Atención de la Salud (DHCS) de California también puede responder preguntas u otorgarle una remisión para recibir servicios de planificación familiar. Puede comunicarse al 1-800-942-1054.
Servicios de educación de la salud
Anthem Blue Cross cuenta con recursos y servicios de educación de la salud para ayudarlo a mantenerse saludable y a cuidarse. Estos programas son gratuitos. Estos servicios de educación pueden ayudar a los miembros mediante estos recursos:
} Promoción de la salud: aprenda a desarrollar hábitos
saludables para toda la vida.
} Prevención de enfermedades: aprenda a prevenir y
a ocuparse de enfermedades que ponen en riesgo la vida.
} Ayuda para saber controlar enfermedades crónicas.
Hable con su médico para conocer más acerca de estos temas, o consulte los servicios de educación de la salud:
Número de teléfono gratuito del Departamento de Servicio a Miembros de Anthem Blue Cross: 1-888-285-7801
Número de teléfono gratuito del Departamento de Servicio a Miembros de L.A. Care Health Plan: 1-888-839-9909
Servicios cubiertos: ¿qué tipos de atención de la salud puedo recibir de Anthem Blue Cross?
}Asma }Lactancia }Salud bucal }Diabetes
}Programas de tratamiento por abuso de drogas
y alcohol
}Bienestar físico y ejercicio
}Planificación familiar y control de la natalidad }Alimentos saludables
}Presión sanguínea alta }Colesterol alto }VIH
}Inmunizaciones (vacunas) }Prevención de lesiones }Salud mental
}Salud de padres y niños }Salud prenatal
}Consejos para la seguridad
}Prevención para enfermedades de transmisión
sexual (STD)
}Consumo de tabaco (cómo dejar de fumar o
prevenir el hábito)
}Violencia y abuso }Problemas de peso
Entre los servicios de educación de la salud se incluyen los siguientes:
}Material escrito (folletos)
}Línea de orientación de enfermería }Casetes, DVD, CD o videos
}Remisiones a clases o programas de educación de
la salud
}Asesoramiento (clases individuales, por teléfono o
de grupo)
} Grupos de apoyo
} Recursos comunitarios en línea e información de
educación de la salud
Entre los servicios de educación de la salud también encontramos los siguientes:
} Citas de grupo
} Consulta personalizada por teléfono
} Remisiones a programas comunitarios de educación
de la salud
} Health In MotionTM (solo para miembros de
L.A. Care) ofrece clases de salud útiles y divertidas, exclusivas para nuestros miembros. Nuestras clases, interactivas y estimulantes, lo ayudan a aprender las habilidades necesarias para alcanzar los objetivos de salud. Trabajamos junto con su médico para que usted reciba estas clases en su oficina. Si no hay espacio, encontraremos otro lugar cerca de su casa para llevar a cabo la clase. Las clases se brindan a la noche o los fines de semana, se dictan en inglés y en español, y hay intérpretes para otros idiomas. Si no asiste a la clase, uno de nuestros educadores de la salud lo llamará y hablará con usted por teléfono.
