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Resumen de beneficios

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2022

Resumen de beneficios

SCAN Connections at Home (HMO SNP) Condados de Los Angeles, Riverside y San Bernardino

Desde el 1 de enero de 2022 hasta el 31 de diciembre de 2022

SCAN Connections at Home (HMO SNP) es un plan HMO con un contrato de Medicare y un contrato del programa Medi-Cal (Medicaid) de California. La inscripción en SCAN Health Plan depende de la renovación del contrato.

SCAN Connections at Home es un plan de atención médica coordinada. SCAN Connections at Home está disponible para cualquier persona que tenga asistencia médica del estado y Medicare.

La información de beneficios proporcionada no enumera todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, solicite la “Evidencia de cobertura”

llamando a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al número de teléfono que se incluye en este documento o en línea en www.scanhealthplan.com.

R1755 08/21 22C-CASMB0009SP

Y0057_SCAN_12504_2021F_M DHCS Approved 08192021

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RESUMEN DE BENEFICIOS DESDE EL 1 DE ENERO DE 2022 HASTA EL 31 DE DICIEMBRE DE 2022

PRIMA Y BENEFICIOS SCAN CONNECTIONS

AT HOME LO QUE DEBE SABER

Prima mensual de Health Plan Usted paga $0.

Deducible Usted paga $0. Estos planes no tienen deducible.

Responsabilidad máxima que paga de su bolsillo (esto no incluye medicamentos con receta)

$7,550 al año. Monto máximo que usted pagará de copagos y coseguros por los servicios médicos cubiertos por Medicare para todo el año.

Cobertura de servicio para pacientes

internados Usted paga $0. Nuestro plan cubre una cantidad

ilimitada de días de hospitalización para pacientes internados. Se aplican normas sobre autorización previa.

Servicios hospitalarios para pacientes

ambulatorios Se aplican normas sobre

autorización previa para los servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios.

• Centro quirúrgico ambulatorio Usted paga $0.

• Servicios hospitalarios para

pacientes ambulatorios Usted paga $0.

Consultas médicas

• Atención primaria

• Especialistas

Usted paga $0.

Usted paga $0.

Se aplican normas sobre autorización previa para las consultas con un especialista.

Atención preventiva Usted paga $0. Se cubrirán todos los servicios de prevención adicionales aprobados por Medicare durante el año del contrato. Se aplican normas sobre autorización previa.

Atención de emergencia Usted paga $0. Usted tiene cobertura para servicios de emergencia en todo el mundo.

Servicios de urgencia Usted paga $0. Usted tiene cobertura para servicios de atención médica de urgencia en todo el mundo.

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PRIMA Y BENEFICIOS SCAN CONNECTIONS

AT HOME LO QUE DEBE SABER Servicios de diagnóstico, laboratorio y

diagnóstico por imágenes Se aplican normas sobre

autorización previa para los

servicios de diagnóstico, laboratorio y diagnóstico por imágenes.

• Servicios de laboratorio Usted paga $0.

• Pruebas y procedimientos

diagnósticos Usted paga $0.

• Radiografías para pacientes

ambulatorios Usted paga $0.

• Radiología

terapéutica Usted paga $0.

• Radiología de diagnóstico (por ej.,

MRI, CT) Usted paga $0.

Servicios de audición Se aplican normas sobre

autorización previa para los

exámenes diagnósticos de audición y equilibrio cubiertos por Medicare.

Debe acudir a un proveedor contratado por SCAN para hacerse un examen de audición de rutina y obtener audífonos.

• Examen diagnóstico de audición

y equilibrio cubierto por Medicare Usted paga $0.

• Examen de audición (de rutina)

no cubierto por Medicare Usted paga $0 por hasta 1 consulta cada 12 meses.

• Audífonos (de rutina) no

cubiertos por Medicare Usted tiene cobertura para elegir audífonos todos los años según sean médicamente necesarios.

Servicios dentales

• Servicios dentales cubiertos

por Medicare Usted paga $0.

Se aplican normas sobre

autorización previa para los servicios dentales cubiertos por Medicare.

Los servicios dentales de rutina no requieren autorización previa.

Debe acudir a un dentista contratado por SCAN para recibir servicios dentales de rutina.

• Examen bucal (de rutina) no

cubierto por Medicare Usted paga $0.

• Limpieza dental (de rutina) no cubierta por Medicare

• Radiografías dentales (de rutina) no cubiertas por Medicare

Usted paga $0 por hasta 2 consultas cada 12 meses.

Usted paga $0 por hasta 1 serie cada 6 meses.

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PRIMA Y BENEFICIOS SCAN CONNECTIONS

AT HOME LO QUE DEBE SABER Servicios de la vista

• Examen de la vista cubierto por Medicare para diagnosticar o tratar enfermedades del ojo

Usted paga $0.

Se aplican normas sobre

autorización previa para el examen de la vista y los anteojos cubiertos por Medicare después de una cirugía de cataratas.

Los servicios de la vista de rutina no requieren autorización previa.

Debe consultar a un proveedor de servicios de la vista contratado por SCAN para obtener servicios de la vista de rutina.

• Anteojos cubiertos por Medicare después de una cirugía de cataratas

Usted paga $0.

• Examen de la vista (de rutina) no

cubierto por Medicare Usted paga $0 por hasta 1 consulta cada 12 meses.

• Anteojos o lentes de contacto (de

rutina) no cubiertos por Medicare Incluido en su límite de la cobertura para servicios de la vista.

• Límite de cobertura para servicios de la vista (de rutina) no cubiertos por Medicare

Tiene cobertura de hasta

$500 para la compra de opciones de monturas y lentes o lentes de contacto cada 24 meses.

Servicios de salud mental

• Consulta para pacientes

internados Usted paga $0.

Se aplican normas sobre autorización previa para la hospitalización de salud mental para pacientes internados.

• Consulta de terapia individual/

grupal para pacientes ambulatorios

Usted paga $0. Se aplican normas sobre autorización previa para los servicios de salud mental para pacientes ambulatorios.

• Consulta de terapia individual/

grupal para pacientes

ambulatorios con un psiquiatra

Usted paga $0.

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PRIMA Y BENEFICIOS SCAN CONNECTIONS

AT HOME LO QUE DEBE SABER

Centro de enfermería especializada Usted paga $0. Se aplican normas sobre autorización previa para los servicios en un centro de enfermería especializada.

No se requiere hospitalización previa.

Fisioterapia Usted paga $0. Se aplican normas sobre

autorización previa para los servicios de fisioterapia para pacientes ambulatorios.

Ambulancia Usted paga $0.

Transporte

(de rutina no cubierto por Medicare)

Usted paga $0 por una cantidad ilimitada de viajes de ida o de vuelta por año.

Usted paga $0 por hasta 24 viajes de ida o vuelta por año a lugares que no sean centros médicos (supermercado, gimnasio o centro para personas mayores). Se aplican criterios específicos.

Se aplica un límite de 75 millas para cada viaje de ida o de vuelta. Es posible que reúna los requisitos para millas adicionales más allá del límite de 75 millas si se considera médicamente necesario. Los viajes de más de 75 millas requieren autorización previa.

Se aplican normas sobre autorización previa para los servicios de transporte de rutina.

Debe usar un proveedor contratado por SCAN para recibir servicios de transporte de rutina.

Medicamentos de la Parte B

de Medicare Usted paga $0 por los

medicamentos para quimioterapia/radiación y otros medicamentos de la Parte B.

Se aplican normas sobre autorización previa para los medicamentos seleccionados.

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MEDICAMENTOS CON RECETA PARA PACIENTES AMBULATORIOS (PARTE D)

Según su ingreso y estado institucional, usted paga lo siguiente:

SCAN CONNECTIONS AT HOME

Farmacia minorista preferida

Farmacia minorista estándar

Farmacia de pedido por correo preferida

Farmacia de pedido por correo estándar Etapa de cobertura inicial

Nivel 1 (genérico preferido) Suministro de uno, dos o tres meses

Usted paga $0. Usted paga

$0 o $1.35 o $3.95 de copago.

Usted paga $0. Usted paga $0 o $1.35 o

$3.95 de copago.

Nivel 2 (genérico) Suministro de uno,

dos o tres meses Usted paga:

Para medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos tratados como genéricos):

– $0 o $1.35 o $3.95 de copago Para todos los demás medicamentos:

– $0 o $4.00 o $9.85 de copago Nivel 3 (medicamento

de marca preferido) Suministro de uno, dos o tres meses Nivel 4 (medicamento no preferido)

Suministro de uno, dos o tres meses Nivel 5 (medicamento de especialidad)

Suministro de un mes

Etapa de cobertura

catastrófica Permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que los costos anuales que paga de su bolsillo alcancen $7,050. Después de que los costos anuales que paga de su bolsillo alcancen $7,050, usted pagará $0.

Algunas de las farmacias de la red tienen gastos compartidos preferidos. Es posible que pague menos por ciertos medicamentos si usa estas farmacias. Los copagos pueden cambiar según la farmacia que elija (p. ej., farmacia minorista preferida, minorista estándar, de pedido por correo preferida, de pedido por correo estándar, de cuidado a largo plazo (LTC) o de infusión en el hogar, etc.) y cuando ingresa en otra fase del beneficio de la Parte D. Para obtener más información, llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al número que se proporciona en este documento o acceda a su Evidencia de cobertura en línea.

Si vive en un centro de atención médica a largo plazo, sus copagos son los mismos que en una farmacia minorista estándar. Puede obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más de lo que paga en una farmacia dentro de la red.

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BENEFICIOS ADICIONALES

Los planes pueden ofrecer beneficios complementarios además de los beneficios de la Parte C y la Parte D.

BENEFICIOS SCAN CONNECTIONS

AT HOME LO QUE DEBE SABER

Servicios de acupuntura (de rutina) Usted paga $0. No necesita una recomendación para una consulta inicial de acupuntura. Cualquier consulta posterior requiere autorización previa.

Servicios de atención quiropráctica

• Atención quiropráctica cubierta por Medicare

• Atención quiropráctica de rutina

Usted paga $0.

Usted paga $0.

Se aplican normas sobre autorización previa.

No necesita una recomendación para una consulta inicial de rutina con un quiropráctico. Cualquier consulta posterior requiere autorización previa.

Atención en el hogar

(cubierta por Medicare) Usted paga $0. Se aplican normas sobre autorización previa

Equipo y suministros médicos

• Equipo médico duradero (p. ej.,

sillas de ruedas, oxígeno) Usted paga $0. Se aplican normas sobre autorización previa para el equipo médico

duradero, las prótesis y determinados suministros para diabéticos cubiertos.

• Prótesis (p. ej., férulas,

extremidades artificiales) Usted paga $0.

• Suministros para diabéticos Usted paga $0. SCAN cubre suministros para diabéticos como monitores de glucosa, tiras reactivas y solución de control de un fabricante seleccionado. Las lancetas también están cubiertas y son proporcionadas por todos los fabricantes.

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BENEFICIOS SCAN CONNECTIONS

AT HOME LO QUE DEBE SABER Servicios de telesalud Usted paga $0. Una consulta con un médico

certificado por la junta en la comodidad de su hogar. Este beneficio es para afecciones que no ponen en riesgo la vida, como tos, influenza, náuseas, dolor de garganta, fiebre y alergias, entre otras.

Las consultas con los médicos pueden hacerse por teléfono o mediante funciones de video seguras desde su computadora o teléfono inteligente.

Productos de venta libre Usted paga $0. Se cubren hasta $100 de productos de venta libre elegibles disponibles a través del catálogo de pedido por correo de OTC de SCAN cada trimestre.

Tiene cobertura para hasta 2 envíos por trimestre y cualquier saldo restante se traslada al siguiente trimestre. El beneficio no se traslada al próximo año calendario.

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SCAN Connections at Home tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa los proveedores que no están en nuestra red, es posible que el plan no pague por estos servicios.

ACERCA DE SCAN CONNECTIONS AT HOME

¿Quién puede inscribirse? Usted debe cumplir con los siguientes requisitos:

- Tener la Parte A y la Parte B de Medicare.

- Tener todos los beneficios de Medi-Cal (Medicaid).

- Tener 65 años o más.

- Vivir en el área de servicio del plan (condados de Los Angeles, Riverside o San Bernardino, California).

- Ser ciudadano estadounidense o tener presencia legal en los Estados Unidos.

- Cumplir con los criterios para el nivel de atención en residencias para personas mayores (NFLOC) según lo determine el personal de SCAN, lo que requiere una consulta anual en el hogar.

- No estar inscrito en ningún programa de exención de Medi-Cal (Medicaid), como por ejemplo, entre otros, el programa de Servicios de apoyo en el hogar (IHSS).

Número de teléfono (miembros) Número de teléfono (no miembros)

TTY

1-866-722-6725 1-877-870-4867

Si llama a este número, se comunicará directamente con un agente de seguros con licencia.

711

Horarios de atención Desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo:

De 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.

Desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre:

De 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes.

Los mensajes recibidos los días feriados y fuera del horario de atención se responderán en el plazo de un día hábil.

Sitio web www.scanhealthplan.com

Para obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare original, consulte su manual

“Medicare & You” (Medicare y usted) actual. Consúltelo en línea en www.medicare.gov u obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Llame al 1-866-722-6725 (TTY: 711) para obtener más información.

Puede solicitar que se le envíen los medicamentos con receta a su hogar a través de nuestro programa de entrega de pedidos por correo de la red. La farmacia Express Scripts SM es nuestra farmacia de pedido por correo preferida. Si bien puede surtir sus medicamentos con receta en cualquiera de las farmacias de pedido por correo de nuestra red, pagará menos en una farmacia de pedido por correo preferida. Por lo general, debería recibir sus medicamentos con receta dentro de los 14 días a partir del momento en que la farmacia de pedido por correo Express Scripts reciba la solicitud. Si no recibe su(s) medicamento(s) con receta dentro de ese plazo, comuníquese con Servicios para Miembros de SCAN Health Plan. Para las recetas de pedido por correo, tiene la opción de inscribirse en un programa de resurtido automático comunicándose con la farmacia Express Scripts al 1-866-553-4125, las 24 horas, 7 días de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Puede desinscribirse de los envíos automáticos en cualquier momento. Hay otras farmacias disponibles en nuestra red.

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Información adicional sobre sus beneficios de Medi-Cal (Medicaid) SCAN Connections at Home (HMO SNP)

La tabla a continuación explica todos los servicios cubiertos que están disponibles para usted con el pago por servicio de Medi-Cal y como miembro de SCAN Connections. Si tiene preguntas sobre sus beneficios de atención médica, comuníquese con SCAN al 1-866-722-6725 de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo. Desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre, el horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes (los mensajes recibidos los días feriados y fuera del horario de atención se responderán en el plazo de un día hábil). TTY: 711.

Los miembros que califiquen tanto para recibir los beneficios de salud de Medicare como los de Medi-Cal (Medicaid) tienen acceso a la Unidad de la línea de asistencia personal (PAL) de SCAN. La Unidad PAL de SCAN es un grupo dedicado de empleados que están capacitados para comprender las necesidades especiales de los miembros que tienen Medicare y Medi-Cal (Medicaid). Se los denomina “PAL de SCAN”. Cada miembro de SCAN Connections at Home está asociado con un representante de PAL de SCAN para responder cualquier pregunta sobre beneficios, medicamentos, recomendaciones a médicos especialistas y otros asuntos o preguntas de Medi-Cal (Medicaid).

BENEFICIOS CUBIERTOS DEL PROGRAMA MEDICAID (MEDI-CAL) DEL ESTADO DE CALIFORNIA PARA LOS BENEFICIARIOS CON DOBLE ELEGIBILIDAD (MEDICARE Y MEDICAID)

CATEGORÍA DE BENEFICIOS MEDI-CAL (MEDICAID) SCAN CONNECTIONS AT HOME 1. Servicios de acupuntura $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 por consultas ilimitadas según se define en los servicios de Medicare y Medi-Cal (Medicaid).

2. Días administrativos para un

nivel atención aguda $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 según se define en los servicios de Medicare y Medi-Cal (Medicaid).

3. Sangre y derivados de la

sangre $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 según lo define Medicare y Medi-Cal (Medicaid).

4. Servicios para los Niños de

California (CCS) $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Sin cobertura 5. Profesional de enfermería

certificado para medicina familiar

$0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 según se define en los servicios de Medicare y Medi-Cal (Medicaid).

6. Servicios de profesional de enfermería certificado para medicina pediátrica

$0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Sin cobertura

7. Programa para la salud y la prevención de

discapacidades de los niños (CHDP)

$0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Sin cobertura

8. Gestión de casos de intoxicación con plomo en la niñez (proporcionado por los Departamentos de Salud locales del condado)

$0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Sin cobertura

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CATEGORÍA DE BENEFICIOS MEDI-CAL (MEDICAID) SCAN CONNECTIONS AT HOME 9. Servicios de atención

quiropráctica $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 por los servicios de atención quiropráctica cubiertos por Medicare.

Usted paga $0 por consulta por los servicios de atención quiropráctica (de rutina) no cubiertos por Medicare por año.

10. Hemodiálisis crónica $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 según se define en los servicios de Medicare y Medi-Cal (Medicaid).

11. Servicios comunitarios para

adultos (CBAS) $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 según se define en los servicios de Medi-Cal (Medicaid).

12. Servicios perinatales

integrales $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Sin cobertura 13. Servicios dentales $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 por los beneficios dentales cubiertos por Medicare.

Usted paga $0 por los siguientes servicios dentales (de rutina) no cubiertos por Medicare:

- Exámenes dentales - Limpiezas (límite de hasta

2 consultas cada 12 meses) - Radiografías dentales (límite de

hasta 1 serie cada 6 meses) Llame a Servicios para Miembros o a la Unidad PAL de SCAN para obtener información adicional sobre el beneficio dental.

14. Servicios por abuso de sustancias tóxicas de Medi-Cal

Medi-Cal no cubre los servicios por abuso de sustancias tóxicas para personas mayores de 21 años.

Usted paga $0 por los servicios por abuso de sustancias tóxicas cubiertos por Medicare.

Los servicios de Medi-Cal por abuso de sustancias tóxicas no están cubiertos.

15. Equipo médico duradero $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 por el equipo médico duradero cubierto por Medicare.

Es posible que también sea elegible para recibir determinados equipos de seguridad para el baño no cubiertos por Medicare según sea necesario. Se aplican criterios.

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CATEGORÍA DE BENEFICIOS MEDI-CAL (MEDICAID) SCAN CONNECTIONS AT HOME 16. Servicios de pruebas de

detección tempranas y periódicas, diagnóstico y tratamiento (EPSDT) y servicios complementarios de EPSDT

$0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Sin cobertura

17. Administración mejorada de casos (ECM), según se define en el párrafo 95

$0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 para servicios de administración de casos asociados con sus beneficios de SCAN.

Los servicios de administración mejorada de casos (ECM) con cobertura de Medi-Cal no están cubiertos.

18. Medicamentos para la

disfunción eréctil Sin cobertura Sin cobertura

19. Prueba de alfafetoproteína expandida (administrada por la División de Enfermedades Genéticas del Departamento de Servicios de Salud (DHCS))

$0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Sin cobertura

20. Anteojos, lentes de contacto, dispositivos de ayuda para baja visión, prótesis oculares y otros dispositivos oculares

$0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare después de una cirugía de cataratas.

Tiene cobertura de hasta $500 para la compra de opciones de monturas y lentes o lentes de contacto cada 24 meses.

Usted paga $0 por dispositivos de ayuda para baja visión, prótesis oculares y otros dispositivos oculares cubiertos por Medi-Cal según sea médicamente

necesario.

21. Centros de salud calificados por el gobierno federal (FQHC) (solo servicios cubiertos por Medi-Cal)

$0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 según se define en los servicios de Medicare y Medi-Cal (Medicaid).

22. Audífonos $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 según se define en los servicios de Medicare y Medi-Cal (Medicaid).

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CATEGORÍA DE BENEFICIOS MEDI-CAL (MEDICAID) SCAN CONNECTIONS AT HOME 23. Servicios de exención

basados en el hogar y la comunidad (no incluye los servicios de EPSDT)

$0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 por servicios de exención basados en el hogar y la comunidad según se definen en los servicios de Medi-Cal.

Consulte el Capítulo 4 de la EOC.

Los servicios de exención basados en el hogar y la comunidad no están cubiertos.

24. Servicios de la Agencia de

atención en el hogar $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 según se define en los servicios de Medicare y Medi-Cal (Medicaid).

25. Servicios de un auxiliar de

atención en el hogar $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 según se define en los servicios de Medicare y Medi-Cal (Medicaid).

26. Cuidado de hospicio $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 según se define en los servicios de Medicare y Medi-Cal (Medicaid).

27. Servicios hospitalarios del Departamento de Pacientes Ambulatorios y servicios clínicos organizados para pacientes ambulatorios

$0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 según se define en los servicios de Medicare y Medi-Cal (Medicaid).

28. Medicamentos para el virus de la inmunodeficiencia humana y el SIDA

$0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Para medicamentos con receta de la Parte D de Medicare cubiertos por el plan:

Etapa de cobertura inicial:

Para medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos tratados como genéricos), usted paga:

– $0 o $1.35 o $3.95 de copago Para todos los demás

medicamentos, usted paga:

– $0 o $4.00 o $9.85 de copago Etapa de cobertura catastrófica:

Después de que los costos anuales que paga de su bolsillo alcancen

$7,050, usted paga $0.

Usted paga $0 por los medicamentos de la Parte B cubiertos por Medicare que están sujetos a las pautas de cobertura de Medicare.

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CATEGORÍA DE BENEFICIOS MEDI-CAL (MEDICAID) SCAN CONNECTIONS AT HOME 29. Histerectomía $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 según se define en los servicios de Medicare y Medi-Cal (Medicaid).

30. Servicios de salud para la población india estadounidense (solo servicios con cobertura de Medi-Cal)

$0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 según se define en los servicios de Medicare y Medi-Cal (Medicaid).

31. Servicios de exención de atención médica en el hogar y servicios de exención en residencias para personas mayores.

$0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 por servicios en el hogar que no son de exención.

Consulte el Capítulo 4 de la EOC.

Los servicios de Medi-Cal de exención de atención médica en el hogar no están cubiertos.

32. Servicios hospitalarios para

pacientes internados $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 según se define en los servicios de Medicare y Medi-Cal (Medicaid).

33. Servicios en un centro de atención médica intermedia para personas con discapacidades en el desarrollo

$0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Sin cobertura

34. Servicios de rehabilitación en un centro de atención médica intermedia para personas con discapacidades en el desarrollo

$0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Sin cobertura

35. Servicios de enfermería en un centro de atención médica intermedia para personas con discapacidades en el desarrollo

$0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Sin cobertura

36. Servicios de atención médica

intermedia $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Medicare no cubre los centros de atención médica intermedia.

Usted paga $0 para centros de atención médica intermedia según se define en el contrato de estado de SCAN.

37. Servicios de laboratorio, radiológicos y de radioisótopos

$0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 según se define en los servicios de Medicare y Medi-Cal (Medicaid).

38. Servicios de parteras

certificadas $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Sin cobertura 39. Servicios de la Agencia de

educación local (LEA) $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Sin cobertura

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CATEGORÍA DE BENEFICIOS MEDI-CAL (MEDICAID) SCAN CONNECTIONS AT HOME 40. Cuidado a largo plazo (LTC) $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 según se define en los servicios de Medi-Cal (Medicaid).

41. Suministros médicos $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 según se define en los servicios de Medicare y Medi-Cal (Medicaid).

Usted paga $0 para pañales y protectores para la incontinencia según se define en los servicios de Medi-Cal (Medicaid).

42. Servicios de transporte

médico $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 por servicios de transporte médico de emergencia y que no es de emergencia (NEMT) y servicios de transporte no médico (NMT) según lo definen las pautas de Medicare y Medi-Cal (Medicaid).

Usted paga $0 por acompañante para que lo asista durante el transporte ida y vuelta a citas médicas y no médicas cubiertas.

El transporte de más de 75 millas requiere autorización previa para servicios NEMT y NMT.

43. Programa de Servicios Multipropósitos para las Personas Mayores (MSSP)

Sin cobertura Sin cobertura

44. Servicios de anestesistas

enfermeros $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 según se define en los servicios de Medicare y Medi-Cal (Medicaid).

45. Servicios de parteras

enfermeras $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Sin cobertura 46. Servicios de optometría $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 para los servicios de la vista de rutina (refracciones) no cubiertos por Medicare. El límite es de 1 examen de la vista cada 12 meses.

Tiene cobertura de hasta $500 para la compra de opciones de monturas y lentes o lentes de contacto cada 24 meses.

47. Servicios clínicos organizados

para pacientes ambulatorios $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 según se define en los servicios de Medicare y Medi-Cal (Medicaid).

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CATEGORÍA DE BENEFICIOS MEDI-CAL (MEDICAID) SCAN CONNECTIONS AT HOME 48. Servicios de desintoxicación

de heroína para pacientes ambulatorios

Sin cobertura Usted paga $0 para servicios de desintoxicación para

pacientes ambulatorios cubiertos por Medicare.

Los servicios de desintoxicación de heroína para pacientes ambulatorios con cobertura de Medi-Cal no están cubiertos.

49. Salud mental para pacientes

ambulatorios $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 según se define en los servicios de Medicare y Medi-Cal (Medicaid).

50. Servicios de atención médica

pediátrica subaguda $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Sin cobertura 51. Servicios de atención médica

personal $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 por los siguientes servicios:

- Servicios de atención médica personal: Asistencia para tareas como bañarse, vestirse, comer, acostarse y levantarse de la cama, moverse y caminar, y asearse.

- Servicios de tareas domésticas:

Asistencia con tareas de limpieza simples, compra de alimentos, lavandería y preparación de comidas.

- Comidas suministradas a domicilio: para satisfacer sus necesidades nutricionales.

- Alivio para el cuidador en el hogar: servicios de cuidador en el hogar cuando su cuidador habitual no esté disponible.

- Suministros para la incontinencia: incluyen cremas y baños.

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CATEGORÍA DE BENEFICIOS MEDI-CAL (MEDICAID) SCAN CONNECTIONS AT HOME 52. Servicios farmacéuticos y

medicamentos con receta $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Para medicamentos con receta de la Parte D de Medicare cubiertos por el plan:

Etapa de cobertura inicial:

Para medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos tratados como genéricos), usted paga:

– $0 o $1.35 o $3.95 de copago Para todos los demás

medicamentos, usted paga:

– $0 o $4.00 o $9.85 de copago Etapa de cobertura catastrófica:

Después de que los costos anuales que paga de su bolsillo alcancen $7,050, usted paga $0.

Usted paga $0 por los medicamentos de la Parte B cubiertos por Medicare que están sujetos a las pautas de cobertura de Medicare.

Usted paga $0 para

medicamentos con receta y de venta libre seleccionados que están cubiertos por el plan conforme a los beneficios de Medi-Cal (Medicaid) con la receta.

53. Fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla y servicios audiológicos

$0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 según se define en los servicios de Medicare y Medi-Cal (Medicaid).

54. Servicios médicos $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 según se define en los servicios de Medicare y Medi-Cal (Medicaid).

55. Servicios de podología $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 por los

servicios de podología cubiertos por Medicare.

Usted paga $0 para los servicios de podología rutinaria cubiertos por Medicare por hasta 6 consultas por año.

56. Dispositivos protésicos y

ortopédicos $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 según se define en los servicios de Medicare y Medi-Cal (Medicaid).

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CATEGORÍA DE BENEFICIOS MEDI-CAL (MEDICAID) SCAN CONNECTIONS AT HOME 57. Medicamentos

psicoterapéuticos $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Para medicamentos con receta de la Parte D de Medicare cubiertos por el plan:

Etapa de cobertura inicial:

Para medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos tratados como genéricos), usted paga:

– $0 o $1.35 o $3.95 de copago Para todos los demás

medicamentos, usted paga:

– $0 o $4.00 o $9.85 de copago Etapa de cobertura catastrófica:

Después de que los costos anuales que paga de su bolsillo alcancen $7,050, usted paga $0.

Usted paga $0 por los medicamentos de la Parte B cubiertos por Medicare que están sujetos a las pautas de cobertura de Medicare.

58. Servicios para pacientes ambulatorios en centros de rehabilitación

$0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 según se define en los servicios de Medicare y Medi-Cal (Medicaid).

59. Servicios en centros de

rehabilitación $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 según se define en los servicios de Medicare y Medi-Cal (Medicaid).

60. Homotrasplante renal $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 según se define en los servicios de Medicare y Medi-Cal (Medicaid).

61. Requisitos aplicables para los servicios

complementarios de EPSDT

$0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Sin cobertura

62. Servicios de atención médica

respiratoria $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 según se define en los servicios de Medicare y Medi-Cal (Medicaid).

63. Servicios en una clínica de

salud rural $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 según se define en los servicios de Medicare y Medi-Cal (Medicaid).

64. Alcance de los servicios de intérpretes de lenguaje de señas

$0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 según se define en los servicios de Medicare y Medi-Cal (Medicaid).

65. Servicios proporcionados en

un hospital estatal o federal Sin cobertura Sin cobertura

(20)

CATEGORÍA DE BENEFICIOS MEDI-CAL (MEDICAID) SCAN CONNECTIONS AT HOME 66. Servicios del Programa Short-

Doyle de salud mental de Medi-Cal

Sin cobertura Sin cobertura

67. Servicios en un centro de

enfermería especializada $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 según se define en los servicios de Medicare y Medi-Cal (Medicaid).

68. Enfermería para servicios

especializados $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 según se define en los servicios de Medi-Cal (Medicaid).

69. Servicios de rehabilitación especializada en centros de enfermería especializada y centros de atención intermedia

$0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Sin cobertura

70. Servicios de especialidad en

salud mental Sin cobertura Sin cobertura

71. Servicios de apoyo estatal $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Sin cobertura 72. Servicios de atención médica

subaguda $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 por hasta 5 días para cuidados posagudos o de relevo en un centro de enfermería especializada. Puede usar este servicio después de su alta hospitalaria, una visita a la sala de emergencias (ER) o para servicios de atención médica de relevo.

73. Servicios de camas de

rehabilitación $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 según se define en los servicios de Medi-Cal (Medicaid).

74. Programa de servicios específicos de

administración de casos

Sin cobertura Sin cobertura

75. Servicios específicos de

administración de casos Sin cobertura Sin cobertura

76. Servicios de atención médica transitoria para pacientes internados

$0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 según se define en los servicios de Medicare y Medi-Cal (Medicaid).

77. Servicios relacionados con la

tuberculosis (TB) $0 para servicios cubiertos de

Medi-Cal (Medicaid). Usted paga $0 según se define en los servicios de Medicare y Medi-Cal (Medicaid).

(21)

Lista de verificación de preinscripción

Antes de tomar la decisión de inscribirse, es importante que comprenda plenamente nuestros beneficios y nuestras normas. Si tiene alguna pregunta, puede comunicarse con un representante de Servicio al Cliente al 1-877-870-4867 (los usuarios de TTY deben llamar al 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 31 de marzo. Desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre, el horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes. Los mensajes recibidos los días feriados y fuera del horario de atención se responderán en el plazo de un día hábil.

Comprenda los beneficios

o

Revise la lista completa de beneficios que se encuentra en la Evidencia de cobertura (EOC),

especialmente para aquellos servicios que recibe habitualmente de un médico. Para obtener una copia de la EOC, visite www.scanhealthplan.com o llame al 1-877-870-4867.

o

Revise el directorio de proveedores (o consulte con su médico) para asegurarse de que los médicos que visita actualmente estén en la red. Si no se encuentran en la lista, es probable que deba elegir un nuevo médico.

o

Revise el directorio de farmacias para asegurarse de que la farmacia que le proporciona sus

medicamentos con receta esté en la red. Si la farmacia no se encuentra en la lista, es probable que deba elegir una nueva farmacia para obtener sus medicamentos con receta.

Comprenda las normas importantes

o

Los beneficios, las primas o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2023.

o

Excepto en situaciones de emergencia o urgencia, no cubrimos servicios de proveedores fuera de la red (médicos que no se encuentran en el directorio de proveedores).

o

Este plan es un plan de necesidades especiales con elegibilidad doble (D-SNP). Para que usted pueda inscribirse en el plan, debemos verificar que tenga derecho a recibir tanto Medicare como asistencia médica de un plan del estado cubierto por Medicaid.

DSNP

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Y0057_SCAN_12651_2021_C 08052021 08/21

SCAN Health Plan cumple con las leyes de derechos civiles federales aplicables y no discrimina, excluye ni trata a las personas de forma diferente por su raza, color, nacionalidad, edad,

discapacidad o sexo. SCAN Health Plan ofrece recursos y servicios gratuitos a personas que tienen dificultades para comunicarse, como intérpretes de lenguaje de señas calificados e

información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, etc.).

SCAN Health Plan ofrece servicios lingüísticos gratuitos a personas cuyo idioma principal no es el inglés, como intérpretes calificados e información escrita en otros idiomas. Si necesita estos servicios, comuníquese con Servicios para Miembros de SCAN.

Si cree que SCAN Health Plan no le ha proporcionado estos servicios o lo ha discriminado por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo personalmente, por teléfono, por correo o por fax:

SCAN Member Services

Attention: Grievance and Appeals Department P.O. Box 22616, Long Beach, CA 90801-5616 1-800-559-3500 (TTY: 711)

FAX: 1-562-989-5181

O puede completar el formulario “Presentar un reclamo” en nuestro sitio web:

https://www.scanhealthplan.com/contact-us/file-a-grievance

Si necesita ayuda para presentar un reclamo, Servicios para Miembros de SCAN puede ayudarlo.

También puede presentar una queja de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. de manera electrónica a través del portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf o por correo o teléfono al:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW

Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201

1-800-368-1019 (TTY: 1-800-537-7697)

Formularios de quejas: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Dpto. de Servicios de Atención Médica de California por teléfono, por escrito o de manera electrónica:

• Por teléfono: Llame al 1-916-440-7370. Si tiene dificultades para hablar u oír, TTY: 711.

• Por escrito: Complete un formulario de reclamo o envíe una carta a la siguiente dirección:

Deputy Director, Office of Civil Rights Department of Health Care Services Office of Civil Rights

P.O. Box 997413, MS 0009 Sacramento, CA 95899-7413

Formularios de quejas: http://www.dhcs.ca.gov/Pages/Language_Access.aspx.

• De manera electrónica: Envíe un correo electrónico a CivilRights@dhcs.ca.gov.

SCAN Health Plan es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en SCAN Health

Plan depende de la renovación del contrato.

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Y0057_SCAN_12651_2021_C 08052021 08/21

English: ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-559-3500. (TTY: 711).

Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-559-3500. (TTY: 711).

Chinese Traditional: 注意:如果您使用中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-559-3500。(TTY: 711)。

Chinese Simplified: 注意:如果您使用中文,您可以免费获得语言援助服务,请致电 1-800-559- 3500。(TTY: 711)。

Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu quý vị nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho quý vị. Xin vui lòng gọi số 1-800-559-3500. (TTY: 711).

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1-800-559-3500 번으로 연락해 주십시오. (TTY: 711).

Armenian: ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա Ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարե'ք 1-800-559-3500 հեռախոսահամարով: Հեռատիպի համարն է՝ 711:

:ﮫﺟﻮﺗ نﺎﮕﯾار ترﻮﺼﺑ ﯽﻧﺎﺑز تﻼﯿﮭﺴﺗ ،ﺪﯿﻨﮐ ﯽﻣ ﻮﮕﺘﻔﮔ ﯽﺳرﺎﻓ نﺎﺑز ﮫﺑ ﺮﮔا

Persian :

هرﺎﻤﺷ ﺎﺑ .ﺪﺷﺎﺑ ﯽﻣ ﻢھاﺮﻓ ﺎﻤﺷ یاﺮﺑ 1-800-559-3500

.ﺪﯾﺮﯿﮕﺑ سﺎﻤﺗ (TTY: 711)

.

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Arabic: كﻟ رﻓاوﺗﺗ ﺔﯾوﻐﻠﻟا ةدﻋﺎﺳﻣﻟا تﺎﻣدﺧ نﺈﻓ ،

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1-800-559-3500 :ﻲﺻﻧﻟا فﺗﺎﮭﻟا) .

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Punjabi: ਿਧਆਨ ਿਦਓ: ਜੇ ਤੁਸੀਂ ਪੰਜਾਬੀ ਬੋਲਦੇ ਹੋ,, ਤਾਂ ਭਾਸ਼ਾ ਿਵੱਚ ਸਹਾਇਤਾ ਸੇਵਾ ਤੁਹਾਡੇ ਲਈ ਮੁਫਤ ਉਪਲਬਧ ਹੈ।

1-800-559-3500 ਉੱਤੇ ਕਾਲ ਕਰੋ। (TTY: 711)।

Mon-Khmer, Cambodian: សូមយកចិត�ទុក�ក់៖ េបើសិន�អ�កនិ�យ��ែខ�រ េស�ជំនួយែផ�ក��

េ�យមិនគិតៃថ� �ច�នសំ�ប់បំេរ �អ�ក។ សូមទូរស័ព�េ�េលខ 1-800-559-3500 ។ (TTY: 711) ។

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โทร 1-800-559-3500 (TTY: 711)

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ຣ 1-800-559-3500 (TTY: 711).

Referencias

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