RESUMEN DE BENEFICIOS
Ohio
Molina Dual Options
Medicare-Medicaid Plan
Servicios para Miembros (855) 665-4623, TTY / TDD: 711,
de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local
Este es un resumen de los servicios de salud cubiertos por Molina Dual Options MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan)
para 2018. Esto es solamente un resumen. Lea el Manual del miembro para ver la lista completa de beneficios.
• Molina Dual Options MyCare Ohio es un plan de salud con contratos con ambos Medicare y Medicaid de Ohio para proporcionar los beneficios de ambos programas a las personas inscritas. Es para personas con Medicare y Medicaid.
• Con Molina Dual Options MyCare Ohio usted obtiene servicios de Medicare y Medicaid en un mismo plan de salud. Un Administrador de Casos de Molina Dual Options MyCare Ohio le ayudará a gestionar sus necesidades de atención médica.
• Ésta no es una lista completa. La información de beneficios es un resumen breve y no una descripción completa de los beneficios. –Para obtener más información comuníquese con el plan o consulte el Manual del miembro.
• Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame al Departamento de Servicios para Miembros de Molina Dual Options MyCare Ohio o consulte el Manual del miembro de Molina Dual Options MyCare Ohio.
• La Lista de medicamentos cubiertos o redes de farmacias y proveedores pueden cambiar durante el año. Le enviaremos una notificación antes de realizar cambios que le puedan afectar.
• Los beneficios o copagos pueden cambiar a partir del 1.o de enero de cada año.
• If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (855) 665-4623, TTY/TDD: 711, Monday - Friday, 8 a.m. to 8 p.m., local time. The call is free.
• Si usted habla español, los servicios de asistencia del idioma, sin costo, están disponibles para usted. Llame al (855) 665-4623, servicio TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. La llamada es gratuita.
• Hadii aad ku hadasho Soomaali, adeega kaalmada luuqadu, oo bilaa lacag ah, ayaa kuu diyaar ah. Lahadal (855) 665-4623, TTY/TDD: 711, Isniin – Jimce, 8 subaxnimo ilaa 8 fiidnimo, saacada deegaanka. Wacitaanka taleefonku waa bilaa lacag.
• Puede obtener este documento gratuitamente en otros formatos, como letra grande, braille o audio. Llame al (855) 665-4623, servicio TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. La llamada es gratuita.
• Molina Dual Options MyCare Ohio cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina basándose en la raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o género.
En el cuadro a continuación aparecen las preguntas más frecuentes.
Las preguntas más frecuentes
(FAQ) Respuestas ¿Qué es un MyCare Ohio
Plan?
MyCare Ohio Plan es una organización compuesta por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios a largo plazo y otros proveedores. También cuenta con equipos de cuidado y Administradores de Cuidados que le ayudan a gestionar todos sus proveedores y servicios. Trabajan juntos para darle los cuidados que usted necesite.
¿Qué es un Administrador de Cuidados de Molina Dual Options MyCare Ohio?
La persona principal con quien debe comunicarse es un Administrador de Cuidados de Molina Dual Options MyCare Ohio. Esta persona ayuda a administrar todos sus proveedores y servicios y se asegura de que usted obtenga lo que necesite.
¿Qué son los servicios y apoyo a largo plazo?
Los Servicios y apoyo a largo plazo son ayuda para las personas que necesitan asistencia para realizar tareas cotidianas, como bañarse, vestirse, preparar comida y tomar medicamentos. La mayoría de esos servicios son proporcionados en su hogar o en su comunidad, pero podrían ser proporcionados en un hogar de cuidados para adultos mayores u hospital.
¿Recibirá con Molina Dual Options MyCare Ohio los mismos beneficios de Medicare y Medicaid que recibe ahora?
Usted obtendrá sus beneficios cubiertos por Medicare y Medicaid directamente de Molina Dual Options MyCare Ohio. Usted trabajará con un equipo de atención que ayudará a determinar qué servicios son los más adecuados para cubrir sus necesidades. Esto significa que pueden cambiar algunos de los servicios que recibe ahora. Usted obtendrá casi todos sus beneficios cubiertos por Medicare y Medicaid directamente de Molina Dual Options MyCare Ohio, pero es posible que pueda obtener algunos los beneficios como lo hace ahora, fuera del plan.
Cuando se inscribe en Molina Dual Options MyCare Ohio, usted y su equipo de cuidados trabajarán en conjunto para desarrollar un Plan de Cuidados Personalizado para atender a sus necesidades de salud y de apoyo. Cuando usted se une a nuestro plan, si toma algún medicamento recetado de Medicare Parte D que Molina Dual Options MyCare Ohio no cubre normalmente, usted podrá obtener un suministro provisional. Le
Las preguntas más frecuentes
(FAQ) Respuestas ¿Puede consultar los mismos
médicos que consulta ahora?
Esto es posible a menudo. Si sus proveedores (incluyendo médicos, terapeutas y farmacias) trabajan con Molina Dual Options MyCare Ohio y tienen contrato con nosotros, usted podrá seguir viéndolos. Los proveedores que tienen acuerdos con nosotros se consideran “dentro de la red”. Usted debe usar los
proveedores dentro de la red de Molina Dual Options MyCare Ohio. Sin embargo, en algunos casos esta regla no se aplica:
• Si necesita atención médica urgente o de emergencia, o servicios de diálisis fuera del área, usted puede usar proveedores fuera del área del plan de Molina Dual Options MyCare Ohio.
• Usted puede consultar Centro de Salud Acreditado a Nivel Federal, Clínicas de Salud Rural y proveedores acreditados para planificación familiar fuera de la red, detallados en el Directorio de proveedores y
farmacias.
• Si usted recibe servicios de exención de asistencia para las actividades de la vida diaria o servicios en un centro de enfermería a largo plazo de un proveedor que se encuentra fuera de la red desde antes del día en que se inscribió como miembro, puede continuar obteniendo los servicios de ese proveedor externo a la red. Para saber si sus médicos están dentro de la red del plan, llame al Departamento de Servicios para Miembros o lea el Directorio de Proveedores y Farmacias de Molina Dual Options MyCare Ohio.
¿Qué sucederá si necesita algún servicio pero ningún proveedor de la red de Molina Dual Options MyCare Ohio puede proporcionárselo?
La mayoría de los servicios serán prestados por proveedores de nuestra red. Si necesita algún servicio que no se pueda proporcionar dentro de nuestra red, Molina Dual Options MyCare Ohio pagará el costo de un proveedor fuera de la red.
¿En dónde está disponible Molina Dual Options MyCare Ohio?
La área de servicio de este plan incluye: los condados de Butler, Clark, Clermont, Clinton, Delaware, Franklin, Greene, Hamilton, Madison, Montgomery, Pickaway, Union y Warren, en Ohio. Usted debe vivir en una de estas áreas para afiliarse al plan.
Las preguntas más frecuentes
(FAQ) Respuestas ¿Usted paga una cantidad
mensual (también llamada prima) con Molina Dual Options MyCare Ohio?
Usted no pagará ninguna prima mensual a Molina Dual Options MyCare Ohio por su cobertura de salud.
¿Qué es una autorización previa?
Autorización previa significa que usted debe obtener aprobación de Molina Dual Options MyCare Ohio antes de que pueda recibir un servicio o medicamento específicos o para consultar a un proveedor fuera de la red. Si usted no obtiene la aprobación, es posible que Molina Dual Options MyCare Ohio no cubra el servicio o medicamento. Si necesita cuidados urgentes o de emergencia o servicios de diálisis fuera del área, no necesita obtener primero la aprobación.
¿Necesitará una remisión de su PCP para ver a otros médicos o especialistas?
A pesar de que no necesita obtener aprobación (denominada remisión) de su Proveedor de Atención Primaria (PCP, por sus siglas en inglés) para ver a otros proveedores, es importante comunicarse con su PCP antes de ver a un especialista o después de una visita al departamento de emergencias o urgencias. Esto le permite a su PCP administrar su atención médica para que usted obtenga los mejores resultados.
Las preguntas más frecuentes
(FAQ) Respuestas ¿Con quién debe comunicarse
si tiene alguna pregunta o necesita ayuda?
Si tiene preguntas generales o preguntas sobre nuestro plan, servicios, área de servicios, facturación o tarjetas de identificación del miembro, llame al Departamento de Servicios para Miembros de Molina Dual Options MyCare Ohio:
LLAME (855) 665-4623
Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local.
Durante los fines de semana, después del horario comercial regular, y los días festivos, están disponibles las opciones de autoservicio.
Servicios al miembro también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas para las personas que no hablen inglés.
TTY 711
Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local
Si tiene preguntas sobre su salud, llame a la Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día:
LLAME (855) 895-9986
Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, los 7 días de la semana.
TTY 711
Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, los 7 días de la semana.
Si necesita servicios de salud conductual de inmediato, llame a la Línea de Crisis de Salud Conductual:
LLAME (855) 895-9986
Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, los 7 días de la semana.
TTY 711
El cuadro siguiente es un resumen de los servicios que posiblemente necesite, sus costos y las reglas de los beneficios.
Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite
Sus costos por proveedores dentro de la red
Limitaciones, excepciones e
información de beneficios (reglas de los beneficios)
Usted quiere consultar a un médico Consultas para atender una lesión o enfermedad
$0 Consultas de rutina, como un examen
médico
$0 Consulta preventiva anual cada 12 meses.
Transporte al consultorio médico $0 Hasta 30 viajes de un solo sentido o tramos, a lugares aprobados por el plan cada año.
Siempre cubierto para los miembros que reciben transporte para diálisis, quimioterapia, radiación y sillas de ruedas.
Servicios pueden necesitar una autorización previa.
Siempre cubierto si debe viajar más de 30 millas de su hogar para obtener servicios.
Para coordinar el servicio de transporte llame al (844) 491-4761 (TTY / TDD al 711) por lo menos 2 días hábiles antes de su cita.
Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite
Sus costos por proveedores dentro de la red
Limitaciones, excepciones e
información de beneficios (reglas de los beneficios)
Cuidados de especialista $0 Si quiere ver a un especialista, hable con su proveedor. No necesita una remisión para consultar a un
especialista dentro de la red, pero su PCP puede recomendarle proveedores de la red.
Cuidados para evitar que se enferme, como vacunas contra la gripe
$0 Consulta preventiva "Bienvenido a
Medicare" (una sola vez)
$0
Usted necesita análisis médicos Análisis de laboratorio, tal como de sangre
$0 Pueden aplicarse reglas de autorización para ciertos análisis.
Los servicios de laboratorio para pacientes ambulatorios no necesitan autorización previa.
Radiografías u otras imágenes, tal como tomografías axiales
computarizadas
$0 Algunos servicios necesitan autorización previa.
Los servicios de radiografía para pacientes ambulatorios no necesitan autorización previa.
Exámenes exploratorios, tal como pruebas para detectar el cáncer
$0 Algunos servicios necesitan una autorización previa.
Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite
Sus costos por proveedores dentro de la red
Limitaciones, excepciones e
información de beneficios (reglas de los beneficios)
Necesita medicamentos para atender su enfermedad o padecimiento
Medicamentos genéricos (no de marca) $0 para un suministro de hasta 31 días
Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los tipos de medicamentos cubiertos. Consulte la Lista de Medicamentos cubiertos de Molina Dual Options MyCare Ohio (Lista de Medicamentos) para más información. Un suministro de 90 días en farmacias minoristas o en orden por correo está disponible sin costo adicional.
El plan podría requerir que usted primero pruebe un medicamento para el tratamiento de su condición antes de que le cubra otro medicamento para la misma condición.
Algunos medicamentos tienen límites de cantidad.
Su proveedor debe obtener
autorización previa de Molina Dual Options MyCare Ohio para ciertos medicamentos.
Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite
Sus costos por proveedores dentro de la red
Limitaciones, excepciones e
información de beneficios (reglas de los beneficios)
Medicamentos de marca $0 para un suministro de hasta 31 días
Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los tipos de medicamentos cubiertos. Consulte la Lista de Medicamentos cubiertos de Molina Dual Options MyCare Ohio (Lista de Medicamentos) para más información. Un suministro de 90 días en farmacias minoristas o en orden por correo está disponible sin costo adicional.
El plan podría requerir que usted primero pruebe un medicamento para el tratamiento de su condición antes de que le cubra otro medicamento para la misma condición.
Algunos medicamentos tienen límites de cantidad.
Su proveedor debe obtener
autorización previa de Molina Dual Options MyCare Ohio para ciertos medicamentos.
Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite
Sus costos por proveedores dentro de la red
Limitaciones, excepciones e
información de beneficios (reglas de los beneficios)
Medicamentos recetados / de venta libre que no son de Medicare
$0 Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los tipos de medicamentos cubiertos. Para obtener más
información, consulte la Lista de medicamentos cubiertos de Molina Dual Options MyCare Ohio (Lista de Medicamentos).
Medicamentos recetados de Medicare Parte B
$0 Algunos medicamentos necesitan una autorización previa.
Los medicamentos de Parte B incluyen medicamentos administrados por su médico en su consultorio, algunos medicamentos orales para el cáncer y algunos medicamentos usados con cierto equipo médico. Lea el Manual del miembro para obtener más
información sobre estos medicamentos.
Usted necesita tratamiento después de una embolia o accidente
Terapia física, ocupacional o del habla $0 Algunos servicios necesitan una autorización previa.
Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite
Sus costos por proveedores dentro de la red
Limitaciones, excepciones e
información de beneficios (reglas de los beneficios)
Usted necesita cuidados de emergencia
Servicios de sala de emergencias $0 Usted puede recibir atención médica de emergencia cubierta cuando la necesite, en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios, sin necesidad de autorización previa. No se cubre fuera de los EE. UU. y sus territorios, excepto bajo circunstancias limitadas. Comuníquese con el plan para más detalles.
Servicios de ambulancia $0 Una autorización previa es necesaria para solo para ambulancia cuando no es una emergencia.
Los servicios de ambulancia aérea pueden necesitar autorización previa para cuidado que no sea de emergencia. Atención médica urgente $0 Usted puede recibir servicios de
atención médica urgente cuando los necesite, en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios, sin necesidad de autorización previa. No se cubre fuera de los EE. UU. y sus territorios, excepto bajo circunstancias limitadas. Comuníquese con el plan para más detalles.
Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite
Sus costos por proveedores dentro de la red
Limitaciones, excepciones e
información de beneficios (reglas de los beneficios)
Usted necesita cuidados hospitalarios Estadías en el hospital $0 Algunos servicios necesitan autorización previa.
Excepto en una emergencia, su médico debe de informarle al plan que usted será ingresado al hospital.
No hay límite en la cantidad de días cubiertos por el plan para cada estadía hospitalaria.
Cuidados del médico o cirujano $0
Usted necesita ayuda para mejorar o tiene necesidades médicas especiales
Servicios de rehabilitación $0 Equipo médico para cuidados en el
hogar
$0 Algunos artículos necesitan una autorización previa.
Cuidados de enfermería especializada $0 Algunos servicios necesitan autorización previa.
Sin límites en cuanto a la cantidad de días cubiertos por el plan en cada estadía en un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés).
Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite
Sus costos por proveedores dentro de la red
Limitaciones, excepciones e
información de beneficios (reglas de los beneficios)
Acupuntura $0 Este servicio se limita al control de dolor de migrañas y de la parte inferior de la espalda.
El plan ofrece 30 tratamientos al año. Algunos servicios necesitan una autorización previa.
Si necesita ayuda para encontrar un proveedor de acupuntura, pida a su médico una remisión.
Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite
Sus costos por proveedores dentro de la red
Limitaciones, excepciones e
información de beneficios (reglas de los beneficios)
Necesita medicamentos, equipos u otro artículo que no requiere receta
Artículos de venta libre (OTC) $0 Cubrimos medicamentos de venta libre (OTC), productos como vitaminas, protector solar, analgésicos, medicina para tos o catarro y vendas. Usted recibe $60.00 cada 3 meses para comprar artículos aprobados por el plan. Su asignación trimestral estará disponible para su uso en enero, abril, julio y octubre. Cualquier monto en dólares que no utilice se pasará a los próximos 3 meses hasta el final del año. Asegúrese de gastarlo todo antes del final del año porque se vence al final del año natural. El envío se ofrecerá sin costo alguno.
Usted no necesita una receta de su médico para obtener artículos de venta libre.
Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite
Sus costos por proveedores dentro de la red
Limitaciones, excepciones e
información de beneficios (reglas de los beneficios)
Beneficio de alimentos $0 Usted paga $0 un beneficio de alimentos adicional, conforme a sus necesidades. Si usted califica, puede obtener hasta 56 comidas entregadas durante 4 semanas.
Su Administrador de Cuidados le informará si usted califica para recibir este beneficio. Si usted padece una enfermedad crónica, hable con su médico si este beneficio es adecuado para usted.
Usted puede reunir los requisitos si sale de un hospital o centros de enfermería especializada y necesita el beneficio de alimentos mientras se recupera.
Beneficio de ejercicio físico
(FitnessCoach®) $0 FitnessCoach® le ofrece acceso para
participar en centros de ejercicio físico o el Programa de ejercicio en casa si usted no puede acudir un centro de ejercicio físico o prefiere hacer ejercicio en casa.
Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite
Sus costos por proveedores dentro de la red
Limitaciones, excepciones e
información de beneficios (reglas de los beneficios)
Usted necesita cuidados de la vista Exámenes de la vista $0 Un examen de la vista rutinario cada 24 meses para los miembros que tienen de 21 a 59 años de edad.
Un examen de los ojos de rutina cada 12 meses para los miembros de 20 años o menores, y de 60 años en adelante. Anteojos o lentes de contacto $0 Un marco y un par de lentes completos,
solo lentes o solo marcos, o lentes de contacto si es médicamente necesario, tal como después de una cirugía de cataratas:
• Una vez cada 24 meses para miembros de 21 a 59 años de edad. • Uno cada 12 meses, para los
miembros menores de 20 años de edad, y de 60 años de edad en adelante.
Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite
Sus costos por proveedores dentro de la red
Limitaciones, excepciones e
información de beneficios (reglas de los beneficios)
Usted necesita atención dental Chequeos dentales $0 El plan cubre los siguientes servicios: • Examen bucal integral
• Un examen oral preventivo cada 6 meses para los miembros menores de 21 años y uno cada 12 meses para miembros mayores de 21 años • Limpieza dental 2 veces al año para
todos los miembros
• Los servicios preventivos, que incluyen profilaxis, fluoruro, selladores y retenedores de espacio • Radiografías de rutina /
imagenología de diagnóstico El plan ofrece beneficios dentales integrales. Pueden aplicarse reglas de autorización para los servicios dentales integrales. Si necesita más detalles, llame al Departamento de Servicios para Miembros.
• Servicios dentales integrales que incluyen diagnóstico que no es de rutina, servicios reconstructivos, de endodoncia, periodontal, extracción,
Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite
Sus costos por proveedores dentro de la red
Limitaciones, excepciones e
información de beneficios (reglas de los beneficios)
prostodoncia, ortodoncia y servicios quirúrgicos
Usted necesita servicios del oído o auditivos
Exámenes del oído $0
Audífonos $0 Algunos servicios necesitan
autorización previa.
Cubierto cuando es médicamente necesario, pero no más de una vez cada 4 años en caso de audífonos
convencionales y cada 5 años en caso de audífonos digitales o programables.
Usted tiene una enfermedad crónica, como diabetes o enfermedad del corazón
Servicios para ayudarle a controlar su enfermedad
$0 Los servicios incluyen capacitación de autocontrol de enfermedades y
programas de alimentación saludable. Suministros y servicios para la diabetes $0 Algunos servicios necesitan
autorización previa.
El beneficio incluye suministros de control de la diabetes y calzado o plantillas ortopédicos.
Usted tiene alguna enfermedad de salud mental
Servicios de salud mental o conductual $0 Consulta de terapia grupal para paciente ambulatorio.
Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite
Sus costos por proveedores dentro de la red
Limitaciones, excepciones e
información de beneficios (reglas de los beneficios)
Usted tiene un problema de abuso en el consumo de sustancias
Servicios contra el abuso de sustancias $0 Consulta de terapia grupal para paciente ambulatorio.
Consulta de terapia individual para paciente ambulatorio.
Usted necesita servicios de salud mental a largo plazo
Cuidados como paciente internado para personas que necesitan cuidados de salud mental
$0 Algunos servicios necesitan autorización previa.
Los servicios de Atención Hospitalaria Psiquiátrica médicamente necesarios para pacientes internados están
cubiertos sin costo para los miembros. Molina Dual Options MyCare Ohio cubre servicios proporcionados en hospitales psiquiátricos independientes u operados por el estado.
Usted necesita equipo médico duradero (DME)
Sillas de ruedas $0 Pueden aplicarse reglas de autorizaciones.
Nebulizadores $0 Pueden aplicarse reglas de
autorizaciones.
Muletas $0 Pueden aplicarse reglas de
autorizaciones.
Andadores $0 Pueden aplicarse reglas de
autorizaciones.
Equipo y suministros de oxígeno $0 Pueden aplicarse reglas de autorizaciones.
Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite
Sus costos por proveedores dentro de la red
Limitaciones, excepciones e
información de beneficios (reglas de los beneficios)
Prendas de incontinencia $0 Pueden aplicarse reglas de autorizaciones.
Usted necesita ayuda para su vida en casa
Alimentos llevados a su casa $0 Estos servicios están disponibles solo si sus necesidades de atención a largo plazo fueron determinadas por
Medicaid de Ohio.
Usted puede ser responsable del pago de una "obligación por parte del paciente" para obtener servicios del centro de enfermería o de exención que estén cubiertos a través de sus
beneficios Medicaid. El Departamento de Empleo y Servicios Familiares del Condado determinará si sus ingresos y ciertos gastos requieren que tenga obligación por parte del paciente. Su Administrador de Cuidados o Coordinador de Servicios de Exención debe aprobar sus Servicios Exención. El plan ofrece horas adicionales de atención para recibir Servicios de atención médica domiciliaria. Servicios para el hogar, como limpieza
o tareas domésticas
$0 Cambios a su casa, como rampas y
acceso para silla de ruedas
$0 Asistente de cuidado personal
(Posiblemente pueda contratar su propio asistente. Comuníquese con su Administrador de Cuidados o
Coordinador de Servicios de Exención para obtener más información).
$0
Servicios de Transición a la Comunidad
$0 Servicios de atención médica
domiciliaria
$0 Servicios para ayudarle a vivir
independientemente
$0 Servicios diurnos para adultos u otros servicios de apoyo
Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite
Sus costos por proveedores dentro de la red
Limitaciones, excepciones e
información de beneficios (reglas de los beneficios)
Atención médica en un centro de enfermería
plazo fueron determinadas por Medicaid de Ohio.
Usted puede ser responsable del pago de una "obligación por parte del paciente" para obtener servicios del centro de enfermería o de exención que estén cubiertos a través de sus
beneficios Medicaid. El Departamento de Empleo y Servicios Familiares del Condado determinará si sus ingresos y ciertos gastos requieren que tenga obligación por parte del paciente. Su Administrador de Cuidados o Coordinador de Servicios de Exención debe aprobar sus Servicios Exención. Los servicios de asistencia para las actividades de la vida diaria están limitadas a una unidad por día natural. $0
Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite
Sus costos por proveedores dentro de la red
Limitaciones, excepciones e
información de beneficios (reglas de los beneficios)
La persona que le cuida necesita una pausa
Cuidado de respiro $0 Estos servicios están disponibles solo si sus necesidades de atención a largo plazo fueron determinadas por
Medicaid de Ohio.
Usted puede ser responsable del pago de una "obligación por parte del paciente" para obtener servicios del centro de enfermería o de exención que estén cubiertos a través de sus
beneficios Medicaid. El Departamento de Empleo y Servicios Familiares del Condado determinará si sus ingresos y ciertos gastos requieren que tenga obligación por parte del paciente. Si tiene necesidades de salud
conductual que requieren cierto nivel de cuidado, usted puede ser elegible para servicios de respiro.
Su Administrador de Cuidados o Coordinador de Servicios de Exención debe aprobar sus Servicios Exención.
Beneficios cubiertos fuera de Molina Dual Options MyCare Ohio
Los siguientes servicios no están cubiertos por Molina Dual Options MyCare Ohio pero están disponibles por medio de Medicare. Llame al Departamento de Servicios para Miembros para obtener más información sobre los servicios no cubiertos por Molina Dual Options MyCare Ohio pero disponibles por medio de Medicare.
Otros servicios cubiertos por Medicare Su costo por
Algunos servicios de cuidados paliativos $0
Los servicios no cubiertos por Molina Dual Options MyCare Ohio, Medicare ni Medicaid
Ésta no es una lista completa. Llame al Departamento de Servicios para Miembros para obtener más información sobre otros servicios excluidos.
Los servicios no cubiertos por Molina Dual Options MyCare Ohio, Medicare ni Medicaid
Servicios considerados como no "justificados ni necesarios", de acuerdo con las normas de Medicare y Medicaid, a menos que estos servicios figuren en la lista de servicios cubiertos por nuestro plan.
Cirugía cosmética u otro trabajo cosmético, a menos que sean
necesarios debido a una lesión causada por un accidente o para mejorar una parte del cuerpo que no tiene la forma adecuada. Sin embargo, el plan cubrirá la reconstrucción del seno después de una mastectomía y el tratamiento para que ambos senos sean parecidos.
Tratamientos médicos y quirúrgicos, artículos y medicamentos
experimentales, a menos que estén cubiertos por Medicare o estén bajo un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan. El tratamiento y los productos experimentales son aquellos que, por lo general, no son aceptados por la comunidad médica.
Atención quiropráctica, que no sean radiografías diagnósticas y manipulación manual (ajustes) de la espina dorsal para corregir la alineación según las pautas de cobertura de Medicare y Medicaid.
Tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida, a excepción de cuando es médicamente necesario y está cubierto por Medicare.
Cuidado de los pies de rutina, excepto por la cobertura limitada provista según las pautas de Medicare y Medicaid.
Una habitación privada en un hospital, excepto cuando sea médicamente necesario.
Sus derechos como miembro del plan
Como miembro de Molina Dual Options MyCare Ohio, usted tiene ciertos derechos. Usted puede ejercer estos derechos sin ser castigado. También puede ejercer estos derechos sin perder sus servicios de atención médica. Le hablaremos de sus derechos por lo menos una vez al año. Para obtener más información sobre sus derechos, consulte el Capítulo 8 del Manual del miembro. Sus derechos incluyen, sin limitación, lo siguiente:
• Usted tiene derecho a ser tratado con respeto, imparcialidad y dignidad. Esto incluye el derecho a:
◦ recibir servicios cubiertos, sin importar su raza, etnia, origen nacional, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, orientación sexual, información genética, posibilidades de pago ni capacidad para hablar inglés;
◦ obtener información en otros formatos (p. ej., en letra grande, braille, audio); ◦ estar libre de toda forma de restricción física o reclusión;
◦ no ser facturado por los proveedores de la red.
• Usted tiene derecho a recibir información sobre su atención médica. Esto incluye información sobre tratamiento y sus opciones de tratamiento. Esta información debe estar en un formato que usted pueda entender. Estos derechos incluyen recibir información sobre lo siguiente:
◦ Descripción de los servicios que cubrimos. ◦ Cómo obtener servicios.
◦ Cuánto le costarán los servicios.
◦ Nombres de proveedores de atención médica y Administradores de Cuidados.
• Usted tiene derecho a tomar decisiones sobre sus cuidados, incluido el derecho a rechazar el tratamiento. Esto incluye el derecho a: ◦ Elegir un proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) y cambiar su PCP en cualquier momento.
◦ Dejar de tomar medicamentos.
◦ Pedir una segunda opinión. Molina Dual Options MyCare Ohio pagará el costo de la consulta para una segunda opinión.
• Usted tiene derecho al acceso oportuno a cuidados de salud sin obstáculos de comunicación o de acceso físico. Esto incluye el derecho a: ◦ Recibir atención médica oportunamente.
◦ Entrar y salir del consultorio de un proveedor de servicios médicos; Esto significa acceso libre sin obstáculos para personas con discapacidades, de acuerdo con la Ley de Estadounidenses con Discapacidades.
◦ Tener intérpretes que le ayuden a comunicarse con sus médicos y con su plan de seguro de salud.
• Usted tiene derecho a buscar atención médica urgente y de emergencia cuando lo necesite. Esto significa que tiene derecho a lo siguiente: ◦ Recibir servicios de emergencia sin autorización previa en caso de emergencia.
◦ Ver a un proveedor de atención médica de urgencia o emergencia fuera de la red cuando sea necesario. • Usted tiene derecho a la confidencialidad y la privacidad. Esto incluye el derecho a:
◦ Pedir y obtener una copia de su historia clínica de manera que usted pueda entenderla y pedir que se hagan cambios o correcciones en ella. ◦ Mantener su información médica personal privada.
• Usted tiene el derecho a quejarse sobre sus cuidados o servicios cubiertos. Esto incluye el derecho a: ◦ Presentar una queja o reclamación contra nosotros o nuestros proveedores.
◦ Pedir una audiencia imparcial estatal.
◦ Obtener una explicación detallada de por qué se denegaron los servicios.
Para obtener más información acerca de sus derechos, consulte el Manual del miembro de Molina Dual Options MyCare Ohio. Si tiene preguntas, también puede comunicarse con el Departamento de Servicios para Miembros de Molina Dual Options MyCare Ohio.
Si usted tiene alguna queja o le parece que deberíamos cubrir algo que negamos
Si tiene una queja o piensa que Molina Dual Options MyCare Ohio debería cubrir algo que nosotros denegamos, llame a Molina Dual Options MyCare Ohio al (855) 665-4623, servicio TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. Usted puede apelar nuestra decisión.
Si tiene preguntas sobre quejas o apelaciones, puede consultar el Capítulo 9 del Manual del miembro de Molina Dual Options MyCare Ohio. Usted también puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros de Molina Dual Options MyCare Ohio.
O puede escribir a Molina Dual Options MyCare Ohio Attn: Grievance and Appeals
P.O. Box 22816 Long Beach CA 90801-9977
Fax: (562) 499-0610
Si usted sospecha algún fraude
La mayoría de los profesionales de cuidados de salud y las organizaciones que proporcionan servicios son honestos. Desafortunadamente, puede haber algunos deshonestos.
Si le parece que algún médico, hospital u otra farmacia está haciendo algo mal, por favor comuníquese con nosotros.
• Llámenos al Departamento de Servicios para Miembro de Molina Dual Options MyCare Ohio. Los números de teléfono están en la cubierta de este resumen.
• O, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted puede llamar a estos números gratuitos las 24 horas del día, 7 días a la semana.
