2018 RESUMEN DE BENEFICIOS California

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RESUMEN DE BENEFICIOS

California

Molina Dual Options

Cal MediConnect Plan

Medicare-Medicaid Plan

Servicios para Miembros (855) 665-4627, TTY/TDD: 711,

de lunes a viernes, de 8.00 a. m. a 8:00 p. m., hora local

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Este es un resumen de los servicios de salud cubiertos por Molina Dual Options para 2018. Éste sólo es un resumen. Lea

el Manual del miembro para ver la lista completa de beneficios.

• Molina Dual Options Cal MediConnect Plan Medicare-Medicaid Plan es un plan de salud con contratos con Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a las personas inscritas. Es para personas con Medicare y Medi-Cal.

• Con Molina Dual Options, usted puede obtener sus servicios de Medicare y Medi-Cal en un mismo plan de salud. Un Administrador de Casos de Molina Dual Options le ayudará a gestionar sus necesidades de atención médica.

• Ésta no es una lista completa. La información de beneficios es un resumen breve y no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información comuníquese con el plan o consulte el Manual del miembro.

• Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame al Departamento de Servicios para Miembros de Molina Dual Options o consulte el manual del miembro de Molina Dual Options.

• La lista de medicamentos cubiertos o red de farmacias y de proveedores pueden cambiar durante el año. Le enviaremos una notificación antes de realizar cambios que le puedan afectar.

• Los beneficios o copagos pueden cambiar a partir del 1.o_{de enero de cada año.}

• If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Monday - Friday, 8 a.m. to 8 p.m., local time. The call is free.

• Si usted habla español, los servicios de asistencia del idioma, sin costo, están disponibles para usted. Llame al (855) 665-4627 , servicio TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. La llamada es gratuita.

• اذإ تنك ثدحتت ةغللا ،ةيبرعلا رفون كل تامدخ ةدعاسملا ةيوغللا ةيناجملا . لصتا ىلع (855) 665-4627 ، يمدختسمل ةزهجأ فتاوهلا ةيصنلا / ةزهجأ تالاصتا نيقاعملا : 711 ، نم نينثالا ىلإ ،ةعمجلا نم 8 اًحابص ىلإ 8 ،ًءاسم تيقوتلاب يلحملا . هذه ةملاكملا ةيناجم .

• Kung nagsasalita ka ng Tagalog, may maaari kang kuning mga libreng serbisyo ng tulong sa wika. Tumawag sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., lokal na oras. Libre ang tawag na ito.

• Nếu quý vị nói tiếng Việt, có sẵn dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí cho quý vị. Hãy gọi (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Thứ Hai – Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương. Cuộc gọi là miễn phí.

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• Puede obtener este documento gratuitamente en otros formatos, como letra grande, braille o audio. Llame al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. La llamada es gratuita.

• Para hacer una solicitud continua para recibir este documento en un lenguaje diferente al inglés o en un formato alternativo ahora y en el futuro, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local.

• Molina Dual Options cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

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En el cuadro a continuación aparecen las preguntas más frecuentes.

Las preguntas más frecuentes (FAQ) Respuestas

¿Qué es un plan Cal MediConnect? Un plan de Cal MediConnect es una organización compuesta por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios a largo plazo y otros proveedores. También tiene Administradores de Casos que le ayudan a gestionar todos sus proveedores y servicios. Trabajan juntos para darle los cuidados que usted necesite. Molina Dual Options (Medicare-Medicaid Plan) es un plan de Cal MediConnect que proporciona beneficios a los afiliados de Medi-Cal y Medicare.

¿Qué es un Administrador de Casos de Molina Dual Options?

La persona principal con quien usted debe comunicarse es un Administrador de Casos de Molina Dual Options. Esta persona ayuda a administrar todos sus proveedores y servicios y se asegura de que usted obtenga lo que necesite.

¿Qué son los Servicios y Apoyo a Largo Plazo (LTSS)?

Los LTSS son para los beneficiarios que necesitan ayuda para realizar tareas cotidianas como bañarse, vestirse, preparar las comidas y tomar medicamentos. La mayoría de esos servicios son proporcionados en su hogar o en su comunidad, pero podrían ser proporcionados en un hogar de cuidados para adultos mayores u hospital.

LTSS incluye los siguientes programas: Programa de Servicios de Multipropósito para Ancianos (MSSP), Servicios Comunitarios para Adultos (CBAS), atención de enfermería especializada a largo plazo proporcionada por los Centros de enfermería (NF).

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Las preguntas más frecuentes (FAQ) Respuestas ¿Recibirá con Molina Dual Options los

mismos beneficios de Medicare y Medi-Cal que recibe ahora?

Usted obtendrá la mayoría de sus beneficios cubiertos de Medicare y Medi-Cal directamente de Molina Dual Options. Usted trabajará con un equipo de proveedores que ayudará a determinar qué servicios son los más adecuados para cubrir sus necesidades. Esto significa que pueden cambiar algunos de los servicios que recibe ahora. Cuando se inscribe en Molina Dual Options, usted y su equipo de cuidado trabajarán juntos para desarrollar un Plan de Cuidados

Personalizado para tratar sus necesidades de salud y de apoyo, que refleje sus preferencias y objetivos personales

Además, si usted está tomando cualquier medicamento recetado de Medicare Parte D que Molina Dual Options no cubre por lo general, puede obtener un suministro provisional y le ayudaremos con la transición a otro medicamento o a obtener una excepción para que Molina Dual Options cubra el medicamento si fuera médicamente necesario.

¿Puede consultar los mismos médicos que consulta ahora?

Esto es posible con frecuencia. Si sus proveedores (incluidos médicos y farmacias) trabajan con Molina Dual Options y tienen contrato con nosotros, usted podrá seguir viéndolos. Los

proveedores que tienen un acuerdo con nosotros se consideran “dentro de la red”. Usted debe utilizar los proveedores de la red de Molina Dual Options. Si necesita atención médica urgente o de emergencia, o servicios de diálisis fuera del área, usted puede usar proveedores fuera del área del plan de Molina Dual Options.

Para saber si sus médicos están dentro de la red del plan, llame al Departamento de Servicios para Miembros o consulte el Manual del Miembro de Molina Dual Options.

Si Molina Dual Options es nuevo para usted, trabajaremos con usted para desarrollar un Plan de Cuidados Personalizado para tratar sus necesidades. Puede continuar recibiendo atención de los médicos que consulta actualmente por hasta 12 meses. .

¿Qué sucede si necesita algún servicio, pero ningún proveedor de la red de Molina Dual Options se lo puede proporcionar?

La mayoría de los servicios serán prestados por proveedores de nuestra red. Si necesita algún servicio que no se pueda proporcionar dentro de la red, Molina Dual Options pagará el costo de un proveedor fuera de la red.

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Las preguntas más frecuentes (FAQ) Respuestas ¿En dónde está disponible Molina Dual

Options?

El área de servicio de este plan incluye: los condados de Riverside *, San Bernardino * y San Diego, en California. Usted debe vivir en una de estas áreas para unirse al plan.

* Señala un condado parcial. Llame al Departamento de Servicios para Miembros para obtener más información sobre la disponibilidad del plan donde usted vive.

¿Paga usted una suma mensual (también llamada prima) con Molina Dual Options?

Usted no pagará ninguna prima mensual a Molina Dual Options por su cobertura médica.

¿Qué es una autorización previa? Autorización previa significa que usted debe obtener aprobación de Molina Dual Options antes de que pueda recibir un servicio o medicamento específicos o para consultar a un proveedor fuera de la red. Molina Dual Options podría no cubrir el servicio o medicamento si no obtiene una aprobación.

Si necesita cuidados urgentes o de emergencia o servicios de diálisis fuera del área, no necesita obtener primero la aprobación. Molina Dual Options le puede proporcionar una lista de

servicios o procedimientos que necesitan que se obtenga una autorización previa de Molina Dual Options antes de que se proporcione el servicio.

¿Qué es una remisión? Una remisión significa que su proveedor de atención primaria debe darle su aprobación para que usted vea a otro profesional de atención médica que no sea su proveedor de atención

primaria. Si usted no obtiene la aprobación, Molina Dual Options podría no cubrir los servicios. Existen ciertos especialistas para los que no necesita una remisión, como los especialistas en salud femenina. Para obtener más información sobre cuándo se necesita una preautorización, lea el Manual del miembro.

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Las preguntas más frecuentes (FAQ) Respuestas ¿Con quién debe comunicarse si tiene

alguna pregunta o necesita ayuda?

Si tiene preguntas generales o preguntas sobre nuestro plan, servicios, área de servicios, facturación o tarjetas de identificación del miembro, llame al Departamento de Servicios para Miembros de Molina Dual Options:

LLAME (855) 665-4627

Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes, de 8.00 a. m. a 8:00 p. m., hora local.

Las tecnologías de apoyo, incluyendo las opciones de autoservicio y buzón de voz, están disponibles en días feriados, después de las horas de servicio, y los sábados y domingos.

Servicios al miembro también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas para las personas que no hablen inglés.

TTY 711

Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes, de 8.00 a. m. a 8:00 p. m., hora local

Si tiene preguntas sobre su salud, llame a la Línea de Consejos de Enfermeras:

LLAME (888) 275-8750

Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, los 7 días de la semana. La Línea de Consejos de Enfermeras también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas para las personas que no hablen inglés.

TTY 711

Las llamadas a este número son gratuitas. 24 horas al día, los 7 días de la semana.

Si necesita servicios de salud conductual inmediatos, llame a la Línea de Consejos de Enfermeras:

LLAME (888) 275-8750

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Las preguntas más frecuentes (FAQ) Respuestas

La Línea de Consejos de Enfermeras también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas para las personas que no hablen inglés.

TTY 711

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El cuadro siguiente es un resumen rápido de los servicios que posiblemente necesite, sus costos y las reglas de los

beneficios.

Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite

Su costo por proveedores dentro de la red

Limitaciones, excepciones e

información de beneficios (reglas de los beneficios)

Usted quiere consultar a un médico Consultas para atender una lesión o enfermedad

$0 Consultas de rutina, como un examen

médico

$0 Consulta preventiva anual cada 12 meses.

Transporte al consultorio del médico $0 Usted tendrá acceso a viajes redondos ilimitados para transporte no médico, debido a su cobertura de Medi-Cal. También ofrecemos 30 viajes

adicionales de un solo sentido cada año para propósitos relacionados a la salud en locales que no reúnen los requisitos para transporte no médico cubierto por Medi-Cal.

Cuidados de especialistas $0 Antes de consultar a un especialista, consulte a su proveedor de atención primaria para que le dé una remisión. Cuidados para evitar que se enferme,

como vacunas contra la gripe

$0 Consulta preventiva "Bienvenidos a

Medicare" (una sola vez)

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Usted necesita análisis médicos Análisis de laboratorio, tal como pruebas de sangre

$0 Pueden aplicarse reglas de autorizaciones.

Pruebas genéticas requieren autorización previa.

Los servicios de laboratorio para pacientes ambulatorios no necesitan autorización previa.

Radiografías u otras imágenes, tal como tomografías axiales

computarizadas

Los servicios de radiografía para pacientes ambulatorios no necesitan autorización previa.

Pruebas de detección, tal como pruebas para detectar el cáncer

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Necesita medicamentos para tratar su enfermedad o padecimiento

Medicamentos genéricos (no de marca) $0 por 31 días de suministro

Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los tipos de medicamentos cubiertos. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos de Molina Dual Options (Lista de Medicamentos) para más información.

Hay un suministro de 90 días

disponible en la farmacia minorista o en orden por correo sin costo adicional. El plan podría requerir que usted primero pruebe un medicamento para el tratamiento de su condición antes de que le cubra otro medicamento para la misma condición.

Algunos medicamentos tienen límites de cantidad.

Su proveedor debe obtener

autorización previa de Molina Dual Options para ciertos medicamentos.

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Medicamentos de marca $0 por 31 días de suministro

Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los tipos de medicamentos cubiertos. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos de Molina Dual Options (Lista de Medicamentos) para más información.

Hay un suministro de 90 días

disponible en la farmacia minorista o en orden por correo sin costo adicional. El plan podría requerir que usted primero pruebe un medicamento para el tratamiento de su condición antes de que le cubra otro medicamento para la misma condición.

Algunos medicamentos tienen límites de cantidad.

Su proveedor debe obtener

autorización previa de Molina Dual Options para ciertos medicamentos Medicamentos Rx / OTC que no son de

Medicare

$0 Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los tipos de medicamentos cubiertos. Por favor, consulte la Lista de Medicamentos cubiertos de Molina Dual Options (Lista de Medicamentos)

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Artículos de venta libre (OTC) $0 Cubrimos medicamentos de venta libre (OTC), productos como vitaminas, protector solar, analgésicos, medicina para tos o catarro y vendas. Usted obtiene $60.00 cada 3 meses que puede usar para comprar artículos aprobados por el plan. Su asignación trimestral estará disponible para su uso en enero, abril, julio y octubre. Cualquier

cantidad que usted no use se pasará a los siguientes 3 meses. Asegúrese de gastarlo todo antes del final del año porque se vence al final del año natural. El envío se ofrecerá sin costo alguno.

Usted no necesita una receta de su médico para obtener artículos OTC. Medicamentos recetados de Medicare

Parte B

$0 Los medicamentos de la Parte B incluyen medicamentos administrados por su médico en su consultorio, algunos medicamentos orales para el cáncer y algunos medicamentos usados con cierto equipo médico. Lea el Manual del miembro para obtener más información sobre estos medicamentos. Pueden aplicarse reglas de

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Usted necesita tratamiento después de una embolia o accidente

Terapia física, ocupacional y del habla $0 Pueden aplicarse reglas de autorizaciones.

Usted necesita atención de emergencia

Servicios de sala de emergencias $0 Usted puede recibir atención médica de emergencia cubierta cuando la necesite, en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios, sin necesidad de autorización previa.

No se cubre fuera de EE. UU. y sus territorios, excepto bajo circunstancias limitadas. Comuníquese con el plan para más detalles.

Servicios de ambulancia $0 No se requiere autorización previa para transporte de emergencia.

Para servicios de ambulancia que no son de emergencia, pueden aplicarse reglas de autorización.

Cuidado urgente $0 Usted puede recibir servicios de atención médica urgente cuando los necesite, en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios, sin necesidad de autorización previa. No se cubre fuera de EE. UU. y sus territorios, excepto bajo circunstancias limitadas. Comuníquese con el plan para más detalles.

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Usted necesita cuidado hospitalario Estadías en el hospital $0 Pueden aplicarse reglas de autorizaciones.

Atención de médico o cirujano $0 Pueden aplicarse requerimientos de remisiones.

Usted necesita ayuda para mejorarse o tiene necesidades médicas

especiales

Servicios de rehabilitación $0 Equipo médico para cuidados en el

hogar

Cuidados de enfermería especializada $0 Pueden aplicarse reglas de autorizaciones.

Sin límites en cuanto a la cantidad de días cubiertos por el plan en cada estadía en el SNF.

No se requiere una estadía hospitalaria previa.

Usted necesita cuidados de la vista Exámenes de la vista $0 Hasta 1 examen de los ojos de rutina cada año.

Anteojos o lentes de contacto $0 $100 en límite de cobertura del plan para elementos para la vista

suplementarios cada 2 años.

Usted necesita servicios de audición Exámenes del oído $0 1 examen anual de audición rutinario

Audífonos $0 1 ajuste / evaluación de audífonos cada

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Usted tiene una enfermedad crónica, tal como diabetes o enfermedad del corazón

Servicios para ayudarle a controlar su enfermedad

$0 Capacitación para el autocontrol de la diabetes

Suministros y servicios para la diabetes $0 Suministros de control de la diabetes Calzado o plantillas ortopédicos Pueden aplicarse reglas de autorizaciones.

Usted tiene alguna enfermedad de salud mental

Servicios de salud mental o conductual $0 Consulta de terapia grupal para paciente ambulatorio.

Consulta de terapia individual para paciente ambulatorio.

Usted tiene un problema de abuso en el consumo de sustancias

Servicios contra el abuso de sustancias $0 Consulta de terapia grupal para paciente ambulatorio.

Consulta de terapia individual para paciente ambulatorio.

Usted necesita servicios de salud mental a largo plazo

Cuidado para pacientes internados para los que necesitan cuidados de salud mental

Usted necesita equipo médico duradero (DME)

Sillas de ruedas $0 Pueden aplicarse reglas de autorizaciones.

Nebulizadores $0 Pueden aplicarse reglas de

autorizaciones.

Muletas $0 Pueden aplicarse reglas de

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Equipo y suministros de oxígeno $0 Pueden aplicarse reglas de autorizaciones.

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Usted necesita ayuda para su vida en casa

Servicios y Apoyo a Largo Plazo (LTSS): Servicios Comunitarios para Adultos (CBAS)

El programa de Servicios Comunitarios para Adultos (CBAS) es un programa de salud de día, basado en la

comunidad que proporciona servicios a personas mayores y adultos con

condiciones médicas crónicas, cognoscitivas o de salud mental o discapacidades que están en riesgo de necesitar cuidado institucional.

En un centro CBAS puede recibir los siguientes servicios:

• Servicios profesionales de enfermería

• Servicios sociales o servicios de cuidado personal

• Actividades terapéuticas • Una comida por día

Servicios adicionales (como se especifica en el Plan de Cuidados Individual del miembro):

$0 Debe cumplir con una de las siguientes categorías de diagnóstico:

• Nivel de atención NF-A o superior • Lesión cerebral adquirida crónica o

traumática, o salud mental crónica • Enfermedad de Alzheimer u otra

demencia (estadio 5, 6 o 7) • Deterioro cognoscitivo leve,

incluida la enfermedad de Alzheimer moderada (demencia etapa 4

• Discapacidad del desarrollo • Un médico, una enfermera

especializada u otro profesional de atención médica, dentro del alcance de su práctica, ha solicitado los servicios de CBAS

• El miembro necesita supervisión o ayuda para realizar dos o más de las siguientes actividades de la vida cotidiana: bañarse, vestirse, alimentarse, ir al baño, ambular, transferencia O administración de

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• Terapia ocupacional • Terapia del habla

• Servicios para la salud mental • Servicios de nutricionista certificada • Transporte hasta y desde el centro

de CBAS a su casa

dinero, evaluación de recursos, preparación de comidas o transporte Pueden aplicarse reglas de

autorizaciones.

Pueden aplicarse requerimientos de remisiones.

Molina trabajará con usted, su médico y su centro local del CBAS si necesita este servicio.

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Servicios y Apoyo a Largo Plazo (LTSS):

Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS) El Programa de Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS) puede proporcionar los servicios para que pueda quedarse de manera segura en su propia casa. IHSS se considera una alternativa al cuidado fuera del hogar, como en residencias para ancianos o centros de alimentación y alojamiento.

Usted puede recibir los siguientes servicios de IHSS:

• Limpieza de la casa • Preparación de comidas • Lavandería

• Compras de comestibles

• Acompañamiento a citas médicas • Supervisión de protección para

personas que reúnen el criterio

$0 Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS): Para ser elegible, usted debe ser mayor de 65 años de edad, discapacitado o ciego.

Criterios de elegibilidad

• El miembro debe residir físicamente en los Estados Unidos

• El miembro también debe ser residente de California. • El miembro debe tener una

determinación de elegibilidad de Medi-Cal.

• El miembro debe vivir en su casa o en una residencia de su propia elección (un hospital de atención aguda, los centros de atención a largo plazo y los centros de cuidado comunitarios autorizados no se consideran "propia casa"). • El miembro debe presentar un

Formulario de certificación de atención médica.

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Molina trabajará con usted, su médico y su centro local del IHSS si necesita este servicio.

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Servicios y Apoyo a Largo Plazo (LTSS):

Programa de Servicios de

Multipropósito para Ancianos (MSSP) • Cuidado diurno para adultos

• Ayuda con alojamiento

• Ayuda con tareas o el cuidado personal

• Supervisión para protección • Administración de cuidados

• Servicio de respiro para cuidadores • Transporte

• Servicios de alimentación • Entrega de comidas • Servicios sociales

• Servicios de comunicación

• Sistema de respuesta a emergencias • Reparaciones menores a la vivienda

$0 Es posible que reúna los requisitos si usted tiene 65 años o más, vive dentro de un área de servicio del MSSP, se mantiene dentro de las limitaciones de costos del MSSP, es adecuado para los servicios de administración de

cuidados, es actualmente elegible para Medi-Cal y certificado o certificable para la colocación en un centro de enfermería. Esta certificación la determina el personal del sitio del MSSP y está basada en los criterios para colocación de Medi-Cal.

Molina trabajará con usted, su médico y su sitio local del MSSP si necesita este servicio.

Pueden aplicarse reglas de autorizaciones.

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• Modificaciones de seguridad a la vivienda

• Equipo médico para el hogar Servicios de atención médica domiciliaria

Usted necesita un lugar dónde vivir con personas disponibles para ayudarle

Servicios y Apoyo a Largo Plazo (LTSS): atención médica en un centro de enfermería a largo plazo

Atención en un centro de enfermería $0 Pueden aplicarse reglas de autorizaciones.

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La persona que lo cuida necesita descansar

Molina trabajará con usted, su cuidador y su médico para identificar y

coordinar cuidado de respiro para su cuidador

$0 Es posible que reúna los requisitos si usted tiene 65 años o más, vive dentro de un área de servicio del MSSP, se mantiene dentro de las limitaciones de costos del MSSP, es adecuado para los servicios de administración de

cuidados, es actualmente elegible para Medi-Cal y certificado o certificable para la colocación en un centro de enfermería. Esta certificación la determina el personal del sitio del MSSP y está basada en los criterios para colocación de Medi-Cal.

Molina trabajará con usted, su médico y su sitio local del MSSP si necesita este servicio.

Pueden aplicarse reglas de autorizaciones.

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Otros servicios que cubre Molina Dual Options

Ésta no es una lista completa. Llame al Departamento de Servicios para Miembros o consulte el Manual del miembro para conocer otros servicios cubiertos.

Otros servicios que cubre Molina Dual Options

Sus costos para proveedores dentro de la red

Acupuntura $0 de copago por dos servicios ambulatorios

de acupuntura en un mes natural cualquiera

Beneficio de alimentos $0 de copago

Los miembros que reúnen los requisitos reciben un beneficio adicional de alimentos de 56 comidas durante 4 semanas, conforme a sus necesidades.

Cuidados paliativos $0 de copago

Usted debe recibir atención de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Usted debe consultar con su plan antes de seleccionar el centro de cuidados paliativos.

Servicios quiroprácticos $0 de copago por visitas quiroprácticas.

Servicios de podología $0 de copago por visitas de podología.

Dispositivos ortopédicos $0 de copago para:

• dispositivos ortopédicos

• suministros médicos cubiertos por

Medicare relacionados con prótesis, férulas y otros dispositivos

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Otros servicios que cubre Molina Dual Options

Sus costos para proveedores dentro de la red

Servicios dentales $0 de copago por servicios dentales.

Un examen oral cada 6 meses Una radiografía dental anual. El plan ofrece beneficios

dentales integrales suplementarios adicionales. Pueden aplicarse reglas de autorización para los servicios dentales integrales. Por favor, comuníquese con el plan de salud para obtener más información.

Servicios de planificación familiar, tal como: • Pruebas de embarazo

• Control natal • Esterilización

$0 de copago para servicios de planificación familiar

Puede consultar con cualquier proveedor cualificado. No necesita una autorización previa para obtener estos servicios.

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Beneficios cubiertos fuera de Molina Dual Options

Ésta no es una lista completa. Llame al Departamento de Servicios para Miembros para obtener más información sobre otros servicios no cubiertos por Molina Dual Options pero disponibles para Medicare o Medi-Cal.

Otros servicios cubiertos por Medicare o Medi-Cal Su costo por

Otros servicios de cuidados paliativos $0

California Community Transitions (CCT), servicios de coordinación previos a la transición y después de transición

$0

Algunos servicios dentales, incluyendo limpiezas, empastes y dentaduras completas Los servicios que están cubiertos por el Programa Dental de Medi-Cal no tienen cargo para usted. Sin embargo, usted es responsable por su parte del monto del costo, si aplica. Es responsable del pago de los servicios no cubiertos por su plan o por Medi-Cal.

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Los servicios no cubiertos por Molina Dual Options, Medicare ni Medi-Cal

Ésta no es una lista completa. Llame al Departamento de Servicios para Miembros para averiguar sobre otros servicios excluidos.

Los servicios no cubiertos por Molina Dual Options, Medicare ni Medi-Cal

Todos los servicios o suministros que no sean médicamente necesarios Medicamentos, dispositivos o procedimientos experimentales o de investigación (a menos que se aprueben)

Cirugía cosmética, excepto cuando sea necesaria para la reparación de un trauma o una desfiguración relacionada con una enfermedad

Artículos personales en su habitación en un hospital o institución de enfermería especializada, tal como un teléfono o televisor

Exámenes físicos deportivos solicitados por escuelas o deportes recreativos

Completar formularios tales como de discapacidad, WIC, DMV

Artículos para la comodidad o conveniencia personal Ningún servicio está cubierto fuera de los Estados Unidos, excepto por servicios de emergencia que requieran de hospitalización en Canadá o México

Circuncisiones optativas Enfermeros de guardia privados Una habitación privada en un hospital, excepto cuando sea

médicamente necesario

Los servicios prestados a veteranos en un centro de servicios para veteranos (VA, por sus siglas en inglés)

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Sus derechos como miembro del plan

Como miembro de Molina Dual Options, usted tiene ciertos derechos. Usted puede ejercer estos derechos sin ser castigado. También puede ejercer estos derechos sin perder sus servicios de atención médica. Le hablaremos de sus derechos por lo menos una vez al año. Para obtener más

información sobre sus derechos, consulte el Manual del miembro. Sus derechos incluyen, sin limitación, lo siguiente: • Usted tiene derecho a ser tratado con respeto, imparcialidad y dignidad. Esto incluye el derecho a:

◦ recibir servicios cubiertos, sin importar su raza, etnia, origen nacional, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, orientación sexual, información genética, posibilidades de pago ni capacidad para hablar inglés;

◦ obtener información en otros formatos (p. ej., en letra grande, braille, audio); ◦ estar libre de toda forma de restricción física o reclusión;

◦ no ser cobrado por los proveedores de la red;

◦ recibir respuestas a sus preguntas e inquietudes de manera completa y cortés.

• Usted tiene derecho a recibir información sobre su atención médica. Esto incluye información sobre tratamiento y sus opciones de tratamiento. Esta información debe estar en un formato que usted pueda entender. Estos derechos incluyen recibir información sobre lo siguiente:

◦ Descripción de los servicios que cubrimos ◦ Cómo obtener servicios

◦ Cuánto le costarán los servicios

◦ Nombres de proveedores de cuidados de salud y administradores de cuidados

• Usted tiene derecho a tomar decisiones sobre sus cuidados, incluido el derecho a rechazar el tratamiento. Esto incluye el derecho a: ◦ elegir un proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) y cambiarlo en cualquier momento;

◦ ver un proveedor de atención médica para mujeres sin remisión; ◦ recibir sus servicios y medicamentos cubiertos rápidamente;

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◦ rechazar tratamiento, aunque su médico aconseje lo contrario; ◦ dejar de tomar medicamentos;

◦ pedir una segunda opinión. Molina Dual Options pagará el costo de la consulta para la segunda opinión; ◦ crear y aplicar una directiva anticipada, como un testamento o un representante para asuntos médicos.

• Usted tiene derecho al acceso oportuno a cuidados de salud sin obstáculos de comunicación o de acceso físico. Esto incluye el derecho a: ◦ recibir cuidados de salud oportunamente;

◦ entrar y salir del consultorio de un proveedor de servicios médicos; Esto significa acceso libre sin obstáculos para personas con discapacidades, de acuerdo con la Ley de Estadounidenses con Discapacidades;

◦ tener intérpretes que le ayuden a comunicarse con sus médicos y con su plan de salud. Llame al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local si usted necesita ayuda con este servicio.

• Usted tiene derecho a buscar atención médica urgente y de emergencia cuando lo necesite. Esto significa que tiene derecho a lo siguiente: ◦ obtener servicios de emergencia, las 24 horas del día, los siete días de la semana, sin autorización previa en caso de emergencia;

◦ ver a un proveedor de atención médica de urgencia o emergencia fuera de la red cuando sea necesario. • Usted tiene derecho a la confidencialidad y la privacidad. Esto incluye el derecho a:

◦ pedir y obtener una copia de su historia clínica de manera que usted pueda comprenderla y pedir que se hagan cambios o correcciones en ella; ◦ mantener su información médica personal privada.

• Usted tiene el derecho a quejarse sobre sus cuidados o servicios cubiertos. Esto incluye el derecho a:

◦ presentar una queja o reclamación contra nosotros o nuestros proveedores. también tiene derecho a apelar ciertas decisiones que tomamos nosotros o nuestros proveedores;

◦ solicitar una Revisión Médica Independiente de los servicios de Medi-Cal o de elementos de naturaleza médica al Departamento de Atención Médica Administrada de California;

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◦ obtener una explicación detallada de por qué se denegaron los servicios.

Para obtener más información sobre sus derechos, puede leer el Manual del miembro de Molina Dual Options. También puede llamar a Servicios al miembro de Molina Dual Options si tiene alguna pregunta.

Si usted tiene alguna queja o le parece que deberíamos cubrir algo que denegamos

Si tiene una queja o piensa que Molina Dual Options debe cubrir algo que denegamos, llame a Molina Dual Options al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. Es posible que pueda apelar nuestra decisión.

Para preguntas sobre quejas o apelaciones, puede consultar el Capítulo 9 del Manual del miembro de Molina Dual Options. Usted también puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros de Molina Dual Options.

O bien, puede escribir a Molina Healthcare Attn: Grievance and Appeals

P.O. Box 22816

Long Beach, CA 90801-9977 FAX: 562-499-0610

Si usted sospecha algún fraude

La mayoría de los profesionales de cuidados de salud y las organizaciones que proporcionan servicios son honestos. Desafortunadamente, puede haber algunos deshonestos.

Si le parece que algún médico, hospital u farmacia está haciendo algo mal, por favor comuníquese con nosotros.

• Llame al Departamento de Servicios para Miembros de Molina Dual Options. Los números de teléfono están en la cubierta de este resumen. • O, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted puede llamar a estos

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