Resumen de Beneficios
SCAN Connections (HMO SNP)
Condado de San Joaquin
1 de enero de 2017 – 31 de diciembre de 2017
SCAN Connections (HMO SNP) es un plan HMO con un contrato con Medicare y un contrato con el programa California Medi-Cal (Medicaid). La inscripción en SCAN Health Plan depende de la renovación del contrato.
La información de beneficios proporcionada es un resumen de lo que cubrimos y de lo que usted paga. No enumera cada servicio que cubrimos ni cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de servicios que cubrimos, solicite la “Evidencia de cobertura” llamando a nuestro Departamento de Servicios al miembro al número de teléfono que figura en este documento o en línea en www.scanhealthplan.com. Y0057_SCAN_9785_2016F_SP File & Use Accepted G9910
2017
RESUMEN DE BENEFICIOS 1 DE ENERO DE 2017 – 31 DE DICIEMBRE DE 2017
PRIMA Y BENEFICIOS SCAN CONNECTIONS LO QUE DEBE SABER Prima mensual del plan de salud Usted paga $0 o $30.50 por
mes Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare.
Deducible En el 2016, el deducible fue $0 o $166. Este monto puede cambiar en 2017.
En 2017,usted paga $400 por año para medicamentos recetados de la Parte D para los Niveles 2-6.
Este plan tiene deducibles para algunos hospitales y servicios médicos, y medicamentos recetados de la Parte D.
Responsabilidad de desembolso directo máximo (esto no incluye medicamentos recetados)
$3,400 anualmente Lo máximo que usted paga por copagos y coaseguro por servicios médicos cubiertos por Medicare
para el año.
Cobertura hospitalaria para
paciente hospitalizado En 2016, los montos para cada periodo de beneficios* fueron $0 o:
• $1,288 de deducible • $0 por día durante los días
1 a 60
• $322 de copago por día para los días 61 a 90 • $644 de copago por cada
“día de reserva vitalicia” durante los días 1 a 60.
Este monto puede cambiar en 2017.
Aplican reglas de autorización previa.
Visitas al doctor
• Atención primaria • Especialistas
Usted paga $0
Usted paga 0 o 20 % del costo
Se requiere autorización previa
para visitas al especialista.
Atención preventiva Usted paga $0 Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato estará cubierto. Aplican reglas de autorización previa.
Atención de emergencia Usted paga 0 o 20 % del costo
PRIMA Y BENEFICIOS SCAN CONNECTIONS LO QUE DEBE SABER Servicios de diagnóstico/ laboratorios/por imágenes • Servicios de laboratorio • Pruebas y procedimientos de diagnóstico • Rayos X para pacientes ambulatorios • Radiología terapéutica • Radiología de diagnóstico
(por ejemplo, MRI, CT)
Usted paga $0
Usted paga 0 o 20 % del costo
Usted paga 0 o 20 % del costo
Usted paga 0 o 20 % del costo Usted paga 0 o 20 % del costo
Se requiere autorización previa
para servicios de diagnóstico, laboratorio y por imágenes.
Servicios de audición
• Examen de diagnóstico de equilibrio y audición cubierto por Medicare • Examen de audición
(de rutina) no cubierto por Medicare
• Audífonos (de rutina) no cubiertos por Medicare
Usted paga 0 o 20 % del costo
No cubierto
No cubierto
Se requiere autorización previa
para exámenes de diagnóstico de audición y equilibrio cubiertos por Medicare.
Servicios dentales
• Servicios dentales cubiertos por Medicare
• Examen y limpieza oral (de rutina) no cubiertos por Medicare
• Radiografías dentales (de rutina) no cubiertas por Medicare
Usted paga 0 o 20 % del costo
No cubierto
No cubierto
Se requiere autorización previa
para servicios dentales cubiertos por Medicare.
PRIMA Y BENEFICIOS SCAN CONNECTIONS LO QUE DEBE SABER Servicios de la visión
• Examen de la visión cubierto por Medicare para diagnosticar/tratar enfermedades de los ojos • Anteojos cubiertos por
Medicare después de cirugía de cataratas
• Examen de la visión (de rutina) no cubierto por Medicare
• Anteojos o lentes de contacto (de rutina) no cubiertos por Medicare
• Límite de cobertura de la visión (de rutina) no cubierta por Medicare
Usted paga 0 o 20 % del costo
Usted paga 0 o 20 % del costo
Usted paga $0 por hasta 1 visita por año
Usted paga $0 por par cada 2 años
Usted está cubierto por hasta $175 para armazones o lentes de contacto cada 2 años
Se requiere autorización previa
para examen de la visión y anteojos después de cirugía de cataratas cubiertos por Medicare. Los servicios de la visión
de rutina no requieren autorización previa.
Debe ir a un proveedor de la visión contratado por SCAN para obtener servicios de la visión de rutina.
Servicios de salud mental
• Visita para paciente
hospitalizado En 2016, los montos para cada periodo de beneficios* fueron $0 o:
• $1,288 de deducible • $0 por día durante los días
1 a 60
• $322 de copago por día para los días 61 a 90 • $644 de copago por cada
“día de reserva vitalicia” durante los días 1 a 60.
Este monto puede cambiar en el 2017.
Se requiere autorización previa para hospitalización de
salud mental para paciente hospitalizado. Usted está cubierto por hasta 90 días por periodo de beneficios.*
• Visita de terapia individual/ grupal para paciente ambulatorio
Usted paga 0 o 20 % del costo Se requiere autorización previa
para servicios de salud mental para paciente ambulatorio.
Centro de enfermería
especializada En 2016, los montos para cada periodo de beneficios* fueron $0 o:
• $0 por día durante los días 1 a 20
Este monto puede cambiar en 2017.
Se requiere autorización previa
para servicios de centro de enfermería especializada.
PRIMA Y BENEFICIOS SCAN CONNECTIONS LO QUE DEBE SABER Servicios de rehabilitación
• Visita de terapia ocupacional, física y del habla
Usted paga 0 o 20 % del costo
Se requiere autorización previa
para servicios de rehabilitación para paciente ambulatorio.
Ambulancia Usted paga 0 o 20 % del costo
Transporte
(De rutina, no cubierto
por Medicare)
Usted paga $0 por hasta 24
viajes en una dirección por año Se requiere autorización previa para servicios de transporte de rutina.
Debe utilizar a un proveedor contratado por SCAN para obtener servicios de transporte de rutina.
Cuidado de los pies (servicios de podología)
• Examen y tratamiento de los pies cubiertos por Medicare • Cuidado de los pies (de
rutina) cubiertos por Medicare
Usted paga 0 o 20 % del costo
Usted paga $0 por hasta 6 visitas por año
Se requiere autorización previa
para cuidados de los pies cubiertos por Medicare.
Equipo y suministros médicos
• Equipo médico duradero (por ejemplo, sillas de ruedas, oxígeno)
• Prótesis (por ejemplo, frenos, extremidades artificiales) • Suministros para diabéticos
Usted paga 0 o 20 % del costo
Usted paga 0 o 20 % del costo
Usted paga $0
Se requiere autorización previa
para equipo médico duradero, dispositivos prostéticos y ciertos suministros para diabéticos. SCAN cubre suministros para diabéticos como monitores de glucosa, lancetas y solución de control de fabricante seleccionado. Las lancetas también están cubiertas y están disponibles de todos los fabricantes.
Programas de bienestar
• Membresía del club de salud Usted paga $0
Usted está cubierto para clubes de salud en su área contratados por SCAN.
Medicamentos de la
Parte B de Medicare Usted paga $0 por medicamentos para quimioterapia y otros medicamentos de la Parte B recibidos en una farmacia Usted paga el 20% del costo por quimioterapia y otros medicamentos de la Parte B recibidos en cualquier otro entorno
Aplican reglas de autorización previa para medicamentos
MEDICAMENTOS RECETADOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS
Dependiendo de sus ingresos y estatus institucional, usted paga lo siguiente:
Farmacia minorista
preferida Farmacia minorista estándar Farmacia de pedidos por correo
Etapa de cobertura inicial Nivel 1 (Genérico preferido)
Suministro para uno, dos o tres meses
Usted paga $0 Usted paga $0 o $1.20
o $3.30 de copago Usted paga $0
Nivel 2 (Genérico)
Suministro para uno, dos o tres meses
Usted paga:
Para medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea:
– $0 o $1.20 o $3.30 de copago
Para todos los otros medicamentos, ya sea: – $0 o $3.70 u $8.25 de copago
Nivel 3 (De marca preferido
Suministro para uno, dos o tres meses
Nivel 4 (Medicamento no preferido)
Suministro para uno, dos o tres meses
Nivel 5 (Nivel de especialidad)
Suministro para un mes
Nivel 6 (Medicamentos de
atención seleccionada)
Suministro para uno, dos o tres meses
Etapa de brecha de
cobertura Usted paga:Por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados
como genéricos):
- $0 o $1.20 o $3.30 de copago
Por todos los otros medicamentos: -$0 o $3.70 u $8.25 de copago
Etapa de cobertura
catastrófica Usted permanece en la etapa de cobertura inicial hasta que su costo de desembolso directo anual alcance $4,950. Después de que su costo de desembolso directo anual alcance $4,950, usted pagará $0.
SCAN Connections cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa los
proveedores que no están en nuestra red, es posible que el plan no pague por estos servicios.
ACERCA DE SCAN
¿Quién se puede unir? Usted debe:
- tener la Parte A y la Parte B de Medicare - estar inscrito en Medi-Cal (Medicaid)
- vivir en el área de servicio del plan (Condado de San Joaquin, California)
- no haberse determinado que tiene enfermedad renal en fase terminal (ESRD)
Número de teléfono (miembros) Número de teléfono (no miembros)
TTY
866-722-6725
800-915-7226 (Al llamar a este número de será dirigido a un agente
de seguros autorizado).
711
Horario de atención Del 1 de octubre al 14 de febrero:
de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. - los 7 días de la semana Del 15 de febrero al 30 de septiembre:
de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes
(los mensajes recibidos en días festivos y fuera de nuestras horas hábiles serán devueltos en un día hábil).
Sitio web
Enlace al Directorio de proveedores y farmacias Enlace al Formulario
Enlace a la Evidencia de cobertura
http://www.scanhealthplan.com http://www.scanhealthplan.com
http://www.scanhealthplan.com http://www.scanhealthplan.com
Usted puede pagar copagos mayores dependiendo de la farmacia que elija. Para obtener más
información sobre los copagos específicos a farmacias, llame al Departamento de Servicios al miembro de SCAN al número de teléfono en este documento o acceda a la Evidencia de cobertura en línea. Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas de la red y farmacias de pedidos por correo.
Si reside en un centro de atención de largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista estándar.
Puede obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más que en una farmacia dentro de la red.
Si recibe “Ayuda adicional”, su parte del costo de los medicamentos recetados cubiertos de la Parte D puede variar con base en el nivel de Ayuda adicional que recibe. Para obtener más información acerca de sus costos de medicamentos, consulte el "LIS Rider" (Clásula LIS).
Para obtener más información acerca de la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte en su manual actual “Medicare y usted”. Véalo en línea en http://www.medicare.gov u obtenga una copia
llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SCAN Connections (HMO SNP) es un plan HMO con un contrato con Medicare y un contrato con el programa California Medi-Cal (Medicaid). La inscripción en SCAN Health Plan depende de la renovación del contrato.
Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese al plan para obtener más información. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas y/o los copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Están disponibles otros proveedores en nuestra red. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare.
Puede obtener medicamentos recetados enviados a su casa, a través de nuestro programa de entrega de pedidos por correo de nuestra red. Por lo general, debe esperar recibir sus medicamentos recetados dentro de los siguientes 14 días desde el momento en que la farmacia de pedidos por correo recibe el pedido. Si no recibe sus medicamentos recetados en este plazo, comuníquese a Servicios para Miembros de SCAN Health Plan, llamando al 1-866-722-6725, de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.
SCAN Health Plan complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. SCAN Health Plan cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. SCAN Health Plan 遵守適用的聯邦民權法律規定，不因種族、膚色、民族血統、年齡、殘障或性別而歧視 任何人。
ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-866-722-6725. Hours are 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week from October 1 to
February 14. From February 15 to September 30 hours are 8 a.m. to 8 p.m. Monday through Friday. Messages
received on holidays and outside of our business hours will be returned within one business day. (TTY: 711). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-866-722-6725. El horario es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, nuestro horario es de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes. Los mensajes recibidos en días festivos o fuera de nuestras horas de oficina serán contestados dentro de un día hábil. (TTY: 711). 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-866-722-6725。10 月 1 日至 2 月 14 日期間的服務時間為早上 8 點至晚上 8 點，每週七天。2 月 15 日至 9 月 30 日期間的服務時 間為週一至週五，早上 8 點至晚上 8 點。在節假日及營業時間之外收到的訊息將在一個工作日內回覆。（聽障專 線：711）。
Sección IV: Información adicional acerca de sus beneficios
de Medi-Cal (Medicaid)
SCAN Connections (HMO SNP)
Es posible que no califique para todos los beneficios de Medi-Cal (Medicaid) enumerados. Si tiene preguntas acerca de sus beneficios de atención médica, comuníquese a SCAN llamando al 1-866-722-6725 de 8 a. m.
a 8 p. m., los 7 días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, el horario es de 8 a. m. a 8 p. m. De lunes a viernes. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711.
Los miembros que califiquen para beneficios de salud de Medicare y Medi-Cal (Medicaid) tienen acceso a la Unidad de Línea de asistencia personal (Personal Assistance Line, PAL) de SCAN. La Unidad PAL de SCAN es un grupo dedicado de empleados que están capacitados para comprender las necesidades especiales de los miembros que tienen Medicare y Medi-Cal (Medicaid). Ellos se llaman “SCAN PAL”. Cada miembro de SCAN Connections está asociado con un SCAN PAL para responder cualquier pregunta acerca de beneficios, medicamentos, referencias de especialidad, y otros asuntos o preguntas de Medi-Cal (Medicaid).
BENEFICIOS CUBIERTOS DEL PROGRAMA MEDICAID (MEDI-CAL) DE CALIFORNIA PARA BENEFICIARIOS DOBLEMENTE ELEGIBLES (MEDICARE Y MEDICAID)
CATEGORÍA DE BENEFICIOS MEDI-CAL (MEDICAID) SCAN CONNECTIONS
1.Servicios de hospital de
paciente hospitalizado $0 por servicios cubiertos por Medicaid En el 2016, los montos para cada periodo de beneficios fueron $0 o:
$1,288 de deducible
$0 por día durante los días 1 a 60
$322 de copago por día para los días 61 a 90
$644 de copago por días de reserva de toda la vida 1 a 60 Estos montos pueden cambiar en el 2017.
2.Servicios de hospital de
paciente ambulatorio $0 por servicios cubiertos por Medicaid Usted paga 0% o 20% dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medi-Cal (Medicaid)
3.Servicios de clínica de salud
rural $0 por servicios cubiertos por Medicaid Usted paga 0% o 20% dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medi-Cal (Medicaid)
4.Servicios de centro de salud
federalmente calificado $0 por servicios cubiertos por Medicaid Usted paga 0% o 20% dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medi-Cal (Medicaid)
5.Servicios de laboratorio $0 por servicios cubiertos por
CATEGORÍA DE BENEFICIOS MEDI-CAL (MEDICAID) SCAN CONNECTIONS
6.Rayos X $0 por servicios cubiertos por
Medicaid Usted paga 0% o 20% dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medi-Cal (Medicaid)
7.Atención de Centro de
enfermería especializada para mayores de 21 años de edad - Atención subaguda
$0 por servicios cubiertos por
Medicaid En el 2016, los montos para cada periodo de beneficios fueron $0 o:
$0 por día durante los días 1 a 20
$161 de copago por día para los días 21 a 100
Estos montos pueden cambiar en el 2017.
8.Atención en Centro de enfermería pediátrica para menores de 21 años de edad - Servicios subagudos
(Servicios complementarios de Evaluación Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento)
$0 por servicios cubiertos por
Medicaid Usted paga 0% o 20% dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medi-Cal (Medicaid)
9.Servicios y suministros de
planificación familiar $0 por servicios cubiertos por Medicaid Usted paga 0% o 20% dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medi-Cal (Medicaid)
10.Servicios médicos $0 por servicios cubiertos por
Medicaid Usted paga 0% o 20% dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medi-Cal (Medicaid)
11.Servicios médicos y dentales
quirúrgicos $0 por servicios cubiertos por Medicaid Usted paga 0% o 20% dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medi-Cal (Medicaid)
12.Servicios de oftalmólogo $0 por servicios cubiertos por
Medicaid Usted paga 0% o 20% dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medi-Cal (Medicaid)
13.Servicios de podología* $0 por servicios cubiertos por
Medicaid Usted paga 0% o 20% dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medi-Cal
CATEGORÍA DE BENEFICIOS MEDI-CAL (MEDICAID) SCAN CONNECTIONS
14.Servicios de optometría $0 por servicios cubiertos por
Medicaid Usted paga $0 por visita para servicios de para la vista de rutina (refracciones) - límite de un examen de la vista por año.
15.Servicios quiroprácticos* $0 por servicios cubiertos por
Medicaid Usted paga 0% o 20% dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medi-Cal (Medicaid) para servicios quiroprácticos cubiertos por Medicare.
Usted paga $0 para servicios quiroprácticos (de rutina) por año cubiertos por Medicare. Limitado a 10 visitas por año.
16.Servicios de psicología* $0 por servicios cubiertos por
Medicaid Usted paga 0% o 20% dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medi-Cal (Medicaid)
17.Servicios de enfermera
anestesista $0 por servicios cubiertos por Medicaid Usted paga 0% o 20% dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medi-Cal (Medicaid)
18.Servicios de oculista y de laboratorio de fabricación óptica*
$0 por servicios cubiertos por
Medicaid Usted paga 0% o 20% dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medi-Cal (Medicaid) para un par de anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas. Usted paga $0 por anteojos (de rutina), lentes de contacto, monturas o lentes no cubiertos por Medicare cada 2 años. Límite de cobertura del plan de $175 para armazones o lentes de contacto cada 2 años
19.Suministros médicos
(no incluye cremas y lavados de incontinencia)
$0 por servicios cubiertos por
Medicaid Usted paga 0% o 20% dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medi-Cal (Medicaid)
20.Cremas y lavados de
CATEGORÍA DE BENEFICIOS MEDI-CAL (MEDICAID) SCAN CONNECTIONS
21.Equipo médico duradero $0 por servicios cubiertos por
Medicaid Usted paga 0% o 20% dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medi-Cal (Medicaid)
22.Audífonos $0 por servicios cubiertos por
Medicaid No cubierto por SCAN Health Plan
23.Fórmula enteral $0 por servicios cubiertos por
Medicaid Usted paga 0% o 20% dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medi-Cal (Medicaid)
24.Servicios de acupuntura* $0 por servicios cubiertos por
Medicaid No cubierto por SCAN Health Plan
25.Servicios de partera con
licencia $0 por servicios cubiertos por Medicaid Usted paga 0% o 20% dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medi-Cal (Medicaid)
26.Servicios de salud en el hogar a través de una agencia de salud en el hogar
(incluye servicios de enfermería y asistente en el hogar, terapia física y ocupacional, servicios de patología del habla y audiología, enfermería intermitente, atención de asistente de salud en el hogar, suministros médicos, equipo y aparatos)
$0 por servicios cubiertos por
Medicaid Usted paga $0
27.Terapia física y servicios
relacionados $0 por servicios cubiertos por Medicaid Usted paga 0% o 20% dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medi-Cal (Medicaid)
28.Centros de rehabilitación $0 por servicios cubiertos por
Medicaid Usted paga 0% o 20% dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medi-Cal (Medicaid)
CATEGORÍA DE BENEFICIOS MEDI-CAL (MEDICAID) SCAN CONNECTIONS
30.Clínica
(Clínica para pacientes ambulatorios organizada, Servicios de salud para indígenas, centros de maternidad alternativos, centros de cirugía ambulatoria)
$0 por servicios cubiertos por
Medicaid Usted paga 0% o 20% dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medi-Cal (Medicaid)
31.Servicios dentales $0 por servicios cubiertos por
Medicaid Usted paga 0% o 20% dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medi-Cal (Medicaid) para beneficios dentales cubiertos por Medicare.
32.Terapia ocupacional $0 por servicios cubiertos por
Medicaid Usted paga 0% o 20% dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medi-Cal (Medicaid)
33.Patología del habla/
Terapia del habla* $0 por servicios cubiertos por Medicaid Usted paga 0% o 20% dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medi-Cal (Medicaid)
34.Servicios de audiología* $0 por servicios cubiertos por
Medicaid Usted paga 0% o 20% dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medi-Cal (Medicaid) por servicios de audiología cubiertos por Medicare.
35.Servicios farmacéuticos y
medicamentos con receta $0 por servicios cubiertos por Medicaid Cobertura inicialDependiendo de sus ingresos y estatus institucional, usted paga lo siguiente hasta que sus costos de desembolso directo anuales alcancen $4,950:
Para medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea:
– $0 o $1.20 o $3.30 Para todos los otros medicamentos, ya sea: – $0 o $3.70 u $8.25
Cobertura catastrófica
Después de que sus costos de desembolso directo anuales alcancen $4,950, usted pagará $0.
CATEGORÍA DE BENEFICIOS MEDI-CAL (MEDICAID) SCAN CONNECTIONS
36.Dentaduras postizas* $0 por servicios cubiertos por
Medicaid No cubierto por SCAN Health Plan
37.Aparatos protésicos
(Aparatos ortopédicos) Ojos protésicos
$0 por servicios cubiertos por
Medicaid Usted paga 0% o 20% dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medi-Cal (Medicaid)
38.Anteojos, otros aparatos de los
ojos* $0 por servicios cubiertos por Medicaid Usted paga 0% o 20% dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medi-Cal (Medicaid) para un par de anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas. Usted paga $0 por anteojos (de rutina), lentes de contacto, monturas o lentes no cubiertos por Medicare cada 2 años. Límite de cobertura del plan de $175 para armazones o lentes de contacto cada 2 años
39.Programa de servicios perinatales integrales
(Servicios preventivos)
$0 por servicios cubiertos por
Medicaid Usted paga 0% o 20% dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medi-Cal (Medicaid)
40.Servicios para adultos basados en la comunidad (Community-Based Adult Services, CBAS)
(exención únicamente)**
$0 por servicios cubiertos por
Medicaid No cubierto por SCAN Health Plan
41.Servicios de diálisis crónica $0 por servicios cubiertos por
Medicaid Usted paga 0% o 20% dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medi-Cal (Medicaid)
42.Servicios de rehabilitación
(Diálisis crónica,
desintoxicación de heroína para pacientes ambulatorios, salud mental de rehabilitación, Medi-Cal de medicamentos, centros de rehabilitación
$0 por servicios cubiertos por
Medicaid Usted paga 0% o 20% dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medi-Cal (Medicaid)
CATEGORÍA DE BENEFICIOS MEDI-CAL (MEDICAID) SCAN CONNECTIONS
43.Institutos de enfermedades mentales
(para menores de 21 años de edad y mayores de 65 años de edad, incluida atención psiquiátrica para pacientes hospitalizados).
$0 por servicios cubiertos por
Medicaid En el 2016, los montos para cada periodo de beneficios fueron $0 o:
$1,288 de deducible
$0 por día durante los días 1 a 60
$322 de copago por día para los días 61 a 90
$644 de copago por días de reserva de toda la vida 1 a 60 Estos montos pueden cambiar en el 2017.
44.Centro de atención intermedia $0 por servicios cubiertos por
Medicaid Usted paga 0% o 20% dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medi-Cal (Medicaid)
45.Partera enfermera $0 por servicios cubiertos por
Medicaid Usted paga 0% o 20% dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medi-Cal (Medicaid)
46.Cuidados paliativos $0 por servicios cubiertos por
Medicaid Usted paga $0Usted debe obtener atención de una agencia de cuidados paliativos certificada por Medicare.
47.Servicios relacionados con TB $0 por servicios cubiertos por
Medicaid Usted paga 0% o 20% dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medi-Cal (Medicaid)
48.Atención respiratoria para pacientes dependientes de ventilador
$0 por servicios cubiertos por
Medicaid Usted paga 0% o 20% dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medi-Cal (Medicaid)
49.Enfermera autorizada familiar $0 por servicios cubiertos por
Medicaid Usted paga 0% o 20% dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medi-Cal (Medicaid) 50.Atención en el hogar y la comunidad para personas de edad avanzada funcionalmente discapacitadas (exención únicamente)
$0 por servicios cubiertos por
CATEGORÍA DE BENEFICIOS MEDI-CAL (MEDICAID) SCAN CONNECTIONS
51.Adecuaciones de vida apoyadas por la comunidad
(exención únicamente)
$0 por servicios cubiertos por
Medicaid No cubierto por SCAN Health Plan
52.Servicios de atención personal $0 por servicios cubiertos por
Medicaid No cubierto por SCAN Health Plan
53.Hospital de atención primaria
rural $0 por servicios cubiertos por Medicaid Usted paga 0% o 20% dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medi-Cal (Medicaid)
54.Centros de salud no médicos $0 por servicios cubiertos por
Medicaid Usted paga 0% o 20% dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medi-Cal (Medicaid)
55.Servicios hospitalarios de
emergencia $0 por servicios cubiertos por Medicaid Usted paga 0% o 20% (hasta $75) dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medi-Cal (Medicaid)
56.Transporte
(El estado proporciona transporte médico de
emergencia y transporte que no es de emergencia. Cumple con el requisito federal para seguro de transporte para servicios médicamente necesarios)
$0 por servicios cubiertos por
Medicaid Usted paga $0 por hasta 24 viajes en una dirección
57.Servicios para mujeres embarazadas que traten una condición que puede impactar a la mujer y/o al feto
(No establecido específicamente como un beneficio pero es una disposición obligatoria bajo las regulaciones federales)
$0 por servicios cubiertos por
Medicaid Usted paga 0% o 20% dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medi-Cal (Medicaid)
58.Servicios de Consejero matrimonial y familiar
(Servicios de Evaluación
$0 por servicios cubiertos por
CATEGORÍA DE BENEFICIOS MEDI-CAL (MEDICAID) SCAN CONNECTIONS
59.Servicios de trabajador social clínico con licencia
(Servicios de Evaluación Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento y exención únicamente)
$0 por servicios cubiertos por
Medicaid No cubierto por SCAN Health Plan
60.Administración de caso
(Servicios de Evaluación Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento y exención únicamente)
$0 por servicios cubiertos por
Medicaid No cubierto por SCAN Health Plan
61.Agencia de servicios privados de enfermería
(Servicios de Evaluación Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento y exención únicamente)
$0 por servicios cubiertos por
Medicaid No cubierto por SCAN Health Plan
62.Servicios de proveedor de enfermera individual (Chequeo temprano y periódico, servicios de diagnóstico y tratamiento y exención únicamente)
$0 por servicios cubiertos por
Medicaid No cubierto por SCAN Health Plan
63.Servicios no médicos
(exención únicamente) $0 por servicios cubiertos por Medicaid No cubierto por SCAN Health Plan
*Exclusión de beneficios opcional:
Los beneficios indicados antes con * están disponibles únicamente a esta población de beneficiarios: 1) beneficiarios menores de 21 años de edad para servicios prestados conforme al programa EPSDT; 2) benefi-ciarios que residen en un centro de enfermería especializada (centros de enfermería Nivel A y Nivel B, inclui-dos centros de atención subaguda; 3) beneficiarias embarazadas (beneficios y servicios relacionainclui-dos con el embarazo; otros beneficios y servicios que traten afecciones que, si no se tratan, podrían causar dificultades para el embarazo); 4) beneficiarios de Servicios para niños de California (California Children’s Services); y 5) beneficiarios inscritos en el Programa de atención todo incluido para personas de edad avanzada (Program of All-Inclusive Care for the Elderly).
**Los Servicios para adultos basados en la comunidad (Community-Based Adult Services, CBAS) han
reem-plazado a los servicios de Atención de salud de día para adultos (Adult Day Health Care). Los servicios de Atención de salud de día para adultos fueron eliminados el 31 de marzo de 2012. CBAS entró en vigencia el 1 de abril de 2012.
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Multi-language Interpreter Services
English: ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free
of charge, are available to you. Call 1-866-722-6725. Hours are 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week from October 1 to February 14. From February 15 to September 30 hours are 8 a.m. to 8 p.m. Monday through Friday. Messages received on holidays and outside of our business hours will be returned within one business day. (TTY: 711).
Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia
lingüística. Llame al 1-866-722-6725. El horario es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, del
1 de octubre al 14 de febrero. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, nuestro horario es de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes. Los mensajes recibidos en días festivos o fuera de nuestras horas de oficina serán contestados dentro de un día hábil. (TTY: 711).
Chinese Traditional: 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-866-722-6725。10 月 1 日至 2 月 14 日期間的服務時間為早上 8 點至晚上 8 點，每週七天。2 月 15 日至 9 月 30 日期間的服務時間為週一至週五，早上 8 點至晚上 8 點。在節假日及營業時間之外收 到的訊息將在一個工作日內回覆。（聽障專線：711）。 Chinese Simplified: 注意：如果你讲英语以外的语言，语言协助服务，免费的，都可以给你。请拨打电 话1-866-722-6725。营业时间如下：10月1日至2月14日，一周七天，每天上午8时至晚上8点；2月15日至9 月30日，周一至周五，上午8时至晚上8点。节假日和我们的营业时间以外收到的消息将在一个工作日内回 复（听障电话：711）。
Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn.
Xin vui lòng gọi số 1-866-722-6725. Giờ làm việc là từ 8h sáng đến 8h tối, bảy ngày trong tuần từ Ngày 1 Tháng 10 đến Ngày 14 Tháng 2. Từ Ngày 14 Tháng 2 đến Ngày 30 Tháng 9 giờ làm việc sẽ là 8h sáng đến 8h tối Thứ Hai đến Thứ Sáu. Tin nhắn để lại trong những ngày lễ và sau giờ làm việc sẽ được hồi đáp trong ngày làm việc kế tiếp. (TTY: 711).
Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng
tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-866-722-6725. Ang mga oras ay 8 a.m. hanggang 8 p.m., pitong araw bawat linggo mula Oktubre 1 hanggang Pebrero 14. Mula Pebrero 15 hanggang Setyembre 30, ang oras ay 8 a.m. hanggang 8 p.m. Lunes hanggang Biyernes. Ang mga mensaheng natanggap tuwing pista-opisyal at sa labas ng oras ng aming negosyo ay isasauli sa loob ng isang araw ng negosyo. (TTY: 711).
Korean: 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다.
1-866-722-6725번으로 연락해 주십시오. 10월 1일부터 2월 14일까지는 주 7일, 오전 8시-오후 8시
중에 응대를 하며, 2월 15일부터 9월 30일까지는 월요일-금요일, 오전 8시-오후 8시 중에 응대를 하고
Armenian: ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք 1-866-722-6725 հեռախոսահամարով: Աշխատանքային օրերն են՝ Հոկտեմբերի 1-ից մինչև Փետրվարի 14-ը, շաբաթը յոթ օր, առավոտյան ժամը 8-ից մինչև երեկոյան 8-ը: Փետրվարի-ի 15-ից մինչև Սեպտեմբերի 30-ը, աշխատանքային ժամերն են՝ առավոտյան ժամը 8-ից մինչև երեկոյան 8-ը: Աշխատանքային օրերը՝ երկուշաբթիից – ուրբաթ: Ոչ աշխատանքային ժամերին և տոն օրերին ստացված հաղորդագրությունները հետ կուղարկվեն մեկ աշխատանքային օրվա ընթացքում: Հեռատիպի համարն է՝ 711: Persian: هجو ت: ر گا ه ب نا بز سرا فی وگ ت ف گ می ن کی،د هس تیت لا نا بزی تروص ب ارینا گ ار بی امش مهار ف می دش ا ب. ا ب هرامش 6725-722-866-1 سام ت گ بیرید. تعاس اهی را کی زا 1 رب ت کا ا ت 14 رو فی،ه تف ه زور ،هت ف ه زا 8 حب ص ا ت 8 بش می دش ا ب. زا 15 رو فیه ا ت 30 رب مات پ س تعاس اهی را کی زا هب ن ش ود تا هع مج زا 8 حب ص ا ت 8 بش می دش ا ب. ه ب پیما اهی ردیت فا هدش رد ایما طع تیل و تعاس اهی جراخ زا ت قو رادای رد للا خ یک زور را کی خس ا پ هداد دهاوخ دش . (TTY: 711) Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните по телефону 1-866-722-6725. Время работы: без выходных с 8:00 до 20:00 в период с 1 октября до 14 февраля. Время работы в период с 15 февраля до 30 сентября: с 8:00 до 20:00 с понедельника по пятницу. Сообщения, полученные в выходные и праздничные дни и в нерабочее время, обрабатываются в течение одного рабочего дня. (TTY: 711). Japanese: 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。お問合せ先 1-866-722-6725. 営業時間は、10月1日より2月14日迄のあいだは週7日間の 8 a.m. to 8 p.m迄、2月15日 より9月30日迄のあいだは月曜日から金曜日の8 a.m. to 8 p.m迄となっております。営業時間外および 祝祭日にお問合せの際は始業時間24時間以内にこちらからご返答させていただきます。 (TTY: 711). Arabic: .ناجملاب كل رفاوتت ةيوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ،ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ :ةظوحلم لصتا مقرب 1-866-722-6725 نم لمعلا تاعاس . 8 ىتح اًحابص 8 نم عوبسلأا يف مايأ ةعبس ةدمل ،ًءاسم 1 ىتح ربوتكأ 11 نمو .رياربف 12 رياربف ىتح 03 نم لمعلا تاعاس ،ربمتبس 8 ىتح اًحابص 8 هلا( .دحاو لمع موي للاخ لمعلا تاعاس جراخو تلاطعلا مايأ يف اهيقلت متي يتلا لئاسرلا ىلع درلا متيو .ةعمجلا ىتح نينثلاا نم .ًءاسم فتا :يصنلا 111 .) Punjabi: ਧਿਆਨ ਧਿਓ: ਜੇ ਤੁਸੀਂ ਪੰਜਾਬੀ ਬਲਿੇ ਹ, ਤਾਂ ਭਾਸ਼ਾ ਧ ਿੱ ਚ ਸਹਾਇਤਾ ਸੇ ਾ ਤੁਹਾਡੇ ਲਈ ਮੁਫਤ ਉਪਲਬਿ ਹੈ। 1-866-722-6725 8 a.m. 8 p.m., , 1 14 15 8 8 (TTY: 711) Mon-Khmer, Cambodian: ប្រយ័ត្ន៖ បរើសិនជាអ្នកនិយាយ ភាសាខ្មែរ, បសវាជំនួយខ្ននកភាសា បោយមិនគិត្ឈ្នួល គឺអាចមានសំរារ់រំបរ ើអ្នក។ 1-866-722-6725 ។ ( ) 8 8 1 14 ។ 15 30 8 8 ។ ( ) (TTY: 711) ។
Hmong: LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau 1-866-722-6725. Lub sijhawm ua haujlwm yog 8 teev sawv ntxov txog 8 teev tsaus ntuj, xya hnub ib asthiv txij thaum lub Kaum Hli 1 txog Ob Hlis 14. Txij thaum Ob Hlis 15 txog Cua Hli 30 lub sijhawm ua haujlwm yog 8 teev sawv ntxov txog 8 teev tsaus ntuj. Hnub Monday txog Friday. Cov ntaub ntawv uas tau txais rau cov hnub so thiab cov sijhawm thaum peb tsis ua haujlwm yuav raug teb rov qab mus rau sawd daws hauv lub sijhawm tsis pub dhau ib hnub tom qab rov qab tuaj ua haujlwm. (TTY: 711). Hindi: : आप आप प कॉऱ करें 1-866-722-6725 सुबह 8 बजे से रात 8 बजे के बीच, 1 अक्टूबर से 14 फरवरी तक सप्ताह के सातों दिन। 15 फरवरी से 30 ससतंबर तक सुबह 8 बजे से रात 8 बजे के बीच सोमवार से ऱेकर शुक्रवार तक। छुदियों के दिन या हमारे कारोबारी घंटों के बाि समऱे ऑर्डर अगऱे एक कायडदिवस में वापस कर दिए जाएंगे। (TTY: 711). Thai: : โทร 1-866-722-6725 ส าหรับวันที่ 1 ตุลาคม ถึง 14 กุมภาพันธ์ เปิดท าการเวลา 8.00 น. – 20.00 น. ทุกวัน 7 วันต่อสัปดาห์ ส าหรับวันที่ 15 กุมภาพันธ์ ถึง 30 กันยายน เปิดท าการเวลา 8.00 น. – 20.00 น. วันจันทร์ถึงวันศุกร์ ข้อความที่ได้รับในช่วงวันหยุดนักขัตฤกษ์และนอกเวลาเปิดท าการจะได้รับการติดต่อกลับไปภายในหนึ่งวันท าการ (TTY: 711)
