2017
RESUMEN DE
BENEFICIOS
Éste es un resumen de los servicios médicos cubiertos por Superior STAR+PLUS MMP para
2017. Éste sólo es un resumen. Lea el Manual del afiliado para ver la lista completa de beneficios.
Superior HealthPlan STAR+PLUS Medicare-Medicaid Plan (MMP) es un plan de salud que tiene contrato con Medicare and Texas Medicaid, para proporcionar beneficios de los dos programas a los afiliados. Es para personas con Medicare y Texas Medicaid.
Con Superior STAR+PLUS MMP, usted puede obtener sus servicios de Medicare y de Texas Medicaid en un sólo plan de salud. Un coordinador de servicios de Superior STAR+PLUS MMP le ayudará a administrar sus necesidades de cuidado de salud.
Ésta no es una lista completa. La información de beneficios es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información comuníquese con el plan o lea el Manual del afiliado.
Se pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios para Afiliados de Superior STAR+PLUS MMP o lea el Manual del afiliado de Superior STAR+PLUS MMP.
La Lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar durante el año. Le enviaremos un aviso antes de hacer un cambio que le afecte.
Los beneficios pueden cambiar el 1º de enero de cada año.
You can get this information for free in other languages. Call 1-866-896-1844 (TTY: 711) from 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday. After hours, on weekends and on holidays, you may be asked to leave a message. Your call will be returned within the next business day. The call is free.
Usted puede obtener esta información gratuitamente en otros idiomas. Llame al 1-866-896-1844 (TTY: 711) de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriado, es posible que se le pida que deje un mensaje. Le devolveremos la llamada el próximo día hábil. La llamada es gratuita.
Además de pedir materiales en otros idiomas y formatos, puede también pedir que le enviemos materiales futuros en el mismo idioma y formato. Para obtener estos materiales, llame a Servicios para Afiliados.En el cuadro a continuación aparecen las preguntas frecuentes.
Preguntas frecuentes (FAQ) Respuestas
¿Qué es un plan de Medicare-Medicaid?
Un plan de Medicare-Medicaid es una organización compuesta por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios y respaldos a largo plazo y otros proveedores. También tiene coordinadores de servicios, quienes le ayudan a administrar a todos sus proveedores y servicios. Trabajan juntos para darle los cuidados que usted necesite.
¿Qué es un coordinador de
servicios de Superior STAR+PLUS MMP?
Un coordinador de servicios de Superior STAR+PLUS MMP es la persona principal a quién llamar. Esta persona ayuda a administrar a todos sus proveedores y servicios y se asegura de que usted obtenga lo que necesite.
¿Qué son los servicios y respaldos a largo plazo?
Los servicios y respaldos a largo plazo son una ayuda para las personas que la necesiten para realizar las tareas de la vida diaria, como tomar un baño, vestirse, preparar alimentos y tomar sus medicamentos. La mayoría de estos servicios son proporcionados en su hogar y en su comunidad, pero podrían proporcionarse en un hogar de cuidados para personas mayores o en un hospital.
Preguntas frecuentes (FAQ) Respuestas
¿Recibirá con Superior
STAR+PLUS MMP los mismos beneficios de Medicare y Texas Medicaid que recibe ahora?
Usted obtendrá sus beneficios cubiertos por Medicare y Texas Medicaid directamente de Superior STAR+PLUS MMP. Usted trabajará con un equipo de proveedores que le ayudará a determinar qué servicios son los más adecuados para cubrir sus necesidades. Esto significa que pueden cambiar algunos de los servicios que recibe ahora. Usted recibirá casi todos sus beneficios cubiertos de Medicare y Texas Medicaid directamente de Superior STAR+PLUS MMP, pero usted podría recibir algunos beneficios de la misma manera que ahora, fuera del plan.
Cuando se inscriba en Superior STAR+PLUS MMP, usted y su equipo de coordinación de servicios trabajarán juntos para hacer un Plan de cuidados, para atender sus necesidades de salud y respaldo. Mientras tanto, usted podrá seguir viendo a sus médicos y recibiendo los beneficios que recibe ahora hasta por 90 días o hasta que termine su plan de cuidados. Cuando usted se une a nuestro plan, si toma algún medicamento de receta de Medicare Parte D que Superior STAR+PLUS MMP no cubra normalmente, usted podrá obtener un suministro temporario. Le ayudaremos a obtener otro medicamento o una excepción para que Superior STAR+PLUS MMP cubra su medicamento, si es médicamente necesario.
médicos que consulta ahora? farmacias) trabajan con Superior STAR+PLUS MMP y tienen contrato con nosotros, usted
podrá seguir viéndolos. Los proveedores que tienen acuerdos con nosotros se consideran “dentro de la red”. Usted debe usar proveedores de la red de Superior STAR+PLUS MMP. Si necesita cuidados urgentes, de emergencia o servicios de diálisis fuera del área, usted puede usar proveedores fuera del área del plan de Superior STAR+PLUS MMP. Si usted recibe cuidado de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita cuidado como paciente interno después que su emergencia ha sido estabilizada, usted deberá regresar a un hospital de la red para que continuemos pagando por su cuidado. Usted podrá seguir recibiendo cuidados como paciente interno en un hospital fuera de la red, solamente si el plan aprueba su estadía.
Para saber si sus médicos están dentro de la red del plan, llame a Servicios para Afiliados o lea el Directorio de proveedores y farmacias de Superior STAR+PLUS MMP.
Si Superior STAR+PLUS MMP es nuevo para usted, usted puede continuar consultando a los médicos que ve ahora por 90 días o hasta que termine su plan de cuidados.
¿Qué sucederá si necesita algún servicio pero ningún proveedor de la red de Superior STAR+PLUS MMP puede proporcionárselo?
La mayoría de los servicios serán prestados por proveedores de nuestra red. Si necesita algún servicio que no pueda ser proporcionado dentro de la red, Superior STAR+PLUS MMP pagará el costo de un proveedor fuera de la red.
¿Dónde está disponible Superior STAR+PLUS MMP?
El área de servicio de este plan incluye los siguientes condados en Texas: Bexar, Dallas y Hidalgo. Usted debe vivir en una de estas áreas para unirse al plan.
¿Usted paga una cantidad mensual (también llamada cuota) con
Superior STAR+PLUS MMP?
Usted no pagará ninguna cuota mensual a Superior STAR+PLUS MMP por su cobertura de salud.
Preguntas frecuentes (FAQ) Respuestas
¿Qué es una autorización previa? Autorización previa significa que usted debe obtener aprobación de Superior STAR+PLUS MMP
antes de que pueda recibir un servicio, artículo o medicamento específicos o para consultar a un proveedor fuera de la red. Superior STAR+PLUS MMP podría no cubrir el servicio o
medicamento si usted no obtiene autorización. Si necesita cuidados urgentes o de emergencia o servicios de diálisis fuera del área, no necesita obtener primero la aprobación.
¿Con quién debe comunicarse si tiene alguna pregunta o necesita ayuda?
Si tiene alguna pregunta general o sobre nuestro plan, servicios, área de servicio, cobros o Tarjetas de identificación de afiliado, por favor llame a Servicios para Afiliados de Superior STAR+PLUS MMP:
LLAME AL:
1-866-896-1844
Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriados, es posible que se le pida que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil.
Servicios para Afiliados también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas para las personas que no hablan inglés.
TTY 711
Este número es para personas con problemas para oír o para hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar.
Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriados, es posible que se le pida que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil.
tiene dudas o necesita ayuda?
(continuación) LLAME AL: 1-866-896-1844
Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de 24 horas al día, 7 días de la semana.
TTY: 711
Este número es para personas con problemas para oír o para hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar.
Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de 24 horas al día, 7 días de la semana.
Si necesita servicios inmediatos de salud del comportamiento, por favor llame a la
Línea de crisis de salud del comportamiento:
LLAME AL: 1-866-896-1844
Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de 24 horas al día, 7 días de la semana.
TTY: 711
Este número es para personas con problemas para oír o para hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar.
Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de 24 horas al día, 7 días de la semana.
El siguiente cuadro es un resumen rápido de los servicios que posiblemente necesite, sus
costos y las reglas de los beneficios.
Necesidad o problema
de salud Servicios que posiblemente necesite
Su costo por proveedores dentro de la red
Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios)
Usted quiere consultar a un médico
Consultas para atender una lesión o enfermedad
$0 Ninguna.
Consultas de rutina, como un examen médico
$0 Ninguna.
Transporte al consultorio médico $0 Ninguna.
Cuidados de especialista $0 Ninguna.
Cuidados para evitar que se enferme, como vacunas contra la gripe
$0 Ninguna.
Consulta preventiva "Bienvenidos a Medicare" (una sola vez)
Usted necesita análisis médicos
Análisis de laboratorio, como de sangre $0 Se requiere autorización previa. Radiografías u otras imágenes, como
tomografías axiales computarizadas (CAT Scans)
$0 Se requiere autorización previa.
Exámenes exploratorios, como pruebas para detectar el cáncer
$0 Se requiere autorización previa excepto para pruebas de detección aprobadas por Medicare.
Es mejor notificar a nuestro plan si planea una visita de diagnóstico para asegurar que no se requiera autorización previa.
Necesidad o problema
de salud Servicios que posiblemente necesite
Su costo por proveedores dentro de la red
Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios)
Necesita
medicamentos para atender su enfermedad o padecimiento
Medicamentos genéricos (no de marca) $0 copago para un suministro de 30 días $0 copago para un suministro de 60 días $0 copago para un suministro de 90 días
Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los tipos de medicamentos cubiertos. Lea más información en la Lista de
medicamentos cubiertos (Lista de
medicamentos) de Superior STAR+PLUS MMP.
Para algunos medicamentos recetados se podría requerir autorización previa o que pruebe primero un medicamento diferente. Se podrían aplicar límites de cantidad. Se encuentra disponible un suministro extendido para ciertos medicamentos a través del servicio de pedido por correo y ciertas farmacias minoristas. Consulte nuestra Lista de Medicamentos para ver los medicamentos que están disponibles para un suministro extendido.
Medicamentos de marca $0 copago para un suministro de 30 días $0 copago para un suministro de 60 días $0 copago para un suministro de 90 días
Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los tipos de medicamentos cubiertos. Lea más información en la Lista de
medicamentos cubiertos (Lista de
medicamentos) de Superior STAR+PLUS MMP.
Para algunos medicamentos recetados se podría requerir autorización previa o que
Necesita
medicamentos para atender su enfermedad o padecimiento
(continuación)
pruebe primero un medicamento diferente. Se podrían aplicar límites de cantidad. Se encuentra disponible un suministro extendido para ciertos medicamentos a través del servicio de pedido por correo y ciertas farmacias minoristas. Consulte nuestra Lista de Medicamentos para ver los medicamentos que están disponibles para un suministro extendido.
Medicamentos de venta libre $0 Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los tipos de medicamentos cubiertos. Lea más información en la Lista de
medicamentos cubiertos (Lista de
medicamentos) de Superior STAR+PLUS MMP.
Nuestro plan cubre hasta $25 cada mes del calendario para artículos de venta libre elegibles disponibles por pedido por correo. Cualquier monto no usado no se acumula de un mes al próximo mes.
Este beneficio está disponible para afilados del plan en la comunidad. No está disponible para afiliados en instituciones de enfermería para personas de la tercera edad.
Necesidad o problema
de salud Servicios que posiblemente necesite
Su costo por proveedores dentro de la red
Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios)
Necesita
medicamentos para atender su enfermedad o padecimiento
(continuación)
Medicamentos de receta de Medicare Parte B
$0 Los medicamentos de Parte B incluyen medicamentos administrados por su médico en su consultorio, algunos medicamentos orales para el cáncer y algunos
medicamentos usados con cierto equipo médico. Lea en el Manual del afiliado más información sobre estos medicamentos. Se requiere autorización previa.
Usted necesita
tratamiento después de una embolia o
accidente
Terapia física, ocupacional o del habla $0 Se requiere autorización previa.
Usted necesita cuidados de emergencia
Servicios de sala de emergencias $0 Los servicios en una sala de emergencia no requieren una
preautorización ni autorización previa y pueden ser prestados en un centro dentro de la red o fuera de la red.
No cubierto afuera de Estados Unidos y sus territorios.
Usted necesita cuidados de emergencia (continuación)
Servicios de ambulancia $0 Para los servicios de ambulancia en caso de emergencia no se requiere preautorización ni autorización previa y pueden ser prestados por un proveedor dentro de la red o fuera de la red.
Se requiere autorización previa para
servicios de ambulancia en situaciones que no sean de emergencia.
Cuidados de urgencia $0 Para los servicios de urgencia no se requiere una preautorización ni autorización previa. Usted puede obtener servicios de cuidado de urgencia de proveedores dentro de la red o fuera de la red si los proveedores de la red se encuentran temporalmente no disponibles o inaccesibles.
No cubierto afuera de Estados Unidos y sus territorios
Usted necesita
cuidados hospitalarios
Estadías en el hospital $0 Se requiere autorización previa.
Excepto en caso de emergencia, su doctor debe informar al plan que usted va a ser admitido al hospital.
Necesidad o problema
de salud Servicios que posiblemente necesite
Su costo por proveedores dentro de la red
Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios)
Usted necesita
cuidados hospitalarios (continuación)
Cuidados del médico o cirujano $0 Durante una estadía autorizada en el hospital, el cuidado del médico y cirujano están cubiertos.
Usted necesita ayuda para mejorar o tiene necesidades médicas especiales
Servicios de rehabilitación $0 Se requiere autorización previa. Equipo médico para cuidados en el hogar $0 Se requiere autorización previa. Cuidados de enfermería especializada $0 Se requiere autorización previa.
Usted necesita cuidados de la vista
Exámenes de la vista $0 No se requiere preautorización ni
autorización previa para recibir cuidado de un especialista debido a lesiones o
enfermedades del ojo. No obstante, para ciertos pruebas y procedimientos se podría requerir autorización previa.
Un examen de rutina anual de la vista está cubierto cada dos años.
Anteojos o lentes de contacto $0 El plan cubre un par de lentes o de lentes de contacto después de una operación de cataratas.
El plan cubre 1 par de anteojos (lentes y marcos) cada dos años.
El plan cubre un par de lentes de contacto cada dos años.
Usted necesita atención dental
Chequeos dentales No cubierto No aplicable
(Servicios dentales limitados están disponibles para afiliados inscritos en los servicios de exención de HCBS STAR+PLUS. Llame a Servicios para Afiliados para información adicional.)
Usted necesita servicios del oído o auditivos
Exámenes del oído $0 Ninguna.
Audífonos $0 El plan cubre:
− 1 audífono cada 5 años.
− Ajustes/evaluaciones para audífonos
Usted tiene una enfermedad crónica, como diabetes o enfermedad del corazón
Servicios para ayudarle a controlar su enfermedad
$0 No se requiere preautorización ni
autorización previa para capacitación en control personal de la diabetes ni servicios educativos sobre la insuficiencia renal. El plan también ofrece servicios de manejo de enfermedades adicionales para ciertas condiciones crónicas. Llame a Servicios para Afiliados para información adicional.
Necesidad o problema
de salud Servicios que posiblemente necesite
Su costo por proveedores dentro de la red
Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios)
Usted tiene alguna enfermedad de salud mental
Servicios de salud mental o del comportamiento
$0 Se requiere autorización previa.
Usted tiene un
problema de abuso en el consumo de
sustancias
Servicios por abuso en el consumo de sustancias
$0 Se requiere autorización previa.
Usted necesita servicios de salud mental a largo plazo
Cuidados como paciente interno para personas que necesitan cuidados de salud mental
$0 Se requiere autorización previa.
Usted necesita equipo médico duradero (DME)
Sillas de ruedas $0 Se requiere autorización previa.
Bastones $0 Se requiere autorización previa.
Muletas $0 Se requiere autorización previa.
Andadores $0 Se requiere autorización previa.
Usted necesita ayuda para su vida en casa
Alimentos llevados a su casa $0 Este servicio se proporciona a afiliados inscritos en los servicios de exención de HCBS STAR+PLUS. Una vez que se haya determinado la elegibilidad para servicios, se requerirá de autorización previa para recibir servicios dentro de la exención específica. Alimentos entregados al hogar son también un beneficio flexible ofrecido gratis de forma limitada para afiliados de Superior
STAR+PLUS MMP no inscritos en un programa de exención. Se requiere autorización previa.
El alimento proporciona un mínimo de un tercio del margen dietético recomendado en la actualidad para el afiliado, como adoptado por el Departamento de Agricultura de Estados Unidos.
Servicios para el hogar, como limpieza o tareas domésticas
$0 Este servicio se proporciona solamente a afiliados inscritos en los servicios de exención de HCBS STAR+PLUS.
Se debe determinar que usted es elegible para recibir servicios de exención.
Una vez que se haya determinado la elegibilidad para servicios, se requerirá de
Necesidad o problema
de salud Servicios que posiblemente necesite
Su costo por proveedores dentro de la red
Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios)
Usted necesita ayuda para su vida en casa (continuación)
autorización previa para recibir servicios dentro de la exención específica.
Cambios a su casa, como rampas y acceso para silla de ruedas
$0 El beneficio de modificaciones menores en el hogar está sujeto a un límite de $7,500 durante el curso de su vida y $300 por reparaciones cada año.
Este servicio se proporciona solamente a afiliados inscritos en los servicios de exención de HCBS STAR+PLUS.
Se debe determinar que usted es elegible para recibir servicios de exención.
Una vez que se haya determinado la elegibilidad para servicios, se requerirá de autorización previa para recibir servicios dentro de la exención específica.
Asistente de cuidados personales (Posiblemente pueda contratar su propio asistente. Llame a Servicios para
Afiliados para pedir más información.)
$0 Se requiere autorización previa.
Capacitación para ayudarle a obtener trabajos con paga o sin paga
$0 Este servicio se proporciona solamente a afiliados inscritos en los servicios de exención de HCBS STAR+PLUS.
Usted necesita ayuda para su vida en casa (continuación)
Se debe determinar que usted es elegible para recibir servicios de exención.
Una vez que se haya determinado la elegibilidad para servicios, se requerirá de autorización previa para recibir servicios dentro de la exención específica.
Servicios de cuidados de salud en el hogar
$0 Se requiere autorización previa.
Servicios para ayudarle a vivir por su cuenta
$0 Este servicio se proporciona
solamente a afiliados inscritos en los servicios de exención de HCBS STAR+PLUS.
Se debe determinar que usted es elegible para recibir servicios de exención.
Una vez que se haya determinado la elegibilidad para servicios, se requerirá de autorización previa para recibir servicios dentro de la exención específica.
Servicios de día para adultos u otros servicios de respaldo
$0 Este servicio se proporciona
solamente a afiliados inscritos en los servicios de exención de HCBS
Necesidad o problema
de salud Servicios que posiblemente necesite
Su costo por proveedores dentro de la red
Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios)
Usted necesita ayuda para su vida en casa (continuación)
Se debe determinar que usted es elegible para recibir servicios de exención.
Una vez que se haya determinado la elegibilidad para servicios, se requerirá de autorización previa para recibir servicios dentro de la exención específica.
Usted necesita un lugar dónde vivir con
personas disponibles para ayudarle
Vida con asistencia u otros servicios de vivienda
$0 Este servicio se proporciona solamente a afiliados inscritos en los servicios de exención de HCBS STAR+PLUS.
Se debe determinar que usted es elegible para recibir servicios de exención.
Una vez que se haya determinado la elegibilidad para servicios, se requerirá de autorización previa para recibir servicios dentro de la exención específica.
Cuidados en hogares para personas mayores
La persona que le cuida necesita una pausa
Cuidados de respiro $0 Límite de 30 visitas al año.
Este servicio se proporciona a afiliados inscritos en los servicios de exención de HCBS STAR+PLUS. Una vez que se haya determinado la elegibilidad para servicios, se
requerirá de autorización previa para recibir servicios dentro de la exención específica.
Cuidado de respiro es un beneficio flexible ofrecido gratis de forma limitada para afiliados de Superior STAR+PLUS MMP no inscritos en un programa de exención. Se requiere autorización previa.
Otros servicios que cubre Superior STAR+PLUS MMP:
Ésta no es una lista completa. Llame a Servicios para Afiliados o lea el Manual del Afiliado para conocer sobre otros servicios cubiertos.
Otros servicios que cubre Superior STAR+PLUS MMP
Sus costos por proveedores en la red
Ayudas de adaptación y suministros médicos $0
Cuidado temporario para adultos $0
Terapia de rehabilitación cognitiva $0
Servicios de consejería $0
Consejería para dejar de fumar o consumir tabaco $0
Servicios de habilitación de día $0
Servicios dentales $0
Servicios de respuesta a emergencias $0
Control aumentado de enfermedades $0
Servicios de tareas funcionales de la vida diaria $0
Repelente de mosquitos $0
Servicios de enfermería $0
Sistema de respuesta a emergencia personal (PERS) $0 Tecnología de acceso remoto (incluyendo tecnologías basadas en
internet/teléfono y Línea abierta de enfermería)
$0
Consulta de respaldo $0
Beneficios cubiertos fuera de Superior STAR+PLUS MMP
Ésta no es una lista completa. Llame a Servicios para Afiliados para averiguar sobre otros servicios que no cubre Superior STAR+PLUS MMP, pero están disponibles a través de Medicare o Texas Medicaid.
Otros servicios cubiertos por Medicare o Texas Medicaid Sus costos
Algunos servicios de hospicio $0
Servicios de transporte médico fuera de emergencias $0 Clasificación y revisión de residente antes de una admisión
(PASRR)
Beneficios no cubiertos por Superior STAR+PLUS MMP, Medicare o Texas Medicaid
Ésta no es una lista completa. Llame a Servicios para Afiliados o lea el Manual del afiliado para conocer sobre otros servicios excluidos.
Beneficios no cubiertos por Superior STAR+PLUS MMP, Medicare o Texas Medicaid
Acupuntura
Cuidado quiropráctico, distinto a la manipulación manual de la columna conforme a los reglamentos de cobertura de Medicare Cirugía cosmética u otros tratamientos cosméticos
Cuidado dental regular, como limpiezas, empastes o dentaduras postizas, a menos que el afiliado sea elegible para servicios de exención basados en el hogar y la comunidad. No obstante, el cuidado dental requerido para atender enfermedades o lesiones podría estar cubierto como paciente interno o externo
Procedimientos o servicios de mejora opcionales o voluntarios (incluyendo pérdida de peso, crecimiento del cabello, desempeño sexual, desempeño atlético, fines cosméticos, antienvejecimiento y desempeño mental), excepto cuando sean médicamente necesarios
Tratamientos médicos y quirúrgicos, elementos y medicamentos experimentales, a menos que estén cubiertos por Medicare o bajo un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan
Los honorarios cobrados por sus familiares inmediatos o afiliado de su hogar Cuidado de enfermería de tiempo completo en su hogar
Servicios de ama de casa, a menos que el afiliado sea elegible para servicios de exención basados en el hogar y la comunidad Servicios naturopáticos
Suministros anticonceptivos de venta libre / sin receta médica
Zapatos ortopédicos, a menos que los zapatos sean parte de un arnés y estén incluidos en el costo del arnés o los zapatos son para una persona con enfermedad de pie diabético
Elementos personales en su habitación en un hospital o en un lugar para personas de la tercera edad, como un teléfono o una televisión Servicios privados de enfermería
Los servicios considerados como “no razonables y necesarios”
Servicios proporcionados a veteranos en centros de Asuntos de veteranos (VA). Sin embargo, cuando un veterano reciba servicios de emergencia en un hospital de Asuntos de veteranos (VA) y el costo del VA sea mayor que el costo compartido bajo nuestro plan, le reembolsaremos al veterano la diferencia.
Dispositivos de soporte para los pies, excepto zapatos ortopédicos o terapéuticos para personas con enfermedad del pie diabético Tratamiento de cirugía para la obesidad mórbida, excepto cuando sea médicamente necesario y Medicare pague por ello
Servicios no autorizados que obtiene de proveedores no del plan, excepto por el cuidado de emergencia, cuidado de necesidad urgente y servicios de diálisis renal (riñón) cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio
Sus derechos como afiliado del plan
Como afiliado de Superior STAR+PLUS MMP, usted tiene ciertos derechos. Usted puede ejercer estos derechos sin ser castigado. También puede ejercer estos derechos sin perder sus servicios de cuidados de salud. Le hablaremos de sus derechos por lo menos una vez al año. Para obtener más información sobre sus derechos, lea el Manual del afiliado. Sus derechos incluyen, sin limitación, lo siguiente:
Usted tiene derecho a ser tratado con respeto,imparcialidad y dignidad. Esto incluye el derecho a:
» Recibir servicios cubiertos, sin importar su raza, etnicidad, origen nacional, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, orientación sexual, información genética, posibilidades de pago o capacidad para hablar inglés
» Recibir información en otros formatos a su pedido (por ejemplo: letras grandes, braille, audio)
» Estar libre de todo tipo de restricción o reclusión » Que no le cobren los proveedores de la red.
Usted tiene derecho a recibir información sobresus cuidados de salud. Esto incluye información
sobre tratamiento y sus opciones de tratamiento. Esta información debe estar en un formato que usted pueda entender. Estos derechos incluyen recibir información sobre:
» Descripción de los servicios que cubrimos » Cómo obtener servicios
» Cuánto le costarán los servicios
» Nombres de proveedores de cuidados de salud y administradores de cuidados
Usted tiene derecho a tomar decisiones sobre suscuidados, incluso a rechazar el tratamiento. Esto
incluye el derecho a:
» Elegir un proveedor personal (PCP) y usted puede cambiar su PCP en cualquier momento.
» Ver un proveedor de servicios de salud para mujeres sin preautorización
» Recibir sus servicios y medicamentos cubiertos rápidamente
» Saber sobre todas las opciones de tratamiento, sin importar su costo o si están cubiertos o no.
» Rechazar tratamiento, aunque su médico aconseje lo contrario
» Dejar de tomar medicamentos
» Pedir una segunda opinión. Superior STAR+PLUS MMP pagará el costo de la consulta para la
» Recibir cuidados de salud oportunamente » Entrar y salir del consultorio de un proveedor de
servicios médicos. Esto significa acceso libre sin obstáculos para personas con discapacidades, de acuerdo con la Ley de estadounidenses con discapacidades
» Tener intérpretes que le ayuden a comunicarse con sus médicos y con su plan de seguro de salud.
Usted tiene derecho a buscar cuidados deemergencia y urgencia cuando los necesite. Esto
significa que usted tiene derecho a:
» Recibir servicios de emergencia sin aprobación previa en una emergencia
» Ver a un proveedor de servicios médicos de urgencia o emergencia fuera de la red cuando sea necesario
médicos de manera que usted pueda
comprenderlos y pedir que se hagan cambios o correcciones a sus expedientes.
» Que su información médica personal se mantenga privada.
Usted tiene el derecho a quejarse sobre suscuidados o servicios cubiertos. Esto incluye el
derecho a:
» Presentar una queja o reclamación contra nosotros o nuestros proveedores
» Pedir un audiencia imparcial del estado
» Obtener una explicación detallada de por qué se negaron los servicios
Para obtener más información sobre sus derechos, puede leer el Manual del afiliado de Superior STAR+PLUS MMP. También puede llamar a Servicios para Afiliados de Superior STAR+PLUS MMP si tiene alguna pregunta.
Si usted tiene alguna queja o le parece que deberíamos cubrir algo que negamos
Si usted tiene alguna queja o le parece que Superior STAR+PLUS MMP debería cubrir algo que negamos, llame a Superior STAR+PLUS MMP al 1-866-896-1844 (TTY: 711). Usted podría apelar nuestra decisión. Nuestro horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriados, es posible que se le pida que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil.
Si tiene alguna pregunta sobre sus quejas, puede leer el Capítulo 9 del Manual del afiliado de Superior STAR+PLUS MMP. También puede llamar a Servicios para Afiliados de Superior STAR+PLUS MMP.
Para presentar una queja, reclamo o apelación a nuestro plan:
Puede llamarnos al: 1-866-896-1844 (TTY: 711) de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriados, es posible que se le pida que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil.
Puede enviarnos un fax al: 1-844-273-2671 Puede escribirnos por correo a:
Superior STAR+PLUS MMP
Attn: Appeals and Grievances -- Medicare Operations 7700 Forsyth Blvd
St. Louis, MO 63105
Si usted sospecha algún fraude
La mayoría de los profesionales de cuidados de salud y las organizaciones que proporcionan servicios son honestos. Desafortunadamente, puede haber algunos deshonestos.
Avísenos si le parece que un médico, dentista, farmacéutico de una farmacia; otros proveedores de cuidados de salud o alguna persona que reciba beneficios están haciendo algo malo. Hacer algo malo puede ser fraude, desperdicio o abuso, que está contra la ley. Por ejemplo, díganos si usted cree que:
Le están pagando a alguien por servicios que no se prestaron o no fueron necesarios.
Alguien no está diciendo la verdad sobre una condición médica, para recibir tratamiento.
Alguien permite que otra persona use su número de identificación de Texas Medicaid
Alguien usa el número de identificación de Texas Medicaid de otra persona
Alguien no dice la verdad la cantidad de dinero o sobre sus recursos que tiene, para recibir beneficios.Para informar sobre un fraude, desperdicio o abuso, elija uno de los siguientes:
Llame a la Línea urgente de OIG, al 1-800-436-6184
Visite https://oig.hhsc.state.tx.us/ y elija “Click Here to Report Waste, Abuse, and Fraud” para llenar el formulario en internet, o
Usted puede informar directamente a su plan de salud: o Superior STAR+PLUS MMPo ATTN: Compliance Officer, Forum II Building, 7990 IH 10 West, Suite 300, San Antonio, TX 78230; y
o 1-866-896-1844 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriados, es posible que se le pida que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil.
Para reportar fraude, desperdicio o abuso, recoja tanta información como sea posible:
Cuando informe sobre un proveedor (un médico, dentista, consejero, etc.), incluya: o Nombre, dirección y teléfono del proveedoro Nombre y dirección de la institución (hospital, hogar de cuidados para personas mayores, agencia de cuidados en el hogar, etc.)
o Número de Texas Medicaid del proveedor o institución, si usted lo tiene o Tipo de proveedor (médico, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.)
o Nombres y teléfonos de otros testigos que puedan ayudar en la investigación o Fechas de los sucesos
o Un resumen de lo que pasó
Cuando informe sobre alguien que recibe beneficios, incluya: o El nombre de la personao La fecha de nacimiento, número de Seguro social o número de caso de la persona, si los tiene o La ciudad donde vive la persona
o Los detalles específicos del fraude, desperdicio o abuso.
ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-866-896-1844 (TTY: 711).
Spanish:
ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-866-896-1844 (TTY: 711).
Chinese Mandarin:
注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電1-866-896-1844 (TTY: 711)。
Chinese Cantonese:
注意：如果您說英文，您可獲得免費的語言協助服務。請致電1-866-896-1844（聽障專線：711）。
Tagalog:
PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-866-896-1844 (TTY: 711).
French:
ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-866-896-1844 (ATS : 711).
Vietnamese:
CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-866-896-1844 (TTY: 711).
German:
ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-866-896-1844 (TTY: 711).
Korean:
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