2015
Resumen de beneficios
Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan
(Medicare-Medicaid Plan)
¿Tiene preguntas?
Llámenos a la línea gratuita al 1-855-817-5785 (TTY 1-800-855-2884)
de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico
o visite mss.anthem.com/CAmmp.
Este es un resumen de los servicios de salud cubiertos por Anthem
Blue Cross Cal MediConnect Plan (Plan de Medicare-Medicaid) para el
2015. Esto es solo un resumen. Por favor, consulte el Manual para
miembros para obtener una lista completa de beneficios.
Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan es un plan de salud que tiene contrato con Medicare y Medi-Cal para proveer los beneficios de ambos programas a sus inscritos. Es para aquellos que poseen tanto Medicare como Medicaid.
Con Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, usted puede obtener sus servicios de Medicare y Medi-Cal en un solo plan de salud. Un administrador de casos de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan lo ayudará a administrar el cuidado de su salud.
Esta no es una lista completa. La información sobre beneficios que encontrará constituye un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan o consulte el Manual para miembros.
Pueden corresponder límites, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios al Miembro de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan o consulte el Manual para miembros Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.
Los beneficios, la lista de medicamentos cubiertos, la red de farmacias, la red de
proveedores y/o los copagos pueden cambiar en cualquier momento durante el año y el 1.° de enero de cada año.
Los copagos por medicamentos de receta pueden variar según el nivel de Ayuda adicional que usted recibe. Comuníquese con el plan para obtener más detalles.
Puede solicitar esta información en otros formatos, como braille o texto en letra imprenta grande. Llame al 1-855-817-5785 (TTY 1-800-855-2880). La llamada es gratuita.
You can get this information for free in other languages. Call 1-855-817-5785 (TTY 1-800-855-2880). The call is free.
Puede recibir esta información sin cargo en otros idiomas. Llame al 1-855-817-5785 (TTY: 1-800-855-2880). La llamada es gratuita.
Maaari ninyong makuha nang libre ang impormasyon na ito sa ibang mga wika. Tawagan ang 1-855-817-5785
(TTY: 1-800-855-2880). Libre ang tawag.
Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Hãy gọi 1-855-817 5785 (TTY: 1-800-855-2880). Cuộc gọi này được miễn phí.
Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California, y Anthem Blue Cross Partnership Plan es el nombre de Blue Cross of California Partnership Plan, Inc., licenciatarios independientes de Blue Cross Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. El nombre y el símbolo de Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association.
A continuación se encuentra una lista de preguntas frecuentes.
Preguntas frecuentes Respuestas
¿Qué es Cal MediConnect Plan?
Cal MediConnect Plan es una organización compuesta por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios a largo plazo y otros proveedores. También cuenta con administradores de casos para ayudarlo a administrar todos sus proveedores y servicios. Todos ellos trabajan en conjunto para brindarle el cuidado que necesita. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Plan de Medicare-Medicaid) es un plan Cal MediConnect Plan que brinda los beneficios de Medi-Cal y Medicare a sus inscritos.
¿Qué es un administrador Un administrador de casos de Anthem Blue Cross Cal
de casos de Anthem Blue MediConnect Plan es una de las personas principales a las que
Cross? usted puede contactar. Esta persona lo ayuda a administrar todos sus proveedores y servicios y se asegura de que usted reciba lo que necesita.
¿Qué son los servicios y Los servicios y respaldos a largo plazo son ayuda para aquellas
respaldos a largo plazo? personas que necesitan asistencia para hacer tareas diarias, como darse un baño, vestirse, preparar la comida y tomar un
medicamento. Muchos de estos servicios se prestan en su casa o en su comunidad, pero podrían prestarse en un hogar de ancianos u hospital.
¿Obtendrá los mismos Usted obtendrá muchos de sus beneficios cubiertos por Medicare
beneficios de Medicare y y Medicaid directamente de Anthem Blue Cross Cal MediConnect
Medicaid que tiene ahora Plan. Usted trabajará con un equipo de proveedores quienes lo
con Anthem Blue Cross Cal ayudarán a determinar qué servicios son los mejores para
MediConnect Plan? satisfacer sus necesidades. Esto significa que algunos de los servicios que tiene ahora pueden cambiar. Cuando se inscribe en Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, usted y su equipo de cuidados trabajarán juntos para desarrollar un plan de cuidado personalizado para tratar sus necesidades de salud y asistencia, el cual refleje sus preferencias personales y sus objetivos.
También, si usted toma algún medicamento de receta de Medicare Parte D, que Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan
normalmente no cubre, puede obtener un suministro temporal y nosotros lo ayudaremos en la transición hacia otro medicamento o
Preguntas frecuentes Respuestas
¿Puede ir a los mismos Usualmente, sí. Si sus proveedores (incluidos médicos y
médicos que va ahora? farmacias) trabajan con Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan y tienen contrato con nosotros, usted puede seguir atendiéndose con ellos. Los proveedores que tienen un acuerdo con nosotros están dentro de la red. Usted debe utilizar los proveedores de la red de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Si necesita cuidado de emergencia o urgente, o servicios de diálisis fuera del área, puede consultar a proveedores fuera de la red de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.
Para averiguar si sus médicos están dentro de la red del plan, llame a Servicios a los miembros o consulte el Directorio de proveedores y farmacias de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.
Si Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan es nuevo para usted, trabajaremos para desarrollar un plan de cuidado personalizado para atender sus necesidades. Usted puede seguir viendo los médicos a los que acude ahora por 6 meses para servicios cubiertos por Medicare y 12 meses para servicios cubiertos por Medi-Cal.
¿Qué sucede si usted La mayoría de los servicios serán provistos por los proveedores de
necesita un servicio que nuestra red. Si usted necesita un servicio que no puede ser
nadie en la red de Anthem provisto dentro de nuestra red, Anthem Blue Cross Cal
Blue Cross Cal MediConnect Plan pagará el costo de un proveedor fuera de la
MediConnect Plan puede red.
brindarle?
¿Dónde está disponible Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan?
El área de servicios de este plan incluye el condado de Santa Clara, California. Debe vivir en esta área para inscribirse en el plan.
¿Se debe pagar un monto No se aplicarán primas mensuales a su cobertura de salud de
mensual (también llamado Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.
prima) con Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan?
Preguntas frecuentes Respuestas
¿Qué es autorización previa?
Autorización previa significa que usted debe obtener aprobación de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan antes de poder acceder a un servicio específico o medicamento o ver a un proveedor fuera de la red. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan podría no cubrir el medicamento o el servicio si no tiene aprobación.
Si necesita cuidado de emergencia o urgente, o servicios de diálisis fuera del área, no necesita obtener la aprobación. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan puede brindarle una lista de servicios o procedimientos que requieren la autorización previa de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan antes de que el servicio sea provisto.
¿Qué es una remisión? Una remisión significa que su proveedor de cuidado primario debe otorgarle aprobación para acudir a alguien que no es su proveedor de cuidado primario. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan podría no cubrir el servicio si no tiene aprobación. Hay algunos especialistas para los cuales no necesita remisión, como
especialistas en salud de la mujer. Para obtener más información acerca de cuándo se necesita una remisión, consulte el Manual para miembros.
¿Qué es Ayuda adicional (Extra Help)?
Ayuda adicional (Extra Help) es un programa de Medicare que ayuda a reducir los costos de su programa de medicamentos de receta, tales como los copagos. Los copagos de sus
medicamentos de receta de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ya incluyen el monto de Ayuda adicional para el que usted califica. Para obtener más información sobre Ayuda adicional, comuníquese con la oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social, al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
Preguntas frecuentes Respuestas
¿A quién debe contactar si tiene preguntas o necesita ayuda?
Si usted tiene preguntas generales o acerca de nuestro plan, de los servicios, de la facturación o tarjeta de miembro, llame a Servicios a los miembros de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan:
LLAME 1-855-817-5785
Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del Pacífico.
Servicios a los miembros también ofrece los servicios gratuitos de un intérprete para las personas que no hablan inglés.
TTY 1-800-855-2880
Este número es para aquellas personas que tengan dificultades para oír o hablar. Debe tener un equipo de teléfono especial para llamar.
Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del Pacífico.
Si tiene preguntas acerca de su salud, consulte 24/7 NurseLine, línea de enfermería.
LLAME 1-855-817-5785
Las llamadas a este número son gratuitas. Este número está disponible 24 horas del día, los 7 días de la semana. Servicios a los miembros también ofrece los servicios gratuitos de un intérprete para las personas que no hablan inglés..
TTY 1-800-855-2880
Este número es para aquellas personas que tengan dificultades para oír o hablar. Debe tener un equipo de teléfono especial para llamar.
Las llamadas a este número son gratuitas. La línea de enfermería 24/7 NurseLine está disponible en este número las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
¿A quién debe contactar si tiene preguntas o necesita ayuda? (continuación)
Preguntas frecuentes Respuestas
Si necesita servicios de salud del comportamiento de manera inmediata, llame a la línea de crisis de salud del comportamiento:
LLAME 1-855-371-2883
Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m.
TTY 1-800-735-2929
Este número es para aquellas personas que tengan dificultades para oír o hablar. Debe tener un equipo de teléfono especial para llamar.
Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m.
La siguiente tabla es una rápida descripción general de qué
servicios podría necesitar, sus costos y las reglas de los
beneficios.
Necesidad o problema de salud
Los servicios que podría necesitar Sus costos si se trata de proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información sobre los
beneficios
(reglas de los beneficios)
Quiere consultar un médico
Visitas para tratar una lesión
o enfermedad Copago de $0 Visitas de bienestar, como
fisioterapia
Copago de $0
Traslado al consultorio de un médico
Copago de $0 Están cubiertos hasta 30 viajes por año para sitios aprobados por el plan. Es posible que se requiera autorización previa. Atención de especialistas Copago de $0 Es posible que requiera
remisión de su médico. Cuidados para evitar que
usted se enferme, como vacunas contra la gripe.
Copago de $0 Está cubierto por una vacuna contra la gripe por año de nuestra red de proveedores. Visita preventiva “Bienvenido
a Medicare” (por única vez)
Copago de $0
Necesita exámenes médicos
Pruebas de laboratorio, como análisis de sangre
Copago de $0 Es posible que requiera remisión de su médico. Radiografías u otras
imágenes, tales como tomografías axiales computarizadas.
Copago de $0 Es posible que requiera remisión de su médico.
Pruebas de detección, tales como pruebas para detectar el cáncer.
Necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección (continuación) Necesidad o problema de salud
Los servicios que podría necesitar Sus costos si se trata de proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información sobre los
beneficios
(reglas de los beneficios)
Necesita Medicamentos genéricos (sin $0-$2.65 para Además, es posible que haya
medicamentos para marca) un suministro limitaciones en los tipos de
tratar su de 30 días medicamentos cubiertos. Para
enfermedad o
afección Los copagos
obtener más información, consulte la lista de por medicamentos de receta pueden variar según el nivel medicamentos cubiertos de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (lista de medicamentos).
de Ayuda Usted también está cubierto por adicional que 90 días de suministro extendido usted recibe. de medicamentos de receta de Comuníquese farmacias minoristas o nuestras con el plan farmacias de venta por correo. para obtener Usted paga el copago de un más detalles. suministro de 30 días por un suministro extendido de 90 días.
Medicamentos de marca $0-$6.60 para Además, es posible que haya un suministro limitaciones en los tipos de de 30 días. medicamentos cubiertos. Para Los copagos obtener más información,
consulte la lista de por medicamentos de receta pueden variar según el nivel medicamentos cubiertos de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (lista de medicamentos).
de Ayuda Usted también está cubierto por adicional que 90 días de suministro extendido usted recibe. de medicamentos de receta de Comuníquese farmacias minoristas o nuestras con el plan farmacias de venta por correo. para obtener Usted paga el copago de un más detalles. suministro de 30 días por un suministro extendido de 90 días.
Necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección (continuación) Necesidad o problema de salud
Los servicios que podría necesitar Sus costos si se trata de proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información sobre los
beneficios
(reglas de los beneficios)
Medicamentos de venta libre Copago de $0 Además, es posible que haya limitaciones en los tipos de medicamentos cubiertos. Para obtener más información, consulte la lista de
medicamentos cubiertos de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (lista de medicamentos).
Para medicamentos de venta libre, podría recibir hasta 30 días de suministro de una farmacia de la red o un suministro de 10 días de una farmacia fuera de la red. Medicamentos de receta de Copago de $0 Los medicamentos de la Parte la Parte B de Medicare B incluyen medicamentos
entregados por su médico en el consultorio, algunos
medicamentos orales contra el cáncer y algunos medicamentos utilizados con ciertos equipos médicos. Consulte el Manual para miembros para obtener más información sobre estos medicamentos.
Los medicamentos de la Parte B están cubiertos si se obtienen en proveedores de la red. Es posible que se requiera autorización previa y remisión de su médico.
Necesidad o problema de salud
Los servicios que podría necesitar Sus costos si se trata de proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información sobre los
beneficios
(reglas de los beneficios)
Necesita tratamiento después de sufrir un accidente cerebrovascular o un accidente
Terapia ocupacional, física o
del habla Copago de $0 Es posible que se requiera autorización previa y remisión de su médico.
Necesita atención de emergencia
Servicios de la sala de emergencias
Copago de $0 Los servicios de emergencia están cubiertos de cualquier proveedor calificado, aunque usted se encuentre en el área de servicios del plan o fuera del área. No se requiere
autorización previa.
Servicios de ambulancia Copago de $0 No se requiere autorización previa para servicios de
ambulancia de emergencia. Se requiere autorización previa para traslado en ambulancia de rutina.
Cuidado urgente Copago de $0 Los servicios urgentemente necesarios están cubiertos de cualquier proveedor calificado, aunque usted se encuentre en el área de servicios del plan o fuera del área. No se requiere autorización previa.
Necesidad o problema de salud
Los servicios que podría necesitar Sus costos si se trata de proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información sobre los
beneficios
(reglas de los beneficios)
Necesita atención hospitalaria
Estadía en hospital Copago de $0 Es posible que se requiera remisión de su médico. Se requiere autorización previa. Cuidado de un médico o
cirujano
Copago de $0 Es posible que se requiera autorización previa y remisión de su médico.
Necesita servicios de recuperación u otras necesidades especiales
Servicios de rehabilitación Copago de $0 Es posible que se requiera remisión de su médico. Se requiere autorización previa. Equipo médico para cuidado
a domicilio
Copago de $0 Es posible que se requiera autorización previa y remisión de su médico.
Cuidado de enfermería especializado
Copago de $0 Es posible que se requiera remisión de su médico. Se requiere autorización previa.
Necesita cuidado para la vista
Exámenes oculares Copago de $0 Los exámenes oculares de diagnóstico de los proveedores de la red están cubiertos todo el año. Los exámenes oculares de rutina y refracciones de los proveedores de la red están cubiertos una vez al año. Anteojos o lentes de contacto Copago de $0 Los anteojos o lentes de
contacto de los proveedores de la red están cubiertos hasta un costo máximo total de $200 cada dos años.
Necesita servicios de cuidado auditivo
Pruebas de audición Copago de $0 Límite de un examen de audición de rutina por año cubierto de un proveedor de la red.
Audífonos Copago de $0 Los audífonos de los
proveedores de la red están cubiertos hasta un costo
Necesidad o problema de salud
Los servicios que podría necesitar Sus costos si se trata de proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información sobre los
beneficios
(reglas de los beneficios)
Tiene un problema de salud crónico, como diabetes o enfermedades cardíacas
Servicios que lo ayudarán a
controlar su enfermedad Copago de $0 Está cubierto para la capacitación de autoadministración de los proveedores de la red. Es posible que se requiera autorización previa y remisión de su médico.
Suministros para la diabetes y servicios
Copago de $0 Es posible que se requiera autorización previa y remisión de su médico. Los suministros y servicios para la diabetes están limitados a fabricantes
específicos.
Tiene un problema de salud mental
Servicios de salud mental o del comportamiento
Copago de $0 Es posible que se requiera autorización previa y remisión de su médico.
Tiene un problema de abuso de sustancias
Servicios por abuso de sustancias
Copago de $0 Es posible que se requiera autorización previa y remisión de su médico.
Necesita servicios de salud mental a largo plazo
Cuidado a pacientes internados que necesiten servicios de salud mental
Copago de $0 Es posible que se requiera remisión de su médico. Se requiere autorización previa. Los servicios de internación en hospital psiquiátrico
médicamente necesarios, y que superen el límite de 190 días de Medicare, están cubiertos sin costo por la agencia de salud mental del condado.
Necesita equipo médico duradero (DME)
Sillas de ruedas Copago de $0 Es posible que se requiera autorización previa y remisión de su médico.
Bastones Copago de $0 Es posible que se requiera autorización previa y remisión de su médico.
Necesidad o problema de salud
Los servicios que podría necesitar Sus costos si se trata de proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información sobre los
beneficios
(reglas de los beneficios)
Necesita equipo médico
duradero (Continuación)
Andadores Copago de $0 Es posible que se requiera autorización previa y remisión de su médico.
Oxígeno Copago de $0 Es posible que se requiera autorización previa y remisión de su médico. Necesita ayuda en su hogar Entrega de comidas a domicilio
Copago de $0 Estos servicios pueden estar cubiertos si cumple los requisitos de elegibilidad del estado.
Servicios de atención a domicilio, como limpieza y tareas del hogar
Copago de $0 Estos servicios pueden estar cubiertos si cumple los requisitos de elegibilidad del estado.
Modificaciones en su hogar, tales como rampas y acceso para silla de ruedas.
Copago de $0 Estos servicios pueden estar cubiertos si cumple los requisitos de elegibilidad del estado.
Asistente de cuidados personales
(Usted podría contratar su propio asistente.
Comuníquese con Servicios a los miembros para obtener más información).
Copago de $0 Estos servicios pueden estar cubiertos si cumple los requisitos de elegibilidad del estado.
Capacitación para ayudarlo a conseguir empleo
remunerado o no remunerado
Copago de $0 Estos servicios pueden estar cubiertos si cumple los requisitos de elegibilidad del estado.
Necesita ayuda en su hogar
(continuación)
Servicios de cuidado médico a domicilio
Copago de $0 Estos servicios pueden estar cubiertos si cumple los requisitos de elegibilidad del estado.
Servicios para ayudarlo a vivir
solo
Copago de $0 Estos servicios pueden estar cubiertos si cumple los requisitos de elegibilidad del estado.
Servicios diurnos para adultos u otros servicios de apoyo
Copago de $0 Estos servicios pueden estar cubiertos si cumple los requisitos de elegibilidad del estado.
Necesita un lugar donde vivir con personas
disponibles para ayudarlo
Servicios de vida asistida u otros servicios de vivienda
Copago de $0 Estos servicios pueden estar cubiertos si cumple los requisitos de elegibilidad del estado.
Atención en hogar de ancianos
Copago de $0 Estos servicios pueden estar cubiertos si cumple los requisitos de elegibilidad del estado.
Su cuidador necesita tiempo libre
Atención de relevo Copago de $0 Estos servicios pueden estar cubiertos si cumple los requisitos de elegibilidad del estado.
Otros servicios que cubre Anthem Blue Cross Cal MediConnect
Plan
Otros servicios que cubre Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan
(Esta no es una lista completa. Comuníquese con Servicios a los miembros o consulte el
Manual para miembros para averiguar más sobre otros servicios cubiertos).
Podología de rutina Copago de $0 para podología de rutina: Cubierto hasta una visita cada tres meses. Se requiere remisión de su médico.
Se aplican limitaciones y exclusiones a los servicios médicos y quirúrgicos.
Transporte de rutina Copago de $0
Se cubren hasta 30 viajes por año para sitios aprobados por el plan.
Es posible que se requiera autorización previa. Membrecía en
gimnasio/clases de ejercicio físico
Copago de $0; incluye ejercicios y clases de resistencia con un proveedor aprobado
Crema y pañales para
incontinencia Copago de $0 Acupuntura Copago de $0
Cubre hasta 6 tratamientos por año
Es posible que se requiera remisión de su médico. Asesoramiento para dejar de
fumar para mujeres embarazadas
Copago de $0; es posible que requiera remisión de su médico y autorización previa.
Servicios de cuidado de relevo
Copago de $0; es posible que requiera remisión de su médico y autorización previa.
Servicios de asistencia Copago de $0
personal de iniciativa propia Estos servicios pueden estar cubiertos si cumple los requisitos de elegibilidad del estado.
Es posible que se requiera autorización previa y remisión de su médico.
La cobertura limitada de los beneficios se basa en la evaluación del condado.
Otros servicios que cubre Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan
(Esta no es una lista completa. Comuníquese con Servicios a los miembros o consulte el
Manual para miembros para averiguar más sobre otros servicios cubiertos).
Servicios de institución para Copago de $0
enfermedades mentales para Estos servicios pueden estar cubiertos si cumple los requisitos de individuos de 65 años o más elegibilidad del estado.
Es posible que se requiera autorización previa y remisión de su médico.
Centros de enfermería Copago de $0
especializada residencial: Estos servicios pueden estar cubiertos si cumple los requisitos de cuidado quiropráctico y elegibilidad del estado.
cuidado de los pies
Es posible que se requiera autorización previa y remisión de su médico.
Centros de enfermería Copago de $0
especializada residencial: Estos servicios pueden estar cubiertos si cumple los requisitos de servicios para la visión y elegibilidad del estado.
dentales
Es posible que se requiera autorización previa y remisión de su médico.
Centros de enfermería Copago de $0
especializada residencial: Estos servicios pueden estar cubiertos si cumple los requisitos de acupuntura elegibilidad del estado.
Es posible que se requiera autorización previa y remisión de su médico.
Centros de enfermería Copago de $0
especializada residencial: Estos servicios pueden estar cubiertos si cumple los requisitos de exámenes de audición y elegibilidad del estado.
audífonos
Es posible que se requiera autorización previa y remisión de su médico.
Multi-Senior Services Copago de $0
Program (MSSP) Estos servicios pueden estar cubiertos si cumple los requisitos de elegibilidad del estado.
Los servicios del Multi-Senior Services Program (MSSP) se limitan a una cantidad máxima permitida por año a criterio del MSSP.
Transporte médico Copago de $0; es posible que requiera remisión de su médico y autorización previa.
Servicios que no cubre Anthem Blue Cross Cal MediConnect
Plan
Servicios que no cubre Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. (Esta no es una lista
completa. Comuníquese con Servicios a los miembros para averiguar sobre otros
servicios excluidos).
Servicios que no se consideran razonables o necesarios de acuerdo con los estándares de Medicare y Medi-Cal, a menos que se encuentren en la lista de servicios cubiertos de nuestro plan.
Procedimientos médicos y quirúrgicos, equipos y medicamentos experimentales, a menos que tengan
cobertura en Medicare o que formen parte de un estudio clínico de investigación aprobado por Medicare o por nuestro plan.
Procedimientos y equipos experimentales son aquellos que no son generalmente aceptados por la comunidad médica.
Consulte el Manual para miembros para obtener más información sobre estudios clínicos de investigación.
Tratamiento quirúrgico para la obesidad mórbida, salvo cuando sea considerado médicamente necesario y esté cubierto por Medicare.
Habitación privada en un hospital, salvo cuando se considera que es médicamente necesario. Enfermeras privadas especializadas.
Artículos personales en la habitación de un hospital o en un centro de enfermería especializada, como un teléfono o un televisor.
Cuidado de enfermería a domicilio de tiempo completo.
Servicios domésticos (incluye ayuda doméstica básica, como limpieza o preparación de comidas), excepto que esté cubierto por Medi-Cal.
Procedimientos o servicios de estética optativos o voluntarios (que incluyen pérdida de peso, crecimiento capilar, desempeño sexual, desempeño atlético, con fines estéticos, rejuvenecimiento y desempeño mental), a menos que sea médicamente necesario.
Los procedimientos o cirugías estéticas, a menos que sean necesarios debido a una lesión accidental o para mejorar una malformación del cuerpo.
El plan pagará la reconstrucción del seno después de una mastectomía y el tratamiento del otro seno para que coincidan.
Ciertos tipos de atención dental, como limpiezas, empastes o dentaduras postizas.
El cuidado dental requerido para tratar una enfermedad o lesión puede cubrirse para pacientes internados o ambulatorios.
Cuidado quiropráctico, con la excepción de la manipulación manual de la columna, según las pautas de cobertura de Medicare, salvo que esté cubierta por Medi-Cal.
Servicios que no cubre Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. (Esta no es una lista
completa. Comuníquese con Servicios a los miembros para averiguar sobre otros
servicios excluidos).
Aparatos de soporte para pies, salvo zapatos con prótesis o terapéuticos para personas con enfermedad de pie diabético.
Queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia para la visión y otros dispositivos para la baja visión. El plan pagará anteojos después de la cirugía de cataratas.
Reversión de la esterilización y suministro de medicamentos anticonceptivos sin receta.
Servicios de naturopatía (el uso terapias naturales o alternativas), salvo los servicios de acupuntura cubiertos por Medi-Cal.
Servicios brindados a veteranos en centros del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA).
Sin embargo, si los servicios de emergencia se reciben en un hospital del VA, y la suma de distribución de costos del VA es mayor que la de nuestro plan, se reembolsará la diferencia a los veteranos. Igualmente, los miembros deberán pagar nuestros montos de distribución de costos.
El plan no cubrirá los servicios excluidos detallados anteriormente. Incluso si recibe los servicios en un centro de emergencia, los servicios excluidos no están cubiertos.
Sus derechos como miembro del plan
Como miembro de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, usted tiene ciertos derechos. Usted puede ejercer estos derechos sin ser penalizado. Usted también puede ejercer estos derechos sin perder sus servicios de atención médica. Le comunicaremos sus derechos al menos una vez al año. Consulte el Manual para miembros para obtener más información sobre estos derechos. Sus derechos incluyen, entre otros, los siguientes:
Tiene derecho a respeto, justicia y dignidad. Esto incluye lo siguiente:»
El derecho a obtener servicios cubiertos sin que se tenga en cuenta su raza, grupo étnico, nacionalidad, religión, sexo, edad, discapacidad física o mental, orientación sexual,información genética, capacidad de pago o habilidad para hablar inglés.
»
El derecho a solicitar información en otros formatos (por ejemplo, audio, CD-ROM, letra grande, casete, braille)»
El derecho a estar libre de cualquier forma de restricción o reclusión.»
El derecho a que los proveedores de la red no le cobren.»
El derecho a que respondan a sus preguntas y problemas de manera completa y respetuosa.
»
Descripción de los servicios que ofrecemos.»
Cómo recibir los servicios.»
Cuánto le costarán los servicios.»
Nombres de los proveedores de atención médica y administradores de casos.
El derecho a tomar decisiones acerca del cuidado de su salud, incluso rehusarse al tratamiento.Esto incluye el derecho a lo siguiente:
»
Elegir un proveedor de cuidado primario (PCP) y cambiar su PCP en cualquier momento.»
Consultar un proveedor para la atención de la salud de la mujer sin remisión.»
Obtener los servicios y medicamentos cubiertos rápidamente.»
Conocer sus opciones de tratamiento, sin importar el costo o si están cubiertas.»
Rehusarse al tratamiento, incluso si su médico indica lo contrario.»
Dejar de tomar los medicamentos.»
Pedir una segunda opinión. Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan pagará el costo de su consulta de segunda opinión.»
Crear y aplicar una instrucción anticipada, como un testamento o un poder para la atención médica.
Usted tiene el derecho a acceder a la atención de manera oportuna, sin ninguna barrera de comunicación o acceso físico. Esto incluye el derecho a lo siguiente:»
Obtener atención médica de manera oportuna.»
Entrar y salir del consultorio de un proveedor de servicios de salud. Esto significa acceso sin barreras para personas con discapacidades, de acuerdo con la Ley de Estadounidenses con Discapacidades.»
Tener intérpretes que lo ayuden a comunicarse con sus médicos y su plan de salud. Comuníquese al1-855-817-5785 (TTY 1-800-855-2880) si necesita ayuda con este servicio.
Tiene el derecho a buscar cuidado médico urgente y de emergencia cuando lo necesite.Esto significa:
»
Usted tiene derecho a obtener servicios de emergencia las 24 horas del día, los 7 días de la semana, sin aprobación previa en caso de emergencia.»
Usted tiene derecho a consultar un proveedor de salud de urgencia o emergencia fuera de la red, cuando sea necesario.
»
El derecho a mantener en privado la información personal sobre su salud.
Usted tiene el derecho a presentar reclamos sobre los servicios o el cuidado cubiertos.Esto incluye el derecho a lo siguiente:
»
Presentar un reclamo o queja formal contra nosotros o nuestros proveedores. También, tiene derecho a apelar ciertas decisiones tomadas por nosotros o nuestros proveedores.»
Solicitar una revisión médica independiente (IMR) de los servicios o artículos de Medi-Cal de naturaleza médica al Departamento de Atención Médica Administrada de California (DMHC).»
Solicitar una audiencia imparcial del estado de California.»
Obtener una explicación detallada de por qué se le negaron los servicios.Para obtener más información sobre sus derechos, puede consultar el Manual para miembros de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Si tiene preguntas, puede llamar a Servicios a los miembros de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.
Si tiene un reclamo o cree que deberíamos cubrir algo que le negamos
Si usted tiene un reclamo o cree que Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan debería cubrir algo que le negamos, comuníquese con Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan al 1-855-817-5785 (TTY 1-800-855-2880). Usted puede apelar nuestra decisión.
Por consultas sobre reclamos y apelaciones, puede consultar el Capítulo 9 del Manual para miembros de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. También puede llamar a Servicios a los miembros de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.
También puede presentar apelaciones y quejas por escrito: Por correo:
Complaints, Appeals and Grievances Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan P.O. Box 61116
Virginia Beach, VA 23466-2509 Por fax: 1-855-856-1724
