Resumen de beneficios
Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP),
a Commonwealth Coordinated Care Plan
Este es un resumen de servicios de salud cubiertos por Anthem HealthKeepers
Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care plan, para 2016. Este es solo un
resumen. Lea el manual del miembro para ver la lista completa de beneficios.
HealthKeepers, Inc. es un plan de salud que tiene contrato con ambos Medicare y el Virginia Department of Medical Assistance Services para ofrecer beneficios de ambos programas a los inscritos. Es para personas que tienen ambos Medicare y Medicaid. Bajo Anthem HealthKeepers MMP, a Commonwealth Coordinated Care plan, usted puede recibir sus servicios de Medicare
y Medicaid en un solo plan de salud. Un encargado de cuidado de Anthem HealthKeepers MMP ayudará a manejar sus necesidades de cuidado de la salud.
Esta no es una lista completa. La información de beneficios es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Para más información, póngase en contacto con el plan o lea el manual del miembro.
Pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame a Anthem HealthKeepers MMP Member Services o lea el manual del miembro de Anthem HealthKeepers MMP.
La lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar a lo largo del año. Le enviaremos una notificación antes de hacer un cambio que le afecte.
Los beneficios y/o los copagos pueden cambiar el 1 de enero de cada año.
Los copagos para medicamentos recetados pueden variar basados en el nivel de Ayuda adicional (Extra Help) que usted recibe. Póngase en contacto con el plan para mayores detalles.
Puede obtener esta información gratuitamente en otros formatos, tales como letras grandes, braille o audio. Llame al 1-855-817-5787 (TTY 711). La llamada es gratuita.
El cuadro siguiente lista preguntas frecuentes.
Preguntas frecuentes (FAQ) Respuestas
¿Qué es un plan de Medicare-Medicaid?
Un plan de Medicare-Medicaid es una organización compuesta por doctores, hospitales, farmacias, proveedores de servicios a largo plazo y otros proveedores. También tiene encargados de cuidado para ayudarle a manejar todos sus proveedores y servicios. Todos ellos trabajan en conjunto para proporcionar el cuidado que usted necesita.
¿Qué es un encargado de cuidado de Anthem HealthKeepers MMP?
Un encargado de cuidado de Anthem HealthKeepers MMP es la persona principal para que usted la contacte. Esta persona ayuda a manejar todos sus proveedores y servicios y se asegura de que usted obtenga lo que necesita.
¿Qué son long-term services and supports?
Los long-term services and supports (LTSS) son una variedad de servicios y apoyos que ayudan a adultos mayores y personas con discapacidades a satisfacer sus necesidades diarias de ayuda y mejorar la calidad de sus vidas. Ejemplos incluyen ayuda para bañarse, vestirse y otras actividades básicas de la vida diaria y el autocuidado, como también apoyo para tareas diarias como lavandería, compras y transporte. Los LTSS son proporcionados durante un periodo prolongado de tiempo, por lo general en hogares y comunidades, pero también en ambientes de centros de cuidado, como centros de enfermería.
Preguntas frecuentes (FAQ) Respuestas
¿Recibirá los mismos beneficios de Recibirá sus beneficios cubiertos de Medicare y Medicaid directamente de HealthKeepers, Inc. Medicare y Medicaid en Anthem Usted trabajará con un equipo de proveedores quienes ayudarán a determinar cuáles servicios satisfarán mejor sus necesidades. Esto significa que algunos de los servicios que recibe ahora pueden cambiar.
Cuando se inscribe en Anthem HealthKeepers MMP, usted y su equipo de cuidado trabajarán en conjunto para desarrollar un plan de cuidado personalizado para abordar sus necesidades de salud y apoyo. Durante este tiempo, usted puede mantener sus proveedores actuales (incluyendo proveedores fuera de la red) por 180 días después de la fecha de inscripción. También puede recibir sus servicios autorizados con anterioridad por la duración de la autorización previa o durante 180 días después de su fecha de inscripción, lo que suceda primero.
Si se encuentra en un centro de enfermería al momento de la implementación del programa, puede permanecer en el centro por el tiempo en que continúe cumpliendo los criterios para cuidado en centro de enfermería, a menos que usted o su familia prefieran trasladarlo a un centro de enfermería diferente o volver a la comunidad. Los criterios de asilo de ancianos son establecidos por el Virginia Department of Medical Assistance Services.
Al ingresar a nuestro plan, si usted está tomando cualquier medicamento recetado de Medicare Part D que Anthem HealthKeepers MMP normalmente no cubra, puede recibir un suministro temporal. Le ayudaremos a obtener otro medicamento o una excepción para que Anthem HealthKeepers MMP cubra su medicamento, si es necesario por motivos médicos. HealthKeepers MMP que recibe ahora?
Preguntas frecuentes (FAQ) Respuestas
¿Puede ir a los mismos doctores que ve ahora?
A menudo ese es el caso. Si sus proveedores (incluyendo doctores, terapeutas y farmacias) trabajan con HealthKeepers, Inc. y tienen un contrato con nosotros, usted puede seguir acudiendo a ellos. Los proveedores que tienen un acuerdo con nosotros son “de la red”. Usted debe usar los proveedores de la red de Anthem HealthKeepers MMP. Si necesita cuidado urgente o de emergencia o servicios de diálisis fuera del área, usted puede usar proveedores fuera de la red de Anthem HealthKeepers MMP.
Para saber si sus doctores están en la red del plan, llame a Member Services o lea el Provider and Pharmacy Directory de Anthem HealthKeepers MMP.
Si Anthem HealthKeepers MMP es algo nuevo para usted, puede seguir acudiendo a los doctores que visita ahora (incluyendo proveedores fuera de la red) por 180 días después de su fecha de inscripción.
Si se está transfiriendo de otro plan de salud de Virginia Commonwealth Coordinated Care, puede continuar acudiendo a los doctores y otros proveedores a los que acude actualmente por 30 días después de su inscripción.
¿Qué pasa si necesita un servicio La mayoría de los servicios serán proporcionados por los proveedores de nuestra red. Si pero nadie de la red de Anthem necesita un servicio que no pueda ser proporcionado dentro de nuestra red, HealthKeepers, HealthKeepers MMP puede Inc. pagará el costo de un proveedor fuera de la red.
Preguntas frecuentes (FAQ) Respuestas
¿Dónde está disponible Anthem El área de servicio para este plan incluye cinco regiones en Virginia:
HealthKeepers MMP? Norte: Alexandria, Arlington, Culpeper, Falls Church, Fauquier, Loudoun, Manassas, Manassas Park, Prince William
Central: Amelia, Brunswick, Caroline, Charles City, Chesterfield, Colonial Heights, Cumberland, Dinwiddie, Emporia, Essex, Franklin, Fredericksburg, Goochland, Greensville, Hanover, Henrico, Hopewell, King and Queen, King George, King William, Lancaster, Lunenburg, Middlesex, New Kent, Northumberland, Nottoway, Petersburg, Powhatan, Prince Edward, Prince George, Richmond (ciudad), Richmond (condado), Southampton, Spotsylvania, Stafford, Surry, Sussex, Westmoreland
Tidewater: Gloucester, Isle Of Wight, James City County, Mathews, Northampton, York, Chesapeake, Hampton, Newport News, Norfolk, Poquoson, Portsmouth, Suffolk, Virginia Beach, Williamsburg Western-Charlottesville: Albemarle, Augusta, Buckingham, Charlottesville, Fluvanna, Greene, Louisa, Madison, Nelson, Orange, Rockingham, Staunton, Waynesboro
Southwest-Roanoke: Alleghany, Bath, Bedford (ciudad), Bedford (condado), Botetourt, Buena Vista, Craig, Covington, Floyd, Franklin County, Giles, Highland, Lexington, Montgomery, Patrick, Pulaski, Roanoke (ciudad), Radford (ciudad),Roanoke (condado), Rockbridge, Salem, Wythe Debe vivir en una de estas áreas para unirse al plan.
¿Paga usted una cantidad mensual (llamada también prima) bajo Anthem HealthKeepers MMP?
Preguntas frecuentes (FAQ) Respuestas
¿Qué es un referido? Un referido significa que su Primary Care Provider debe darle aprobación para ver a alguien que no sea su Primary Care Provider. Si no recibe aprobación, tal vez HealthKeepers, Inc. no cubra los servicios y a usted le pueden facturar estos servicios. Hay algunos especialistas para los cuales usted no necesita un referido, tales como especialistas de salud de mujeres. Para más información sobre cuándo se requiere un referido, vea el manual del miembro.
¿Qué es Ayuda adicional (Extra Help)?
Ayuda adicional es un programa de Medicare que ayuda a reducir los costos de su programa de medicamentos recetados tales como copagos. Sus copagos para medicamentos recetados bajo Anthem HealthKeepers MMP ya incluyen el monto de ayuda adicional para el que usted califica. Para más información sobre ayuda adicional, póngase en contacto con la oficina del Seguro Social de su localidad o llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-800-325-0778.
¿Con quién debe ponerse en contacto si tiene preguntas o necesita ayuda?
Si tiene preguntas generales o preguntas sobre nuestro plan, los servicios, el área de servicio, la facturación o las tarjetas de miembro, llame a Anthem HealthKeepers MMP Member Services:
LLAME AL
1-855-817-5787
Las llamadas a este número son gratuitas. Llámenos de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. También puede comunicarse con su encargado de cuidado las 24 horas del día/los 7 días de la semana llamando al número dado. Member Services también tiene disponibles servicios de intérpretes de idiomas gratuitos para personas que no hablan inglés.
TTY 711
Las llamadas a este número son gratuitas. Llámenos de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. hora local.
Preguntas frecuentes (FAQ) Respuestas
¿Con quién debe ponerse en contacto si tiene preguntas o necesita ayuda? (continuación)
Si tiene preguntas sobre su salud, llame a la Nurse Advice Call line: LLAME 1-855-817-5787
AL Las llamadas a este número son gratuitas. Llámenos las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
TTY 711
Las llamadas a este número son gratuitas. Llámenos las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Si necesita servicios inmediatos de salud del comportamiento, llame a la Behavioral Health Crisis Line:
LLAME 1-855-817-5787
AL Las llamadas a este número son gratuitas. Llame a la Behavioral Health Crisis Line
las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
TTY 711
Las llamadas a este número son gratuitas. Los usuarios de TTY pueden comunicarse con la Behavioral Health Crisis Line a través de este número las 24 horas del día, los 7 días de la semana al 711.
El cuadro siguiente es una breve visión general de cuáles servicios usted puede
necesitar, sus costos y reglas sobre los beneficios.
Necesidad o problema de salud
Servicios que usted puede necesitar
Sus costos para proveedores de la red
Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas sobre beneficios)
Usted desea ver a un doctor
Visitas para tratar una lesión o enfermedad
$0 $0 para cada visita cubierta al PCP. Visitas de bienestar, tales como
examen físico
$0 $0 de copago para cada visita cubierta al PCP.
Transporte hacia el consultorio de un doctor
$0 $0 de copago para cada viaje de ida y vuelta a ubicaciones aprobadas por el plan. Los servicios de transporte que no sea de emergencia deben ser coordinados por anticipado.
Cuidado de especialista $0 $0 de copago para cada visita cubierta al especialista. Se puede requerir referido de su PCP.
Cuidado para evitar que se enferme, tal como vacunas contra la gripe
$0 %0 de copago si es administrada por su profesional o Primary Care Provider. Visita preventiva a “Bienvenida a
Medicare” (solo una vez)
$0 %0 de copago para cada visita cubierta al profesional o Primary Care Provider. Usted necesita análisis
médicos
Análisis de laboratorio, tales como examen de sangre
$0 $0 de copago para cada servicio de laboratorio cubierto.
Puede requerir autorización previa. Radiografías u otras imágenes,
tales como escaneos CAT
$0 Estos servicios podrán requerir autorización previa.
Exámenes de detección, tales como análisis para comprobar si hay cáncer
$0 Estos servicios pueden requerir un referido de su PCP y pueden requerir autorización previa.
Necesidad o problema de salud
Servicios que usted puede necesitar
Sus costos para proveedores de la red
Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas sobre beneficios)
Usted necesita
medicamentos para tratar su enfermedad o condición
$0-$7.40 de copago para un suministro de 31 días, dependiendo del nivel: Nivel 1 - $0 de copago;
nivel preferido a la Parte D (Medicare)
Nivel 2 - $0-7.40 de copago; nivel preferido y no preferido de la Parte D (Medicare)
Nivel 3 - $0 de copago; medicamentos recetados por cubiertos por
Medicaid (estado) Nivel 4 - $0 de copago;
medicamentos de venta libre (OTC) cubiertos por Medicaid (estado) con receta de su proveedor Los copagos para
medicamentos recetados pueden variar basados en el nivel de ayuda adicional que usted recibe. Póngase en contacto con el plan para mayores detalles.
Puede haber limitaciones sobre los tipos de medicamentos cubiertos. Vea la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) de Anthem HealthKeepers MMP para obtener más información. También está cubierto para un suministro extendido de 93 días de medicamentos recetados de farmacias minoristas o nuestra farmacia de pedido por correo. El copago para el suministro extendido de 93 días es el mismo copago que para el suministro de 31 días.
Medicamentos genéricos o de marca
Necesidad o problema de salud
Servicios que usted puede necesitar
Sus costos para proveedores de la red
Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas sobre beneficios)
Usted necesita
medicamentos para tratar su enfermedad o condición (continuación)
Medicamentos de venta libre (OTC) $0 de copago con receta de
su proveedor Anthem HealthKeepers MMP cubre algunos medicamentos de venta libre, cuando están escritos como recetas por parte de su proveedor. Puede haber limitaciones sobre los tipos de medicamentos cubiertos. Vea la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) de Anthem HealthKeepers MMP para obtener más información.
$0 de copago Los medicamentos de la Part B incluyen medicamentos dados por su doctor en su consultorio, algunos medicamentos orales para cáncer y algunos medicamentos usados con cierto equipo médico. Lea el manual del miembro para ver más información sobre estos medicamentos. Usted necesita terapia Terapia ocupacional, física o $0 de copago $0 de copago para visitas de terapia después de un derrame del habla ocupacional (OT) cubiertas
cerebral o accidente Servicios adicionales agudos y no
agudos de OT
Visitas de terapia física (PT) y/o patología del habla y lenguaje (SLP) cubiertas
Servicios adicionales agudos y no agudos de PT y SLP
Estos servicios pueden requerir un referido de su Primary Care Providery pueden requerir autorización previa.
Medicamentos recetados de Medicare Part B
Necesidad o problema de salud
Servicios que usted puede necesitar
Sus costos para proveedores de la red
Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas sobre beneficios)
Usted necesita cuidado de emergencia
Servicios de sala de emergencias $0 de copago $0 de copago para visitas cubiertas a la sala de emergencias. No se requiere aprobación previa para servicios de emergencia.
Los servicios de emergencia fuera de la red están cubiertos.
Los servicios no están cubiertos fuera de Estados Unidos y sus territorios, excepto en circunstancias limitadas. Llame a Member Services para más detalles. Servicios de ambulancia $0 de copago $0 de copago para servicios de ambulancia
cubiertos y necesarios por motivos médicos. Puede requerir autorización previa para servicios de ambulancia que no son de emergencia.
Cuidado urgente $0 de copago $0 de copago para visitas cubiertas de cuidado necesitado con urgencia. No se requiere aprobación previa para servicios de cuidado urgente.
Se cubren los servicios fuera de la red. Los servicios no están cubiertos fuera de Estados Unidos y sus territorios, excepto en circunstancias limitadas. Llame a Member Services para obtener más detalles.
Necesidad o problema de salud
Servicios que usted puede necesitar
Sus costos para proveedores de la red
Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas sobre beneficios)
Usted necesita cuidado de hospital
Hospitalización $0 de copago $0 de copago para hospitalizaciones cubiertas.
No hay límite para la cantidad de días cubiertos por el plan para cada hospitalización.
Excepto en una emergencia, su doctor debe decir al plan que usted va a ser admitido al hospital.
Cuidado de doctor o cirujano $0 de copago $0 de copago para hospitalizaciones cubiertas
No hay límite para la cantidad de días cubiertos por el plan para cada hospitalización.
Excepto en una emergencia, su doctor debe decir al plan que usted va a ser admitido al hospital.
Necesidad o problema de salud
Servicios que usted puede necesitar
Sus costos para proveedores de la red
Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas sobre beneficios)
Usted necesita ayuda para mejorarse o tiene necesidades de salud especiales
Servicios de rehabilitación $0 de copago $0 de copago para:
Servicios cubiertos de rehabilitación en internación; no hay límite para la cantidad de días cubiertos para cada hospitalización
Servicios cubiertos y adicionales de PT, OT y SLP
Servicios cubiertos y suplementarios de rehabilitación cardiaca, incluyendo servicios intensivos
Servicios cubiertos y suplementarios de rehabilitación pulmonar
No hay límite en la cantidad de servicios suplementarios de rehabilitación cardiaca y pulmonar
Puede requerir autorización previa. Equipo médico para cuidado en
el hogar
$0 de copago $0 de copago para equipos médicos duraderos cubiertos
Puede requerir autorización previa. Cuidado de enfermería
especializada
$0 de copago Puede requerir autorización previa. Usted necesita cuidado de Exámenes de la vista $0 de copago $0 de copago para:
Necesidad o problema de salud
Servicios que usted puede necesitar
Sus costos para proveedores de la red
Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas sobre beneficios)
Anteojos o lentes de contacto $0 de copago $0 de copago para:
Un par de anteojos cubiertos (lentes y marcos) o lentes de contacto después de cirugía de cataratas
Hasta un par de anteojos (lentes y marcos) o lentes de contacto cada año; $100 de límite de cobertura del plan para accesorios ópticos o lentes de contacto cada año.
Usted necesita cuidado dental
Chequeos dentales $0 de copago $0 de copago para beneficios dentales cubiertos
$0 de copago para los siguientes beneficios dentales preventivos:
Exámenes orales gratuitos cada seis meses
Hasta dos limpiezas cada año
Hasta una radiografía dental cada año Usted necesita servicios
auditivos
Exámenes auditivos $0 de copago $0 de copago para:
Exámenes diagnósticos auditivos cubiertos
Hasta un examen auditivo de rutina cada año
Puede requerir autorización previa. Prótesis auditivas $0 de copago $0 de copago para hasta una prótesis
auditiva cada año
Visitas ilimitadas para adaptación de prótesis auditiva
$1,000 de límite de cobertura del plan para prótesis auditivas cada año
Necesidad o problema de salud
Servicios que usted puede necesitar
Sus costos para proveedores de la red
Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas sobre beneficios)
Usted tiene una condición crónica, tal como diabetes o enfermedad del corazón
Servicios para ayudarle a manejar su enfermedad
$0 de copago $0 de copago para entrenamiento de autocontrol de la diabetes cubierto Puede requerir autorización previa. Suministros y servicios diabéticos $0 de copago $0 de copago para servicios cubiertos de:
Suministros para monitoreo de la diabetes
Zapatos o insertos terapéuticos Los suministros y servicios diabéticos se limitan a fabricantes, productos y/o marcas específicos. Póngase en contacto con el plan para obtener una lista de suministros cubiertos.
Puede requerir autorización previa. Usted tiene una condición Servicios de salud mental o del $0 de copago $0 de copago para:
de salud mental comportamiento Cada visita de terapia individual cubierta Cada visita de terapia grupal cubierta Cada visita de terapia individual cubierta
a un psiquiatra
Cada visita de terapia grupal cubierta a un psiquiatra
Necesidad o problema de salud
Servicios que usted puede necesitar
Sus costos para proveedores de la red
Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas sobre beneficios)
Usted tiene un problema de abuso de sustancias
Servicios para abuso de sustancias $0 de copago $0 de copago para:
Cada visita para tratamiento
ambulatorio de abuso de sustancias individual cubierta
Cada visita para tratamiento
ambulatorio de abuso de sustancias grupal cubierta
Puede requerir autorización previa. Usted necesita servicios de
salud mental a largo plazo
Cuidado en internación para
personas que necesitan cuidado de la salud mental
$0 de copago $0 de copago para internaciones en un hospital psiquiátrico, excepto en una emergencia, su doctor debe decir al plan que usted va a ser admitido al hospital Usted necesita equipos
médicos duraderos (DME)
Sillas de ruedas $0 de copago Puede requerir autorización previa. Bastones $0 de copago Puede requerir autorización previa. Muletas $0 de copago Puede requerir autorización previa. Caminadoras $0 de copago Puede requerir autorización previa. Oxígeno $0 de copago Puede requerir autorización previa.
Necesidad o problema de salud
Servicios que usted puede necesitar
Sus costos para proveedores de la red
Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas sobre beneficios)
Usted necesita ayuda para vivir en su hogar
Comidas llevadas a su hogar $0 de copago Los miembros pueden recibir entrega de comidas en el hogar después de una internación para hasta 7 días y 14 comidas. Asistente de cuidado personal
(Tal vez pueda emplear a su propio asistente. Llame a Member
Services para más información).
$0 de copago* Puede recibir servicios de asistente de cuidado personal si son necesarios por motivos médicos y usted está en un programa de exención del estado. Los servicios solo están disponibles para
miembros en la exención de EDCD. Pueden aplicar requisitos estatales de elegibilidad. Servicios de cuidado de la salud en
el hogar
$0 de copago Puede recibir servicios de salud en el hogar si son necesarios por motivos médicos. Servicios para adultos durante el
día u otros servicios de apoyo
$0 de copago* Los servicios solo están disponibles para miembros en la exención de EDCD. Pueden aplicar requisitos estatales de elegibilidad. Sistema personal de respuesta de
emergencia, o PERS (con y sin monitoreo de medicamentos)
$0 de copago Los servicios solo están disponibles para miembros en la exención de EDCD. Pueden aplicar requisitos estatales de elegibilidad.
Necesidad o problema de salud
Servicios que usted puede necesitar
Sus costos para proveedores de la red
Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas sobre beneficios)
Usted necesita ayuda para mudarse de un centro de vuelta a su hogar y comunidad
$0 de copago Estos servicios están:
Disponibles para miembros que hacen la transición de una institución o vivienda operada por un proveedor autorizado/certificado, a una vivienda en una residencia privada donde el miembro es directamente responsable por sus propios gastos
Cubiertos para una transición por miembro y deben ser gastados en un plazo de nueve meses desde la fecha de la autorización
Limitado a $5,000 por la vida del miembro
Se requiere autorización previa. Llame a Member ServicesMember Services para obtener más información.
Usted necesita un lugar para vivir con personas a su disposición para ayudarle
Cuidado en centro de enfermería $0 de copago* Los servicios están disponibles para
miembros que cumplen criterios específicos de nivel de cuidado.
Su cuidador necesita cierto tiempo libre
Cuidado de relevo $0 de copago* Puede recibir cuidado de relevo hasta 480 horas por año si está inscrito en el programa de exención del estado. Los servicios solo están disponibles para miembros en la exención de EDCD. Pueden aplicar requisitos estatales de elegibilidad. Aplica techo máximo anual.
*
Usted debe contribuir para el costo de este servicio cuando sus ingresos excedan un monto permitido. Esta contribución, conocida como monto de pago por paciente, es requerida si usted vive en un centro de enfermería o recibe servicios a través de la exención de adulto mayor o discapacitadoLos servicios pueden incluir depósitos de garantía para alquiler o servicios públicos, muebles y aparatos esenciales para el hogar, servicios necesarios para su salud y otros gastos razonables incurridos como parte de su mudanza.
Otros servicios que Anthem HealthKeepers MMP cubre
Esta no es una lista completa. Llame a Member Services o lea el manual del miembro para saber sobre otros servicios cubiertos. Otros servicios cubiertos por Anthem HealthKeepers MMP Sus costos para proveedores de la red
Consejería para cesación del uso de tabaco para mujeres embarazadas $0 de copago; póngase en contacto con nosotros para más detalles Servicios de cuidado respiratorio $0 de copago; póngase en contacto con nosotros para más detalles Servicios de planificación familiar $0 de copago; póngase en contacto con nosotros para más detalles Manejo de caso (cuidado a largo plazo) $0 de copago; póngase en contacto con nosotros para más detalles Manejo de caso $0 de copago; póngase en contacto con nosotros para más detalles Servicios de rehabilitación comunitaria de salud mental $0 de copago; póngase en contacto con nosotros para más detalles Servicios ambulatorios de salud mental $0 de copago; póngase en contacto con nosotros para más detalles Tratamiento ambulatorio para abuso de sustancias $0 de copago; póngase en contacto con nosotros para más detalles Servicios para el embarazo (tratamientos residenciales y diarios) $0 de copago; póngase en contacto con nosotros para más detalles Servicios prenatales para alto riesgo $0 de copago; póngase en contacto con nosotros para más detalles Consejería para pruebas y tratamiento de VIH $0 de copago; póngase en contacto con nosotros para más detalles Acceso a Centros de Salud Calificados Federalmente $0 de copago; póngase en contacto con nosotros para más detalles Detención temporal/custodia de emergencia/servicios ordenados por la
corte
$0 de copago; póngase en contacto con nosotros para más detalles Días adicionales en centro de enfermería especializada $0 de copago; póngase en contacto con nosotros para más detalles Transporte por motivos no médicos $0 de copago; póngase en contacto con nosotros para más detalles
Otros servicios cubiertos por Anthem HealthKeepers MMP Sus costos para proveedores de la red
Acupuntura $0 de copago
El beneficio está limitado a seis (6) tratamientos cada año. Se puede requerir autorización previa y referido.
Llame a Member Services para más detalles. Membresía en club de salud/clases de acondicionamiento físico $0 de copago
Membresía en el programa de acondicionamiento físico
SilverSneakers. A los miembros se les enseña el uso del equipo de los centros de acondicionamiento físico contratados y programas de ejercicio a su propio ritmo en el hogar a través de una orientación del programa.
Llame a Member Services para más detalles.
Beneficios cubiertos fuera de Anthem HealthKeepers MMP
Esta no es una lista completa. Llame a Member Services para saber sobre otros servicios no cubiertos por Anthem HealthKeepers MMP pero que están disponibles a través de Medicare o Commonwealth Coordinated Care.
Otros servicios cubiertos por Medicare o Commonwealth
Coordinated Care Sus costos
Servicios de manejo de caso dirigido Incluye ambos manejo de referido/transición y servicios clínicos tales como monitoreo, apoyo de automanejo, revisión y ajuste de medicación para inscritos que tienen trastornos de abuso de sustancias o
discapacidades del desarrollo.
Ciertos servicios dentales (a menos que se indique algo distinto) Anthem HealthKeepers MMP es responsable por algunos procedimientos necesarios por motivos médicos. Llame a Member Services para más información.
Servicios de manejo de caso para participantes de concesiones auxiliares
Un suplemento de ingresos para personas que reciben Supplemental Security Income (SSI) y ciertas otras personas mayores, ciegas o
Servicios que Anthem HealthKeepers MMP, Medicare y Medicaid no cubren
Esta no es una lista completa. Llame a Member Services para saber sobre otros servicios excluidos.Servicios no cubiertos por Anthem HealthKeepers MMP,
Medicare, o Commonwealth Coordinated Care Información adicional Servicios considerados no “razonables y necesarios”, de
acuerdo con los estándares de Medicare o Medicaid, a menos que estos servicios estén listados por nuestro plan como servicios cubiertos.
Tratamientos médicos y quirúrgicos, artículos y medicamentos experimentales
A menos que sean cubiertos por Medicare o bajo un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan. Vea su manual del miembro para obtener más información sobre los estudios de investigación clínica. El tratamiento y los artículos experimentales son aquellos que no son
generalmente aceptados por la comunidad médica.
Tratamiento quirúrgico para obesidad mórbida Excepto cuando sea considerado necesario por motivos médicos y lo pague Medicare.
Habitación privada en un hospital. Excepto cuando sea necesario por motivos médicos Enfermeras privadas
Artículos personales en su habitación del hospital o centro de enfermería
Tales como un teléfono o un televisor. Cuidado de enfermería de tiempo completo en su hogar
Servicios de ama de casa Incluyendo asistencia básica en el hogar, limpieza doméstica ligera o preparación de comidas ligeras.
Servicios no cubiertos por Anthem HealthKeepers MMP,
Medicare, o Commonwealth Coordinated Care Información adicional
Cirugía cosmética u otro trabajo cosmético A menos que sea necesario debido a una lesión accidental o para mejorar una parte del cuerpo que no tiene una forma adecuada. Sin embargo, el plan pagará por la reconstrucción de mamas después de una mastectomía y para tratar la otra mama para que coincidan.
Cuidado quiropráctico Que no sea manipulación manual de la columna consistente con las normas de cobertura de Medicare.
Zapatos ortopédicos A menos que los zapatos sean parte de una abrazadera de pierna y estén incluidos en el costo de la abrazadera o los zapatos sean para una persona con enfermedad del pie diabético.
Dispositivos de apoyo para los pies Excepto zapatos ortopédicos o terapéuticos para personas con enfermedad del pie diabético.
Queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia de la vista y otras ayudas para poca visión
El plan pagará para anteojos después de cirugía de cataratas. Reversión de procedimientos de esterilización y suministros
anticonceptivos no recetados
Medicamentos para disfunción eréctil
Servicios de naturopatía El uso de tratamientos naturales o alternativos.
Servicios ofrecidos a veteranos en Veterans Affairs (VA) facilities Cuando un veterano recibe servicios de emergencia en un hospital de la VA y el costo compartido de la VA es mayor al costo compartido bajo nuestro plan, reembolsaremos la diferencia a los veteranos. Los miembros continúan siendo responsables por sus montos de costo compartido.
Sus derechos como miembro del plan
Como miembro de Anthem HealthKeepers MMP, usted tiene ciertos derechos. Puede ejercer estos derechos sin ser castigado. También puede usar estos derechos sin perder sus servicios de cuidado de la salud. Le hablaremos sobre sus derechos por lo menos una vez al año. Para más información sobre sus derechos, lea el manual del miembro. Sus derechos incluyen, pero no están limitados a lo siguiente:
Usted tiene derecho a respeto, imparcialidad y dignidad. Esto incluye el derecho a:
o Recibir servicios cubiertos sin preocupación sobre raza, origen étnico, origen nacional, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, orientación sexual, información genética, capacidad para pagar o
capacidad para hablar inglés.
o Recibir información en otros formatos (por ejemplo: letras grandes, braille, audio)
o Estar libre de cualquier forma de restricción o aislamiento o Que sus proveedores no le facturen
Usted tiene derecho a recibir información sobre su cuidado de la salud. Esto incluye información sobre
tratamiento y sus opciones de tratamiento. Esta información debe estar en un formato que usted pueda entender. Estos derechos incluyen recibir información sobre:
o Descripción de los servicios que cubrimos o Cómo obtener servicios
Usted tiene derecho a tomar decisiones sobre su cuidado, incluyendo rechazar tratamiento. Esto incluye el derecho a: o Elegir un Primary Care Provider (PCP) y usted puede
cambiar su PCP en cualquier momento
o Ver a un proveedor de cuidado de la salud para mujeres sin un referido
o Recibir sus servicios cubiertos y medicamentos de manera rápida
o Conocer todo sobre opciones de tratamiento, sin importar lo que cuesten o si están cubiertos
o Rechazar tratamiento, incluso si su doctor le aconseja no hacerlo
o Dejar de tomar medicamentos
o Pedir una segunda opinión. Anthem HealthKeepers MMP pagará el costo de su visita para segunda opinión.
Usted tiene derecho a acceso oportuno a cuidado que no tenga ninguna barrera de acceso físico o de comunicación. Esto incluye el derecho a:
o Tener intérpretes para ayudarle a comunicarse con sus Usted tiene derecho a hacer reclamos sobre sus servicios doctores y su plan de salud. cubiertos y su cuidado. Esto incluye el derecho a:
o Presentar un reclamo o una queja ante nosotros o Usted tiene derecho a buscar cuidado urgente y para
nuestros proveedores emergencias cuando lo necesite. Esto significa que
usted tiene derecho a: o Pedir una audiencia imparcial del estado
o Recibir servicios de cuidado para emergencias sin o Que le den un motivo detallado del por qué los servicios aprobación previa en una emergencia fueron denegados
o Ver a un proveedor de cuidado urgente o para emergencias fuera de la red, cuando sea necesario Usted tiene derecho a confidencialidad y privacidad.
Esto incluye el derecho a:
o Pedir y obtener una copia de sus registros médicos en una forma que pueda entenderlos y pedir que sus registros sean cambiados o corregidos.
o Mantener en privacidad su información médica personal.
Para más información sobre sus derechos, puede leer el manual del miembro de Anthem HealthKeepers MMP. Si tiene preguntas, también puede llamar a Anthem HealthKeepers MMP Member Services.
Si tiene un reclamo o piensa que debemos cubrir algo que denegamos
Si tiene un reclamo o piensa que Anthem HealthKeepers MMP debe cubrir algo que denegamos, llame a Anthem HealthKeepers MMP al 1-855-817-5787 (TTY 711). Usted puede apelar nuestra decisión.
Para preguntas sobre reclamos y apelaciones, puede leer el Capítulo 9 del manual del miembro de Anthem HealthKeepers MMP. También puede llamar a Anthem HealthKeepers MMP Member Services.
Debe presentar su apelación en un plazo de 60 días de la notificación de denegación. Llame a Member Services para presentar una apelación por teléfono, o envíe su apelación por escrito:
Por correo a: Por fax a:
Complaints, Appeals and Grievances HealthKeepers, Inc.
P.O. Box 61116
Virginia Beach, VA 23466-1599
1-855-856-1724
Si tiene un reclamo, llamado también queja, puede llamar a Member Services y decírnoslo. Llame al 1-855-817-5787 (TTY 711). O puede enviárnoslo por escrito:
Por correo a: Por fax a:
Complaints, Appeals and Grievances HealthKeepers, Inc.
P.O. Box 61116
Si tiene sospechas de fraude
La mayoría de los profesionales y organizaciones de cuidado de la salud que proveen servicios son honestos. Lamentablemente, puede haber alguno que sea deshonesto.
Póngase en contacto con nosotros si piensa que un doctor, hospital u otra farmacia está haciendo algo mal.
Llámenos a Anthem HealthKeepers MMP Member Services. Los números telefónicos están en la portada de este resumen.
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