Introducción al Resumen de Beneficios

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CENTRAL HEALTH MEDI-MEDI PLAN (HMO SNP

(Una Organización de Mantenimiento de Salud Medicare Advantage (HMO)

ofrecida por CENTRAL HEALTH PLAN OF CALIFORNIA, INC. con un

contrato de Medicare)

Resumen de Beneficios

Enero 1, 2016 – Diciembre 31, 2016

Este folleto le da un resumen de lo que nosotros cubrimos y lo que usted paga. No enumera

todos los servicios que cubrimos o enumera cada limitación o exclusión. Para obtener una lista

completa de los servicios que cubrimos, llámenos y pregunte por el manual, "Evidencia de

Cobertura".

Opciones para obtener los beneficios de Medicare

• Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Medicare Original (pago-por-servicio). Medicare Original es administrado directamente por el gobierno federal.

• Otra opción es obtener los beneficios de Medicare mediante la inscripción en un plan de salud de Medicare, por ejemplo, Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP)).

Consejos para comparar las opciones de Medicare

En este Resumen de Beneficios, se incluye un resumen de lo que Central Health Medi-Medi Plan (HMO

SNP), cubre y de lo que usted paga.

• Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite el Resumen de Beneficios de los otros planes. O bien, utilice el Buscador de planes de Medicare en http://www.medicare.gov.

• Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte el manual

"Medicare y Usted" vigente. Puede consultarlo en línea en http://www.medicare.gov u obtener una copia

llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Secciones de este Folleto

• Información que usted debe saber sobre Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP)

• Prima mensual, deducible y límites de la Cantidad Que Usted Paga por los Servicios Cubiertos • Beneficios médicos y de hospital cubiertos

• Beneficios de Medicamentos Recetados

Este documento está disponible en otros formatos, como Braille y letra grande.

Es posible que este documento esté disponible en un idioma que no sea inglés. Para obtener más información, llámenos al 1-866-314-2427.

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Información que debe saber sobre Central Health Medi-Medi Plan (HMO

SNP)

Horas de Operación

Puede llamarnos los 7 días de la semana, de las 8:00 a. m. a las 8:00 p. m., hora del Pacífico.

Números de teléfono y sitio web de Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP):

• Si es miembro de este plan, llame a la línea gratuita 1-866-314-2427. • Si no es miembro de este plan, llame a la línea gratuita 1-866-314-2427. • Nuestro sitio web: http://www.centralhealthplan.com

¿Quién puede inscribirse?

Para unirse a CENTRAL HEALTH MEDI-MEDI PLAN (HMO SNP), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y Medi-Cal, y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de California: Los Ángeles y San Bernardino*.

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Nuestra área de servicio incluye este condado de California: Condado de Los Ángeles.

Nuestra área de servicio incluye esta parte del condado en California: Condado de San Bernardino, solo los siguientes códigos postales.

91701 91708 91709 91710 91729 91730 91737 91739 91743 91758 91759 91761 91762 91763 91764 91766 91784 91785 91786 91798 92301 92307 92308 92313 92316 92317 92318 92321 92322 92324 92325 92326 92329 92331 92334 92335 92336 92337 92340 92341 92342 92344 92345 92346 92350 92352 92354 92357 92358 92359 92368 92369 92371 92372 92373 92374 92375 92376 92377 92378 92382 92385 92391 92392 92393 92394 92395 92397 92399 92401 92402 92043 92404 92405 92406 92407 92408 92410 92411 92412 92413 92415 92416 92418 92420 92423 92427

¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar?

Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP), tienen una red de médicos, hospitales, farmacias y otros

proveedores. Si utiliza proveedores que no están dentro de nuestra red, es posible que el plan no pague esos servicios.

Por lo general, debe acudir a farmacias de la red para surtir las recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Puede ver el directorio de proveedores de nuestro plan en nuestro sitio web

(http://www.centralhealthplan.com/NetworkProviders/Directory.aspx). Puede ver el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web (http://www.centralhealthplan.com/Benefits/PharmacyList.aspx).

O, llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias.

¿Qué cubrimos?

Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original, y más.

• Los miembros de nuestro plan obtienen todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, es posible que usted pague más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. Para otros, es posible que pague menos.

• Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que cubre Medicare Original. Algunos de

los beneficios adicionales se describen en este cuadernillo.

Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B tales como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor.

• Puede ver la lista completa de medicamentos del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web, http://www.centralhealthplan.com/Benefits/Formulary.aspx.

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para ubicar el nivel en el que se encuentra su medicamento a fin de determinar cuánto le costará. La cantidad que paga depende del nivel del medicamento y la etapa de beneficio que usted ha alcanzado. Más adelante en este documento, se analizan las etapas de beneficio existentes que ocurren después que usted haya cumplido con su deducible: Cobertura inicial, Período de hueco de cobertura y Cobertura Catastrófica.

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Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP)

PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES SOBRE CUANTO PAGA

USTED POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS

¿Cuánto es la Prima Mensual

del Plan? $31.10 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare.

¿Cuál es el deducible? $0 a $74 por año para los medicamentos recetados bajo la Parte D al menos

que sean medicamentos en el nivel 1 y nivel 2, cuales están excluidos del deducible.

¿Existe un límite en la cantidad que pagaré por los servicios cubiertos?

Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege con límites anuales para los costos fuera de su bolsillo por atención médica y de hospitales.

En este plan, usted no pagará nada por los servicios cubiertos de Medicare brindados por proveedores de la red.

Consulte el manual “Medicare y Usted” para conocer los servicios cubiertos de Medicare. Para los servicios cubiertos del Programa de Medi-Cal en California - consulte la sección de Cobertura de Medicaid en este documento.

Tenga presente que deberá seguir pagando las primas mensuales y los costos compartidos de los medicamentos recetados de la Parte D.

¿Existe un límite de cuanto

pagara el plan? Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual para ciertos beneficios de la red. Comuníquese con nosotros para conocer los servicios que se aplican. Central Health Medi-Medi Plan es un HMO-SNP Plan con un contrato de Medicare y un contrato con el

programa de Medicaid de California. La inscripción a Central Health Medi-Medi Plan depende en la renovación del contrato.

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COBERTURA MÉDICA Y BENEFICIOS DE HOSPITALES

Acupuntura1,2 Hasta 24 consultas por año: Sin costo para usted

Todos los miembros de Central Health Plan reciben 24 consultas de acupuntura sin costo para el miembro. Es posible que se requiera una autorización previa. Consulte a su Médico de Atención Primaria o a su IPA/Grupo Medico.

Ambulancia1 Sin costo para usted

Atención Quiropráctica1,2 Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando se desplazan uno o más de los huesos de la columna vertebral): Sin costo para usted

Servicios Dentales1,2 Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios relacionados con atención, tratamiento, empastes, extracción o reemplazo de dientes): Sin costo para usted

Servicios dentales preventivos:

Limpieza (hasta 2 por año): Sin costo para usted

Radiografías dentales (hasta 1 cada 6 meses): Sin costo para usted Tratamiento fluoruro (hasta 2 por año): Sin costo para usted Examen oral: Sin costo para usted

Los beneficios dentales están cubiertos a través de Delta Care® USA, y son proporcionados y administrados por Delta Dental of California. Los

miembros pueden llamar al Departamento de Servicio al Miembro de Delta Dental al 1-866-247-2486, de Lunes a Viernes,

de 5:00 AM a 6:00 PM (Tiempo Pacífico). Los usuarios de líneas TYY/TDD pueden llamar al 1-800-735-2929.

Suministros y Servicios para la Diabetes1

Suministros para el monitoreo de la diabetes: Sin costo para usted Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Sin costo para usted Zapatos o plantillas terapéuticos: Sin costo para usted

Pruebas de Diagnóstico, Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiología, y Radiografías(Costos para estos

servicios podrán variar dependiendo en el lugar que recibió sus servicios) 1,2

Servicios de radiología de diagnóstico (como resonancias magnéticas y tomografías axiales computarizadas): Sin costo para usted

Pruebas y procedimientos de diagnóstico: Sin costo para usted Servicios de laboratorio: Sin costo para usted

Radiografías para pacientes ambulatorios: Sin costo para usted

Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia para el tratamiento del cáncer): Sin costo para usted

NOTA:

LOS SERVICIOS CON UN 1 PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA.

LOS SERVICIOS CON UN 2 PUEDEN REQUERIR UNA REFERENCIA DE SU MÉDICO.

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Consultas en el Consultorio del Médico1,2

Consulta al médico de atención primaria: Sin costo para usted Consulta al especialista: Sin costo para usted

Equipo Médico Duradero

(sillas de ruedas, oxígeno, etc.)1

Sin costo para usted

Atención de Emergencia Sin costo para usted

Si está viajando fuera de los Estados Unidos y sus territorios y requiere atención médicamente necesaria de urgencia o de emergencia, el plan

reembolsará sus costos fuera de su bolsillo hasta $50,000 por año, después de que usted presente la documentación correspondiente y la prueba de pago.

Cuidado de los Pies (servicios

de podología)1,2

Exámenes de los pies y tratamiento si tiene daños en los nervios relacionados con la diabetes o cumple ciertas condiciones: Sin costo para usted

Servicios Auditivos1,2 Examen para diagnosticar y tratar problemas auditivos y el equilibrio: Sin costo para usted

Examen auditivo de rutina (hasta 1 por año): Sin costo para usted

Pruebas y evaluación para los artículos auditivos (hasta 1 por año): Sin costo para usted

Artículos auditivos: $0 co-pago

Nuestro plan paga hasta $2,000 por año para los artículos auditivos.

Atención de Salud en el Hogar1,2

Atención de la Salud Mental1,2 Consulta para pacientes internados:

Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para la atención de la salud mental de pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de la atención en un hospital para pacientes internados no se aplica a los servicios de salud mental para pacientes internados proporcionados en un hospital general.

Nuestro plan cubre 90 días de estadía en un hospital para pacientes internados.

Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida". Estos son días "adicionales" que cubre el plan. Si su estadía en el hospital supera los 90 días, puede usar estos días adicionales. Sin embargo, una vez que ha usado estos 60 días adicionales, su cobertura de estadía en un hospital como paciente internado se limitará a 90 días.

Consulta de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Sin costo para usted Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios: Sin costo para usted

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Rehabilitación de Pacientes Ambulatorios1,2

Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (para un máximo de 2 sesiones de 1 hora por día, hasta 36 sesiones y hasta 36 semanas): Sin costo para usted

Consulta de terapia ocupacional: Sin costo para usted

Consulta de fisioterapia y terapia del habla y el lenguaje: Sin costo para usted

Abuso de Sustancias para Pacientes Ambulatorios1,2

Consulta de terapia grupal: Sin costo para usted Consulta de terapia individual: Sin costo para usted

Cirugía para Pacientes Ambulatorios1,2

Centro de cirugía ambulatoria: Sin costo para usted Hospital para pacientes ambulatorios: Sin costo para usted

Artículos Sin Receta Visite nuestro sitio web para ver la lista de artículos sin receta cubiertos. Los miembros reciben una asignación mensual de beneficios para comprar artículos sin receta a través de nuestro programa de orden por correo. La asignación no se transfiere al mes siguiente. El beneficio de OTC excluye medicina herbal, vitaminas, minerales y otros suplementos

El beneficio mensual máximo es de $35.

Aparatos de Próstesis

(aparatos de ortodoncia, extremidades artificiales, etc.)1

Aparatos de próstesis: Sin costo para usted

Suministros médicos relacionados: Sin costo para usted

Diálisis renal1,2 Sin costo para usted

Transportacion1,2 Sin costo para usted

Se ofrecen a los miembros 36 viajes sencillos para servicios relacionados con la atención médica. Cada viaje puede ser de 25 millas como máximo. Llame al Departamento de Servicio al Miembro con 2 días hábiles de anticipación. Para cancelar, llame al menos 2 horas antes del viaje. Si no cancela los viajes oportunamente, estos se deducirán de su beneficio.

Atención de Urgencia Sin costo para usted

Servicios para la Vista Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos (incluido un examen anual de detección de glaucoma): Sin costo para usted Examen de rutina de la vista (hasta 1 por año): Sin costo para usted

Lentes de contacto (hasta 1 por año): $0 co-pago

Anteojos (marcos y lentes) (hasta 1 por año): $0 co-pago Marcos de anteojos (hasta 1 por año): $0 co-pago

Lentes de anteojos (hasta 1 por año): $0 co-pago

Anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas: Sin costo para usted

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Atención Preventiva1,2 Sin costo para usted

Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluidos los siguientes: Exámenes de detección de aneurismas de aorta abdominal

Asesoramiento sobre el abuso del alcohol Medición de la masa ósea

Examen de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual) Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares Exámenes de detección de cáncer vaginal y de cuello uterino Exámenes de detección de cáncer colorrectal (Colonoscopia,

Análisis de sangre oculta en el excremento, Sigmoidoscopia flexible Exámenes de detección de depresión

Exámenes de detección de diabetes

Examen de detección del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Servicios de terapia de nutrición médica

Examen de detección de obesidad y asesoramiento

Examen de detección de cáncer de próstata (análisis del antígeno prostático específico)

Exámenes de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento

Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas sin signos de enfermedades relacionadas con el tabaco)

Vacunas, incluidas la vacuna contra la gripe, la vacuna contra la hepatitis B y la vacuna antineumocócica

Consulta preventiva "Bienvenido a Medicare" (una vez) Consulta anual de "Bienestar"

Todos los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año del contrato estarán cubiertos.

Examen físico anual: Sin costo para usted

Hospicio No hay costo por la atención de hospicio brindados por un centro de hospicio certificado por Medicare. Es posible que deba pagar parte del costo de los medicamentos y atención de relevo. Servicios de hospicio están cubiertos fuera de nuestro Plan. Comuníquese con nosotros para más detalles.

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Atención de Hospitales para Pacientes Internados1,2

Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de internación en un hospital.

Atención de Salud Mental para Pacientes Internados

Para obtener información sobre la atención de salud mental para pacientes internados, consulte la sección "Atención de la Salud Mental" de este cuadernillo.

Establecimiento de Cuidado Médico Continuo (SNF)1,2

Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Sin costo para usted

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¿Cuánto pago? Para los medicamentos de la Parte B, como medicamentos de quimioterapia1: Sin costo para usted

Otros medicamentos de la Parte B1: Sin costo para usted

Cobertura Inicial Usted paga lo siguiente:

Puede obtener los medicamentos en farmacias al por menor de la red y farmacias de orden por correo.

Costos Compartidos Estándares al Por Menor

Nivel Suministro de un mes

Suministro de tres meses

Nivel 1 (Genéricos Preferidos)

$0 $0

Nivel 2 (Genéricos)

Nivel 3 (Marcas Preferidas) Para

medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos): • Copago de $0; o • Copago de $1.20; o • Copago de $2.95 Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0; o • Copago de $3.60; o • Copago de $7.40. Para medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos): • Copago de $0; o • Copago de $1.20; o • Copago de $2.95 Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0; o • Copago de $3.60; o • Copago de $7.40. Nivel 4 (Marcas No Preferidas) Nivel 5 (Medicamentos Especializados)- 3-Meses de Suministro No Se Ofrecen Nivel 6 (Medicamentos de Atención Selecta)

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Cobertura Inicial (Continuado)

Costos Compartidos Estándares hacia la Orden por Correo

Nivel Suministro de tres meses

Nivel 1 (Genéricos Preferidos)

$0 Nivel 2 (Genéricos)

Nivel 3 (Marcas Preferidas) Para medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos):

• Copago de $0; o • Copago de $1.20; o • Copago de $2.95

Para todos los demás medicamentos: • Copago de $0; o

• Copago de $3.60; o • Copago de $7.40. Nivel 4 (Marcas No Preferidas)

Nivel 6 (Medicamentos de Atención Selecta)

Si reside en un centro de cuidados a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia al por menor.

Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más de lo que paga en una farmacia de la red.

Cobertura Catastrófica Una vez que sus costos fuera de su bolsillo anual por medicamentos

(incluidos los medicamentos comprados a través de la farmacia al por menor y la orden por correo) lleguen a $4,850, usted no paga nada por todos los medicamentos.

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Suministros para la Diabetes

Incluye la marca Abbott: • monitor de la glucosa

• tiras para la prueba de glucosa • dispositivos para lancetas y lancetas

• soluciones para el control de la glucosa para tiras de pruebas y monitores

Para los miembros diabéticos con una enfermedad grave de pie diabético, el plan también cubre un par de zapatos terapéuticos hechos a medida y dos pares de plantillas, o un par de zapatos profundos y tres pares de plantillas (sin incluir las plantillas extraíbles provistas).

El entrenamiento para el autocontrol de la diabetes se cubre en ciertas condiciones.

Salud y el Bienestar

El plan reembolsa hasta $40 por mes por el costo de membresía en un gimnasio, acceso general a

establecimientos deportivos aprobados por el plan, o clases de gimnasia grupales. No se cubren los costos de iniciación o inscripción, entrenamiento personal, lecciones privadas, compra o alquiler de equipos, programas o ayudas para el control del peso, centros de salud y estética, clubes de campo o de golf, y clases o actividades que se realizan en una residencia privada. Se requieren pruebas de pago y otros documentos. Se aplican otras restricciones, comuníquese con el Departamento de Servicio al Miembro para obtener más detalles.

Medicamentos Excluidos de la Parte D

Los miembros de Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP) pagan un co-seguro del 25% por 4 pastillas de Viagra® por cada suministro de 30 días.

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Información Adicional para los Beneficiarios con Medicare y Medicaid

Los beneficios que se describen a continuación están cubiertos por Medicaid. Los beneficios que se describen en la sección Beneficios Médicos y de Hospitales Cubiertos del Resumen de Beneficios están cubiertos por Medicare. Para cada beneficio enumerado a continuación, puede ver lo que cubre Medicaid y lo que cubre nuestro plan. Lo que usted paga por los servicios cubiertos puede depender de su nivel de elegibilidad para Medicaid.

ESTADO DE CALIFORNIA PROGRAMA DE MEDICAID

BENEFICIOS CUBIERTOS PARA BENEFICIARIOS CON DOBLE ELEGIBILIDAD BENEFICIARIOS DE (MEDICARE Y MEDICAID)

Categoría de Beneficio Medicaid (Medi-Cal) Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP)

1. Servicios de la Hospitalización

$0 co-pago por servicios cubiertos por Medicaid

Si usted agota su cobertura de Medicare para los Servicios de la Hospitalización, usted paga $0 por servicios cubiertos por Medi-Cal siempre y cuando usted este cubierto completamente por Medi-Cal.

2. Servicios de Hospital Para el Paciente Externo

Si usted agota su cobertura de Medicare para los Servicios de Hospital para el Paciente Externo, usted paga $0 por servicios cubiertos por Medi-Cal siempre y cuando usted este cubierto

completamente por Medi-Cal. 3. Servicios de la Clínica de

Salud Rural

Usted paga $0 por servicios cubiertos por Medi-Cal siempre y cuando usted este cubierto

completamente por Medi-Cal. 4. Servicios en el Centro de

Salud Calificados Federalmente

completamente por Medi-Cal. 5. Servicios de Laboratorio $0 co-pago por servicios

cubiertos por Medicaid

Si usted agota su cobertura de Medicare para los Servicios de Laboratorio, usted paga $0 por servicios cubiertos por Medi-Cal siempre y cuando usted este cubierto completamente por Medi-Cal.

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6. Rayos-X $0 co-pago por servicios cubiertos por Medicaid

Si usted agota su cobertura de Medicare para los rayos-X, usted paga $0 por servicios cubiertos por Medi-Cal siempre y cuando usted este cubierto completamente por Medi-Cal.

7. Cuidado en un

Establecimiento de Cuidado Médico Continuo para personas mayores de 21 años – Cuidado sub-agudo

Si usted agota su cobertura de Medicare para el Cuidado en un Establecimiento de Cuidado Médico Continuo, usted paga $0 por servicios cubiertos por Medi-Cal siempre y cuando usted este cubierto completamente por Medi-Cal.

8. Cuidado en un

Establecimiento de Cuidado Médico de Pediatría para personas menores de 21 años – Servicios sub-agudos (Examen de prevención pronto y periódica, diagnosis, y servicios supleméntales de tratamiento)

Si usted agota su cobertura de Medicare para el Cuidado en un Establecimiento de Cuidado Médico de Pediatría, usted paga $0 por servicios cubiertos por Medi-Cal siempre y cuando usted este cubierto completamente por Medi-Cal.

9. Servicios y Suplementos de Planificación Familiar

completamente por Medi-Cal. 10. Servicios de Proveedor $0 co-pago por servicios

Si usted agota su cobertura de Medicare para los Servicios de Proveedor, usted paga $0 por servicios cubiertos por Medi-Cal siempre y cuando usted este cubierto completamente por Medi-Cal.

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11. Servicios Dentales de Cirugía y Médicos

Si usted agota su cobertura de Medicare para los Servicios Dentales de Cirugía y Médicos, usted paga $0 por servicios cubiertos por Medi-Cal siempre y cuando usted este cubierto

completamente por Medi-Cal. 12. Servicios de Oftalmólogo $0 co-pago por servicios

Si usted agota su cobertura de Medicare para los Servicios de Oftalmólogo, usted paga $0 por servicios cubiertos por Medi-Cal siempre y cuando usted este cubierto completamente por Medi-Cal.

13. Servicios de Podología* $0 co-pago por servicios cubiertos por Medicaid

Usted paga $0 por servicios de Podología cubiertos por Medicare limitado al cuidado de los pies que es médicamente necesario.

14. Servicios de Optometría* $0 co-pago por servicios cubiertos por Medicaid

Usted paga $0 por un examen de la vista de rutina cada año. Si usted agota su cobertura de Medicare para los servicios de Optometría, usted paga $0 por los servicios de Optometría cubiertos por Medi-Cal siempre y cuando usted este cubierto completamente por Medi-Cal.

15. Servicios de Quiropráctico* $0 co-pago por servicios cubiertos por Medicaid

Usted paga $0 por servicios Quiroprácticos cubiertos por Medicare.

16. Servicios de Psicólogo* $0 co-pago por servicios cubiertos por Medicaid

Usted paga $0 por cada visita de terapia individual o grupo cubierta por Medicare.

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17. Servicios de Anestesia por la Enfermera

Si usted agota su cobertura de Medicare para los Servicios de Anestesia por la Enfermera, usted paga $0 por servicios cubiertos por Medi-Cal siempre y cuando usted este cubierto completamente por Medi-Cal.

18. Servicios Ópticos de Laboratorio Fabricante*

Usted está cubierto hasta $300 por un par de anteojos (montura y lentes) o lentes de contacto cada año. Usted puede ascender sus anteojos por solo pagar la diferencia arriba del límite de $300.

19. Suplementos Médicos (incluyendo productos como Lavados y Cremas para Incontinencia) (*Lavados y Cremas solamente)

Si usted agota su cobertura de Medicare para los Suplementos Médicos, usted paga $0 por suplementos cubiertos por Medi-Cal siempre y cuando usted este cubierto completamente por Medi-Cal.

Lavados y Cremas para

Incontinencia no están cubiertos. 20. Equipo Medico Durable $0 co-pago por servicios

Si usted agota su cobertura de Medicare para el Equipo Médico Durable, usted paga $0 por artículos cubiertos por Medi-Cal siempre y cuando usted este cubierto completamente por Medi-Cal.

21. Artículos Auditivos $0 co-pago por servicios cubiertos por Medicaid

Usted está cubierto hasta $2,000 por los Artículos Auditivos cada año. Si usted agota su cobertura de Medicare para los Artículos Auditivos, usted paga $0 por servicios cubiertos por Medi-Cal siempre y cuando usted este cubierto completamente por

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Medi-ESTADO DE CALIFORNIA PROGRAMA DE MEDICAID

22. Comida Ingerida por un Tubo de Comida

Si usted agota su cobertura de Medicare para la Comida Ingerida por un Tubo de Comida, usted paga $0 por servicios cubiertos por Medi-Cal siempre y cuando usted este cubierto completamente por Medi-Cal.

23. Servicios de Acupuntura* $0 co-pago por servicios cubiertos por Medicaid

Usted paga $0 por hasta 24 visitas de acupuntura cada año.

24. Servicios de Partera Licenciada

completamente por Medi-Cal. 25. Servicios Médicos Caseros

por una agencia medica casera (incluyendo servicios de enfermera y ayudante medico casero, terapia física y ocupacional, servicios de patológicos y audiológicos del habla, enfermería intermitente, cuidado de ayuda médica casera, suplementos médicos, equipo y aparatos domésticos)

Si usted agota su cobertura de Medicare para los Servicios Médicos Caseros, usted paga $0 por servicios cubiertos por Medi-Cal siempre y cuando usted este cubierto completamente por Medi-Cal.

26. Servicios de Terapia Física y Servicios Relacionados

Si usted agota su cobertura de Medicare para los Servicios de Terapia Física, usted paga $0 por servicios cubiertos por Medi-Cal siempre y cuando usted este cubierto completamente por Medi-Cal.

27. Establecimiento de Rehabilitación

Si usted agota su cobertura de Medicare para el Establecimiento de Rehabilitación, usted paga $0 por servicios cubiertos por Medi-Cal siempre y cuando usted este cubierto completamente por Medi-Cal.

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28. Enfermeras Privadas (Renuncia solamente)

completamente por Medi-Cal. 29. Clínica (clínica organizada

del paciente externo, Servicios de Salud para Indios, centros de partos alternativos, centros de cirugía ambulatoria)

Si usted agota su cobertura de Medicare para los Servicios en la Clínica, usted paga $0 por

servicios cubiertos por Medi-Cal siempre y cuando usted este cubierto completamente por Medi-Cal.

30. Servicios Dentales* $0 co-pago por servicios cubiertos por Medicaid

Usted paga $0 por los servicios dentales diagnósticos y

preventivos incluyendo:

 Exámenes orales  2 limpiezas cada año  2 tratamientos fluoruro

cada año

 1 rayos-X cada seis meses Usted paga los co-pagos que aplican para los servicios dentales adicionales cubiertos incluyendo:

 Servicios Reconstituyentes  Servicios de Endodoncia  Servicios Periodóntico  Servicios de Dentadura  Cirugía Oral y Maxilofacial Limitaciones y exclusiones aplican. Favor de referir a la Evidencia de Cobertura de Delta Dental para más información.

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31. Terapia Ocupacional $0 co-pago por servicios cubiertos por Medicaid

Si usted agota su cobertura de Medicare para la Terapia Ocupacional, usted paga $0 por servicios cubiertos por Medi-Cal siempre y cuando usted este cubierto completamente por Medi-Cal

32. Patología del Habla / Terapia del Habla*

Usted paga $0 por servicios de Patología del Habla / Terapia del Habla.

33. Servicios Audiologos* $0 co-pago por servicios cubiertos por Medicaid

Usted paga $0 por exámenes Diagnósticos Audiologos cubiertos por Medicare.

Usted paga $0 por un examen auditivo de rutina cada año.

Usted paga $0 por un Articulo Auditivo y una evaluación para medirse el Articulo Auditivo a su oído cada año.

34. Servicios Farmacéuticos y Medicamentos Recetados

$0 co-pago por los medicamentos excluidos de

la cobertura de la Parte D de Medicare

Usted está cubierto hasta $35 cada mes para medicamentos selectos sin receta médica.

Usted paga 25% por cada

suplemento de un mes (4 pastillas) de medicamentos para la

disfunción eréctil. Usted paga $0 por los

medicamentos cubiertos por Medi-Cal excluidos de la cobertura de la Parte D de Medicare siempre y cuando usted este cubierto completamente por Medi-Cal.

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35. Dentadura* $0 co-pago por servicios cubiertos por Medicaid

Usted paga los co-pagos que aplican para servicios de Dentadura

Limitaciones y exclusiones aplican. Para más información, refiérase a la Evidencia de Cobertura de Delta Dental. 36. Aparatos Próstesis (Aparatos

de Ortopedia) Prótesis de Ojos

Si usted agota su cobertura de Medicare para los Aparatos Prótesis, usted paga $0 por los artículos cubiertos por Medi-Cal siempre y cuando usted este cubierto completamente por Medi-Cal.

37. Anteojos, otros Aparatos para el Ojo*

Usted está cubierto hasta $300 por un par de anteojos (marco y lentes) o lentes de contacto cada año. Usted puede ascender sus anteojos por solo pagar la diferencia

adicional arriba del límite de cobertura de $300.

38. Programa de Servicios Perinatal Comprensivos (Servicios preventivos)

completamente por Medi-Cal. 39. Servicios para Adultos

Basados en la Comunidad

completamente por Medi-Cal. 40. Servicios de Diálisis Crónico $0 co-pago por servicios

Si usted agota su cobertura de Medicare para los Servicios de Diálisis, usted paga $0 por servicios cubiertos por Medi-Cal siempre y cuando usted este cubierto completamente por Medi-Cal.

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41. Servicios de Rehabilitación (CBAS, diálisis crónica, desintoxicación de heroína para el paciente externo, rehabilitación de salud mental, medicamento de Medi-Cal, centros de rehabilitación

independientes)

Si usted agota su cobertura de Medicare para los Servicios de Rehabilitación, usted paga $0 por servicios cubiertos por Medi-Cal siempre y cuando usted este cubierto completamente por Medi-Cal.

42. Instituciones para las Enfermedades Mentales (para menores de 21 años de edad y mayores de 65 años de edad, incluyendo cuidado psiquiátrico para el paciente externo).

Si usted agota su cobertura de Medicare para las Enfermedades Mentales para Instituciones, usted paga $0 por servicios cubiertos por Medi-Cal siempre y cuando usted este cubierto completamente por Medi-Cal.

43. Establecimiento de Cuidado Intermedio

Si usted agota su cobertura de Medicare para el Establecimiento de Cuidado Intermedio, usted paga $0 por servicios cubiertos por Medi-Cal siempre y cuando usted este cubierto completamente por Medi-Cal.

44. Partera $0 co-pago por servicios cubiertos por Medicaid

Si usted agota su cobertura de Medicare para la Partera, usted paga $0 por servicios cubiertos por Medi-Cal siempre y cuando usted este cubierto completamente por Medi-Cal.

45. Hospicio $0 co-pago por servicios cubiertos por Medicaid

Si usted agota su cobertura de Medicare para el Hospicio, usted paga $0 por servicios cubiertos por Medi-Cal siempre y cuando usted este cubierto completamente por Medi-Cal.

(23)

46. Servicios Relacionados con la Tuberculosis

Si usted agota su cobertura de Medicare para los Servicios Relacionados con la Tuberculosis, usted paga $0 por servicios cubiertos por Medi-Cal siempre y cuando usted este cubierto

completamente por Medi-Cal. 47. Cuidado Respiratorio para

Pacientes que Dependen del Respiratorio Artificial

Si usted agota su cobertura de Medicare para el Cuidado Respiratorio, usted paga $0 por servicios cubiertos por Medi-Cal siempre y cuando usted este cubierto completamente por Medi-Cal.

48. Proveedor de Servicios de Enfermería Familiar

Si usted agota su cobertura de Medicare para el Proveedor de Servicios de Enfermería Familiar, usted paga $0 por servicios cubiertos por Medi-Cal siempre y cuando usted este cubierto

completamente por Medi-Cal. 49. Cuidado del Hogar y la

Comunidad para personas mayores Incapacitadas que pueden funcionar (Renuncia solamente)

completamente por Medi-Cal.

50. Arreglos para Vivir Soportados por la Comunidad (Renuncia solamente)

completamente por Medi-Cal. 51. Servicios de Cuidado

Personal

Si usted agota su cobertura de Medicare para los Servicios de Cuidado Personal, usted paga $0 por servicios cubiertos por Medi-Cal siempre y cuando usted este cubierto completamente por Medi-Cal.

(24)

52. Hospital de Cuidado Principal Rural

Si usted agota su cobertura de Medicare para el Hospital de Cuidado Principal Rural, usted paga $0 por servicios cubiertos por Medi-Cal siempre y cuando usted este cubierto completamente por Medi-Cal.

53. Establecimientos de Salud que no son médicos

Si usted agota su cobertura de Medicare para el Establecimiento de Salud que no son médicos, usted paga $0 por servicios cubiertos por Medi-Cal siempre y cuando usted este cubierto

completamente por Medi-Cal. 54. Servicios de Emergencia en

el Hospital

Si usted agota su cobertura de Medicare para los Servicios de Emergencia en el Hospital, usted paga $0 siempre y cuando usted esté completamente cubierto por Medi-Cal.

55. Transportación (El Estado provee transportación de emergencia y transportación que no es emergencia. Alcanza requisitos federales para la garantía de la

transportación a servicios médicamente necesarios)

Usted paga $0 por hasta 36 viajes sencillos a lugares aprobados por el plan cada año. Si usted agota su cobertura de Medicare para la Transportación, usted paga $0 por la Transportación cubierta por Medi-Cal siempre y cuando usted este cubierto completamente por Medi-Cal.

56. Servicios para Mujeres Embarazadas (que tratan una condición que tal vez sea de impacto para la mujer y/o él bebe (No está escrito

específicamente como un beneficio pero es una

provisión mandataría bajo las regulaciones federales))

Si usted agota su cobertura de Medicare para los Servicios para Mujeres Embarazadas, usted paga $0 por servicios cubiertos por Medi-Cal siempre y cuando usted este cubierto completamente por Medi-Cal.

(25)

57. Servicios de Consejería para el Matrimonio y la Familia (Examen de prevención temprana y periódica, diagnosis, y servicios de tratamiento y renuncia solamente)

58. Servicios de Trabajador Social Clínico Licenciado (Examen de prevención temprana y periódica, diagnosis, y servicios de tratamiento y renuncia solamente

59. Gestión de Casos (Examen de prevención temprana y periódica, diagnosis, y servicios de tratamiento y renuncia solamente)

60. Servicios de Agencia de Enfermeras Privadas (Examen de prevención temprana y periódica, diagnosis, y servicios de tratamiento y renuncia solamente)

61. Servicios de Proveedor de Enfermeras Individuales (Examen de prevención temprana y periódica, diagnosis, y servicios de tratamiento y renuncia solamente)

62. Servicios que No Son de Emergencia (Renuncia solamente)

(26)

* Recientemente la legislación promulgada agrego la Sección 14131.10 del código W&I para excluir varias categorías de beneficio opcionales de la cobertura bajo el programa de Medi-Cal para ser implementado en Julio 1, 2009. Los beneficios opcionales indicados son excluidos de la cobertura bajo el programa de Medi-Cal efectivo Julio 1, 2009. La póliza de exclusión de beneficios opcionales no aplica a los beneficiario siguientes: 1)beneficiarios menos de 21 años de edad para servicios hechos seguidos al programa de EPSDT; 2) Los beneficiarios viviendo en un establecimiento de cuidado médico continuo ( establecimientos de cuidado médico Nivel A y Nivel B, incluyendo

establecimientos de cuidado sub-agudo; 3) beneficiarios que están embarazadas (beneficios y servicios relacionados con el embarazo; otros beneficios y servicio para tratar condiciones que, si se dejan sin tratar, tal vez cause dificultades en el embarazo); 4) beneficiarios de los Servicios de Niños de California; y 5) beneficiarios inscritos en el Programa de Cuidado Todo Inclusivo para las personas mayores. La mayoría de los reclamos para los servicios de beneficios opcionales cobrados por un proveedor o grupo de proveedores siguen reembolsable en o después de Julio 1, 2009. Pero, estos reclamos serán negados si el proveedor que le dio servicio no es un doctor, pero más bien uno de los proveedores opcionales. Más información acerca de los beneficios y servicios reducidos afectados por esta nueva legislación está disponible en la página Web del Departamento de California de Servicios de Cuidado de Salud al www.dhcs.ca.gov.