CAMBIOS EN LA ASISTENCIA DE PAREJAS
CON PATOLOGÍA INFECCIOSA
Luis Martínez-Navarro, Luis Martínez-Granados, Jose Antonio. Castilla. Barbara Romero.
URHA. H. Virgen de las Nieves. Granada
La presencia de patología infecciosa en pacientes con problemas de esterilidad ha sido un factor limitante para el acceso a las técnicas de reproducción asistida (TRA). El miedo a una posible transmisión horizontal o vertical supuso en un momento dado la negación de los tratamientos de reproducción a estos pacientes, obligándoles en muchos casos a buscar embarazos espontáneos mediante relaciones sexuales sin protección, lo que conllevaba incrementar los riesgos de transmisión.
Es importante reseñar que la seguridad debe primar en la realización de TRA. Estos aspectos conllevan la necesidad de planes específicos para el manejo de los pacientes con patología infecciosa, debiendo contar con el apoyo de otros especialistas (en infección VIH/ hepatólogo, Microbiólogo). para tomar la determinación más adecuada. Estos planes deben eliminar los riesgos existentes para el personal que maneja la muestras contaminadas y por supuesto para las parejas sin problemas infecciosas que acuden a los centros de reproducción. Además deben disminuir al máximo los riesgos de transmisión horizontal o vertical.
De forma general, para lograr la máxima seguridad en el tratamiento de pacientes afectos existen unas normas de seguridad en los laboratorios de reproducción. Así el personal debe usar las medidas de protección adecuadas (guantes, gafas, vestimenta, etc..). Debe existir una disociación temporal en quirófano, espacio diferenciado en tiempo y/o espacio para manejar el semen o los ovocitos de pacientes afectos, con un laboratorio de TRA diferenciado ( en tiempo o espacio) de aquel usado en el resto de los pacientes.
Manejo de pacientes con Hepatitis B
La prácticamente eliminación de los riesgos del personal sanitario, así como de las parejas de pacientes afectos se logra mediante la vacunación.
Hay que diferenciar en el manejo de estas parejas si la afectación es masculina, femenina o de ambos. En caso de que uno de los miembros este sano hay que proceder a la vacunación del mismo.
En el cuadro siguiente se expresa el acuerdo adoptado en el Servicio Andaluz de Salud (SAS) para el manejo reproductivo de los pacientes con hepatitis B
ORIENTACIÓN DEL TRATAMIENTO A PAREJAS CON INFECCIÓN POR VHB
Carga viral sérica (CV)
Negativa (repetida)a Positiva
Varón AgHBs+ Relaciones naturales
Mujer Ac antiHBs+: relaciones naturales Mujer Ac antiHBs-: vacuanar
Mujer antiHBS- por fallo vacunaciónb,c:
relaciones naturalesd
Mujer AgHBS+ Relaciones naturales
Varón Ac antiHBS+: relaciones naturales Varón Ac antiHBS-: vacunar
Varón Ac antiHBS- por fallo vacunación:
autoinseminacióne
>107 copias/mL: desaconsejar embarazo
Ambos AgHBs+ Ambos pacientes CV sérica
negativa: relaciones naturales
Ambos CV sérica positivab:
Mujer <107 copias/mL:
*Varón <106 copias/mL: relaciones
naturales
*Varón >106 copias/mL: relaciones
naturales (opción informada)b o
Reproducción asistida con lavado seminal y con/sin detección carga virald
Mujer >107 copias/mL: desaconsejar
embarazo
a Se consideran fuera de programa de parejas con enfermedades infecciosas
b Recomendación basada en consenso de expertos por ausencia de evidencia derivada de estudios
de intervención.
c Se considera fallo de vacunación, si tras dos ciclos de vacunación completos no se consigue Ac
antiHBs+
d En caso de necesitar RHA el EBE y la estimulación de la ovulación se realizarán en la Unidad de
origen de la pareja y los procedimientos de laboratorio en la Unidad de Referencia autonómica
e En caso de rechazo o fracaso, tratar con IAC en centro de origen, y si está indicado FIV/ICSI, el EBE
y la estimulación de la ovulación se realizarán en la Unidad de origen de la pareja y los procedimientos de laboratorio en la Unidad de Referencia autonómica
Podríamos destacar que los casos más difíciles son aquellos en que la mujer tiene niveles elevados de copias de virus en sangre, ya que existe alto riesgo de transmisión vertical (28% en casos de mujeres con >1 millón de copias). Aunque hay que reconocer que la vacunación y el tratamiento con g-globulina al neonato antes de las 12 h desde el parto es muy eficaz (85%-95%) parece prudente desaconsejar la gestación hasta que las cargas virales estén por debajo del millón de copias en sangre. Estos casos necesitan la evaluación del infectólogo para valorar tratamiento antiviral que disminuya la carga existente. Estos tratamientos que hasta hace poco obligaban a retrasar la maternidad 6 meses tras su terminación han sido reemplazados por nuevas terapias que consiguen tasa muy altas de erradicación de la enfermedad y que incluso pueden tomarse durante el embarazo. Esto hace imprescindible el asesoramiento a estas pacientes por parte del especialista en enfermedades infecciosa y que el tratamiento se ponga lo antes posible, evitando retrasos en la maternidad que a veces dada la edad de la paciente puede ser fatal en sus posibilidades genésicas.
Manejo de pacientes con Hepatitis C
La hepatitis C es una pandemia larvada que además no tiene vacuna. Dado el bajo riesgo de transmisión vía sexual (2.5% a lo largo de 10 años de relaciones o 0.07 por año o 1/190000 contactos sexuales), los pacientes remitidos a la unidad de reproducción son parejas con algún problema de esterilidad y no por problemas de prevención de transmisión horizontal En el manejo de estos pacientes hay que determinar inicialmente si realmente son portadores de carga viral ya que muchos de ellos estarán curados y no necesitan medidas especiales.
Como hemos dicho el bajo riesgo de transmisión vía sexual, en caso de varón afecto, hace que no sea necesario el lavado seminal y la detección de virus en semen.
En caso de la mujer afecta hay que intentar evitar la transmisión vertical por lo que parece prudente no realizar TRA en casos de carga viral superior a 106 copias/mL. En estos casos hay que realizar tratamiento antiviral previo que disminuya la carga viral. Los nuevos tratamientos duran entre 8-24 semanas
(aunque puede ser suficiente con tratamientos de 8-12 semanas) lo que conduce a una tasa de curación/erradicación de más del 90 %. En base a la clásica recomendación cuando se usaba Rivabidina de retrasar la gestación hasta 6 meses postratamiento por su efecto teratogénico y dada a falta de datos con los tratamientos actuales parece prudente mantener ese periodo de 6 meses de latencia hasta la realización del tratamiento de RA, aunque el potencial teratogénico de los nuevos medicamentos parece menor.
ORIENTACIÓN DEL TRATAMIENTO A PAREJAS CON INFECCIÓN POR VHC
Carga viral sérica (CV)
Negativa (repetida)a Positiva
Varón Ac VHC+ Relaciones naturalesb
Relaciones naturales (opción informada) o Reproducción asistida con lavado y con/sin
necesidad de detectar CVd
Mujer Ac VHC+ Relaciones naturalesb
• <106 copias/mL: relaciones sexuales dirigidas
(opción informada)b,c
• >106 copias/mL: desaconsejar embarazo
Ambos Ac VHC+ Ambos pacientes CV sérica
negativa: relaciones naturalesb
Ambos pacientes CV sérica positiva:
- Mujer <106 copias/mL: relaciones
naturales (opción informada)b o
Reproducción asistida con lavado y con/sin necesidad de detectar CV
postlavadod
- Mujer >106 copias/mL: desaconsejar
embarazo
a Se consideran fuera de programa de parejas con enfermedades infecciosas
b Recomendación basada en consenso de expertos por ausencia de evidencia derivada de estudios
de intervención.
c En caso de rechazo, tratar con IAC en centro de origen, y si está indicado FIV/ICSI en centro
autonómico de referencia
d En caso de RHA, el EBE y la estimulación de la ovulación se realizarán en la Unidad de origen de la
pareja y los procedimientos de laboratorio en la Unidad de Referencia autonómica
Manejo del VIH
Los pacientes afectos de VIH que acuden a las consultas de reproducción suelen venir remitidos del médico de enfermedades infecciosas donde son controlados. Estos pacientes necesitan valoración previa de su carga viral, estado de la enfermedad, situación inmunológica (CD4 <200 cel
micrL), existencia de enfermedades recurrentes, adherencia a los tratamientos antirretrovirales, etc. que hace imprescindible el informe del especialista que autorice la posibilidad de embarazo. Actualmente en casos bien estudiados se puede plantear la gestación mediante relaciones naturales. En estos casos es prudente la realización previa de un estudio básico de esterilidad que confirma la normalidad seminal, trompas permeables y ovulación correcta, que permita autorizar las relaciones a aquellas parejas que realmente pueden quedar gestante con el coito dirigido
ORIENTACIÓN DEL TRATAMIENTO A PAREJAS CON INFECCIÓN POR VIH
Carga viral sérica (CV)
Negativa (paciente controlado) Positiva
Varón Ac VIH+ Relaciones naturales en días alternos
fértilesa (opción informada)b,c
Reproducción asistida con lavado seminal
y determinación CV posteriore
Mujer Ac VIH+
Autoinseminación o relaciones naturales
en días alternos fértilesa (opción
informada)b,d
Desaconsejar embarazo y evaluar estado viral e inmunológico
Ambos Ac VIH+ Ambos pacientes CV sérica negativa:
autoinseminacióna (opción informada) b,c
Ambos pacientes CV sérica positiva: desaconsejar embarazo
a Recomendación basada en consensode expertos por ausencia de evidencia derivada de estudios
de intervención.
b Opción informada. Debe ser aceptada por la pareja.
c En caso de rechazo de la opción informada se tratará como varón CV positiva.
d En caso de rechazo, tratar con IAC en centro de origen, y si está indicada FIV/ICSI en la Unidad de
Referencia del SSPA.
e El EBE y la estimulación de la ovulación se realizarán en la Unidad de origen de la pareja y los
procedimientos de laboratorio en la Unidad de Referencia del SSPA.
Estas parejas podemos dividirlas en aquellas con carga viral negativa o con presencia de virus en sangre. En caso de carga viral negativa puede plantearse de forma novedosa las relaciones naturales en días fértiles o la autoinseminación.
En caso de carga viral positiva en el varón es imprescindible el lavado seminal con determinación de carga viral y en caso de almacenaje utilizar bombonas específicas para estos pacientes.
Si es la mujer la que presenta carga viral se desaconseja la gestación y su autorización debe realizarla el médico especialista en VIH
