Introducción
La anestesia epidural cervical presenta algunas ven-tajas respecto a la anestesia general en la cirugía de
hombro: posibilidad de analgesia postoperatoria, menores pérdidas hemáticas y un campo quirúrgico más exangüe1. También aporta ventajas sobre el
blo-queo del plexo braquial a nivel interescalénico: la anestesia epidural cervical tiene menor tasa de fallos, la dosis total de anestésico local requerida es menor, precisa una única punción sin provocación de pareste-sias o movimientos musculares mediante neuroestimu-lación, es más fácil el mantenimiento de un catéter para analgesia postoperatoria, y no necesita comple-mentarse con anestesia general para mejorar la calidad
Resumen
Presentamos tres casos clínicos programados para cirugía de hombro bajo anestesia epidural cervical con ropivacaína 0,75%. En los tres la técnica fue exitosa y exenta de complicaciones. Las dosis totales de ropivaca-ína administradas en los tres casos fueron 67, 90 y 109 mg respectivamente. Es recomendable la premedicación con atropina IV.
La anestesia epidural cervical presenta ventajas res-pecto a la anestesia general y otras técnicas regionales en la cirugía de hombro: analgesia postoperatoria, menor dosis total de anestésico local y necesidad de una única punción sin provocación de parestesias o movimientos musculares. La técnica conlleva cambios hemodinámicos y respiratorios que dependen de la extensión e intensi-dad del bloqueo. La afectación de los segmentos toráci-cos altos ocasiona un bloqueo simpático cardíaco total o parcial con disminución de frecuencia cardíaca, presión arterial y gasto cardíaco. Limitar la dosis inicial y suce-sivas a un bloqueo sensitivo en el territorio quirúrgico disminuirá las complicaciones hemodinámicas. La ropi-vacaína permite un eficaz bloqueo sensitivo junto a un escaso bloqueo motor que limita el síndrome restrictivo pulmonar asociado a la anestesia epidural cervical.
Palabras clave:
Técnicas: anestesia epidural cervical. Anestésicos locales: ropivacaína. Cirugía de hombro.
Cervical epidural anesthesia with ropivacaine
0,75% in the shoulder surgery
Summary
We present the cases of three patients scheduled for shoulder surgery under cervical epidural anesthesia with 0.75% ropivacaine. The technique was successful and sur-gery proceeded uneventfully in all three cases. The total doses of ropivacaine infused were 67, 90 and 109 mg. Pre-medication with intravenous atropine is recommended.
Cervical epidural anesthesia offers several advantages over general anesthesia and other regional techniques for shoulder surgery: postoperative analgesia, lower total dose of the local anesthetic and single needle insertion with no need to elicit paresthesias or muscle movements. This tech-nique brings about hemodynamic and respiratory changes in function of the extension and intensity of the block. Extent of the blockade to the upper thoracic sensory seg-ments causes a total or partial sympathetic block with decreased heart rate, blood pressure and cardiac output. Limiting the initial and subsequent doses to restrict the sensory blockade to the surgical area will reduce hemody-namic complications. Ropivacaine provides an effective sensory block and a restricted motor block, reducing the probability of the restrictive pulmonary syndrome associa-ted with cervical epidural anesthesia.
Key words:
Techniques: cervical epidural anesthesia. Local anesthetics: ropivacaine. Shoulder surgery.
Anestesia epidural cervical con ropivacaína al 0,75% en la cirugía
de hombro
F. Domínguez**, T. Laso**, T. Tijero*, J. Ruiz-Moyano***, J. Hernández***, A. Puig****
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
* Médico residente. ** Médico adjunto. *** Jefe de Sección. **** Jefe de Servicio.
Correspondencia: Dr. F. Domínguez Pérez. C/ Santiago de Compostela, 90, 1º C. 28035 Madrid. Aceptado para su publicación en noviembre del 2001.
del bloqueo2,3. Sus principales desventajas son el
ries-go de hipotensión arterial y bradicardia, ligados a la extensión del bloqueo epidural cérvico-torácico, así como la depresión respiratoria. Otras complicaciones no específicas del abordaje epidural cervical son la toxicidad por anestésicos locales debido a la adminis-tración intravascular y la intradural inadvertida.
Las indicaciones de la anestesia epidural cervical son: cirugía y rehabilitación del hombro, cirugía tendi-nosa compleja de la mano y subsiguiente rehabilita-ción, cirugía carotidea4, cirugía cardíaca sin
circu-lación extracorpórea, cirugía oncológica cervical y tratamiento del dolor crónico.
En los casos que se presentan a continuación el anestésico local utilizado fue ropivacaína. Según la literatura consultada no ha sido empleada previamente a nivel epidural cervical para cirugía de hombro. Se escogió la ropivacaína por su mejor perfil clínico de seguridad y su capacidad de producir un bloqueo dife-rencial sensitivo-motor.
Casos clínicos Caso 1
Varón de 69 años con fractura y luxación posterior de hombro izquierdo, programado para colocación de prótesis total de hombro. Entre sus antecedentes personales destaca-ba: cardiopatía isquémica (sin tratamiento en la actualidad) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en tra-tamiento con betamiméticos, teofilinas y, ocasionalmente corticoides. El estudio analítico preoperatorio era normal. El paciente recibió heparina de bajo peso molecular (enoxapa-rina sódica 40 mg/día SC) durante los días previos a la ciru-gía, y la última dosis se administró 18 horas antes de la punción.
Tras premedicación IV con midazolam 1 mg se realizó, en posición sentada y con hiperflexión del cuello, punción epidural cervical a nivel de C6-C7 mediante el método de la gota pendiente de Gutiérrez5. Tras introducir sin dificultad el catéter epidural 3 cm, y realizar aspiración negativa, se inyectó una dosis de prueba de 15 mg de ropivacaína al 0,75%, seguida 5 minutos después, de dosis fraccionadas de 15 mg y 22,5 mg hasta completar 52,5 mg, con lo que se alcanzó un nivel sensitivo C4-T3. A los 100 min se reinyec-taron 15 mg de ropivacaína al 0,75%. La duración de la cirugía fue de 150 min. Se mantuvo sedación con midazo-lam intravenoso. La única incidencia fue una bradicardia de 50 latidos/min a los 20 min del inicio del bloqueo, que revirtió con 0,8 mg de atropina seguidos de otros 0,7 mg I.V. La presión arterial (PA) se mantuvo estable durante toda la intervención. No hubo variación en los parámetros respi-ratorios (SpO296-99% con FiO20,28 a través de mascarilla facial).
La analgesia epidural postoperatoria con bupivacaína 0,25% más cloruro mórfico 0,005% (según el protocolo de
la Unidad del Dolor de nuestro centro) permitió una ade-cuada rehabilitación. Se administró mediante una bomba de infusión continua con analgesia controlada por el paciente: infusión inicial 0,3 ml/h, bolos de 2 ml y bloqueo entre bolos de 240 min. El catéter se retiró el quinto día postciru-gía por dolor en la mano derecha relacionado con la admi-nistración de bolos, y se continuó con analgesia oral satis-factoria. El paciente fue dado de alta al sexto día de la cirugía.
Caso 2
Mujer de 72 años programada para colocación de prótesis de hombro por fractura de la extremidad proximal del húme-ro izquierdo. Entre sus antecedentes personales destacaba: hipertensión arterial en tratamiento con enalapril y diuréti-cos, y nefrectomía derecha por tuberculosis renal 45 años atrás. El estudio preoperatorio se encontraba dentro de la normalidad.
Al llegar a quirófano la paciente presentaba una PA de 170/100 mmHg, que se redujo a 120/70 mmHg tras el blo-queo epidural. Este se realizó en el interespacio C7-T1 mediante la técnica descrita anteriormente, tras premedica-ción con midazolam 1 mg y atropina 0,5 mg I.V. Después de la inserción del catéter y aspiración negativa se administró una dosis de prueba de 15 mg de ropivacaína 0,75% segui-da unos minutos más tarde de dos dosis fraccionasegui-das de 15 mg. A los 15 minutos se repitió una dosis de 22,5 mg por-que la paciente presentaba sensibilidad al pinchazo en la zona quirúrgica. La extensión del bloqueo sensitivo fue de C4-T3. A los 120 min de la primera inyección se adminis-traron otros 22,5 mg de ropivacaína 0,75%. La intervención quirúrgica duró 210 min. No hubo incidencias hemodinámi-cas ni respiratorias. Se mantuvo sedación con midazolam en bolos IV.
La analgesia postoperatoria fue satisfactoria durante 45 días con bupivacaína 0,25% y cloruro mórfico 0,005% mediante infusión continua y bolos: infusión a 0,6 ml/h, bolos de 3 ml y bloqueo entre bolos de 180 min.
Caso 3
Mujer de 67 años programada para reducción y osteo-síntesis de fractura de cabeza humeral derecha. Entre sus antecedentes contaba con un trasplante hepático 10 años atrás, y obesidad moderada. Lo más destacable del preope-ratorio era una creatinina de 1,48 mg/dL y un recuento leu-cocitario de 3.550/mm3, ambos hallazgos atribuibles al tra-tamiento con ciclosporina. La hemostasia era normal.
La PA de la paciente al llegar a quirófano era de 195/100 mmHg; después del bloqueo pasó a ser de 140/85 mmHg. Tras premedicación con midazolam 1 mg y atropina 0,5 mg IV, se realizó la punción con la técnica descrita en el primer caso a nivel de C7-T1. Se administró una dosis test de 15 mg y, posteriormente, dos dosis de 15 y 22, 5 mg de ropi-vacaína 0,75%, con lo que se alcanzó un bloqueo sensitivo de C4-T4. Se reinyectaron tres dosis de 22,5 mg a interva-los de 25-35 min por leve sensación dolorosa durante las maniobras quirúrgicas. La cirugía duró 150 min y no se registraron alteraciones hemodinámicas ni respiratorias.
pre-vios, con unos parámetros iniciales de 0,4 ml/h de infusión basal, bolos de 1,5 ml, y bloqueo entre bolos de 90 min. El catéter se retiró el 4º día postcirugía.
Discusión
La anestesia epidural cervical provoca cambios hemodinámicos atribuibles al bloqueo nervioso simpá-tico de las fibras cardioaceleradoras (T1 a T5), y a una acción vasodilatadora a nivel vascular periférico. El descenso de la frecuencia cardíaca (FC) está mediado por el bloqueo simpático cardíaco, por la activación de receptores auriculares ante el descenso del retorno venoso, y por un aumento de la actividad del sistema nervioso parasimpático. La presión arterial sistólica y diastólica sufre una disminución moderada (10-15%), debido al descenso de las resistencias vasculares sisté-micas (RVS)6,7. Este descenso es variable dependiendo
de la extensión del bloqueo simpático; si éste no es muy amplio, las RVS no varían, o incluso aumentan, gracias a la vasoconstricción refleja en los territorios no bloqueados. El gasto cardíaco (GC) se afecta por la disminución del retorno venoso, por el descenso del inotropismo cardíaco consecuencia del efecto directo del anestésico local absorbido, y por el menor nivel de catecolaminas circulantes, tanto más bajo cuanto más extenso sea el bloqueo8.
Tras la administración de bupivacaína 0,25% y 0,375% a nivel epidural cervical para rehabilitación precoz posterior a cirugía tendinosa de la mano, se ha observado un leve descenso de la presión arterial media (PAM), atenuado por el aumento compensador de las RVS9. La disminución del índice de trabajo
car-díaco del ventrículo izquierdo, junto con una PAM casi normal, explica el efecto beneficioso del bloqueo epidural cérvico-torácico sobre la demanda de oxígeno miocárdico9,10. No se apreciaba una relación muy
con-sistente entre los cambios hemodinámicos y la exten-sión del bloqueo, lo que podría sugerir que las fibras simpáticas cardíacas se bloquean con bajas concentra-ciones de anestésico local, sin que los efectos hemodi-námicos aumenten excesivamente al incrementar la concentración del fármaco.
Otro efecto de la anestesia epidural cervical es la inhibición parcial de la respuesta barorefleja, de gran importancia en la cirugía carotídea, puesto que dificul-ta el control de las alteraciones tensionales secundarias a las manipulaciones carotídeas. Se debe al aumento del tono parasimpático ligado a la disminución del tono simpático cardíaco por el bloqueo preganglionar, y conlleva un descenso de la respuesta de los barorre-ceptores, sobre todo a la hipertensión arterial, con menor alteración de la respuesta a la hipotensión6,11.
Se ha postulado un efecto cardioprotector de la anestesia epidural cervicotorácica debido al descenso del inotropismo y al alargamiento de la diástole, que favorecen una disminución del trabajo miocárdico y del consumo de oxígeno miocárdico sin variación de la presión de perfusión coronaria. De ahí su posibili-dad de aplicación en el tratamiento de la angina ines-table resistente al tratamiento médico, o como parte del manejo anestésico de la cirugía de revasculariza-ción miocárdica12,13.
En los casos descritos hay escasas alteraciones hemodinámicas. Se individualizaron las dosis de ropi-vacaína con el fin de restringir el bloqueo nervioso al territorio quirúrgico. Las dosis totales administradas fueron de 67, 90 y 109 mg respectivamente en los tres pacientes. El paciente del primer caso presentó, a los 20 min del bloqueo, bradicardia de 50 latidos/min que respondió a la atropina. No había sido administrada atropina en la premedicación. Los demás casos no pre-sentaron alteraciones llamativas de la frecuencia cardía-ca. Se podría sugerir la conveniencia de atropinizar a los pacientes antes del bloqueo, sobre todo a los que presenten a priori mayor riesgo de reacción vagal durante la realización de la técnica. Con respecto a la presión arterial, dos pacientes presentaban cifras de presión arterial sistólica (PAS) elevadas (170-190 mmHg) previas al bloqueo. En dichos casos, la técni-ca anestésitécni-ca contribuyó a normalizar la PA, facilitan-do así el manejo hemodinámico perioperatorio de los pacientes.
Durante la anestesia epidural cervical se produce un síndrome pulmonar restrictivo, con descenso de los volúmenes y flujos pulmonares y escasas alteraciones del volumen de reserva espiratoria y de la capacidad residual funcional. Dicho síndrome depende de varios factores: la extensión del bloqueo motor, los efectos de la anestesia epidural cervical sobre el diafragma, la denervación simpática pulmonar provocada por el blo-queo, y el uso de opiáceos asociados a los anestésicos locales6. Dichas alteraciones, sin graves consecuencias
sobre sujetos sanos, pueden ser causa de descompen-sación en pacientes con insuficiencia respiratoria cró-nica, sobre todo si hay extensión torácica baja.
El nervio frénico, inervado por las raíces C3-C5, puede afectarse, ya que es difícil restringir la extensión del bloqueo a los dermatomas braquiales. Esta compli-cación también existe, y en mayor cuantía, con otras técnicas regionales, habiéndose observado parálisis del nervio frénico en 67-100% de los casos tras bloqueo del plexo braquial a nivel interescalénico14,15. La
dismi-nución de la función diafragmática ocasiona descensos de los volúmenes pulmonares, pero no se ha observa-do alteración importante de la mecánica respiratoria del tórax, ni movimientos abdominales paradójicos. Se
ha descrito una disminución del volumen corriente junto a un aumento de la frecuencia respiratoria, lo que deja el volumen minuto prácticamente sin cam-bios. Mediante ecografía se ha comprobado un des-censo de la excursión diafragmática (definida como la distancia entre la posición del diafragma en situación de capacidad residual funcional y en situación de ins-piración máxima), tras bloqueo epidural cervical con bupivacaína 0,25% y bupivacaína 0,375%16
La denervación simpática pulmonar condiciona una alteración de la función de los quimiorreceptores peri-féricos a nivel torácico alto. Sin embargo, la respuesta ventilatoria a la hipercapnia está prácticamente conser-vada, observándose sólo leves elevaciones de la con-centración de CO2al final de la espiración.
En los casos presentados no se registró ninguna complicación respiratoria. Los tres pacientes recibie-ron sedación intraoperatoria con midazolam, y mantu-vieron SpO2por encima de 95% con mascarilla de
oxí-geno a concentraciones de 28% o menores. Ninguno de ellos refirió disnea, ya fuera de forma espontánea o al preguntarles expresamente por ella. El primer paciente padecía enfermedad pulmonar obstructiva crónica moderada que podría hacer cuestionar la indi-cación de anestesia epidural cervical; se escogió dicha técnica por la posibilidad de analgesia postoperatoria y rehabilitación precoz, a petición del cirujano y del pro-pio paciente. La coronariopatía asociada también hacía más recomendable una técnica anestésica regional. Se estableció el bloqueo en pequeños incrementos de dosis, de manera que se restringiera lo más posible a la zona de la intervención y no se extendiera a seg-mentos torácicos bajos. De esta forma se asegura la indemnidad de los músculos intercostales, tan impor-tantes para compensar la posible afectación diafragmá-tica.
La anestesia epidural cervical presenta una serie de riesgos que obliga a su realización por parte de anes-tesiólogos previamente entrenados en la técnica a nivel lumbar, y aplicada sólo a pacientes despiertos y capa-ces de colaborar. Aparte de las posibles complicacio-nes hemodinámicas y respiratorias ya comentadas, específicas de la técnica a nivel cervical, existen com-plicaciones comunes a otras localizaciones. La pun-ción dural está descrita en el 1-3,3% de los casos de anestesia epidural cervical17,18, y presenta el riesgo de
bloqueo espinal total si hay inyección intradural inad-vertida de anestésico local, por lo que es obligatorio seguir las normas de seguridad a este respecto (aspira-ción, dosis de prueba...). Las complicaciones neuroló-gicas, ya sean infecciosas, por hematomas, o por lesión directa nerviosa han sido escasamente comuni-cadas a nivel cervical19,20. La inyección intravenosa
inadvertida puede evitarse administrando dosis de
prueba con vasoconstrictor, realizando aspiraciones frecuentes y administrando la dosis total en pequeños incrementos. El análisis de estudios que engloban a más de 18.000 pacientes sugiere que las técnicas epi-durales a nivel cervical y torácico no poseen mayor riesgo que las realizadas a nivel lumbar21-23.
Las contraindicaciones de la técnica son comunes a las existentes en otras localizaciones: alergia a anesté-sicos locales, defectos de la coagulación e infección en el lugar de punción. Hay contraindicaciones absolutas específicas derivadas del bloqueo simpático: insu-ficiencia cardíaca congestiva, estenosis aórtica o mitral, y miocardiopatía obstructiva24. La existencia de
EPOC no es una contraindicación absoluta, pero requiere una titulación cuidadosa del anestésico local para limitar la extensión del bloqueo motor.
El anestésico local utilizado, la ropivacaína, es de tipo amida, con propiedades físico-químicas interme-dias entre lidocaína y bupivacaína. Posee un tiempo de latencia similar a la bupivacaína. Tras inyección de ropivacaína 0,5% a nivel epidural lumbar se han observado unos tiempos de latencia de bloqueo sensi-tivo desde 2,7 minutos (L1) hasta 14,8 minutos (T4) y una duración media del efecto desde 2,4±0,9 horas (T4) hasta 6,5±1,5 horas (T12)25. Posee una toxicidad
cardiovascular y del sistema nervioso central menor que la bupivacaína. Comparada con esta última, la ropivacaína produce menor depresión de la frecuencia cardíaca y de la contractilidad miocárdica, así como una incidencia más baja de bloqueos aurículo-ventri-culares y de arritmias ventriaurículo-ventri-culares. En un estudio con voluntarios se han descrito síntomas de toxicidad neu-rológica leve a concentraciones plasmáticas entre 1-2 µg/L tras administración intravenosa26. La dosis
reque-rida para producir toxicidad cardíaca es superior a la necesaria para que aparezca toxicidad neurológica26,27.
Destaca por su capacidad de producir un bloqueo dife-rencial sensitivo-motor, más marcado a bajas concen-traciones (0,25% o menos) aunque también existe a concentraciones más altas, como las utilizadas en los casos presentados. En estudios espirométricos realiza-dos con bupivacaína 0,25% y 0,375% aparecen altera-ciones ventilatorias pulmonares que sugieren la conve-niencia de realizar nuevos estudios que incluyan la ropivacaína, para ver sus efectos sobre un número sig-nificativo de pacientes16. La ropivacaína epidural
cer-vical ha sido utilizada en tromboendarterectomías carotídeas con éxito, a una concentración de 0,5%28.
No se utilizó ropivacaína en la analgesia postoperato-ria para no vapostoperato-riar los protocolos de actuación de la Unidad de Dolor de nuestro Hospital.
En conclusión, en la anestesia epidural cervical que-da patente la importancia de individualizar y titular las dosis de anestésico local para obtener un bloqueo lo
más limitado posible a la zona quirúrgica y, de esa manera, minimizar los efectos secundarios hemodiná-micos y respiratorios. Es recomendable la premedica-ción con atropina y una benzodiacepina antes de la realización del bloqueo epidural.
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