REVISIÓN
Los probióticos
y sus beneficios
terapéuticos
Margarita Iniesta, Milena Zurbriggen, Eduardo Montero, David Herrera
INTRODUCCIÓN
El término probiótico es una palabra que significa “para o por la vida” y ac-tualmente se usa cuando nos referimos a las bacterias asociadas con efectos be-neficiosos para los humanos y los ani-males. Elie Metchnikoff, el microbió-logo ucraniano galardonado con el premio Nobel de Fisiología y Medicina por su trabajo en el Instituto Pasteur a comienzos del siglo XX, investigó el
pa-pel positivo desempeñado por algunas bacterias. Metchnikoff observó que los búlgaros vivían más tiempo que los ha-bitantes de otros países europeos y su-puso que esto era debido al consumo de productos con leche fermentada que contenían bacterias viables. En 1907 propugnó que la cepa productora de acido láctico, Lactobacillus bulgaricus (contenida en el yogur búlgaro), era ca-paz de desplazar la microbiología in-testinal patológica. Sugirió que la de-pendencia de los microbios intestinales por los alimentos hace que sea posible adoptar medidas para modificar la flo-ra en nuestro organismo y reemplazar los microbios dañinos por microbios útiles (Teughels y cols. 2008).
DEFINICIONES
Probiótico: se define con este término
a los “organismos vivos que administra-dos en cantidades adecuadas proporcio-nan un beneficio saludable en el hués-ped” (FAO, 2001) (Fig. 1). Está claro que esta definición restringe el uso del término probiótico a productos que contienen microorganismos vivos. Sin embargo, puede que con el tiempo se produzca alguna ligera modificación en la definición debido a los recientes ha-llazgos en investigación.
Por ejemplo, un grupo de cientí-ficos japoneses ha observado que los microorganismos inactivados o sus com-ponentes celulares también pueden ejercer efectos beneficiosos sobre la salud humana, y tales hallazgos han ampliado el concepto de probióticos, haciendo posible que en un futuro se cuestione la importancia de que los microorganismos tengan que estar vi-vos (Saito 2004).
Los probióticos son productos que normalmente contienen lactobacilos y bifidobacterias, aunque también pueden llegar a contener estreptoco-cos y levaduras.
Margarita Iniesta Licenciada y Doctora en Odontología Universidad Complutense de Madrid Profesora colaboradora de Periodoncia en Pregrado en la UCM
Profesora colaboradora Magíster de Periodoncia
Máster en Periodoncia Milena Zurbriggen Licenciada en Odontología Universidad Nacional de Córdoba (Argentina)
Estudiante de Doctorado Universidad Complutense de Madrid Eduardo Montero Licenciado en Odontología Universidad Complutense de Madrid Master en Ciencias odontológicas Experto en Clínica periodontal David Herrera Licenciado en Odontología Universidad Complutense de Madrid Doctor Europeo en Odontología por la UCM Magister en Periodoncia por la UCM Profesor titular de Periodoncia por la UCM Correspondencia a:
Margarita Iniesta
Departamento de Estomatología III Facultad de Odontología Universidad Complutense de Madrid Plaza de Ramón y Cajal s/n 28040 Madrid
e-mail: [email protected]
Palabras clave: probiótico, prebiótico, simbiótico, enfermedades gastrointestinales, enfermedades orales
Resumen: El término probiótico es una palabra que significa “para o por la vida” y actualmente se usa cuando nos referimos a las bacterias asociadas a efectos beneficiosos para los humanos y los animales. Durante los últimos años, nos hemos visto invadidos por la moda de los probióticos. A un gran número de alimentos se les han añadido probióticos, ya que tienen un efecto beneficioso sobre la salud humana. El mecanismo de acción de los probióticos está relacionado con su habilidad para competir con microorganismos patógenos, ejerciendo una acción antagonista contra éstos o modulando la respuesta inmune del huésped. Últimamente, se ha prestado mucha atención a la aplicación potencial de los probióticos para fomentar la salud bucal. Aunque se han realizado pocos estudios clínicos, los resultados sugieren que los probióticos podrían ser útiles para prevenir y tratar las infecciones orales.
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Prebiótico: los prebióticos son
general-mente definidos como “ingredientes alimenticios no digeribles que afectan beneficiosamente al huésped median-te la estimulación selectiva del creci-miento y/o actividad de una o de un número limitado de especies bacteria-nas ya establecidas en el colon, y por lo tanto tienen un efecto de mejora en la salud del huésped” (Gibson y Rober-froid 1995). Estos prebióticos incluyen inulina, fructooligosacáridos, galacto-oligosacáridos y lactulosa.
Simbiótico: los simbióticos son
defini-dos como “mezclas de probióticos y pre-bióticos que afectan beneficiosamente al huésped mediante la mejora de la supervivencia y la implantación de su-plementos alimenticios a base de mi-croorganismos vivos en el tracto gas-trointestinal del huésped” (Andersson y cols. 2001).
MECANISMOS DE ACCIÓN
La acción de los probióticos no se co-noce demasiado bien, pero se piensa que intervienen en realidad varios me-canismos de acción (Kaur y cols. 2009), entre ellos (Fig. 2):
1) Los probióticos liberan
componen-tes antimicrobianos como ácidos orgá-nicos, ácidos grasos libres, peróxido de
hidrógeno y bacteriocinas, las cuales pueden inducir una acción antagonista contra los organismos patógenos. Ade-más, la acumulación de tales metabo-litos puede reducir el pH del medio ambiente, lo que puede directamente in-hibir el crecimiento de organismos da-ñinos. El probiótico mejor caracteriza-do que presenta estas propiedades es el
Lactobacillus casei cepa GG. Las
bacte-rias de ácido láctico también liberan sus-tancias antimicrobianas como reuteri-nas y bacteriocireuteri-nas. Esta es la teoría más ampliamente aceptada.
2) Competición por los nutrientes en
el tracto gastrointestinal.
3) Competición por los receptores,
donde los probióticos compiten contra los patógenos por el limitado número de receptores presentes sobre la super-ficie del epitelio intestinal.
4) Aumento de la secreción de
muci-na que produce un aumento de la unión de las bacterias probióticas a la mucosa intestinal. Esta acción blo-quea la unión de los enteropatógenos a los receptores epiteliales.
5) Los probióticos pueden también
mo-dificar los receptores de toxinas y blo-quear las enfermedades mediadas por toxinas.
6) Los probióticos también pueden
promover la estimulación no específi-ca del sistema inmune del huésped, in-cluyendo proliferación celular inmune, aumento de la actividad fagocítica de los macrófagos, y el aumento de la pro-ducción de inmunoglobulinas secreto-ras IgA e IgM. También se ha consta-tado que estimulan la producción de interferón gamma IL-2, IL-12 e IL-18.
7) La estabilización de la
permeabili-dad intestinal limita la colonización por los patógenos, elimina a los antíge-nos extraños que han penetrado en la mucosa y regula la respuesta inmune es-pecífica de antígeno.
8) Las bacterias probióticas estimulan
el tejido linfoide del intestino y la in-munomodulación de la respuesta del tejido epitelial y linfoide del intestino.
UTILIZACIÓN
EN ENFERMEDADES
GASTROINTESTINALES
El término “probiótico” suele estar rela-cionado con el término “alimentos fun-cionales”. Este término comprende la re-lación que hay entre alimentos y salud, y el efecto que tienen los ingredientes de los alimentos sobre la función fisio-lógica. En base a ello, el primer campo donde se estudiaron los probióticos fue en el tracto gastrointestinal.
Los probióticos, como hemos co-mentado anteriormente, son bacterias vivas que resultan esenciales para nues-tro tracto gasnues-trointestinal. Sin embar-go, las bacterias son muy vulnerables cuando se exponen al ambiente del tracto digestivo, especialmente a los ju-gos gástricos que contienen ácido clor-hídrico y enzimas digestivas y a la bilis en el duodeno. Hasta el 90 % de las bacterias vivas que se administran oral-mente se mueren cuando llegan al es-tómago. Por eso las cepas bacterianas que se utilicen como probióticos deben resistir a los ácidos y a la bilis, y además poseer una gran capacidad para coloni-zar el intestino y poder proliferar en al-tas concentraciones. Las especies de lactobacilos suelen colonizar el intesti-no delgado, mientras que las de
bifido-EFECTO ANTIMICROBIANO • Producción de ácidos y H2O2 • Antagonismo con los patógenos Reduce la adhesión de patógenos
Modulación inmune
Resistencia al proceso tecnológico Origen humano
Equilibra la flora Se adhiere firmemente al epitelio Resistencia a los ácidos y a la bilis
Persistencia y multiplicación
Acción rápida Tránsito lento por el intestino
SEGURIDAD • No invasivo • No patogénico • No carcinogénico Características del probiótico ideal
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bacterias viajan a lo largo del intestino hasta llegar al intestino grueso.
Por todo ello, hay que tener en cuenta que no todas las cepas probióti-cas presentan la misma resistencia a los ácidos y a la bilis, ni presentan la mis-ma capacidad de colonizar el tracto gas-trointestinal y, por lo tanto, no tienen la misma eficacia clínica.
Para presentar los resultados de la in-vestigación con probióticos en esta revi-sión se han seguido los niveles de eviden-cia utilizados por el National Health and Medical Research Council (NHMRC, 1999), cuya clasificación consta de 4 ni-veles, aunque nosotros presentamos aquí los resultados con un nivel de evidencia 1 o 2 (E1 o E2, respectivamente) por ser los de mayor nivel de evidencia científi-ca. Estos niveles corresponden a resulta-dos procedentes de revisiones sistemáti-cas o metaanálisis (E1) o de estudios controlados y aleatorizados (RCT) bien diseñados (E2).
Diarrea infecciosa
La diarrea infecciosa en niños es el área más ampliamente investigada para el uso de los probióticos, con varios metaaná-lisis publicados. Todos estos metaanáli-sis son deficientes por la falta de homo-geneidad entre los estudios (Szjewska y Mrukowicz 2001; Van Niel y cols. 2002; Huang y cols. 2002; Allen y cols. 2004). Sin embargo, a pesar de la variabilidad entre los probióticos estudiados, la dosis y la duración del tratamiento, todas las revisiones llegan a la conclusión de que los probióticos, coadministrados con un tratamiento estándar de rehidratación, producen una disminución del tiempo de duración de la diarrea aguda (E1).
Lactobacillus rhamnosus GG es la
ce-pa probiótica más estudiada en el tra-tamiento de esta patología. El metaa-nálisis de Huang y cols. (2002) muestra que L. rhamnosus GG reduce la dura-ción de la diarrea en aproximadamen-te un día (E1). Por otro lado, la revi-sión de Cochrane (Allen y cols. 2004) sugirió que L. rhamnosus GG puede ser particularmente efectivo en la diarrea por rotavirus (E1).
De estos metaanálisis (Szjewska y Mrukowicz 2001; Van Niel y cols. 2002; Huang y cols. 2002; Allen y cols. 2004) se desprende que los probióticos son
más efectivos si se ingieren al comien-zo de la diarrea, y no una vez que ésta ya está instaurada.
Diarrea asociada a antibióticos
Es un problema común que atañe al 25 % de los pacientes que toman anti-bióticos, aunque claro está, la frecuen-cia depende de la población estudiada y del antibiótico administrado. La ad-ministración de antibióticos orales, como cefalosporinas, clindamicina y penicilinas de amplio espectro, tiene más probabilidades de causar diarrea que los antibióticos parenterales. La base lógica para usar probióticos en la diarrea asociada a antibióticos radica en el razonamiento según el cual los an-tibióticos alteran la flora intestinal. Va-rios probióticos han sido evaluados en el tratamiento o prevención de esta diarrea, incluyendo Lactobacillus
acido-philus, L. casei, L. rhamnosus GG y Sac-charomyces boulardii.
En un metaanálisis sobre el papel de S. boulardii (cepa no descrita) en la prevención de la diarrea asociada a an-tibióticos, fueron incluidos 5 RCT con un total de 1.076 participantes (Sza-jewska y cols. 2006). El más largo de es-tos estudios fue realizado en 269 niños (Kotowska y cols. 2005) y llegó a la conclusión de que S. boulardii reduce el riesgo de la diarrea asociada a
antibió-ticos comparado con un placebo (sólo el 3.4 % de los pacientes que tomaban el probiótico desarrollaban diarrea fren-te al 17.3 % de los pacienfren-tes con place-bo) [E1]. Este metaanálisis confirma los resultados de otros dos metaanálisis anteriores (D’Souza y cols. 2002; Cre-moni y cols. 2002), que incluían S.
bou-lardii y especies de Lactobacillus (E1). S. boulardii se comercializa en España
con el nombre de Ultra-levura®.
Un RCT llevado a cabo en niños (Vanderhoof y cols. 1999) mostraba que L. rhamnosus GG, en dosis de al menos 10-20 billones de unidades for-madoras de colonia (UFC) diarias, ejer-cía un papel beneficioso en la preven-ción de este tipo de diarrea (E2).
Un estudio más reciente con 135 pacientes, de unos 50 años de edad de media, comparaba los efectos de un be-bida que contenía L. casei, L.
bulgari-cus y Streptococbulgari-cus thermophilus
(comer-cializada con el nombre de Actimel®)
[Tabla 1] con un placebo en la pre-vención de la diarrea asociada a an-tibióticos. El 12 % de los pacientes tratados con esta bebida desarrollaron diarrea comparado con el 34 % del gru-po placebo (Hickson y cols. 2007) [E2]. A pesar de estos resultados, el uso juicioso de los antibióticos debe ser el primer paso en la prevención de este tipo de diarrea. Sustancias antimicrobianas Competición por nutrientes Competición por receptores Estimulación del tejido linfoide
Estimulación de la inmunidad Estabilización de la permeabilidad de la mucosa Degradación de receptores de toxinas PATÓGENOS PROBIÓTICOS Secreción de mucina
Receptores de la pared intestinal, donde los patógenos se insertan
Receptores bloquedos
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Diarrea por Clostridium difficile
Existe poca evidencia que respalde el uso rutinario de probióticos para pre-venir o tratar la diarrea por Clostridium
difficile, conforme a los resultados de dos
revisiones sistemáticas (Dendukuri y cols. 2005; Segarra-Newnham 2007). En un estudio se ha observado que
S. boulardii combinado con altas dosis
de vancomicina es más efectiva que el antibiótico sólo en la prevención de la diarrea recurrente por C. difficile (E2) [Surawicz y cols. 2000].
Diarrea del viajero
Los resultados de los estudios que eva-lúan el papel de los probióticos en la prevención de la diarrea del viajero son inconsistentes, posiblemente re-flejan la variación en las cepas probió-ticas usadas. Sin embargo, un meta-análisis que comprendía 12 estudios mostraba que los probióticos disminu-ían el riesgo de la diarrea del viajero (McFarland 2007) [E1]. Un RCT mos-traba un efecto profiláctico beneficio-so de L. rhamnosus GG (Oksanen y cols. 1990) [E2], mientras que otro es-tudio no pudo demostrar ese efecto be-neficioso (De Dios Pozo-Olano y cols. 1978) [E2].
Enfermedades inflamatorias intestinales
Aunque la etiología exacta de las dos enfermedades inflamatorias del intes-tino (enfermedad de Crohn y colitis ul-cerosa) es desconocida, hay evidencias de que la microflora intestinal juega un importante papel, junto con el compo-nente genético del huésped y la res-puesta inmune innata. Por lo tanto, se ha sugerido que el tratamiento probió-tico puede tener un papel importante en el manejo de las enfermedades in-flamatorias del intestino. Los principa-les esfuerzos se han realizado en com-probar si los probióticos son capaces de inducir la remisión de estas enfermeda-des o de mantener dicha remisión.
Con respecto a la enfermedad de Crohn, la revisión sistemática que se ha realizado para determinar si los pro-bióticos inducen la remisión de la en-fermedad sólo ha identificado un estu-dio sobre el tema, por lo que no hay evidencia suficiente que apoye el tra-tamiento con probióticos, faltan RCT bien diseñados (Butterworth y cols. 2008). Por otro lado, para mantener la remisión de esta enfermedad se han uti-lizado tratamientos a base de L.
rham-nosus GG, Escherichia coli cepa Nissle
1917, VSL#3®(preparado comercial
compuesto por una mezcla de cepas probióticas) y S. boulardii. Sin embar-go, los estudios no demuestran que el tratamiento probiótico reporte ningún beneficio. De todas formas, estos estu-dios contienen un número de pacien-tes reducido, lo que podría influir en la falta de valor estadístico del metaaná-lisis (Rolfe y cols. 2006).
El tratamiento convencional com-binado con un probiótico no mejora las tasas generales de remisión en los pa-cientes con colitis ulcerosa leve o mo-derada. Sin embargo, hay pruebas limi-tadas de que los probióticos agregados al tratamiento estándar pueden proporcio-nar beneficios moderados en cuanto a la reducción de la actividad de la enferme-dad en los pacientes con colitis ulcero-sa leve o moderada (Mallon y cols. 2008). Se desconoce si los probióticos son tan eficaces en los pacientes con en-fermedad grave y más extendida y si pue-den usarse como alternativa a los trata-mientos existentes. Se necesitan ensayos controlados aleatorizados adicionales bien diseñados, más amplios, para deter-minar si los probióticos pueden usarse como alternativa a las modalidades de tratamiento actuales.
Otra entidad que se clasifica dentro de las enfermedades inflamatorias del intestino es la pouchitis o reservoritis, que es la inflamación del reservorio o “bolsa” ileoanal que se confecciona tras la extirpación del colon y del recto en pacientes con colitis ulcerosa. En el me-taanálisis publicado también en Coch-rane, los autores observaron que el tra-tamiento probiótico oral con VSL#3®
parece ser un tratamiento efectivo para el mantenimiento de la remisión en pa-cientes con pouchitis crónica en remi-sión (E1) [Sandborn y cols. 2008].
Síndrome del intestino irritable
El síndrome del intestino irritable es una enfermedad común gastrointesti-nal, caracterizada por dolor abdomigastrointesti-nal, disfunción intestinal (que puede ser diarrea o estreñimiento) y flatulencia, sin ninguna patología de base.
En el metaanálisis del 2009 de Ho-veyda (HoHo-veyda y cols. 2009), la com-binación de los datos de los diferentes estudios sugieren que tras un
tratamien-Tabla 1 Algunos de los productos probióticos, relacionados con la industria alimenticia, comercializados en España.
Empresa Marca Cepa probiótica
Danone Activia Bifidobacterium infantis
Actimel Lactobacillus casei
Danaten Lactobacillus helveticus
Nestlé LC1 Lactobacillus johnsonii
Nativa Bifidobacterium lactis Nidina Premium B. lactis
Kaiku BifiActivium Bifidobacterium*
Vita L. helveticus
Actif Lactobacillus rhamnosus GG
Clesa Activ Bifidus Bifidobacterium*
Activ Lb Casei L. casei
Asturiana Naturactiva L. casei
Bifidusactivo Bifidobacterium*
Garcia Baquero Queso Bifidus Lactobacillus acidophilus y B. lactis
Priégola Simbi L. casei, L. acidophilus y B. lactis
Vrai Yogur bifidus Bifidobacterium*
* La marca comercial no especifica la especie; B. lactis: Bifidobacterium lactis; L. helveticus: Lactobacillus
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to largo con probióticos (de cuatro a ocho semanas), éstos alivian algunos síntomas de este síndrome como la fla-tulencia, el dolor y la hinchazón abdo-minal (E1). Las cepas probióticas que mejores resultados consiguieron, fueron
Bifidobacterium infantis, L. rhamnosus,
VSL#3®, L. plantarum y Bifidobacterium animalis (componente activo del yogur
Activia®).
Erradicación de Helicobacter pylori
No hay ningún estudio que haya de-mostrado la erradicación de
Helicobac-ter pylori mediante el tratamiento
pro-biótico. Sin embargo, se ha sugerido que el ácido láctico y otras sustancias antimicrobianas secretadas por las ce-pas probióticas podrían incrementar el potencial del tratamiento antibiótico. Y así lo ha demostrado Lesbros en un metaanálisis en el 2007 (Lesbros y cols. 2007), en el que llega a la conclusión de que la administración de probióti-cos junto con el tratamiento antibió-tico estándar mejora la tasa de erradi-cación de H. pylori (en un 81 % de los pacientes) versus el tratamiento con antibiótico solo (que únicamente lo erradicaba en un 71 %). Las cepas que dieron mejores resultados fueron L.
aci-dophilus LB (comercializado en España
como Lacteol®) y L. casei (Actimel®).
EN ENFERMEDADES ORALES
Caries
Numerosas investigaciones están desa-rrollando métodos probióticos para tra-tar la infección que causa la caries, in-terfiriendo con la colonización oral de los patógenos cariogénicos. Aunque, hasta la fecha, el número de estudios que han sido realizados son limitados, los resultados son esperanzadores y pre-dicen mayores avances en este campo. Näse y cols. (Näse y cols. 2001) fue-ron los primeros en comprobar si una cepa de lactobacilos, L. rhamnosus GG, era capaz de inhibir la caries in vivo. El estudio formó parte de una amplia in-vestigación realizada para examinar los efectos a largo plazo del consumo de
L. rhamnosus GG sobre la salud de los
niños. Un total de 594 niños, de entre uno y seis años, de 18 centros munici-pales finlandeses, fueron incluidos en este RCT. El vehículo de administración
del probiótico era la leche que se les ad-ministraba a los niños en el centro de día, durante cinco días a la semana y a lo largo de siete meses. La leche pro-biótica mostraba sólo una tendencia moderada a reducir los niveles de
Stre-tococcus mutans y, por lo tanto, no
mos-traba una reducción significativa en la prevalencia de caries entre la leche test y control. Por otro lado, también obser-varon una tendencia al desarrollo de menos caries en el grupo que bebía le-che probiótica para los niños de tres a cuatro años de edad (medida como nú-mero de caries presentes y cantidad de
S. mutans en saliva). Según estos
auto-res, esto podría reflejar una “ventana de infección” para L. rhamnosus GG, es decir, que este lactobacilo tendría más facilidad para colonizar a los niños de tres a cuatro años que a los niños me-nores o mayores de esa edad, pero sólo es una hipótesis, puesto que la coloni-zación oral de esta especie no fue deter-minada de ninguna manera.
La característica común en los estu-dios de Näse y cols. (Näse y cols. 2001), Aloha y cols. (Aloha y cols. 2002) y Montalto y cols. (Montalto y cols. 2004) es que L. rhamnosus no es capaz de redu-cir de manera estadísticamente significa-tiva las cantidades de S. mutans salival.
Basándose en los efectos preventi-vos contra la caries de L. rhamnosus GG, Nikawa y cols. (Nikawa y cols. 2004) examinaron los efectos de un yo-gur que contenía Lactobacillus reuteri (Fig. 3) sobre la cantidad oral de S.
mu-tans. Este RCT consistió en un estudio
cruzado de dos semanas de duración en cada una de sus fases. El tomar yo-gur con L. reuteri diariamente durante
dos semanas reducía significativamen-te los niveles de S. mutans en saliva. Igualmente, los niveles reducidos de
S. mutans se mantenían cuando el
yo-gur placebo era consumido después del consumo de yogur probiótico. Estos re-sultados sugieren que L. reuteri en yo-gur reduce los niveles de S. mutans en la saliva durante al menos dos semanas después de interrumpir su consumo.
Caglar y cols. (Caglar y cols. 2006; Caglar y cols. 2007; Caglar y cols. 2008) se cuestionaron si se podían con-seguir efectos similares usando produc-tos de consumo no alimenticio pre-vistos para el uso oral. Investigaron el efecto de la bacteria probiótica, L.
reu-teri, sobre los niveles de S. mutans
sali-val y lactobacilos en niños y jóvenes cuando los ingerían mediante sistemas de liberación diferentes (polvo disuel-to en un líquido, comprimidos, chicles o pastillas). Los estudios tenían una du-ración entre dos y seis semanas. Se ob-servó una reducción estadísticamente significativa de los niveles de
Strepto-coccus mutans después de la ingestión
de la bacteria probiótica mediante cual-quier vehículo de administración, en contraste con los controles placebo. No se observaron cambios en los niveles de lactobacilos orales.
Caglar y cols. (Caglar y cols. 2005; Caglar y cols. 2008) fueron también los primeros en observar el efecto de los pro-bióticos derivados de bifidobacterias so-bre la microbiología oral. Para ello eva-luaron el consumo a corto plazo de un yogur con Bifidobacterium animalis (Ac-tivia®) y un helado probiótico con Bifi-dobacterium lactis. Los datos mostraron
que estas bifidobacterias producían dis-minución estadísticamente significati-va en las cantidades de S. mutans sali-val, pero no se advertían cambios en la cantidad de lactobacilos orales.
Es importante tener en cuenta que los lactobacilos son bacterias acidogé-nicas, que fermentan la sucrosa con la consiguiente disminución del pH, lo que disuelve los tejidos duros como el esmalte y la dentina. Montalto y cols. (Montalto y cols. 2004) observaron en su estudio con L. rhamnosus que se pro-ducía un aumento estadísticamente sig-nificativo de las cantidades salivales de lactobacilos orales. Estos datos sugieren Fig. 3 Colonias de Lactobacillus
reuteri en un medio de De Mann
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que, para los pacientes bajo tratamien-to probiótico a largo plazo con lactratamien-toba- lactoba-cilos (por ejemplo para enfermedades gastrointestinales), la salud dental de-bería ser revisada durante el tratamien-to y los pacientes deberían estar libres de caries antes de iniciar la toma del probiótico.
Enfermedad periodontal
En el campo de la enfermedad perio-dontal, se sugiere que los probióticos podrían suprimir la aparición de los pa-tógenos endógenos, o prevenir la so-breinfeccion con patógenos exógenos, o incluso podrían también protegernos a través del fomento de una respuesta del huésped beneficiosa (Roberts y Darveau 2002).
El desconocimiento que existe ac-tualmente sobre los probióticos y su efecto en la enfermedad periodontal es mayor, si cabe, que con la caries. Los es-fuerzos que se están realizando van en-caminados a estudiar principalmente el efecto de los probióticos sobre los pa-rámetros clínicos (índice de placa, ín-dice gingival, etc.) y sobre la interfe-rencia en la microbiología periodontal.
Kang y cols. (Kang y cols. 2006) aislaron dos cepas que presentaban un efecto inhibitorio sobre la formación del biofilm de S. mutans y la prolifera-ción del mismo. Estas dos cepas fueron identificadas como Weissella cibaria. En el estudio clínico, los pacientes se en-juagaron con una solución que conte-nía W. cibaria y se comparó con un enjuague placebo. Se observó una re-ducción estadísticamente significativa en el índice de placa de aproximada-mente 20,7 %. Estos resultados indican que W. cibaria posee la capacidad de in-hibir la formación del biofilm, tanto in
vitro como in vivo.
Della Riccia y cols. (2007) evalua-ron pacientes con periodontitis cró-nica. A los pertenecientes al grupo probiótico les proporcionaron masti-cables que contenían Lactobacillus
bre-vis. Observaron que se producía una
mejora estadísticamente significativa en los parámetros clínicos de índice de placa, índice gingival, cálculo y san-grado al sondaje.
Shimauchi y cols. (2008) evaluaron también pacientes con periodontitis
crónica. Al grupo probiótico se les suministró un producto japonés (Wa-kamate D®), unas tabletas que
contie-nen L. salivarius. No encontraron dife-rencias estadísticamente significativas entre grupos ni en el índice de placa, ni en el índice gingival, ni en la profun-didad de sondaje, ni en el sangrado al sondaje. Pero al dividir a los sujetos en otros dos grupos –personas que no fu-maban y personas que estaban fuman-do actualmente–, observaron que en los fumadores el grupo probiótico pre-sentaba unas diferencias estadística-mente significativas en el índice de placa y en la profundidad de sondaje. Los autores sugirieron que como los fu-madores tenían un problema periodon-tal más avanzado, el efecto del probió-tico se acentuó más en este grupo. En la segunda parte del estudio (Mayana-gi y cols. 2009), los autores observaron que en la placa subgingival se producía una reducción estadísticamente signi-ficativa en la suma total de los patóge-nos que se estudiaron: Aggregatibacter
actinomycetemcomitans, Prevotella inter-media, Porphyromonas gingivalis, Trepo-nema denticola y Tannerella forsythia.
Pero cuando analizaron los microorga-nismos individualmente, sólo T.
fors-ythia sufría una reducción
estadística-mente significativa.
Krasse y cols. (Krasse y cols. 2006) llevaron a cabo un estudio en pacien-tes con gingivitis. Los pacienpacien-tes reci-bieron instrucciones en el manejo del cepillo y de la seda dental. Se hicieron tres grupos de estudio: chicle placebo, chicle con L. reuteri Lr1 y chicle con L.
reuteri Lr2. A los 14 días observaron que
se conseguía una reducción estadística-mente significativa en el índice de pla-ca y en el índice gingival. Cuando los datos se estudian en profundidad, las diferencias son bastante pequeñas y se encuentran principalmente intragrupo (cepa Lr1 y Lr2) y no entre probiótico y placebo. Por otro lado, en ningún mo-mento del artículo se hace referencia a qué cepas corresponden las denomina-das Lr1 y Lr2. En un reciente estudio a cuatro semanas (Iniesta y cols. datos no publicados) con L. reuteri (Perioba-lance®) se pudo observar que este
micro-organismo era capaz de disminuir los niveles de A. actinomycetemcomitans,
Campylobacter rectus y de especies de Capnocytophaga, y conseguir una gran
reducción de T. forsythia.
Infección por Candida albicans Candida albicans es la causa más común
de las infecciones fúngicas orofaringeas y orales; en particular en personas de edad avanzada y pacientes inmunode-primidos.
Hatakka y cols. (2007) fueron los primeros que realizaron un estudio ale-atorizado y doble ciego, para compro-bar el efecto de los probióticos sobre la cándida oral. Estos autores observaron una reducción de la prevalencia de
C. albicans tras 16 semanas de la
inges-ta diaria de queso suplemeninges-tado con
L. rhamnosus GG, L. rhamnosus LC705
y Propionibacterium freudenreichii ssp
shermanii JS. Por otro lado, los autores
observaron también un aumento de la salivación en el grupo probiótico en comparación con la disminución de la saliva en el grupo control. Ya que el flu-jo salival disminuido es un factor de riesgo para la infección por cándida en las personas mayores, la reducción en la prevalencia de C. albicans en el grupo probiótico podría haber sido un reflejo del cambio en la salivación. Los auto-res no tienen explicación para el efec-to producido sobre la saliva, por lo que se necesitaría más investigación sobre este tema.
Halitosis
La halitosis está causada por un núme-ro de sustancias volátiles, las cuales se originan en la orofaringe o en el aire al-veolar expirado. La mayoría de la pato-logía (85 %) que causa la halitosis re-side dentro de la orofaringe (lengua, gingivitis, periodontitis, tonsilitis). Dado que los microorganismos, espe-cialmente los de la lengua, son la prin-cipal causa de la halitosis, el tratamien-to actual está enfocado en el uso de regímenes antibacterianos, químicos o físicos para reducir el número de estas bacterias, aunque esta reducción es sólo temporal. Para prevenir la recoloniza-ción de los organismos causantes del mal olor, los probióticos podrían tener una aplicación potencial como coad-yuvante en el tratamiento y la preven-ción de la halitosis.
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En el campo de la halitosis también se han realizado muy pocos estudios, para comprobar si el uso de probióticos podría reducir los niveles de compues-tos volátiles sulfurados. Las cepas que se han estudiado son: Streptococcus
saliva-rius, W. cibaria y Lactobacillus salivarius.
Estos estudios difieren mucho en dura-ción, desde un día (Kang y cols. 2006), dos semanas (Burton y cols. 2006) y cua-tro semanas (Iwamoto y cols. 2010). Pero, tanto con los masticables de S.
sa-livarius y L. sasa-livarius como con los
gar-garismos con W. cibaria, se obtienen reducciones estadísticamente significa-tivas en los niveles de compuestos sul-furados volátiles de los sujetos.
EFECTOS ADVERSOS DE LOS PROBIÓTICOS
Los probióticos se consideran gene-ralmente como seguros. Raramente se observan efectos colaterales que
sue-len reducirse a flatusue-lencia o cambios en los hábitos intestinales. Un estu-dio de consumo a largo plazo de una fórmula suplementada con
Bifidobac-terium lactis y S. thermophilus en niños
menores de dos años de edad mostra-ba que el producto era bien tolerado (E2) [Saavedra y cols. 2004]. El uso de L. rhamnosus GG, el cual se ha in-crementado marcadamente desde su introducción en Finlandia en 1990, no ha llevado a ningún cambio sig-nificativo en la incidencia de bacte-riemia por Lactobacilos (Salminen y cols. 2002).
Se han observado complicaciones del tratamiento con probióticos en pa-cientes inmunocomprometidos o en la unidad de cuidados intensivos. Se han observado fungemias por
Saccharomy-ces cerevisae (Riquelme y cols. 2003) y
bacteriemias por Lactobacillus (Salmi-nen y cols 2004) en pacientes con en-fermedades subyacentes severas.
Al igual que ocurre con las diferen-cias en la eficacia según las cepas, es probable que también existan diferen-cias en los efectos adversos entre las di-ferentes cepas, y esto debe tomarse en consideración para cada una de las ce-pas probióticas que están siendo usadas. En la literatura, se describe un caso de un paciente que puso el contenido de una cápsula probiótica, que conte-nía L. rhamnosus, L. acidophilus y
En-terococcus faecalis (antes Streptococcus faecalis) en la boca para masticarla,
des-pués de una extracción dental. Al poco tiempo el paciente sufrió una endocar-ditis y se pudieron hallar estas bacterias probióticas en las muestras clínicas (Mackay y cols. 1999).
IMPLICACIONES
Los estudios con probióticos sugieren que éstos tendrían una serie de benefi-cios potenciales para la salud. Pero los
Tabla 2 Efectos establecidos y propuestos de los probióticos sobre la salud.
Efecto probiótico Validez de las pruebas científicas
Prevención y/o reducción de la duración y síntomas de la diarrea aguda.
Prevención o alivio de la diarrea asociada a antibióticos.
Mantenimiento de la remisión de la pouchitis crónica en remisión. Modulación de la microflora autóctona (normalmente intestinal). Inmunomodulación y/o regulación.
Reducción de la concentración de enzimas promotoras del cáncer y/o metabolitos en descomposición en el intestino.
Prevención o alivio de las alergias y enfermedades atópicas en niños. Efectos beneficiosos sobre alteraciones microbiológicas, inflamación y otras dolencias en conexión con: enfermedades inflamatorias del intestino, infección por Helicobacter pylori, sobrecrecimiento bacteriano. Tratamiento de infecciones urogenitales.
Prevención y alivio de dolencias irregulares e inespecíficas del tracto gastrointestinal en personas sanas.
Prevención de las infecciones del tracto respiratorio (resfriado común, gripe) y otras enfermedades infecciosas.
Prevención del cáncer.
Normalización de las deposiciones, tanto en frecuencia como en consistencia, en sujetos con obstipación o colon irritable.
Prevención o tratamiento de las enfermedades cardiacas isquémicas. Mejora de las enfermedades autoinmunes (por ejemplo, artritis). Disminución de los niveles de colesterol.
Mejora de la absorción mineral.
Mejora de la flora bucal y prevención de caries.
Efecto bien establecido. Sin embargo, debido a las dificultades metodológicas y a las interdependencias com-plejas entre los mecanismos reguladores, la correlación con los efectos verdaderos sobre la salud no está clara.
Efectos observados sólo en ciertos grupos. Por lo tanto, son necesarios más estudios para descubrir qué sector de la población puede beneficiarse de un probiótico y bajo qué circunstancias.
Debido a los insuficientes datos clínicos y/o datos epidemiológicos, los efectos no pueden considerarse como bien establecidos y científicamente demostrados.
A la luz de los datos existentes, no se ha demostrado del todo la existencia de efectos fiables.
Efectos bien establecidos mediante estudios clínicos y aceptados por la comunidad científica.
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efectos descritos sólo pueden ser atri-buidos a las cepas analizadas en cada es-tudio y no se puede generalizar a toda la especie ni a todo el grupo de probió-ticos. No todas las cepas probióticas tie-nen la misma efectividad.
Por lo tanto, para utilizar un probió-tico para una indicación determinada debemos documentar los efectos sani-tarios de cada cepa específica presente en el producto probiótico comerciali-zado. Además, los estudios que docu-mentan la eficacia de cepas específicas a una determinada dosis no constitu-yen evidencia suficiente como para apoyar los efectos sobre la salud a una dosis más baja.
Por el momento, hay evidencia científica (E1) que avala el uso de los probióticos en el tratamiento de la dia-rrea aguda, la diadia-rrea asociada a antibió-ticos, la pouchitis y también para el sín-drome del intestino irritable, aunque sólo para combatir algunos síntomas (como dolor, hinchazón y flatulencia).
En cuanto a la salud oral, no hay evidencia de nivel 1 que demuestre que los probióticos son útiles para el trata-miento de las enfermedades orales y aunque sí se han realizado varios RCT, el número de pacientes es pequeño como para avalar su uso. Hacen falta muchos más estudios, más amplios, pero el futuro parece prometedor, ya que como hemos visto, los probióticos reducen la cantidad de S. mutans, la cantidad de determinados patógenos periodontales y los niveles de compues-tos sulfurados volátiles.
Habría que tener en cuenta dos consideraciones, principalmente:
n Precaución con el uso de probióticos en pacientes con enfermedades graves de base, por las posibles complicaciones con fungemias y bacteriemias.
n Precaución con las lesiones de caries antes del consumo a largo
plazo de un probiótico a base de lactobacilos, ya que especies como L. rhamnosus inducen a un aumento de los lactobacilos orales (que están relacionados con la progresión de las lesiones de caries). Sería recomendable una revisión dental previa al consumo de estos productos.
A parte de todas las entidades que hemos revisado, los probióticos se han aplicado a numerosos campos de la medicina (Tabla 2), entre los que cabe citar: asma y otras enfermedades de base alérgica, cardiopatía isquémi-ca, cáncer de colon, infecciones uro-genitales, infecciones del tracto res-piratorio, el efecto sobre los niveles de colesterol, etc. Sin embargo, los datos clínicos son insuficientes hoy en día, por lo que los probióticos podrían ser útiles en un futuro, pero todavía no hay ninguna evidencia demostrada.
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