Reporte de Caso
Revista Médica Carriónica Rev Med Carriónica 2015; 2(1): 56
TRICOBEZOAR: REPORTE DE CASO Y REVISIÓN DE LA
LITERATURA
Trichobezoar: Case report and literature review
Alejandra Parhuana1, Antonio Gamero 2 y Rafael Tucto 3
1Departamento de Medicina del Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Perú. 2Departamento de Cirugía General del Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Perú. 3Departamento de Medicina. Hospital Nacional Casimiro Ulloa. Lima, Perú
RESUMEN
Antecedentes: Los tricobezoares son acumulos de cabellos localizados en el estomago que pueden extenderse hasta el intestino delgado (Síndrome de Rapunzel). Son frecuentes en adolescentes y mujeres con trastornos psiquiátricos. La obstrucción mecánica es una complicación frecuente localizada en estomago o en intestino delgado.
Caso Clínico: Adolescente de 18 años, con antecedente de tricofagia, familia disfuncional y síndrome de ansiedad. Ingresa por dolor abdominal, náuseas, vómitos y obstrucción intestinal asociada a tumoración localizada en epigastrio y mesogastrio. La cirugía abdominal reporto: presencia de asas delgadas dilatadas a 50 cm por encima de la válvula ileocecal. Durante la enterotomía se descubrió un cuerpo extraño de consistencia dura de 4-8 cm, correspondiente a un tricobezoar. El estómago de dimensiones incrementadas mostro en su interior un cuerpo extraño de consistencia dura abarcando casi la totalidad del lumen gástrico, con cola del tricobezoar, pasando a través del píloro, correspondiendo a otro tricobezoar.. Aunque la recuperación inmediata, fue satisfactoria, al quinto día postoperatorio la paciente es re-intervenida de emergencia por presentar dehiscencia de la sutura intestinal, síndrome adherencial y absceso pélvico residual.
Como aporte a la casuística de esta patología poco frecuente, presentamos este caso, realizando una revisión de las características más importantes de esta entidad patológica.
Palabras claves: Tricobezoar gástrico, tumor abdominal, obstrucción intestinal
INTRODUCCIÓN
La historia de los Bezoares es, sin lugar a dudas, uno de los múltiples aspectos interesantes de esta rara entidad nosológica. Según Kalk el término “bezoar” corresponde al nombre de un rumiante: cabra del Bezoar (cabra aega-pus), conocida desde el Neolítico por ser una de las predecesoras de la cabra doméstica actual que habita en los Montes de Tauro de Oriente Medio. Tal rumiante tiene la particularidad de tragar pelos al lamer su propia piel, los que se van acumulando en uno de sus cuatro estómagos, formando verdaderas pelotas de pelos (1). A estas bolas o Bezoares los médicos árabes les atribuían facultades mágicas y misteriosas contra pestes y plagas, usándolas como esponja contra venenos.(1,2)
Las referencias más antiguas de las que se tiene conocimiento son las realizadas por el médico hindú Sushuta en el siglo XII A.C. y las descritas en el siglo III D. C. por Charaka en su obra Charaka Samhita. (2,3)
En la Edad Media y durante el Renacimiento, toda persona en riesgo de muerte, no vacilaba en adquirir a cualquier costo, uno de estos Bezoares, el que portaba consigo al interior de finos estuches embebiéndolos con cualquier líquido a fin de poderla ingerir. Eran tan importantes, que en el inventario de las joyas de la corona de la Reina Elizabeth de Inglaterra en 1662, se encontró uno de ellos, finamente engarzado en oro (3,4)
Revista Médica Carriónica Rev Med Carriónica 2015; 2(1): 57
curativas y como antídoto contra todo tipo de venenos.(4)
El primer reporte clínico de un tricobezoar en humanos, fue ewalizado por Baudamant en 1779. Desde entonces la atención de los cirujanos empezó a centrarse en los efectos deletéreos de estos cuerpos extraños, desde que Schomborn reportó la remoción quirúrgica de uno de ellos, en 1883. (5)
Sea cual fuere el origen de los Bezoares, su nombre parece provenir de la palabra árabe Bedzhr, el vocablo turco Parzehir o la palabra persa Padzarh, en la que Pad quiere decir:”proteger contra” y Zahr: “veneno”, pudiéndose definir como antídoto o contraveneno.(1,4).
Las revisiones colectivas realizadas sobre el tema son las de Heaglit, quien en 1914 reportó la primera revisión de tricobezoares tratados quirúrgicamente.
Otras revisiones fueron realizadas por Matas en 1915 y Davies en 1921. De Bakey y Ochsner en 1939, reportaron 311 casos, constituyendo la serie más grande reportada en la literatura médica hasta la fecha. Haley en 1954 descubre y reporta 10 casos más. A partir de esta fecha, anualmente se reportan casos aislados y pequeñas series de Tricobezoares de variadas etiologías, sintomatología y localizaciones. En 1965 Bert reportó la primera obstrucción intestinal causada por un Tricobezoar.(1,2,4,5)
Como aporte a la casuística de esta entidad poco frecuente, presentamos el caso de esta paciente y revisamos la literatura.
CASO CLÍNICO
Mujer de 18 años, natural y procedente de Lima- Perú, ama de casa, ingresa a un servicio de Medicina, transferida de emergencia. Inicia su enfermedad hace 9 meses, cuando acude al control prenatal en su segundo mes de gestación donde le dicen que tiene una tumoración asintomática en epigastrio.
Hace 7 meses presenta dolor abdominal en epigástrio y mesogastrio de moderada
intensidad, tipo cólico, que se exacerba con la ingesta de alimentos. Refiere llenura precoz. Dos días antes de su ingreso el dolor abdominal se torna más intenso, acompañándose de distensión abdominal, náuseas y vómitos biliosos. Acude a emergencia, hospitalizándose con el diagnostico de tumoración abdominal.
Durante su hospitalización, permaneció con dolor abdominal difuso, intenso, que calma parcialmente con analgésicos. Al 3er día de su hospitalización, presenta gran distensión abdominal y abundantes vómitos biliosos. No elimina flatos ni eruptos, Por entonces, la tumoración se localiza en flanco derecho, es dolorosa y tiene cambios en su forma y tamaño, según la posición que adopte la paciente. Además presenta hiporexia, decaimiento y vómitos esporádicos. Pérdida ponderal : 7kg, en 2 meses.
Desde hace 7 años vive con sus tíos con quienes se siente “nerviosa”, consumiendo su cabello y uñas (tricofagia y onicofagia), regularmente. Ha sufrido maltrato físico y verbal frecuentes por parte de sus parientes. Diagnosticada de sífilis hace 8 meses, recibió tratamiento. Actualmente tiene una bebe de dos meses. Presenta estreñimiento crónico y se introduce cuerpos extraños en el recto. En el examen físico, paciente pálida, adelgazada, con cabello corto, lacio y escaso; por momentos, responde con monosílabos. Intranquila y poco colaboradora Abdomen: asimetría, cicatriz umbilical aplanada. Ruidos hidroaereos presentes. Matidez en región de hipocondrio y flanco derecho. Tumoración de 19 x 12 cm. localizada en flanco derecho, mesogastrio, epigastrio e hipocondrio derecho, móvil a cambios de posición, borde romo, superficie irregular consistencia dura y dolorosa.
10-Revista Médi
15xc con p Urocultivo negativos. VDRL: pos Ecografía a de densida de 112x desplazam gruesas y libre en ca sin altera depresión Depresión) disfuncion APGAR fa Radiografí
aerocolia c del colon, n colon de apreciándo esplénico d
Endoscopí
gástrica se 70% de s aglutinado cola de ést cubierto po
Foto 1. De extraído de
ica Carriónica
presencia d o: negativo. VIH nega sitivo: 4 dilu
abdominal: ad sólida, p 93x 93 c miento de delgadas. avidad abd aciones. An (Escala de ). Provien nal y des amiliar). ía simple con elevaci niveles hidr scendente ose adecu del colon.
ía: Esófago e observa u su luz, con os que mo
te bezoar p or fibrina y
erecha: Tric el píloro. a de filamento . Marcador ativo. HbsA uciones, FTA Gran mas eritoneal, h m que pr las asas No se obs dominal. Re
nsiedad y Zung para ne de u sintegrada
de abdom
ión del áng roaereos, di a la iz uadamente
o normal, una masa q
nformada oldean el e
pasa a travé la masa del
cobezoar gá
os mucoide res tumoral Ag: negativ A ; negativo a abdomin hipoecogéni roduce gra intestinal serva líquid etroperiton cuadro d a Ansiedad una famil
(Escala d
men de pi
gulo hepáti islocación d quierda, n
el ángu
en cavida que ocupa por cabell estómago. L
és del pílor l bezoar. ástrico, recié es. les vo. o. al, ica an les do eo de d y lia da ie: co del no ulo ad el los La ro, La po di ci ha ab pí an m fo gá di el se vo A cu Ta hi La po qu po es su ab fa én extraído Re aparotomía or abdome ilatado y icatriz umb allaron 2 barcaban d íloro. Se r nterior del masas forma orma comp
ástrica desd imensiones l íleon dista e encontró olumen qu Al realizarse
uerpo extra anto en el izo sutura e a pacien ostoperator uirúrgicam ostoperator sta oportu utura enté bsceso pélv avorable tra o. Izquierda
ev Med Carrió
a explorato
en agudo o ptosado h bilical y e
masas desde el fon
realizó gast cuerpo gás adas por pe
pacta, mo de el fondo s fueron 15 al a 50 cm. ó otra tum ue ocluía pa
e la entero ño formado estómago en dos plano nte prese
rias, sie ente en rio. Los hal unidad fue érica, sínd vico residu as esta segun
a :Porción d
Reporte
ónica 2015; 2(1
oria de e
obstructivo: hasta la alt en cuyo i independie ndo gástric trostomía e strico, extra elos conglom oldeando l
hasta el an x 10 y 12 x de la válvu moración arcialmente ostomía se o por pelos
como en e os. ntó com ndo rei el qu llazgos ope eron: dehis drome adh ual. La evo nda cirugía
de tricobezo
e de Caso
1): 58
mergencia,
Estómago tura de la interior se entes que co hasta el en la cara ayéndose 2 merados en a cavidad ntro y cuyas x 10 cm. En ula ileocecal de menor e el lumen. extrajo el negruzcos. el íleon, se
Revista Médi
Foto.2.Tric
Foto-3. Tri
Foto.4. TA
ica Carriónica
cobezoar gá
cobezoar in
AC. Cámara
a
ástrico, prep
ntestinal.
gástrica co
parado con f
nteniendo
formol.
Trichobezo
Re
oar encapsu
ev Med Carrió
ulado.
Revista Médi Foto.5.Tric DISCUSIO Aunque p cuerpos ex alojan en frecuentes cabello representa endogástri reportados un 30% e reportado 18 años. Su patoge factores, s gástrica pr gástricas, gástrico, escleroderm bloqueado presenta en es discutib psicológica La mayo perversion por alter familiar o (6,7,8). La de una fam portadora depresión; ica Carriónica cobezoar gá ON oco comun xtraños qu el estóm los tricobe deglutido ando el 5 icos. Más s ocurren en en menores
correspond
enia, se e siendo los revia, patolo disminuc gastro mia, agen ores gangl n mujeres j ble la prese a subyacent oría de e nes del apet aciones p o trastorno
paciente qu milia desin
de síndr a lo que se
a
ástrico e int
nes, los bezo ue más com mago, siend ezoares, con o y 55% de l
del 90% n mujeres, s de 30 añ de a una ad
explica po más frecue ogías asocia ión del oparesia ntes antico lionares. óvenes “ne encia de un te en la may estas pacie tito (pica), d
sicológicas, os de la ue presenta ntegrada y rome de e agrega : t
testinal.
oares son l múnmente
do los m nstituidos p aglomerad los bezoar % de cas reportándo ños. El ca dolescente d
or diferent entes: cirug adas a estas vaciamien diabétic olinérgicos Aunque rviosas”; aú na alteració yoría de ella entes tiene determinad , disfunció personalida amos proced disfuncion ansiedad tricotiloman los se más por do, res sos ose aso de tes gía sis nto ca, y se ún ón as. en das ón ad de al, y nía (h in ac la co ed A tr ac au tr cu le pa nu Lo se di vo fu a gá en va m co fr ví tie ob Re hábito de ngerirlos), d ctuaría com a tensión em
omún en m dades comp Aun no est
ranscurre e ctiva hasta unque se sa ranscurrir
uando la in entamente p acientes co unca desarr os cabellos e enredan igeridos. Lo olumen, p uertes por n
permanec ástrico de nredarse fo a haciéndo medida que on progresi recuentemen íscera que enen caract bscuro, (p
ev Med Carrió
sacarse su desde hace u mo un mecan mocional. S mujeres de prendidas e á bien def entre el in a la manif abe que en
hasta 15 ngesta de c progresiva. on tricofag rollaron tric al ingerirs entre sí os acumulo oseen alta naturaleza, cer en el
mezcla ha ormando un ose cada ve siguen ac ivo desarro nte asume
lo aloja (1 terísticas si or la desn
Reporte
ónica 2015; 2(1
s propios un año), con nismo de lib Se trata de e cabellos l ntre los 10 y finido el ti nicio de la festación s algunos cas
años, esp cabellos es
Se han dad gia compu cobezoares
e, llegan al y no p os de cabell a flexibilida
lo que les p estómago. ace que e n núcleo pr ez más vol cumulándos ollo de una
la configur 10). Los tri imilares, so naturalizac
e de Caso
1): 60
cabellos e nducta que beración de e un hábito largos, con y 30 años. iempo que a tricofagia sintomática, sos pueden pecialmente gradual y do casos de ulsiva que (9). l estómago, ueden ser os, pierden ad, siendo predispone El efecto mpiecen a rimario que luminoso a se cabellos, a bola que ración de la icobezoares on de color ción de la
Revista Médica Carriónica Rev Med Carriónica 2015; 2(1): 61
proteína del cabello por el ácido), brillantes (moco) y emiten mal olor (por la descomposición de los residuos alimentarios que están mezclados. Aproximadamente tiene tres veces su peso seco (11 ).
Los síntomas provocados por el cuerpo extraño, dependen del tamaño de su localización y de la intensidad del trastorno funcional del estómago. El dolor epigástrico, presente en nuestra paciente, fue el síntoma más frecuente (70.20%). Según estadísticas de De Bakey y Ochsner, frecuentemente se reportan episodios de nauseas y vómitos (64%). Esta paciente presentaba vómitos matutinos de contenido líquido acuoso y moco; debido a que el tumor actúa como una válvula esférica que impide la expulsión de mayores cantidades. Los vómitos biliosos abundantes en los días de hospitalización se pueden deber a la obstrucción intestinal confirmado por los hallazgos de la radiografía simple de abdomen de pie (6,8). Antes de iniciarse los graves síntomas generales, el cuadro clínico muchas veces puede sugerir una gastritis o una úlcera péptica atípica. En nuestra paciente no se reportaron estos síntomas. La paciente presentó dolor epigástrico que calmaba en ayunas y se incrementaba con la ingesta de alimentos. Esta manifestación, también puede atribuirse a la úlcera péptica no reportada durante la cirugía. Como signo clínico interesante se ha señalado la combinación de bezoar con una gran úlcera péptica en muchos reportes de casos. Numerosas observaciones consideran este hecho como un ejemplo de úlcera verdadera. En estos casos se modifican los síntomas ulcerosos por la aparición de dispepsia gaseosa, sensación de plenitud gástrica, intolerancia a las grasas y anorexia; cuya sintomatología estuvo presente en la paciente.(12)
En algunos pacientes predominan las manifestaciones de obstrucción pilórica como el caso que reportamos, con síntomas de dolor abdominal, vómitos biliosos y distensión abdominal, ausencia de eructos y
flatos con estreñimiento : un carácter clínico importante (32%). (5,13). Ante la presencia de notable pérdida de peso, plenitud gástrica y sensación de llenura precoz, eventualmente el cuadro clínico puede parecerse mucho al de un gran carcinoma gástrico.
El estudio ecográfico describió una gran masa de densidad sólida intraperitoneal, hipoecogénica de 112x 93x 93 cm que produjo gran desplazamiento de las asas intestinales gruesas y delgadas. No se observó líquido libre en cavidad abdominal. Retroperitoneo sin alteraciones. Resto de órganos abdominales sin alteraciones.( 3,15).
El examen endoscópico confirmo el diagnóstico, revelando motilidad y distensión alterada por presencia de masa formada por cabellos que abarco desde el fondo hasta el antro, llegando a pasar incluso el píloro. Además se confirmo la presencia de úlcera péptica en incisura gástrica, de aproximadamente 1cm.(16)
La mayoría de los casos de Bezoares del tracto intestinal están confinados al estómago y sólo alguno de ellos se extienden a la porción proximal del duodeno. El volumen del estómago puede fluctuar enormemente desde 50 ml. o menos, hasta volúmenes mayores a 1500 ml sin cambiar la presión intragástrica. Esta extraordinaria capacidad de acomodarse a grandes incrementos de volúmenes sin estiramiento de sus paredes, es conocida como relajación receptiva. Conforme las ondas peristálticas progresan hacia el píloro, este empieza a ofrecer resistencia incrementando la presión peristáltica proveyendo asi un gradiente que hace transitar al bolo alimenticio. Estos fenómenos fisiológicos de distensión e incrementos en la presión explican como en pacientes con grandes masas de cabellos, la obstrucción cuando ocurres es tardía, y de qué manera el bolo alimenticio encuentra su lugar, pudiendo transitar sin provocar serios trastornos nutricionales.(5,6, 16)
Reporte de Caso
Revista Médica Carriónica Rev Med Carriónica 2015; 2(1): 62
obstructivo abdominal, sobre todo cuando son de gran tamaño como el caso que reportamos. El procedimiento quirúrgico habitual es la ostomía del órgano comprometido. La gastrostomía es más frecuente que la enterostomía, siempre y cuando no existan de manera asociada signos de isquemia o necrosis de las paredes del órgano afectado, que generalmente no existe, para luego proceder a la remoción del tricobezoar de manera completa sin dejar prolongaciones que luego produzcan cuadros obstructivos intestinales y alteren la sutura secundaria de la pared antes abierta. La mejor medida para evitar las recidivas es la educación de los pacientes con la ayuda de un psicólogo o psiquiatra e iniciar la reeducación nutricional. La cirugía general es sólo parte del tratamiento global, por la complicación obstructiva gástrica. Luego de la cirugía el tratamiento multifactorial deberá continuar con la participación del psicólogo y en ocasiones del psiquiatra, ya que son perversiones del apetito por alteraciones psicológicas que obligan a estos pacientes a buscar satisfacción alimentaria en una forma distorsionada (17).
La mortalidad quirúrgica oscila entre el 4 a 5% y la mortalidad de los casos sin operación es superior al 50%. Aunque exista una úlcera péptica penetrante (incisura), se aconseja la
extracción simple del cuerpo extraño sin tocar la úlcera, pues la experiencia ha comprobado que la úlcera cura satisfactoriamente después de extraer el bezoar irritante.( 17,18)
La evolución fue favorable a pesar de haber sido intervenida quirúrgicamente en dos oportunidades. El pronóstico de estos pacientes es muy favorable cuando no existen complicaciones, el control del trastorno neuro-psiquiátrico es pieza clave para evitar la recurrencia del problema.
En conclusión, los tricobezoares son acumulos de cabellos en el estomago relacionados con la tricofagia y tricotilomania, que frecuentemente se extienden hasta el intestino, produciendo obstrucción intestinal. El tipo característico de paciente es una adolescente que en la mayoría de casos, presenta alteración psiquiátrica y tumoración móvil en el epigastrio.
El encontrar un tricobezoar gástrico y otro en el intestino se puede explicar por posible fragmentación del primario en el estomago potenciando la migración del fragmento que puede ser favorecido por la gestación. El cuadro clínico clásico es dolor abdominal, pérdida de peso, náuseas vómitos, ictericia y anemia. Para evitar esta patología es necesario un manejo multidisciplinario: cirujano, psiquiatras y terapia psicológica.
Correspondencia:
Alejandra Parhuana Bando
Departamento de Medicina.Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Perú.
Referencias bibliográficas :
1. García PJ. Tricobezoar Gigante no obstructivo. Reporte de un. Caso.Rev Guatem Cir. 1993. Vol. 2 N° 3. 123 – 126.
2. Corona C J; Sánchez LR; y col. Tricobezoar como causa de oclusión intestinal alta. Informe de un caso y revisión de la literatura. Gac Med Mex. Vol. 141 n° 5, 2005, 417- 419
3. Bonet JV; Bezoares. Patología y Clínicas Médicas España. Editorial Salvat. 1984 Pag. 207-210.
4. Marvin H Sleisenger .. Bezoars, Gastroenterology. Disease. Vol. 1 Quinta edición. 1984 : 758-763.
Revista Médica Carriónica Rev Med Carriónica 2015; 2(1): 63 6. Fernández A,A.Tricobezoar o propósito de un caso en el HNDM. Anales de la Facultad d Medicina. UNMSM. 1995. Vol. 56 N° 1 54
– 56.
7. Ruiz HD; Palermo M. Tricobezoares gastroduodenales: Una causa poco frecuente de obstrucción del tracto de salida. Acta gastroenterol. Latinoam
2005; 35: 24-27.
8. Alvarado, GR; Uribe, VE. Tricobezoar: Presentación de dos casos. Acta Pediatric Mex. 2001; 22 (4): 264-7.
9. Loja, David; Alvizuri, José; Vilca, Maricela y Sanchez, Mario. Síndrome de Rapunzel: tricobezoar gastro duodenal. An. Fac. med.
2003, Vol.64 (1) pp:71-77.
10. Anzieta V J; Felmener EO y Col. Obstrucción intestinal causada por tricobezoar: Síndrome de Rapunzel .Rev. Med, Chile 2008. Vol. 136 (8),pp: 1027 – 1030.
11. Bernal RA; González RG; Triple Tricobezoar. Reporte de un caso. Anales Médicos. 2012, vol.57, n 3 pág: 204- 251.
12. Sánchez CG; Bohle. J, Cárcamo E. Tricobezoar gástrico. Caso clínico y revisión de la literatura Cuad. Cir. (Valdivia), 2006, vol. 20 (1) pag :48-51..
13. Salvatore María, Palermo Mauricio. Tricobezoar Gástrico: Algoritmo Diagnostico Rev Argentina de Radiol. 2005; 69; 165 -8
14. Rodríguez Gonzales, Tricobezoar reporte de un caso. Cir. General. 2008 Vol. 28 n 2 15. Gutiérrez Sampeiro. Fisiopatología Quirúrgica del aparato Digestivo, 2010, 661-662.
16. Hernandez GHR, Moquillaza MJA, Vera LC, Moutary I, Montalvo MHA,Sierra YA. Tricobezoar gástrico: una causa poco frecuente de síndrome tumoral y de obstrucción pilórica.Rev.gastroenterol. Perú. 2015, vol.35, n.1, pp.93-96.
