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www.elsevier.es/cancerologia

ORIGINAL

Comportamiento

clínico

de

cáncer

de

mama

en

hombres

en

una

población

latinoamericana

Javier

Angel

,

Johanna

Ibarra

,

Sandra

Diaz

,

Carlos

Lehmann

,

Mauricio

Garcia

,

Luis

Guzman

_y

_David

_Lopez

a_{ServiciodeSenoyTejidosBlandos„InstitutoNacionaldeCancerología,Bogotá,D.C.,Colombia}

b_{PosgradodeMastología,FundaciónUniversitariadeCienciasdelaSalud,InstitutoNacionaldeCancerología,Bogotá,}

D.C.,Colombia

c_{EspecialistaenEpidemiologíaClínica,GrupodeInvestigaciónClínica,InstitutoNacionaldeCancerología,Bogotá,}

D.C.,Colombia

Recibidoel20deenerode2015;aceptadoel19demayode2015 DisponibleenInternetel20deagostode2015

PALABRASCLAVE Neoplasiasdela mamamasculina

Resumen El cáncerde mama en hombres es unaenfermedadpoco frecuente, en Colom-bia laincidencia estimadaanuales de1casoporcada1.000.000 dehabitantes,locuales significativamentemenorqueenotrospaíses.

Objetivo:Describirlapresentaciónclínica,histopatológica,tratamientoinicialyrecaídasde pacientesdesexomasculinocondiagnósticodecáncerdemamaenelInstitutoNacionalde Cancerologíaentreelperiodo1996a2011.

Resultados: Lapoblacióndelestudiofuede27pacientes.Losprincipalessíntomasreportados porlospacientesfueronmasaydolor.Lamayoríadelospacientes(89%)presentabanunestadio clínicolocalmenteavanzado(IIIByIV).EltipohistológicoductalNOSfueelmáspredominante (82%).Seencontróresultadodereceptoreshormonalesen22delos27pacientes,deloscuales 19(86%)eranpositivos.Elporcentajedepacientesllevadosacirugíafuedel71%(20pacientes), latécnicaquirúrgicautilizadaen17delos20pacientesfuelamastectomíaradicalmodificada. Entodoslospacientessometidosatratamientoquirúrgicofuerealizadovaciamientoaxilary reseccióndelCAP.Lamedianadeseguimientodelospacientesfuede8,9meses.Dospacientes presentaronrecaídasistémica.Ningunodelospacientespresentórecaídalocorregional. Conclusión:Presentamosunaseriedepacientesconcáncerdemamaenhombres,locuales unaentidaddebajaincidencia.Nuestrospacientessepresentaronprincipalmenteenestadio avanzado,enunaproporciónmayoralodescritoenotrasserieslatinoamericanas.Aunquela biologíatumoralencontradarepresentafactoresdebuenpronóstico,noconcuerdaconelhecho dequelamayoríadetumoresseanavanzados.

© 2015Instituto Nacional deCancerología. Publicado por Elsevier España,S.L.U. Todoslos derechosreservados.

∗_{Autorparacorrespondencia.JefeSenoytejidosblandos.InstitutoNacionaldeCancerología.Calle1No9-85Bogotá,Colombia.} Tel.:+13341111Ext5324.

Correoelectrónico:[email protected](J.Angel). http://dx.doi.org/10.1016/j.rccan.2015.05.001

KEYWORDS

Malebreasttumours; Malebreast

carcinoma; Malebreast neoplasms

ClinicalbehaviorofbreastcancerinmeninaLatinAmericanpopulation

Abstract BreastcancerinmenisararediseaseinColombia,withanestimatedannual inci-denceof1caseper1,000,000habitants,whichissignificantlylowerthaninothercountries. Objective: Todescribetheclinicalpresentation,histopathology,initialtreatmentandrelapse ofmalepatientsdiagnosedwithbreastcancerattheNationalCancerInstitutebetween1996 and2011.

Results:Thestudypopulationwas27patients.Themainsymptomsreportedbypatientswere massandpain.Mostpatients(89%)hadlocallyadvancedclinicalstage(IIIBandIV).NOS duc-tal histologicaltypewas themostprevalent(82%).Hormonereceptorwasfoundin22of27 patients,ofwhom19(86%)werepositive.Thepercentageofpatientsundergoingsurgerywas 71%(20patients),andthesurgicaltechniqueusedin17ofthe20patientswasmodifiedradical mastectomy.AxillarydissectionandresectionoftheCAPwasperformedonallpatientswho underwentsurgicaltreatment.Themedianfollowupofpatientswas8.9months.Twopatients hadsystemicrelapse.Noneofthepatientshadlocoregionalrelapse.

Conclusion: Acaseseriesispresentedofmalepatientswithbreastcancer,whichisadiseaseof lowincidence.Ourpatientsaremainlypresentedinadvancedstages,agreaterproportionthan thatdescribedinotherLatinAmericanseries.Althoughtumourbiologyfoundgoodprognostic factors,itisnotconsistentwiththefactthatmosttumoursareadvanced.

©2015InstitutoNacionaldeCancerología.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.U.Allrights reser-ved.

Introducción

El cáncer de mama enhombres esuna enfermedad poco frecuente,enColombialaincidenciaestimadaanualesde 1casoporcada1.000.000dehabitantes1---3_,locuales

sig-nificativamente menor queen otros países.Enel 2010 se diagnosticaron672 casosnuevosde cáncermamarioenel InstitutoNacionaldeCancerología(INC),deloscualesdos casoscorrespondíanahombres1_{.Enotrasdoscohortesde}

pacientescon cáncerde mamaen nuestropaísla propor-cióndehombresconestaenfermedadfuedel0,2%4,5_.En

Estados Unidos durante el a˜no 2009 se reportaron 1.910 casosnuevos decáncer mamarioenhombresy440 muer-tes pordicha condición6,7_{. Este númerodecasosestá en}

aumentodeacuerdoa datosdelNational CancerInstitute que demostró un incremento de 26% en la incidencia de cáncermamarioenhombresenelperiodoentre1973-1998

6---9_{.Actualmenteelmanejomédicodelcáncerdemamaen}

hombres está basado en los tratamientossuministrados a mujeres10_{,peroesposiblequelasdiferenciasinherentesal}

sexoconfierancaracterísticasespecialesconimplicaciones eneltratamiento11_{.Elobjetivodeesteestudiofuedescribir}

lapresentaciónclínica,histopatológica,tratamientoinicial yrecaídasdepacientesdesexomasculinocondiagnóstico decáncerdemamaenelINCentreelperiodo1996a2011.

Materiales

y

métodos

Serealizóunestudioretrospectivotiposeriedecasos,se eli-gieronhombresmayoresde18a˜nosdeedad,condiagnóstico decáncerdemama,quefueronatendidosytratadosenel ServiciodeSenoyTejidosBlandosdelINCenBogotá (Colom-bia)entrelosa˜nos1996y2011.Seexcluyeronpacientescon diagnósticodecáncerdemamadetiponoepitelial.

Serealizóunarevisióndehistoriasclínicasdelos pacien-tesdesexomasculinocondiagnósticodecáncerdemama obteniendoinformacióndedatossociodemográficos(edad, régimendesalud,antecedentespersonalesyfamiliarescon cáncer),datosclínicos(síntomasreportados,tama˜no tumo-ral, imágenes diagnósticas, clasificación ganglionar de la axila,estadioclínicoylocalizacióntumoral),datos histopa-tológicoseinmunohistoquímica(tipodebiopsia,infiltración tumoral,tipohistológico,gradodediferenciacióndeltumor, receptores hormonales, presencia de HER2, metástasis a distancia y sitio de metástasis) e información acerca de lostratamientos recibidos yel seguimiento (tipode neo-adyuvancia,esquemaynúmerodeciclosdequimioterapia neoadyuvante, dosis total de radioterapia neoadyuvante, tipodecirugíaenlamamayaxila,reseccióndelCAP, pre-sencia y tipo de complicaciones, tratamiento adyuvante, tipoynúmerodeciclosdequimioterapiaadyuvante,dosis de radioterapia adyuvante, número de ciclos de trastu-zumab, tipo de hormonoterapia, recaída y tratamiento de la recaída y estado final en el último control histó-rico).

Serealizaronanálisishistopatológicosdelosespecímenes quirúrgicosobtenidosentodoslospacientesincluidosenel estudio.Estosfueron analizadosporelgrupodepatología delINC.

Las mutacionesgenéticasestándescritasen la presen-tación del cáncer de mama en hombres. Para el periodo enelqueserealizóelestudionohabíadisponibilidadpara larealizacióndelas pruebasgenéticas pertinentes,porlo cualesunavariablequenosetieneencuentaeneste estu-dio.

normalidadconlapruebadeShapiro-Wilksdelasvariables continuas.

Serealizóanálisisdescriptivodesupervivenciaglobal y libredeenfermedadutilizandoelmétododeKaplan-Meier. Para el evento muerte, el tiempo evaluado fue la dife-renciaentrela fechademuerteo últimoseguimientodel pacienteylafechadefinalizacióndeltratamientoprimario. Para el evento recaída, el tiempo evaluado fue la dife-renciaentrelafecha derecaídaoúltimoseguimientodel pacienteylafechadefinalizacióndeltratamientoprimario, principalmentecirugía,olafechadeiniciodetratamiento neoadyuvante de hombres con metástasis que recibieron tratamiento quimioterápico. Los pacientes en los cuáles no se presentaron ninguno de los dos eventos (muerte o recaída)fueroncensuradosalaúltimafechadeseguimiento enelINC.

Elanálisisestadísticoserealizóenelpaqueteestadístico Stata11®(STATATexasCorp).Estetrabajofueaprobadopor elComitédeÉticadeInvestigacionesdelInstitutoNacional deCancerología.

Resultados

Serevisaron48 historiasclínicasdehombres con diagnós-ticodecáncerdemama enelperiodocomprendido entre 1996al2011,28deloscualescumplieronconloscriterios deinclusión,unodeellosconcáncerdemamabilateral,por loquelapoblacióndelestudiofuede27pacientes.Las razo-nesporlascualesseexcluyeron21pacientessedebierona quenoselesrealizódiagnósticoinicial,tratamientoo segui-mientoenel INC,yaque estospacientesfueronremitidos pararecibiruntratamientoespecíficocomoradioterapiao quimioterapia.

Las características sociodemográficas, clínicas e histo-patológicas de los pacientes incluidos se presentan en la

tabla1. Encuantoa losantecedentes personales de cán-cer,2pacientespresentaroncáncerdeparótidaycarcinoma escamocelular,respectivamente.

Losprincipalessíntomasreportadosporlospacientes fue-ronmasaydolor,seguidosenmenorproporciónporcambios enlapielosecreciónenelpezón.

Lamayoríadelostumoresfuerondetectadosenlaregión central. Se presentaron otras ubicaciones pero en menor proporción.El tama˜notumoralfueenpromediode3,6cm (_±3,1cm).Elestadioganglionarclínicomáscomúndela axilafueN1seguido de N2a.Lamayoría delospacientes (89%)presentabanunestadioclínicolocalmenteavanzado (IIIByIV).Cincopacientespresentabanmetástasisa distan-cia,lascualeseranprincipalmenteóseas(n=3,60%),piely surcodeltopectoral(n=2,40%).

Eldiagnósticohistopatológicoserealizómediantebiopsia TRUCUT(64%)seguidodetumorectomíaobiopsiaexcisional (36%).Todoslospacientesteníancomponenteinfiltrante.El tipohistológicoductalNOSfueelmáspredominante(82%). Otrostiposhistológicosfueronmucinosoysecretor.Elgrado dediferenciaciónseencontródisponibleen26pacientes,el másfrecuentefueelgradoII(65%).Seencontróresultado dereceptoreshormonalesen22delos27pacientes,delos cuales19(86%)eranpositivos.

La evaluación del HER2 por inmunohistoquímica se encontródisponible en 12 pacientes, de los cuales 1 fue

Tabla 1 Características sociodemográficas y clínicas de hombresconcáncerdemamaenelperiodo1996a2011en elInstitutoNacionaldeCancerología(n=27)

Mediana Rango intercuartílico Frecuencia %

Edad(a˜nos) 65 (58---71)

Régimendesalud

Subsidiado 9 33

Contributivo 7 26

Vinculado 3 11

Régimenespecial 2 7

Sininformación 6 22

Síntomasdepresentación

Masa 21 78

Masaodolor 3 11

Otros 3 11

Localizacióntumoral

Central 15 53

Todalamama 4 14

Cuadrante superior-externo

4 14

Amboscuadrantes inferioresointerlínea

1 4

Amboscuadrantes superioresointerlínea

1 4

Amboscuadrantes externos

1 4

Amboscuadrantes internos

1 4

Sindato 1 4

Clasificaciónganglionardelaaxila

N0 1 46

N1 13 36

N2a 10 7

N2b 2 7

N3c 2 3

Estadioclínico

I 0

IIA 0

IIB 1 4

IIIA 1 4

IIIB 20 71

IV 5 18

Tipodehistología

DuctalNOS 23 82

Papilar 3 11

Otros 2 7

HER2porinmunohistoquímica

Ebr2+ 9 75

Ebr2++ 2* ₁₇

Ebr2+++ 1 8

Tabla 2 Características de tratamiento neoadyuvante y adyuvantedehombresconcáncerdemamaenestadiosIIB aIIIB,enelperiodo1996a2011enelINC(n=22seexcluyen lospacientesconestadioIV)

Frecuencia %

Tratamientoneoadyuvante

Quimioterapia 13 81

Quimioterapiayradioterapia 2 13

Radioterapia 1 6

Protocolodequimioterapianeoadyuvante

AC 7 47

CMF 7 47

AC-T 1 6

Tipodecirugía

Mastectomíaradicalmodificada 16 73

Mastectomíasimpleampliada 2 9

Mastectomíaradical 1 5

Sininformación 3 14

Tratamientoadyuvante

Quimioterapia 10 48

Radioterapia 2 10

Hormonoterapia 5 24

Ninguna 4 19

Protocolodequimioterapiaadyuvante

CMF 6 60

AC 4 40

Tipodehormonoterapia

Tamoxifeno 16 94

Anastrazol 1 6

positivo.En2pacientesserealizóFISHporresultado equi-vococoninmunohistoquímica.

En la tabla 2 se resume la información acerca de los tratamientos neoadyuvante o adyuvante. En el escenario neoadyuvantela quimioterapiaseutilizóen15 pacientes, deacuerdoconlosesquemasdequimioterapiadelaépoca. Un paciente recibió radioterapia neoadyuvante exclusiva (6,3%).Elporcentajedepacientesllevadosacirugíafuedel 71%(20pacientes),latécnicaquirúrgicautilizadaen17de los20pacientesfuelamastectomíaradicalmodificada.En todoslospacientessometidosatratamientoquirúrgicofue realizadovaciamientoaxilaryreseccióndelCAP.Enel60% delas cirugíassepresentaron eventosadversos relaciona-dosconlacirugía,siendolosmáscomúneselseroma(n=5, 41,7%)ylainfeccióndelsitiooperatorio(n=5,41,7%), segui-dosdenecrosisdeloscolgajos(n=2,16,7%),hematoma(n=1, 8,3%)ydehiscenciadeherida(n=1,8,3%).

Encuantoaltratamientoadyuvante,10pacientes(47,6%) recibieronquimioterapia,2pacientesradioterapia(9,5%)y 17(62,9%)hormonoterapia,principalmentecontamoxifeno (n=16,94,1%).

Para el análisis de la supervivencia se tuvo en cuenta aquellos pacientesque fallecieronpor la enfermedad. La medianadeseguimientodelospacientesfuede8,9meses, con unas pérdidas de 7,4%. Al final del periodode segui-miento,22(81,5%)pacientesseencontrabanvivos,2(7,4%) muertosporcáncery1(3,7%)porotracausa.Dospacientes

presentaronrecaídasistémica.Recibieronmanejocon qui-mioterapiayhormonoterapiarespectivamente.Ningunode los pacientes presentó recaída locorregional durante el periodo de seguimiento. El percentil 25 para la super-vivencia específica global fue de 49,5 meses y para la supervivencia libre de enfermedad fue de 35,7 meses. Lasupervivencia específicaglobal acumuladaa5a˜nos fue de57%yparalasupervivencialibredeenfermedadfuede 66%.

Discusión

Elcáncerdemamaenelhombrehasidotradicionalmente enfocado, tanto en su diagnóstico como tratamiento, en formaanáloga aldelamujer.Sinembargo,sehan encon-tradodiferenciasrelevantesespecialmentedesdeelpunto de vista molecular 10---12_{. Durante el periodo de estudio,}

tuvimos una incidencia de 1,8 hombres con cáncer de mamadiagnosticadospora˜no,queconcuerdaconlasseries latinoamericanasconsultadas2---5_{.Adicionalmente,}

identifi-camosuncasodecáncerbilateral,correspondienteconuna prevalenciade0,04%.Enlaliteraturalafrecuenciadescrita decáncerbilateral enelhombreesmenoral2%siendola presentaciónsincrónicaextremadamenterara13---15_.

Nohayclaridadencuantoalosfactoresderiesgopara elcáncermamarioenhombres;sehandescritotrastornos genéticosasociados, enfermedadescomo laginecomastia, patología testicular, historia de radiación y alteraciones hormonales 2,10,12,16_{. Los únicos factores con asociación}

demostradasonlosgenéticos;deformasimilaralamujer, solo 15% a 20% de los hombres con cáncer mamario tie-nenhistoriafamiliardecáncer demama yovario 17,18_.En

estaserieningunodelospacientestuvofactoresderiesgo conocidos,yparecencorresponderacasosesporádicos sin relación familiar. Los antecedentes familiares de cáncer mencionadosennuestrospacientesnosehandescritoenla literaturacomoasociadosconelcáncerdemamafamiliar. Sinembargo,lanaturalezaretrospectivadelestudiolimita elregistrodelosfactoresderiesgo.Porotraparte,aunque lapresenciadecáncerenunhombreesunodeloscriterios paraindicarestudiogenéticoBRCA19_{,lamentablementeen}

esteestudionohubodisponibilidadenpacientes,debidoa elperiododerecoleccióndelamuestra.

Todosnuestrospacientessediagnosticaronenunestadio avanzado, en una proporción mayor a la descrita en la literatura.Sibienesclaroqueeldiagnósticodelostumores mamarios en hombres ocurre de manera tardía 20---23_{, las}

series similares de países en vía de desarrollo describen que entre el 40 y 50% de los tumores de la mama en hombressediagnosticanenestadioIIIoIV12,24_.Elobjetivo

del estudio no nos permite identificar los factores que determinaroneldiagnósticoenestadioavanzadoenel89% deloscasos;noobstante,esposiblequeserelacionecon factoressocioeconómicosydenuestrosistemadesaludque condicionanestacaracterísticaparalostumoresmamarios tanto en hombres como en mujeres 1_{. La mayoría de los}

pacientesrecibierontratamientoconcirugía,peroalgunos deellos norecibierontratamientoadyuvante debidoalas pérdidasenelseguimientodescritasenelestudio.

sucontraparte enlamujer,tieneespecialimportancia los factoresbiológicos.Eltipohistológico predominanteesel ductal,como en esta serie (82%) y el lobulillar es extre-madamenteraro,debidoalafaltadedesarrollodetejido mamarioenelhombre3_{.Enestaserienoseobtuvo}

infor-mación acerca de los receptores hormonales ni HER2 en la totalidad de los pacientes; sin embargo, con la infor-maciónrecolectadaseencontrarondatoscomparablesalo descrito en la literatura. El 86% de los pacientes tenían receptorhormonalpositivoyun8%(1 solocaso) sobreex-presióndelHER2.Enel hombrese haencontrado que los subtiposmásfrecuentesson losluminalAyB,con mayor frecuenciadetumores receptorhormonalpositivo que en lamujer10_{ymenorproporcióndetumoresHER2positivosy}

basal-like25,26_{.Estosfactoressugeriríanunmejorpronóstico}

paraloshombresconestaenfermedad,aunqueseha encon-tradomayorgradohistológicoymayorexpresióndegenes deproliferacióncelularenlostumoresdelamama mascu-lina,queprobablementeserelacionanconelpronósticomás ominosoeneste género27---29_{.Elmétododedeterminación}

delosreceptoreshormonalesfueporinmunohistoquímica, setomaroncomopositivoscuandocualquieradelosdosya seareceptordeestrógenooprogestágenofueranpositivos ynegativos cuandoambos fueran negativos,en cuantoal porcentajeydivisiónentreelreceptordeestrógenoy pro-gesterona,consideramos quelosdatosnoeranrelevantes paralosobjetivosdelestudio.

Apesardelaaltaexpresióndereceptoreshormonales,no todoslospacientesconreceptorhormonalpositivoreciben terapiahormonalyadicionalmentelaadherenciaespobre. Enesta serie, el 62% recibiótratamiento hormonal adyu-vante.Encontraste,Giordanoetal.30 _{describequeel80%}

deloscasosconexpresióndelreceptordeestrógeno reci-bierontamoxifenoadyuvante.Yaoetal.24 _{describeun47%}

depacientes con estaterapia. En las mujeresestá clara-menteestablecidoelbeneficiodelaterapiacontamoxifeno, mientrasqueenelhombrenohayestudiosaleatorizados res-pectoasuutilidadeneltratamientodelcáncerdemama. Variosestudiosretrospectivos31,32_{yprospectivos}33_han

mos-tradobeneficioensupervivencialibredeenfermedad,por locualeltratamientohormonalseextrapolasucontraparte femenina.

Encuantoaltratamientoquirúrgico,esllamativoqueen elhombrenosehavistolaevoluciónalabordaje conserva-dorcomoocurreenlas mujerescontumoresdelamama. Enestaserietodoslospacientescontumoresno metastási-cosfueronllevadosamastectomía,yenningunoserealizó biopsia del ganglio centinela. La razón fundamental para esto es el estadio avanzado enque se diagnosticaron los casos.Sinembargo, aunencasostempranos,con posibili-daddecirugíaconservadora,lasseriesdescribenmuybaja tasadeconservacióndelamamaenhombres.En publica-cionesrecientesbasadasenelregistroSEER(Surveillance, EpidemiologyandEndResults),seencontróqueapenasel 35,4%deloshombresrecibieronradioterapiadespuésdela cirugíaconservadoraysoloal59,2%selesrealizómuestreo axilarsimultáneoalalumpectomía34,35_.

Losdatosdesupervivenciayrecaídaenestaseriedeben ser analizados con cuidado, debido a que la mediana de seguimientofuemuycorta. ElINC,porserunainstitución dereferencianacional, recibepacientesdezonas geográ-ficasaisladascondifícilacceso,que enmuchos casossolo

acudenaltratamiento primarioyregresanposteriormente asulugardeorigen,11pacientesnorecibierontratamiento adyuvantedebidoaestamismasituaciónyalapoca adhe-rencia de los pacientesde sexo masculino al tratamiento adyuvante luego de la cirugía. Nuestros resultados están limitadosadicionalmenteporlanaturalezaretrospectivadel estudio.

Enconclusión presentamos una serie de pacientes con cáncerdemamaenhombres,locualesunaentidaddebaja incidenciasisecomparaconlamismaentidadenlas muje-res. Nuestros pacientesse presentaron principalmente en estadioavanzado,enunaproporciónmayoralodescritoen otras series latinoamericanas. Aunquela biología tumoral encontradarepresentafactoresdebuenpronóstico,comola expresióndereceptoreshormonalesybajasobreexpresión delHER2,losdatossobreelvalorpredictordeestas carac-terísticassonextraídosdemujeresconcáncerdemama,y noconcuerda conel hechodeque lamayoría detumores seanavanzados.Debidoalcortoperiododeseguimientono esprudentehacerconsideracionesalrespectoconlosdatos disponiblessobrelasupervivenciaespecíficaglobalylibre deenfermedad.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran

queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales

Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueen

esteartículonoaparecendatosdepacientes

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los

autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes

Conflictos

e

independencia

editorial

Losautoresdeestainvestigaciónmanifiestanquenotiene algúntipodeconflictodeinterésrelacionadoconelobjetivo deltrabajo.

Financiación

Este trabajohasidodesarrolladoconapoyofinancierodel InstitutoNacionaldeCancerologíaE.S.E.

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