141.699
En estos últimos años hemos asistido a un incremento espectacular en la utilización y el desarrollo del soporte nutricional artificial. Ha habido un gran avance en las vías de acceso, así como en las fórmu-las de nutrición enteral y parenteral. Por otra parte, si este tema pre-senta puntos importantes de controversia, existe un grupo de pacien-tes (pacienpacien-tes críticos) sobre el que las recomendaciones y elementos de evidencia existentes en la literatura médica son todavía más con-trovertidos. Con un nivel A de evidencia la nutrición enteral se ha mostrado superior a la parenteral en los pacientes con enfermedad in-flamatoria intestinal, pancreatitis aguda, quemados y sépticos. Con un nivel B de evidencia la nutrición enteral se ha mostrado superior a la parenteral en los pacientes con síndrome de intestino corto, hepa-topatía crónica, cirugía de neoplasia de tubo digestivo, politraumati-zados y con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La nutrición parenteral se ha mostrado superior a la enteral (ni-vel B) en pacientes que reciben un trasplante de progenitores hema-topoyéticos. Determinados nutrientes han mostrado beneficio en pa-cientes con intestino corto (dietas bajas en grasas y ricas en hidratos de carbono complejos) (nivel A), fórmulas con inmunonutrientes en los pacientes con neoplasia de tubo digestivo sometidos a cirugía (ni-vel B), fórmulas enriquecidas en ácidos grasos omega 3 en el síndro-me de distrés respiratorio del adulto (nivel C), y en pacientes con in-fección por el VIH (nivel B), fórmulas enriquecidas en glutamina en pacientes politraumatizados y con trasplante de células hematopoyé-ticas (nivel B). En otros procesos, la utilización de fórmulas especia-les no ha mostrado beneficios respecto a la utilización de fórmulas poliméricas, como es el caso del síndrome de intestino corto, la pan-creatitis aguda, la insuficiencia renal en diálisis y la insuficiencia res-piratoria. Incluso las fórmulas con arginina estarían contraindicadas en los pacientes críticos sépticos (nivel A).
En resumen, el soporte nutricional artificial en el paciente crítico es un área de conocimiento en constante evolución, debido a las nuevas vías de acceso y las nuevas fórmulas nutricionales, así como a mejo-res diseños a la hora de realizar trabajos de intervención.
Palabras clave: Paciente crítico. Nutrición artificial. Recomendaciones.
Recomendations in artificial nutritional support in critically ill patients
The development of artifitial nutritional support has been increased in the last years. Access routes and composition of formulas have been improved. Critic patients is a group of great controversy in this topic area. Enteral nutrition is better than parenteral nutrition in patients with inflammatory bowel disease, acute pancreatitis, burn and septic with a A level of evidence. Enteral nutrition is better than parenteral nutrition in patients with short bowel disease, chronic hepatopathy, surgery ot digestive tract in patients with cancer disease, patients with HIV infection and patients with politraumatism. Parenteral nutri-tion is better than enteral nutrinutri-tion in patients with haematopoyetic transplantation with a B level of evidence. Some nutrients have been shown a benefictial effect in artifitial nutritional support such as (diets low in fat and high in complex carbohydrates) (level A), diets with inmunonutrients in patients with surgery of digestive tract cancer (level B), diet enhaced with w3 fatty acids in patients with acute res-piratory distress syndrome (level C), and patients with HIV infection
(level B), diets enriched with glutamin in patients with politrauma-tism and haematopoyetic transplantation (level B). Specific diets have not been shown benefictial effects in some pathologies (short bowel syndrome, acute pancreatitis, renal insufficience treated with dyalisis, and respiratory insuficience). Diets with arginine are con-traindicated in septic critically ill patients (level A).
In conclusion, artifitial nutritional support in critic patients is a con-troversy topic area with a high level of change in knowledgments with new improvements in access route, diets and designs of interventional trials.
Key words: Critically ill patients. Artificial nutrition. Recomendations.
En estos últimos años hemos asistido a un incremento es-pectacular en la utilización y el desarrollo del soporte nutri-cional artificial. Ha habido un gran avance en las vías de ac-ceso, así como en las fórmulas de nutrición enteral y parenteral. Por ello, diferentes grupos han publicado guías para aclarar la situación actual y permitir al profesional de la nutrición utilizar todas las herramientas a su alcance1. Por otra parte, si este tema presenta puntos importantes de de-bate, existe un grupo de pacientes (pacientes críticos) sobre el que las recomendaciones y los elementos de evidencia existentes en la literatura médica son todavía más contro-vertidos. El objetivo de esta revisión es evaluar la evidencia actual en relación con el soporte nutricional artificial en pa-cientes en unidades de cuidados intensivos. Para ello utili-zaremos como modelo las guías clínicas publicadas por la Sociedad Española de Nutrición Enteral y Parenteral (SEN-PE)1, teniendo en cuenta los niveles de recomendación si-guientes:
Nivel A. Recomendación basada en ensayos clínicos pros-pectivos y aleatorizados o por metaanálisis.
Nivel B. Recomendación basada en ensayos clínicos no pros-pectivos ni aleatorizados o por estudios caso-control. Nivel C. Recomendación basada en experiencias publicadas,
no controladas, revisiones u opiniones de expertos.
Paciente crítico en general
Como comentábamos en la introducción, este grupo de pa-cientes es en el que hay más contradicciones. Ante un caso individual, siempre nos podemos plantear diversas pregun-tas: ¿es útil el soporte nutricional avanzado?, ¿existen venta-jas de la nutrición enteral frente a la parenteral?, ¿existe un momento más beneficioso para la administración del sopor-te nutricional? La primera pregunta tiene una fácil respuesta afirmativa. El soporte enteral, respecto a su ausencia, pro-duce una mejoría significativa en los marcadores nutriciona-les, con una disminución de las complicaciones y la estan-cia media1 (nivel B). Los resultados al analizar el soporte nutricional por vía parenteral no son tan claros como en la vía enteral, en parte por la heterogeneidad de los pacientes que integran los grupos de estudio1, y puede tener incluso
Recomendaciones para el soporte nutricional
artificial del paciente crítico
Daniel de Luis
a, Rocío Aller
ay Jesús Culebras
baInstituto de Endocrinología y Nutrición Clínica. Facultad de Medicina de Valladolid. Valladolid. bServicio de Cirugía General. Complejo Hospitalario de León. León. España.
Correspondencia: Dr. D. de Luis Román.
Instituto de Endocrinología y Nutrición Clínica. Facultad de Medicina de Valladolid. Perales, 16. 47130 Simancas. Valladolid. España.
Correo electrónico: [email protected]
efectos deletéreos (nivel B). Sin embargo, en pacientes críti-cos desnutridos, el pronóstico mejora respecto a la ausencia de soporte nutricional (nivel B). Si nos proponemos contes-tar a cuál de las dos vías de acceso es superior (enteral o parenteral), tenemos la respuesta en el metaanálisis de Kompan et al2, que muestra que el soporte enteral produce una disminución significativa de los episodios de infeccio-nes (nivel B). En una revisión sistemática3se mostró que la nutrición enteral precoz (administración a menos de 36 h de la agresión), producía una reducción significativa de la estancia hospitalaria y las infecciones nosocomiales (nivel B), aunque no hay mejoría evidente con la administración pospilórica.
A continuación se revisa el soporte nutricional en diferentes situaciones especiales del paciente crítico, utilizando como palabras clave en la búsqueda (critical care patient o critical ill patient) y (enteral nutrition, parenteral nutrition, artificial nutrition o nutritional support); se seleccionó sólo los ensa-yos clínicos, los metaanálisis y las revisiones sistemáticas.
Paciente crítico con trastorno digestivo
Uno de los trastornos digestivos que encontramos con más frecuencia en un paciente crítico es el síndrome de intestino corto, secundario a una situación aguda como una isque-mia mesentérica. En estos pacientes, el soporte nutricional cumple varias funciones, como mantener el equilibrio hidro-electrolítico y el estado nutricional y el efecto trófico en el propio intestino. Probablemente uno de los papeles más im-portantes del soporte enteral en estos pacientes es el efecto trófico que pueden tener algunos nutrientes como los áci-dos grasos de cadena corta, la glutamina y la fibra. La adap-tación del intestino remanente se ve favorecida por el aporte enteral, y se puede utilizar fórmulas poliméricas4sin necesi-dad de administrar dietas oligoméricas (nivel C). Se debe utilizar dietas pobres en grasas y ricas en hidratos de carbo-no si existe colon5(nivel A). El aporte parenteral debe utili-zarse cuando no se alcance los requerimientos energéticos o hídricos necesarios por vía enteral (nivel B).
Otro de las procesos intestinales que puede presentar el pa-ciente crítico es un brote grave de la enfermedad inflamato-ria intestinal en cualquiera de sus dos modalidades (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn). En estos pacientes el so-porte nutricional cumple varias funciones, entre las que po-demos citar el tratamiento y mantenimiento de un correcto estado nutricional, así como el tratamiento primario de la enfermedad. Los estudios que han comparado el aporte en-teral y el parenen-teral no han demostrado ventajas de este úl-timo; por ello debe utilizarse el soporte enteral si no existen contraindicaciones formales6-7(nivel A).
Una de las enfermedades digestivas con mayor repercusión en las unidades de cuidados intensivos es la pancreatitis aguda8. Como en otros campos, las preguntas son similares, ¿la nutrición enteral es superior a la parenteral?, ¿existen fórmulas específicas para estos pacientes?
McClave et al9publicaron el primer ensayo que evaluó la nutrición enteral precoz en pacientes con pancreatitis agu-da (leve-moderaagu-da), comparándola con la nutrición paren-teral total (NPT). La primera conclusión que pudo obtenerse del estudio es que la nutrición enteral se puede aplicar en la pancreatitis aguda. No se encontró diferencias estadísticas en cuanto a las complicaciones infecciosas, la duración de la estancia en cuidados intensivos y la duración de la estan-cia hospitalaria. Estos resultados positivos de la nutrición enteral han sido confirmados por otros grupos10-14(nivel A). Algunos trabajos han evaluado, en diseños de ensayo clíni-co, la utilidad de la suplementación con glutamina en
nutri-ción parenteral15. Los resultados mostraron una disminución de los días de soporte nutricional y una tendencia a la dis-minución en la estancia media en el grupo suplementado. En un metaanálisis publicado recientemente16 se muestra que la nutrición enteral disminuye la incidencia de infeccio-nes, las intervenciones quirúrgicas secundarias a la pan-creatitis y la estancia media en 2,9 días, sin diferencias sig-nificativas con la nutrición parenteral en otras variables (nivel A). Los resultados obtenidos con las fórmulas utiliza-das en la nutrición enteral poliméricas y oligoméricas son si-milares (nivel C).
En cuanto a los pacientes con insuficiencia hepática17, los ensayos clínicos sobre soporte nutricional en estos pacien-tes son escasos, y sólo hay 2 trabajos que analicen la efica-cia de la nutrición parenteral18,19. En el primer trabajo18 se comparó a 2 grupos que recibían de manera basal una die-ta oral que contenía 40 kcal/kg/día, y uno de los grupos se suplementaba con nutrición parenteral. La incidencia de encefalopatía o sepsis fue similar en ambos grupos y no se detectaron diferencias significativas en las variables antro-pométricas o bioquímicas, salvo una mejoría en los valores de bilirrubina en el grupo de nutrición parenteral a los 28 días del ingreso. En el segundo trabajo19, realizado en pa-cientes posquirúrgicos con hepatopatía crónica, se evaluó a 3 grupos: grupo I (nutrición enteral), grupo II (nutrición pa-renteral) y grupo III (sueroterapia-control). El grupo que re-cibió nutrición enteral presentó una mejoría más rápida del balance nitrogenado y menor pérdida de peso, sin diferen-cias en otras variables clínicas. Por tanto, en el caso de un tubo digestivo funcionante, debe indicarse en primer lugar nutrición enteral, antes que nutrición parenteral (nivel B). En el área específica del soporte enteral hay 2 ensayos20-21 que muestran resultados muy variables en función de la densidad energética administrada, la duración del trata-miento nutricional y el estadio Child-Pugh del paciente. Los datos más espectaculares han sido obtenidos por Cabré et al20, que observan una disminución de la mortalidad con nutrición enteral en el grupo de pacientes con desnutrición secundaria a la hepatopatía crónica, así como mejoría en los valores de albúmina y estadio Child-Pugh. En el otro tra-bajo21 se analizó la eficacia de la suplementación enteral precoz en pacientes con cirrosis tras hemorragia por varices esofágicas. La estancia hospitalaria y la tasa de mortalidad fueron similares en ambos grupos (nutrición enteral frente a nutrición oral).
Por último, del grupo de pacientes con trastornos digestivos, vamos a revisar la evidencia en los pacientes intervenidos de neoplasia del tubo digestivo22. En este grupo de pacien-tes se debe considerar tanto el soporte nutricional pre-quirúrgico como el pospre-quirúrgico. La American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) ha lanzado reco-mendaciones para este grupo de pacientes en el preopera-torio23, y señalan que la nutrición parenteral administrada a pacientes desnutridos con cáncer gastrointestinal 7-10 días antes de la cirugía disminuye las complicaciones en un 10% (nivel A). Un metaanálisis posterior ha demostrado que los pacientes sometidos a cirugía por neoplasia del tubo digestivo, si habían recibido nutrición enteral precoz, pre-sentaban menos complicaciones postoperatorias, así como una disminución de la estancia hospitalaria24 (nivel A). No está claro cuál es el soporte postoperatorio más eficaz tras la cirugía de neoplasia del tubo digestivo. Algunas publica-ciones han mostrado con la nutrición enteral un mayor be-neficio que con la parenteral y disminución de las complica-ciones postoperatorias y la estancia hospitalaria25(nivel B). Otro aspecto a tener en cuenta es el tipo de fórmula a utili-zar. En la actualidad diversas revisiones y trabajos26-28han
mostrado que las fórmulas con inmunonutrientes son capa-ces de disminuir las complicaciones postoperatorias, aun-que no disminuyan la mortalidad (nivel B).
Pacientes con fallos orgánicos
Otro grupo de pacientes críticos que pueden necesitar so-porte nutricional es el de quienes presentan fallo orgánico, como por insuficiencia respiratoria aguda o una insuficien-cia renal aguda.
El soporte nutricional artificial en el paciente con insuficien-cia renal aguda presenta grandes controversias, y tiene como objetivos no sólo mantener y mejorar el estado nutri-cional, sino también evitar la sobrehidratación, disminuir la acumulación de productos nitrogenados en sangre y dismi-nuir el catabolismo proteínico. En estos pacientes, una de las cuestiones a debatir es la necesidad de proteínas. Para ello podemos tener como guía la aparición de nitrógeno ureico (ANU) (ANU = nitrógeno ureico urinario [g/día] + ni-trógeno ureico en líquido dialítico [g/día] + cambio en el pool de urea orgánica); si el ANU es < 5 g/día, el aporte debe ser de 0,6-0,8 g de proteínas/kg/día; si se sitúa entre 5 y 10 g/día, el aporte se debe situar en 0,8-1,2 g/kg/día, y si el ANU es > 10 g/día, se debe aportar 1,2-1,5 g/día. Es ne-cesario tener en cuenta que, a pesar de estos cálculos, si el paciente es sometido a una sesión de hemodiálisis en el episodio de insuficiencia renal aguda, las pérdidas de proteínas aumentan, 6-8 g si el paciente se encuentra en ayuno y 8-12 g si el paciente está ingiriendo alimentos29. No existen estudios que comparen el aporte enteral y el aporte parenteral en este tipo de pacientes. Sin embargo, sí que se ha evaluado el tipo de fórmula enteral a utilizar. Los estudios que han comparado las fórmulas poliméricas es-tándar con las fórmulas especiales nefrológicas en pacien-tes con insuficiencia renal han conseguido demostrar mejo-ría de parámetros colaterales (valores de fósforo, producto calcio fósforo, balance nitrogenado) con estas fórmulas es-peciales30,31. Por tanto, podemos decir, con un nivel de re-comendación A, que se debe indicar fórmulas especiales con pocas proteínas a los pacientes en insuficiencia renal crónica fuera de un programa de hemodiálisis. Sobre los pacientes con insuficiencia renal en programa de diálisis, no existe suficiente evidencia para recomendar la utilización de fórmulas especiales32.
El segundo grupo de pacientes con fallo orgánico es el de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. En este grupo de pacientes el soporte nutricional persigue mejorar la situación nutricional del paciente y modificar la respuesta inflamatoria del pulmón. Tradicionalmente, las fórmulas es-peciales para insuficiencia respiratoria se basan en la dismi-nución del aporte de hidratos de carbono para disminuir, en teoría, la cantidad de CO2producida en su oxidación. Son fórmulas con un 28-30% de hidratos de carbono y más de un 50% de lípidos. Algunos ensayos clínicos han compara-do en pacientes con insuficiencia respiratoria la utilización de estos preparados con fórmulas poliméricas estándar. Las poblaciones son muy heterogéneas, ya que engloban a pa-cientes con broncopatía reagudizada, papa-cientes con fibrosis quística y pacientes con síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA). En los primeros 2 trastornos, las fórmulas ri-cas en grasa no han demostrado cambios significativos en parámetros respiratorios importantes o nutricionales33-35. Ha aparecido en el mercado una fórmula especial con alto con-tenido en ácidos omega 3, indicada en pacientes con SDRA36, y se ha demostrado mejoría en los parámetros res-piratorios y la estancia media. Por tanto, podemos recomen-dar, con un nivel de evidencia A, la utilización de fórmulas
con distribución convencional de macronutrientes en pa-cientes con insuficiencia respiratoria. No obstante, son ne-cesarios más trabajos con fórmulas enriquecidas en ácidos omega 3 en pacientes con SDRA (nivel C).
Pacientes con lesiones externas
En los pacientes politraumatizados, debido al hipercatabo-lismo y el aumento de la demanda de aminoácidos para in-crementar la síntesis proteica, el soporte nutricional debe ser hiperenergético e hiperproteico. Este soporte nutricional está indicado cuando es previsible que la alimentación oral no pueda cubrir los requerimientos en un plazo de 5 a 10 días tras la lesión (nivel B). Con respecto al tipo de soporte artificial, está claro que el aporte enteral es de elección, sal-vo en situaciones en las que el paciente presente inestabili-dad hemodinámica, donde la disminución del flujo esplác-nico supone una contraindicación relativa para el soporte enteral. Uno de los problemas de la nutrición enteral tem-prana en estos pacientes es la dificultad para alcanzar las cantidades recomendadas, situación que no se observa con la nutrición parenteral37. En muchas ocasiones, para au-mentar la tolerancia y alcanzar el aporte recomendado se utilizan sondas transpilóricas (nivel B)38.
La utilización de farmaconutrientes, sobre todo a expensas de la glutamina, ha mostrado efectos beneficiosos en este grupo de pacientes (nivel B)39, no así los aminoácidos ramificados. En los pacientes quemados, el aporte nutricional se debe ini-ciar de modo precoz, teniendo en cuenta el alto requerimien-to energético, que es superior al de cualquier otro paciente crítico y puede alcanzar hasta el 200% del gasto energético basal, con unos requerimientos proteicos del 20-25% de las calorías totales, lo que representa de 2,5 a 4 g/kg/día de pro-teínas (nivel A)40. Siempre que sea posible, la vía de elección debe ser la enteral (nivel A) y de manera precoz (nivel B), y se puede alcanzar los aportes aconsejados tanto por vía gás-trica como transpilórica41. Los efectos en el metabolismo pro-teico, la barrera intestinal y la cicatrización de determinados aminoácidos administrados por vía enteral están demostrados en estos pacientes, con resultados esperanzadores en el caso de la arginina y la glutamina42(nivel B). La nutrición parente-ral debería ser utilizada sólo cuando no se satisface por vía enteral las necesidades recomendadas.
Pacientes sépticos y pacientes con otras infecciones
El soporte nutricional en estos pacientes persigue varios ob-jetivos: mantener el estado nutricional para evitar la desnu-trición y prevenir las complicaciones secundarias de la sep-sis, como las sobreinfecciones y el fallo multiorgánico. No existe un consenso claro con respecto a las necesidades energeticoproteicas de los pacientes sépticos debido a lo heterogéneo que puede ser este grupo de pacientes, en función del foco primario, la ventilación mecánica, la seda-ción y otros factores. No obstante, las necesidades son al-tas, tanto de energía (1,25-1,5 veces el gasto energético ba-sal) como de proteínas (1,3-2 g/kg/día). Con respecto a la vía de administración del soporte nutricional, se admite, por extensión, que la vía enteral es de elección43(nivel A). Exis-ten trabajos que han demostrado que las fórmulas inmuno-moduladoras pueden disminuir la mortalidad en este grupo de pacientes44; sin embargo, se recomienda no utilizar fór-mulas con arginina en ellos45(nivel A).
Los pacientes portadores del VIH con infecciones graves presentan con frecuencia desnutrición, y teniendo en cuen-ta que son pacientes con inmunodeficiencia, en ellos escuen-taría indicado evaluar la utilidad de las fórmulas con
inmunonu-trientes45. La vía de aporte de elección es la enteral (nivel B), pues se ha observado un mayor incremento de la masa grasa y empeoramiento de la calidad de vida en los tratados con nutrición parenteral46. Las fórmulas enterales enriqueci-das con ácidos omega 3 han mostrado incrementar el re-cuento de CD447(nivel B).
Los pacientes que reciben un trasplante de progenitores he-matopoyéticos constituyen un grupo con un alto riesgo de infección por los tratamientos recibidos de acondiciona-miento, y se hace indispensable el soporte nutricional para evitar la desnutrición y el incremento del riesgo de infeccio-nes48. El soporte nutricional es obligado en el trasplante alo-génico debido a su agresividad. Los autotrasplantes permi-ten al paciente manpermi-tener una ingesta oral correcta en muchos casos. Se recomienda iniciar el soporte nutricional lo más precozmente posible en el día 0 o el día +3, en fun-ción del protocolo utilizado (nivel C)49. En los pacientes que precisan soporte nutricional se recomienda la vía parenteral (nivel B), pues se observa incluso una disminución de la morbilidad en los pacientes que previo al trasplante han re-cibido soporte parenteral50. En este grupo de pacientes, la glutamina ha demostrado disminuir la estancia hospitalaria y las complicaciones infecciosas51(nivel B).
Una variable común a todos los grupos de pacientes que hemos revisado es la posibilidad de hiperglucemia por es-trés. Por ello se ha modificado la composición de las fórmu-las para intentar controlar esta variable. Podríamos agrupar estas fórmulas en un primer grupo en el que se aumenta el porcentaje de grasas monoinsaturadas (MUFA) en la com-posición, en detrimento de los hidratos de carbono, y un se-gundo grupo en el que los hidratos de carbono proceden de fuentes especiales (fructosa y maltodextrinas, entre otros), con una distribución estándar de los macronutrientes. Estas fórmulas especiales pueden producir mejor control glucémi-co que las fórmulas estándar52,53. En algunos consensos se ha postulado que los preparados ricos en MUFA y pobres en hidratos de carbono podrían ser de elección en los pa-cientes con diabetes mellitus, al reducir los valores de glu-cosa y lípidos y los requerimientos de fármacos hipogluce-miantes, e incluso el riesgo de infección54. Por tanto, se puede recomendar, con un nivel de incidencia A, la utiliza-ción de fórmulas ricas en MUFA en pacientes diabéticos mal controlados o con hiperglucemia por estrés55, sin modi-ficar los parámetros de control glucémico a largo plazo.
Conclusiones
En resumen, el soporte nutricional artificial en el paciente critico es un área de conocimiento en constante evolución, debido a las nuevas vías de acceso y las nuevas fórmulas
nutricionales (tabla 1), así como los mejores diseños a la hora de realizar trabajos de intervención. Con un nivel A de evidencia la nutrición enteral se ha mostrado superior a la parenteral en los pacientes con enfermedad inflamatoria in-testinal, pancreatitis aguda, quemados y sépticos. Con un nivel B de evidencia la nutrición enteral se ha mostrado su-perior a la parenteral en los pacientes con síndrome de in-testino corto, pacientes con hepatopatía crónica, cirugía de neoplasia de tubo digestivo y pacientes politraumatizados, así como pacientes con infección por el VIH. La nutrición parenteral se ha mostrado superior a la enteral (nivel B) en pacientes que reciben un trasplante de progenitores hema-topoyéticos. La composición en macronutrientes y micronu-trientes tiene su interés, pues han mostrado beneficio en pacientes con intestino corto (dietas pobres en grasas y ri-cas en hidratos de carbono complejos) (nivel A) las fórmu-las con inmunonutrientes (arginina, ácidos ribonucleicos, ácidos omega 3, antioxidantes, etc.) en los pacientes con neoplasia de tubo digestivo sometidos a cirugía (nivel B), las fórmulas enriquecidas en acidos grasos omega 3 en el SDRA (nivel C) y la infección por el VIH (nivel B) y las fór-mulas enriquecidas en glutamina en pacientes politrauma-tizados y con trasplante de progenitores hematopoyéticos (nivel B). En otros procesos, la utilización de fórmulas espe-ciales con modificación en la composición de macronutrien-tes y/o micronutrienmacronutrien-tes no ha mostrado beneficios respecto a la utilización de fórmulas poliméricas, como es el caso del síndrome de intestino corto, la pancreatitis aguda, la insufi-ciencia renal en diálisis y la insufiinsufi-ciencia respiratoria. Inclu-so las fórmulas con arginina estarían contraindicadas en los pacientes críticos sépticos (nivel A). Por tanto, en algunos procesos, los farmaconutrientes se han mostrado eficaces en reducir la estancia hospitalaria y la morbilidad, a excep-ción de los pacientes críticos sépticos, en quienes la argini-na puede producir efectos deletéreos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Ortiz Leyba C, Montejo JC, Jiménez FJ, López Martínez J, García de Lo-renzo A. Recomendaciones para la valoración nutricional y el soporte nutricional especializado de los pacientes críticos. Nutr Hosp. 2005;Supl 2:1-3.
2. Kompan L, Kremzvar B, Gadzvijev E, Prosek M. Effects of early enteral nutrition on intestinal permeability and the development of multiple or-gan failure alter multiple injury. Intensive Care Med. 1999;25:157-61. 3. Montecalvo MA, Steger KA, Farber HW. Nutritional outcome and
pneu-moniae in crit care patients randomized to gastric be jejunal tube fee-ding. Crit Care Med. 1992;20:1377-87.
4. McIntyre PB, Fitchew M, Lennard Jones JE. Patients with high jejunos-tomy do not need a special diet. Gastroenterology. 1986;91:25-33. 5. Nordgaard I, Hanssen BS, Mortensen PB. Importance of colonic support
for energy absortion as small bowel failure proceeds. Am J Clin Nutr. 1996; 64:222-31.
TABLA 1
Proceso de base, dieta y nivel de recomendación
Proceso Tipo de fórmula enteral Nivel de recomendación
Síndrome del intestino corto Polimérica C
Síndrome del intestino corto, con colon Polimérica pobre en grasa A
Enfermedad inflamatoria intestinal Polimérica A
Pancreatitis aguda Polimérica C
Insuficiencia hepática Polimérica C
Cirugía tumoral del tubo digestivo Inmunomoduladora B
Insuficiencia renal crónica Especial A
Insuficiencia respiratoria Especial A
Síndrome del distrés respiratorio del adulto Polimérica enriquecida con ácidos omega 3 C
Politraumatizado Polimérica enriquecida en glutamina B
Quemado Polimérica enriquecida en arginina y glutamina B
Séptico Inmunomoduladora sin arginina A
Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana Polimérica enriquecida en omega 3 B
6. Wright RA, Adler EC. Peripheral parenteral nutrition is no better than en-teral nutrition in acute exacerbation of Crohn’s disease: a prospective trial. J Clin Gastroenterol. 1990;12:396-9.
7. Gonzalez Huix F, Fernandez Bañares F, Esteve Coma M. Enteral versus parenteral nutrition as adjunct therapy in acute ulcerative colitis. Am J Gastroenterol. 1993:88:227-32.
8. Garnacho J, García de Lorenzo A, Ordóñez González FJ. Soporte nutri-cional en la pancreatitis aguda. Nutr Hosp. 2005;Supl 2:25-7. 9. McClave SA, Greene LM, Snider HL, Makk LJ, Cheadle WG, Owens NA,
et al. Comparison of the safety of early enteral vs parenteral nutrition in mild acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1997;21:14-20. 10. Kalfarentzos F, Kehagias J, Mead N, Kokkinis K, Gogos CA. Enteral
nutri-tion is superior to parenteral nutrinutri-tion in severe acute pancreatittis: re-sults of a randomized prospective trial. Br J Surg. 1997;84:1665-9. 11. Windsor AC, Kanwar S, Li AG, Barnes E, Guthrie JA, Spark JI, et al.
Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis. Gut. 1998;42:431-5.
12. Olah A, Pardawi G, Belagyi T, Nagy A, Issekutz A, Mohamed GE. Early nasoyeyunal feeding in acute pancreatitis is associated with a lower complication rate. Nutrition. 2002;18:259-62.
13. Abou-Assi S, Craig K, O’Keefe SJ. Hypocaloric jejunal feeding is better than total parenteral nutrition in acute pancreatitis: results of a randomi-zed comparative study. Am J Gastroenterol. 2002;97:2255-62. 14. Gupta R, Patel K, Calder PC, Yaqoob P, Primrose JN, Johnson CD. A
randomized clinical trial to assess the effect of total entereal and total pa-renteral nutritional support on metabolic, inflammatory and oxidative markers in patients with predictive severe acute pancreatitis (APACHE II > or = 6). Pancreatology. 2003;3:406-13.
15. Ockenga J, Borchert K, Rifai K, Manns MP, Bischoff SC. Effect of gluta-mine enriched total parenteral nutrition in patients with acute pancreati-tis. Clin Nutr. 2002;21:409-16.
16. Marik PE, Zaloga GP. Meta analysis of parenteral nutrition vs enteral nu-trition in patients with acute pancreatitis. BMJ. 2004;328:1407-12. 17. Jiménez Jiménez FJ, Montejo González JC, Núñez Ruiz R. Nutrición
arti-ficial en la insuficiencia hepática. Nutr Hosp. 2005;Supl 2:22-4. 18. Naveau S, Pelletier G, Poynard T. A randomized clinical trial of
supple-mentary parenteral nutrition in jaundiced alcoholic cirrhotic patients. He-patology. 1986;6:270-4.
19. Hu QG, Zheng QC. The influence of enteral nutrition in postoperative pa-tients with poor liver function. World J Gastroenterol. 2003;9:843-6. 20. Cabré E, Gonzalez Huix F, Abad D, Esteve M, Acero D,
Fernandez-Bana-res F, et al. Effect of total enteral nutrition on the short term outcome of severely malnourished cirrhotics: a randomized controlled trial. Gastro-entrerology. 1990;98:715-20.
21. De Lédinghen V, Beau P, Mannant PR, Borderie C, Ripaut MP, Silvain C. Early feeding or enteral nutrition in patients with cirrhosis after blee-ding from esophageal varices? A randomized controlled trial. Dig Dis Sci. 1997;42:536-41.
22. Sánchez Álvarez C, Núñez Ruiz R, Morán García V. Soporte nutricional en el paciente con neoplasia digestiva. Nutr Hosp. 2005;Supl 2:38-40. 23. Klein S, Kinney J, Jeejeeboy K, Alpers D, Hellerstein M, Murray M, et al.
Nutritional support in clinical practice: review of published data and re-commendation for future research directions. Am J Clin Nutr. 1997:66: 683-706.
24. Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. Early enteral feeding versus «nil by mouth» after gastrointestinal surgery: systemic review and meta-analysis of controlled trials. BMJ. 2001:323:773-6.
25. Braga M, Gianotti L, Gentilini O, Parisi V, Salis C, Di Carlo V. Early posto-perative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduces costs compared with total parenteral nutrition. Crit Care Med. 2001;17:292-9. 26. Montejo JC, Zarazaga A, Lopez Martinez J, Urrutia G, Roque M, Blesa
AL, et al. Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units. Immunonutrition in the intensive care unit. A systematic review and consensus statement. Clin Nutr. 2003;22:221-3.
27. De Luis DA, Izaola O, Aller R, Cuellar L, Terroba MC. Postsurgery enteral immunonutrition in head and neck cancer patients. Eur J Clin Nutr. 2002; 6:1126-9.
28. De Luis DA, Izaola O, Aller R, Cuellar L, Terroba MC. Randomized clini-cal trial with an enteral arginine-enhanced formula in early postsurgiclini-cal. Eur J Clin Nutr. 2004;58:1505-8.
29. Marin A, Hardy G. Practical implications of nutritional support during continuous renal replacement therapy. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2001;4:219-25.
30. Cockram DB, Hensley MK, Rodriguez M, Agarwal G, Wennberg A, Ruey P, et al. Safety and tolerance of medical nutritional products as sole sources of nutrition in people with hemodyalisis. J Ren Nutr. 1998;8: 25-33.
31. Paridaens K, De Cock AM, De Paepe L. Enteral nutrition support in peo-ple with chronic renal insufficiency. Tijdschr Gerontol Geriatr. 1995:26: 122-9.
32. Ollero D. Soporte nutricional en la insuficiencia renal crónica. Endocrinol Nutr. 2005;52:56-64.
33. Gottrand F, Hankard R, Michaud L, Ategbo S, Dabadie A, Druon D, et al. Effect of glucose to fat ratio on energy substrate disposal in children with cystic fibrosis fed enterally. Clin Nutr. 1999;18:297-300.
34. Kane RE, Hobbs PJ, Black PG. Comparison of low, medium, and high carbohydrate formulas for nightime enteral feedings in cystic fibrosis pa-tients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1990;14:47-52.
35. Barale F, Verdy S, Boillot A, Balvay P, Cordier A, Tabelert C, et al. Calori-metric study of enteral low-carbohydrate diet in patients with respiratory insufficiency and decompensation. Agressologie. 1990;31:77-9. 36. Gadek JE, De Michele SJ, Karrlstad MD, Pacht ER, Donahoe M,
Albert-son TE, et al. Effect of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gam-ma linoleic acid and antioxidants in patients with acute respiratory dis-tress syndrome. Crit Care Med. 1999;27:1409-20.
37. García de Lorenzo A, Acosta J, Bonet A. Nutrición artificial en el pacien-te politraumatizado. Nutr Hosp. 2005;Supl 2:47-50.
38. Montejo JC, Grau T, Acosta J, Ruiz Santana S, Planas M, García de Lo-renzo A, et al. Multicenter, prospective, randomized single blind study comparing the efficacy and gastrointestinal tube complications. Crit Care Med. 2002;30:796-80.
39. Novak F, Heyland DK, Avenelle A, Drover JW, Su X. Glutamine supple-mentation in serious illnes: a systematic review of the evidences. Crit Care Med. 2002;30:202-2006.
40. Grau Cardona T, Ricon D, García Labajo D. Nutrición artifical en el pa-ciente quemado. Nutr Hosp. 2005;Supl 2:318-22.
41. Peck M. American Burn Association Clinical Guidelines. Initial nutrition support of burn patients. J Burn Care Rehabil. 2001;22:595-665. 42. Gottschlich MM, Jenkins M, Warden GM, Baumer T, Havees P, Snook T,
et al. Differential effects of three enteral diet regimens on selected outco-me variables in burn patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1990;14: 225-31.
43. Galban C, Montejo JC, Mesejo A, Marco P, Celaya S, Sanchez Serano JM, et al. An immune-enhanced enteral diet reduces mortality rate and episodes of bacteriemia in septic intensive care unit patients. Crit Care Med. 2000;28:643-8.
44. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P, and the Ca-nadian Critical Care Clinical Practice Guidelines Committee. CaCa-nadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition Support in Mechanically Ventila-ted. Critically Adult Patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2003;27: 355-73.
45. Sánchez Álvarez C, Núñez Ruiz R, Conejero R. Soporte nutricional en el paciente con sida. Nutr Hosp. 2005;Supl 2:41-3.
46. Kotler DP, Fogleman L, Tierney AR. Comparison of total parenteral nutri-tion and an oral, semielemental diet on bod composinutri-tion, ohysical func-tion, and nutrition related costs in patients with malabsortion due to VIH. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1998;22:120-6.
47. De Luis DA, Aller R, Bachiller P, Eiros Bouzas JM, Arranz M, Martin J, et al. Nutritional treatment for acquired immunodeficiency virus infection using an enterotropic peptide-based formula enriched with n3 fatty acids: a randomized prospective trial. Eur J Clin Nutrition. 2001;55; 1048-52.
48. Mesejo A, Ordóñez J, Ortiz Leyba C. Nutrición artificial en el transplante de células precursoras hematopoyéticas. Nutr Hosp. 2005;Supl 2:54-6. 49. Weisdorf SA, Lysne J, Wind D, Haave RS, Sharp HL, Goldman A.
Positi-ve effect of prophylactic total parenteral nutrition on long-term outcome of bone marrow transplantation. Transplantation. 1987;43:833-8. 50. Morton AJ, Gooley T, Hasnen JA, Appelbaum FR, Bruemmer B, Bjerke
JW, et al. Association between pretransplant interferon alpha and outco-me after unrelated donor marrow transplantation for chronic myeloge-nous leukaemia in chronic phase. Blood. 1998;92:394-401.
51. Ziegler TR, Young LS, Benfell K, Scheltinge M, Hortos K, Bye R, et al. Clinical and metabolic efficiency of glutamine-supplemented parenteral nutrition after bone marrow transplantation: A randomized, double-blind, controlled study. Ann Intern Med. 1992;116:821-8.
52. Coulston AM. Clinical experience with modified enteral formulas for pa-tients with diabetes mellitus. Clin Nutr. 1998;17:26-34.
53. Craig LD, Nicholson S, Silverston FA, Kennedy RD. Use of a reduced carbohydrate, modified fat enteral formula for improving metabolic con-trol and clinical outcomes in long term care residents with type 2 diabe-tes: results of a pilot trial. Nutrition. 1998;14:29-534.
54. Consensus statement. Consensus roundtable on nutrition support of tube fed patients with diabetes. Clin Nutr. 1998;17:63-5.
55. Sanz Paris A. Evidencias clínicas sobre el soporte nutricional en el pa-ciente diabético: revisión sistemática. Endocrinol Nutr. 2005;52:47-56.
