GASTROSTOMÍA LAPAROSCÓPICA POR INCISIÓN ÚNICA

GASTROSTOMÍA LAPAROSCÓPICA

POR INCISIÓN ÚNICA

Dr. Mariano Palermo

Docente Autorizado de Cirugía de la Universidad de Buenos Aires, UBA Médico de Planta, División Cirugía Gastroenterológica, Hospital de Clínicas José de San Martín, UBA

Dr. Mario L. Domínguez

Residente de Cirugía, Hospital de Clínicas José de San Martín, UBA

Dr. Darío E. Berkowski

Jefe de la Sección Cirugía Percutánea, División Cirugía Gastroenterológica, Hospital de Clínicas José de San Martín, UBA

Dr. Mariano E. Giménez

Profesor Titular de Cirugía de la Universidad de Buenos Aires

Jefe de la División Cirugía Gastroenterológica, Hospital de Clínicas José de San Martín, UBA

Lic. Rut Grinbaum

INTRODUCCIÓN

John Hunter, en el siglo XVIII, fue el primer cirujano que utilizó una sonda

para la alimentación gástrica. Más tarde, Philip Physick la usó para realizar un lavado gástrico, y a mediados del siglo XIX, el cirujano francés Sedillot

descri-bió la primera gastrostomía quirúrgica.

El 18 de septiembre de 1884, en Annals of Surgery, Fenwick dio a conocer una técnica tendiente a reducir el acceso transparietal para realizar una gas-trostomía, y que utilizó en un paciente con un tumor de laringe y fauces, quien evolucionó con desnutrición debido a la incapacidad de ingerir por vía oral.

Desde entonces, se publicaron numerosas variantes para la colocación de un tubo en la luz del aparato digestivo con fines de descompresión o alimen-tación.

OBJETIVOS

Esperamos que la lectura del material le permita:

• Reconocer la clasificación de las gastrostomías.

• Definir las situaciones en las que se indica la técnica.

• Analizar los pasos de la técnica presentada.

• Identificar las ventajas de la laparoscopia por incisión única.

RED CONCEPTUAL

GASTROSTOMÍA LAPAROSCÓPICA POR INCISIÓN ÚNICA

GASTROSTOMÍA

VÍAS DE ALIMENTACIÓN POR CIRUGÍA MINIINVASIVA INDICACIONES DE GASTROSTOMÍA LAPAROSCÓPICA POR INCISIÓN ÚNICA

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS MATERIAL NECESARIO

TÉCNICA QUIRÚRGICA VENTAJAS Y DIFICULTADES

GASTROSTOMÍA

Se define gastrostomía a una fístula creada entre la luz del estómago y la pared abdominal anterior con el objetivo de obtener el acceso a la luz gástrica desde el exterior.

La alimentación enteral es la de elección en los pacientes que mantienen una función intestinal adecuada, ya que otorga la posibilidad de realizar un tra-tamiento ambulatorio, con menores costos y complicaciones. El acceso enteral suele ser más común a largo plazo.

Actualmente las vías de abordaje para las sondas de gastrostomía inclu-yen laparotomías y las que se realizan por cirugía miniinvasiva: laparoscopia, endoscopia o métodos guiados por la imagen. Se clasifican en:

• Laparotómicas:

• Temporales: Witzel (1891), Stamm (1894).

• Permanentes: Janeway (1913), Beck-Jianu, Spivack.

• Técnicas miniinvasivas (laparoscopia, endoscopia y radiológica) con siete variantes:

✓

✓ Radiológica. ✓

✓ Endoscópica: Ponsky-Gauderer “pull”, Sachs-Vines “push” 1893, Russell “push” 1984, Wu 1987. ✓ ✓ Combinada. ✓ ✓ Videoasistida. ✓ ✓ Ecográfica. ✓ ✓ Topográfica. ✓ ✓ Laparoscópica.

Las primeras descripciones clásicas sobre la realización quirúrgica de gas-trostomías para alimentación o descarga con incisiones medianas supraumbi-licales indicaban que los pacientes eran operados con anestesia general, con tiempos quirúrgicos prolongados. Se daban situaciones como las siguientes:

• Enfermos que se encontraban en mal estado general, ya sea por estar desnutridos debido a la ingesta inadecuada o por causa neurológica o tumoral, con una necesidad de internación prolongada, tanto para la recuperación de la motilidad intestinal, como para la recuperación de las heridas posoperatorias.

• Mayor tiempo de reintegración total del paciente a las actividades habi-tuales.

• Complicaciones provenientes del procedimiento.

• Costo más elevado de los procedimientos.

Estas situaciones motivaron la necesidad de generar nuevas técnicas que permitieran mantener la continuidad alimentaria, proporcionando una solu-ción quirúrgica a un grupo de pacientes que no cubren sus requerimientos calóricos básicos ante la falta de alternativas por vía parenteral.

Vías de alimentación por cirugía miniinvasiva

La realización de vías de alimentación por cirugía miniinvasiva es un pro-cedimiento relativamente reciente. En 1980 Gaudererer y Ponsky publicaron sobre la primera gastrostomía percutánea endoscópica. La utilización de la vía no endoscópica data de 1967, cuando Jascalevich propone utilizar un trocar para el procedimiento. Recién en 1981 el cirujano canadiense Preshaw diseña y publica la técnica radiológica para su realización. Desde entonces, se generó un cambio en las indicaciones y, por consiguiente, en la evolución de los pacientes a quienes se les indica este procedimiento.

La introducción de una sonda por vía oral, la insuflación del estómago y su exteriorización para lograr una ostomía definitiva, como describió Hendrick, ha evolucionado con el tiempo. Además, la radiología aportó un nuevo instru-mento con la aplicación de la técnica de Seldinger. Así, se logró la realización de las gastrostomías percutáneas, que implicaron una mejora en:

• tiempos quirúrgicos

• anestesia utilizada

• tiempo de internación y de recuperación intrahospitalario y extrahospi-talario

Asimismo, permitió una menor invasión de la pared abdominal y de los órganos abdominales.

Estas mejoras posibilitaron la disminución de los costos y un manejo más fácil para el aprendizaje y la realización del procedimiento por parte de la comunidad quirúrgica. Si bien las nuevas técnicas no se encuentran libres de provocar morbimortalidad, la reducción de esta fue significativa.

Un lugar importante lo ocupa la laparoscopia como una nueva técnica que permitió la exploración abdominal y la práctica de técnicas quirúrgicas a tra-vés del uso de trocares, manteniendo los beneficios de las técnicas miniinvasi-vas. Con esta técnica se resolvía la necesidad de insuflar el estómago para su punción y retirar del campo quirúrgico hacia la pared abdominal al colon, res-ponsable de parte de las complicaciones de los procedimientos percutáneos bajo guía radiológica.

Con la utilización de cinco trocares, que con el tiempo llegaron a ser tres, y con el uso del neumoperitoneo y de la fibra óptica, fue mejorando la técni-ca quirúrgitécni-ca.

La ventaja de esta técnica radica en que no necesita el paso a través del tracto aerodigestivo superior hasta el estómago, ya que se procede desde el abdomen, con visión directa de los órganos abdominales.

Otra alternativa a la disminución del uso de incisiones y del neumoperito-neo es la realización de las gastrostomías por vía endoscópica. Sin embar-go, ante la necesidad de un paso permeable al estómago y la realización sin control absoluto de la fijación de la gastrostomía a la pared abdominal por la imposibilidad de visualizar alguna estructura interpuesta, surgen también

téc-nicas hibridas, como la endoscopia con la laparoscopia para reducir el

núme-ro de puertos.

En estas circunstancias, se planteó la necesidad de ser selectivo con el segmento gástrico sobre el cual se realizará la ostomía, con la recuperación más rápida posi-ble sobre la base de las necesidades de realizar una gastrostomía en aquellos enfermos con incapacidad de progresar por el tracto aerodigestivo superior.

Se mantiene así la necesidad de disminuir las adherencias en miras de un futuro procedimiento intraabdominal y las ventajas de la miniinvasión, entre ellas, menor dolor posoperatorio y recuperación más rápida, con la ventaja de una alimentación temprana.

Con estos conceptos, se realiza una única incisión colocando un trocar con un solo canal de trabajo, con las normas de una técnica laparoscópica, bajo visión directa, con mínimo requerimiento de neumoperitoneo, finalizando la técnica quirúrgica con la fijación y ostomía gástrica desde el exterior de la pared abdominal.

Indicaciones de la gastrostomía laparoscópica por

incisión única

Enumeramos a continuación las indicaciones de aplicación de esta técnica:

• Nutrición: tumores de la cabeza y el cuello, traumatismo de la cabeza y el cuello, trastornos neurológicos, trastornos de la deglución: accidente cerebrovascular, coma, tumores del esófago.

• Descompresión: gastroparesia, íleo, obstrucción tumoral crónica del intestino delgado.

• Introducción de prótesis expandibles: obstrucción tumoral del duodeno o el yeyuno proximal.

*

Las indicaciones de las gastrostomías percutáneas varían según las institu-ciones.

Contraindicaciones absolutas

La técnica está contraindicada en:

• Gastrectomía total.

• Coagulopatía no pasible de corrección.

• Expectativa de vida menor de 2 semanas.

• Linitis plástica.

• Paciente con obnubilación mental y reflejos laríngeos inadecuados, por la eventualidad de episodios de reflujo.

La interposición colónica y la hepatomegalia pasan a ser relativas con esta técnica.

Material necesario

Para realizar la gastrostomía laparoscópica por incisión única se debe con-tar con:

• óptica laparoscópica con canal de trabajo

• trocar de 10 o 12 mm

• fuente de luz

• fibra óptica

• insuflador para la realización del neumoperitoneo

Técnica quirúrgica

Los pasos para realizar una laparoscópica por incisión única son: Colocar al paciente en decúbito dorsal.

Realizar la asepsia y antisepsia desde la línea intermamilar hasta el pubis. Se debe contar con la opción de realizar el procedimiento tanto por vía laparoscópica como abierta. Colocar los campos estériles.

1 2

Realizar la incisión, a 3 o 4 cm por debajo del reborde costal (novena cos-tilla), transrectal izquierdo, lo más cerca posible de la línea semilunar de Spiegel (inserción externa de la vaina del recto). Debe ser suficiente como para la colocación de un trocar de 10 mm (figs. 1 y 2).

Ingresar en la cavidad abdominal con la técnica abierta de Hasson y rea-lizar: apertura de la vaina aponeurótica anterior del recto, disección roma del músculo recto del abdomen, evitando así la lesión de la rama anterior de los nervios intercostales, apertura de la hoja posterior de las vainas del recto, disección de la grasa preperitoneal y apertura peritoneal.

Colocar el trocar de 10 mm, insuflar con dióxido de carbono a 12 mm Hg de presión o menos, y con un flujo de 20 mL.

Introducir una óptica con canal de trabajo de 30º de visión (fig. 3). Inspeccionar el hipocondrio izquierdo visualizando el lóbulo izquierdo hepático, el esófago distal, el estómago y el colon izquierdo por debajo del espacio subfrénico.

Colocar un grasper por el canal de trabajo de la óptica, movilizando la cara anterior del estómago, constatando su movilidad, escoger el segmento deseado con la movilidad suficiente para evitar el sufrimiento de la vascu-latura gástrica por la tensión al llevarlo hacia la pared abdominal.

Al exteriorizar este segmento gástrico se pierde el neumoperitoneo y, teniendo el mismo con una pinza de tipo Foerster, constatar su movilidad y falta de tensión (fig. 4).

Fijar con puntos cardinales la capa seromuscular del estómago a la apo-neurosis del recto (fig. 5), efectuar una jareta alrededor del área donde se realizará el foramen que constituirá la futura ostomía (fig. 6), hacer la inci-sión del estómago (fig.7) por planos hasta constatar el ingreso en su luz, colocar una sonda de tipo Pezzer en el interior de la luz del estómago, cerrando así la jareta del plano mucoso, y fijar el excedente de pared sero-muscular del estómago hacia el plano cutáneo (fig. 8).

Colocar dextrosa en una jeringa de Boneau, instilar por la sonda de Pezzer y “clampear” para constatar el pasaje al duodeno del líquido, la ausencia de filtraciones y reflujo al desclampearla.

Fijar la sonda de Pezzer a la piel y cerrar con puntos separados acorde con el orificio requerido por el diámetro de la sonda (figs. 9 y 10). Dejar la sonda a descarga.

Probar la tolerancia a la ingesta de glucosa a las 3 horas y, luego, a la ali-mentación enteral. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Fig. 1

Incisión 3 o 4 cm por debajo del reborde costal para la colocación de un trocar de 10 mm e insuflación con dióxido de carbono a 12 mm Hg de presión.

Fig. 2

Incisión 3 o 4 cm por debajo del reborde costal para la colocación de un trocar de 10 mm e insuflación con dióxido de carbono a 12 mm Hg de presión.

Fig. 3

Introducción de una óptica con canal de trabajo de 30º de visión.

Fig. 4

Al exteriorizar el estómago, se pierde el neumoperitoneo y teniendo el mismo con una pinza tipo Foerster se constata su movilidad y falta de tensión.

Fig. 5

Fijación con puntos cardinales de la capa seromuscular del estómago a la apo-neurosis del recto.

Fig. 6

Jareta alrededor del área donde se realizará el foramen que constituirá la futu-ra ostomía.

Fig. 7

Incisión en el estómago por planos hasta constatar el ingreso en su luz.

Fig. 8

Colocación de una sonda de tipo Pezzer en el interior de la luz del estómago cerrando así la jareta del plano mucoso.

Fig. 9

Fijación de la sonda de Pezzer a la piel y cierre con puntos separados acorde con el orificio requerido por el diámetro de la sonda.

Fig. 10

Fijación de la sonda de Pezzer a la piel y cierre con puntos separados acorde con el orificio requerido por el diámetro de la sonda.

Ventajas y dificultades

Existen diversas técnicas para realizar una gastrostomía en los pacientes con incapacidad para deglutir y que conservan la funcionalidad del tubo diges-tivo y en aquellos que requieren la descompresión de este debido a una obs-trucción crónica. Son casi siempre pacientes en mal estado general y múltiples comorbilidades que requieren tiempos quirúrgicos cortos y

recuperacio-nes rápidas con menos complicaciorecuperacio-nes.

Teniendo dentro de las posibilidades quirúrgicas técnicas abiertas, endoscó-picas, laparoscóendoscó-picas, percutáneas y mixtas, nos encontramos ante la necesi-dad de realizar procedimientos mínimamente invasivos con tiempos quirúrgi-cos cortos es donde encontramos un vacío en los pacientes con una incapaci-dad para franquear el esófago que nos impide la realización de los procedi-mientos endoscópicos y percutáneos, la necesidad de ser rápidos y con la menor invasividad del abdomen con lo cual descartamos las técnicas abiertas. Al plantearnos la laparoscopia, la necesidad de por lo menos tres trocares y de tiempos quirúrgicos aproximadamente de una hora con neumoperitoneo, se diseñó esta variante.

Esta visión completa permite explorar en busca de metástasis en el

sec-tor abdominal sobre el cual se está trabajando con:

• capacidad de realizar tomas de biopsia seleccionadas

• visión directa del sector gástrico sobre el cual se desea consumar la gas-trostomía

• control de la tensión que ejercerá la tracción sobre la posición final en la pared abdominal

• necesidad de neumoperitoneo solamente en el tiempo abdominal (de unos 15 minutos)

• control gástrico durante la fijación a la pared

• seguridad de haber realizado la laparoscopia por incisión única con una sola cara del estómago con vistas a procedimientos quirúrgicos futuros Los costos son bajos, sobre todo los de hospitalización, por la recuperación rápida debida a la miniinvasividad de los procedimientos, con una leve altera-ción funcional digestiva causada por ellos.

La principal ventaja de esta técnica es poder comenzar la alimentación del pacien-te con un calibre adecuado, lo que no se logra en primera instancia por otras vías invasivas mínimas.

Se logra el mismo calibre que con las técnicas abiertas, pero manteniendo la miniinvasividad. Por lo tanto, la técnica laparoscópica por incisión única evita causar un daño a la pared abdominal y mantiene todas las ventajas de la cirugía laparoscópica pero, a su vez, permite comenzar antes con una alimen-tación de alta calidad a través de una ostomía de gran calibre, sin tener que esperar meses, como sucede con otras técnicas, hasta lograr el calibre adecua-do.

a. Señale las ventajas de la gastrostomía percutánea.

b. Mencione en qué casos indica una laparoscopia por incisión única. Justifique.

c. Mencione un caso de su conocimiento profesional en el que no está indi-cada la técnica. ¿Por qué motivos no lo está?

d. ¿En qué casos indica una técnica híbrida?

e. Elabore un cuadro comparativo entre las técnicas utilizadas habitualmen-te y la descrita en esta Unidad didáctica.

CONCLUSIONES

La gastrostomía percutánea continúa siendo el ´procedimiento de refe-rencia ante el requerimiento de una gastrostomía de alimentación; la

gastros-tomía laparoscópica por incisión única es una alternativa segura, factible

y menos invasiva que la opción laparoscópica multitrocar o la quirúrgica con-vencional.

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