EnteroRM en el estudio de la patología inflamatoria
intestinal
Poster no.: S-0823
Congreso: SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica
Autores: A. VARA CASTRODEZA1
, J. Barrio Andrés1, M. Moral Cano2, S. Arenas López1, M. A. de la Fuente Bobillo1, M. Mendo Gonzalez1;
1
Valladolid/ES, 2Palencia/ES
Palabras clave: Obstrucción /Oclusión, Inflamación, Fístula, Procedimiento diagnóstico, Endoscopia, Agente de contraste-intravenoso, RM, Tracto gastrointestinal, Intestino delgado, Abdomen
DOI: 10.1594/seram2012/S-0823
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Objetivos
Demostrar la utilidad de la resonancia magnética en el estudio de la afectación intestinal en la enfermedad de Crohn para evaluar su localización, distribución, grado de actividad, complicaciones extraluminales, afectación mesentérica y perianal.
Material y método
Hemos evaluado los casos de enteroRM realizados en nuestro centro en el periodo febrero de 2009 a marzo de 2012. Se han realizado con el tomógrafo GE Sygna HD 1.5 T, antena torso phased-array multicoil en planos axial FSE T1 y T2 con supresión grasa, coronal FSE T2 con supresión grasa, 5mm/1mm, FIESTA axial y coronal, con estudio dinámico con contraste coronal LAVA y axial LAVA diferido. La preparación del paciente se realiza con la ingesta de polietilenglicol 1.5 litros y buscapina intravenosa para reducir el peristaltismo.
Resultados
Se han recogido 76 casos de enfermedad de Crohn estudiados mediante enteroRM en 64 pacientes, realizando 3 estudios a 3 pacientes y 2 estudios a 6 pacientes. Se determinó la señal de la mucosa y submucosa, patrón de captación de contraste, ingurgitaciòn vascular, existencia de ganglios mesentéricos y fistulización hacia asas intestinales, vejiga, pared abdominal o mesenterio.
En 23 casos se observó actividad inflamatoria aguda, en 8 casos fistulización hacia asas adyacentes, en dos casos fistulización con vejiga, en 9 casos estenosis del ileon, en 6 casos fistulas perianales complejas. En 20 casos se asociaron varios subtipos, de predominio inflamatorio agudo y estenosante.
Conclusiones
La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad crónica del tracto digestivo que ocurre habitualmente en pacientes jóvenes y que cursa con múltiples brotes intercalando
La enfermedad se caracteriza por un proceso inflamatorio que afecta a todas las capas de la pared intestinal que puede conllevar a la formación de fístulas, abscesos y estenosis.
La EC afecta más frecuentemente a pacientes jóvenes, con incidencia máxima entre la segunda y cuarta décadas de la vida, requiriendo numerosos estudios endoscópicos y radiológicos a lo largo de la vida en pacientes más vulnerables a los efectos nocivos de exploraciones repetitivas con radiaciones.
Durante mucho tiempo la resonancia magnética se limitó al estudio de la enfermedad anal y perianal. Con la utilización de secuencias más rápidas, con sincronismo respiratorio o apnea, y fundamentalmente por los estudios dinámicos con contraste oral y endovenoso, la resonancia magnética permite obtener información sobre la actividad inflamatoria de la enfermedad, su localización y las posibles complicaciones, como fístulas, estenosis y colecciones intraabdominales.
En los estudios con contraste se han descrito varios patrones de realce parietal:
- Realce en capas o laminado o estratificado (signo de la diana): por edema en la submucosa y muscularis propia que aparece en fases tempranas de la EC en asas con inflamación activa, con un mayor realce en las capas mucosa y serosa (fig.1).
- Realce exclusivamente de la capa mucosa, que puede ser la única expresión de inflamación activa precoz.
- Realce homogéneo parietal, presente en casos de enfermedad crónica, sin actividad de la enfermedad.
- Ausencia de realce mucoso con realce homogéneo y tenue del resto de capas, también indica enfermedad crónica no activa.
Las alteraciones mucosas comienzan como úlceras aftoides o superficiales. Estas manifestaciones precoces no suelen ser evidenciadas en RM. Cuando progresan en profundidad, con formación de fisuras longitudinales y transversales confieren a la mucosa el típico aspecto en adoquinado.
La señal T2 en el tejido fibrograso mesentérico se encuentra elevada en prácticamente todos los casos con patología inflamatoria
activa, relacionado con la presencia de mesenteritis, con edema e hiperemia vascular local.
El aumento del componente fibrograso, englobando y separando las asas involucradas, puede estar presente tanto en casos de enfermedad activa como inactiva.
El incremento de la vascularización mesentérica corresponde a la imagen del signo del peine en el borde mesentérico del asa inflamada (fig.3). Este signo tiene una alta sensibilidad diagnóstica para detección de enfermedad activa, pero una baja especificidad.
La presencia de un realce homogéneo moderado o intenso de los ganglios regionales es altamente sugestiva de actividad en la EC (fig.4), pero puede existir un moderado realce ganglionar en casos inactivos. El tamaño de las adenopatías regionales presenta una débil correlación con la actividad inflamatoria.
La presencia de abscesos o fístulas activas, que ocurre en un 35% de los pacientes en el curso de la enfermedad, (fig. 5-9) es muy específica para determinar actividad inflamatoria.
La EC se ha clasificado en diversos subtipos, pudiendo coexistir simultáneamente en un mismo paciente como diferentes estadios de la enfermedad. Los subtipos son el inflamatorio-activo, penetrante-fistulizante, estenosante o fibroestenótico, y reparativo-regenerativo.
Subtipo inflamatorio-activo:
Otros hallazgos extraparietales son comunes en el contexto del subtipo inflamatorio, como la hiperemia mesentérica con vasos ingurgitados correspondientes al aumento de la vascularización del segmento intestinal inflamado, conocido como el signo del peine (fig.11). Suele acompañarse de edema e hipertrofia de la grasa mesentérica que envuelve al asa inflamada. La hiperseñal en T2 de la grasa mesentérica se correlaciona con la presencia de actividad inflamatoria, no la cantidad de hipertrofia fibrograsa mesentérica que puede estar presente también en fases quiescentes de la enfermedad.
También la presencia de adenopatías regionales es indicativa de cambios inflamatorios (fig.12).
El signo de la luz aserrada se debe a la presencia de múltiples
ulceraciones transversales continuas que ocasionan una apariencia irregular y se correlaciona con la presencia de inflamación avanzada.
Subtipo penetrante-fistulizante:
Se caracteriza por inflamación grave que progresa a ulceración transmural con fistulización o perforación intestinal. Las fístulas activas presentan una captación intensa de contraste, mientras las crónicas se pueden observar como trayectos serpiginosos de baja señal y sin realce tras la administración del contraste. Los trayectos fistulosos pueden comunicar varias asas intestinales (fístulas internas) (fig.13-18) o comunicar con la piel u otros órganos próximos (fístulas externas) (fig. 19-22).
La localización más frecuente de la patología fistulosa es la perianal (fig. 23-27). Las complicaciones extraparietales, como abscesos, plastrones inflamatorios o afectación de vísceras adyacentes (fig. 28-29), pueden ser detectados en los estudios por RM.
Las seudosaculaciones (signo del omega) generalmente se deben a fibrosis afectando al margen mesentérico del asa, creándose una seudodilatación del borde antimesentérico.
Subtipo reparativo-regenerativo:
Se caracteriza por atrofia mucosa (ausencia de válvulas conniventes) y pólipos regenerativos.
El signo del halo está causado por la fibrosis e hipertrofia grasa de la submucosa, característica del subtipo reparativo crónico. La atrofia de la mucosa puede respetar áreas focales que se identifican como seudopólipos (fig. 31-32), los cuales no presentan realce significativo ni signos de edema.
La resonancia magnética es la técnica diagnóstica de elección en el estudio de la enfermedad de Crohn por su ausencia de radiaciones ionizantes, la posibilidad de estudio dinámico postcontraste, detección de cambios inflamatorios mesentéricos, evaluación de enfermedad perianal y de manifestaciones extraintestinales.
Fig. 4: Cor LAVA. Ganglios mesentéricos aumentados de tamaño, con captación de
Fig. 6: Ax LAVA. Fístula ileosigmoidea con captación de la mucosa ileal y sigmoidea.
Fig. 8: Cor FIESTA. Fístula ileosigmoidea.
Fig. 15: Ax LAVA. Colección abdominal abscesificada en continuidad con asa de ileon
