Psiquiatria.com – ISSN: 1137-3148
© 2011 Faya Barrios MM, Martínez Cantarero C.
Artículo original
Programa de Hospital de Día (tarde) para adolescentes con
trastornos de conducta alimentaria
Faya Barrios, María del Mar
1*, Martínez Cantarero, Carmen
2.
Resumen
Los Hospitales de Día de Adolescentes se distinguen por: la importancia de la familia y el papel de la escolaridad. En un segundo nivel: el grupo como forma de organización adolescente, el cuerpo como expresión de identidad y el liderazgo democrático. Situados en el hospital la enfermería da la estructura. Recibe a los pacientes y se encarga de modular sus conductas fisiológicas, en especial la alimentación. Nuestro Hospital de Día de Trastornos Alimentarios comenzó su andadura en Mayo del año 2000. 2 años después inicia su segunda etapa. Desde Mayo del 2002 hasta la fecha han pasado por él 659 adolescentes. Quisiera destacar la labor del equipo de HD, donde los esfuerzos se aúnan en una misma dirección para proponer un encuadre y un proyecto terapéutico a los adolescentes. Una enfermera apoyada por su auxiliar, 2 profesores, una psicoterapeuta grupal bajo la dirección de la psiquiatra responsable del programa. En la reunión semanal se incorporan la trabajadora social, la supervisora de enfermería, la terapeuta ocupacional y el director del programa. Indicaciones de HD para TCA: a) como complemento a la hospitalización, b) como alternativa a la misma, c) evoluciones desfavorables en programas ambulatorios, d) descompensaciones y crisis de la adolescencia también tendrían aquí su cabida. Cada ingreso en Hospital de Día es analizado por el equipo en las reuniones semanales. La planificación del alta comienza en la admisión y continúa durante el proceso terapéutico. Hoy en día la eficacia de estos dispositivos terapéuticos está fuera de toda duda.
Recibido: 08/01/2010 – Aceptado: 15/02/2011 – Publicado: 07/10/2011 * Correspondencia: [email protected]
1 Psiquiatra adjunta del Hospital Universitario del Niño Jesús. Unidad de Trastornos Alimentarios. Responsable del Hospital de Día.
2 Psiquiatra adjunta del Hospital Universitario del Niño Jesús. Unidad de Trastornos Alimentarios. Encargada del Hospital de Día.
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El Hospital de Día para Trastornos de Conducta Alimentaria del Hospital del Niño Jesús, comenzó su andadura en Mayo del año 2000.
Bajo un modelo Bio –Psico- Social, integrado, destacar la labor del equipo multidisciplinar de HD jefe de sección, psiquiatra, psicólogos, personal de enfermería, profesores de aula hospitalaria especializada…) donde los esfuerzos se aúnan para proponer un encuadre y un proyecto a través del medio terapéutico: Por las especiales características de ser un HD para adolescente, resaltar varios aspectos:
El momento evolutivo en que se encuentran los chicos La importancia de la educación
La importancia del trabajo con las familias
Los momentos lúdicos y de ocio que deben formar parte de la programación
Definición
Podemos definir el H.D. para TCA como un servicio ambulatorio, apoyado en un dispositivo hospitalario, dentro de un ambiente terapéutico estable, que provee de un tratamiento más activo, intensivo y estructurado que un módulo ambulatorio normal (Turón 1997).
Dentro del modelo de continuidad de cuidados que se lleva a cabo en esta Unidad para TCA, el Hospital de Día quedaría entre la Hospitalización y el tratamiento ambulatorio semanal de módulos psicoterapéuticos.
Comparte con otros HD-TCA el poseer programas y espacios específicos y diferenciados, participando de técnicas tanto de origen hospitalario como ambulatorio (Wilson y cols.,2002) esto permite evitar la dicotomía “pac.ingresado”/“pac.ambulatorio” creando un continuum entre la hospitalización, el H.D. y el tratamiento ambulatorio (Dale y cols.,2001)(Zipfel y cols.,2002).
Ventajas
La principal ventaja es la no separación del adolescente de su entorno: familia, amigos, estudios… promoviendo la participación activa de las familias.
Desde la puesta en marcha de este dispositivo se ha disminuido el número de ingresos y de reingresos en hospitalización completa, y la frecuentación a los servicios de Urgencias, con las ventajas en términos de gestión y de calidad de vida que esto supone.
Descripción general
En nuestro HD-TCA (cuyo eje es enfermería) se realizan comidas asistidas (comida, merienda y cena) durante cinco días a la semana y en horario de 13.00h – 20.30 h, con objeto de poder compatibilizar con la asistencia a sus colegios. Se atiende a un número de pacientes que oscila entre 12 y 15 (al existir una reducción progresiva de intensidad del programa) con edades comprendidas entre los 12 y 18 años. La estancia media se sitúa entre 4 y 12 semanas , al ser un
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HD intrahospitalario.El formato utilizado es el grupal y familiar, el cual no sólo multiplica el número de pacientes sino que aporta todo el potencial terapéutico propio del grupo de adolescentes y la fuerza y empuje que aún tienen suficientes familias.
Método
Estos objetivos sólo se pueden conseguir mediante una cooperación estrecha entre los padres y el equipo clínico y educativo del Hospital, ya que el método implica en un grado importante la organización de las actividades diarias (monitorizaciones, intervenciones psicológicas, recomendaciones conductuales...), y se debe extender al tiempo que el paciente no permanece en el Hospital, a través del denominado “plan de vida “ cuya finalidad sería mantener esta estructura.
Indicación de ingreso en Hospital de Día
Pacientes menores de 18 años, con diagnóstico de Anorexia Nerviosa, Bulimia Nerviosa o Trastornos Alimentarios No Especificados graves, que cumplan criterios diagnósticos DSM IV-Tr o CIE 10.
En nuestro caso, al estar este Hospital de Día en un marco intrahospitalario, es el Complemento a la hospitalización la indicación más frecuente. Otras indicaciones serían como Alternativa a la hospitalización, ante el Fracaso reiterado de tratamiento ambulatorio bien por evolución desfavorable en un programa de postalta (descompensaciones o recaídas), ante Intervenciones en crisis, y como Tránsito hacia otros HD de mayor intensidad de tratamiento.
Condiciones requeridas para la admisión Las condiciones que proponemos son las siguientes:
Pérdidas ponderales superiores al 15% sin complicaciones físicas severas
IMC igual o superior a 16 Kg /m2 sin descompensaciones físicas y/o psicopatológicas severas que requieran Hospitalización.
Riesgo medio-bajo de suicidabilidad
La escolarización por las mañanas es obligatoria, Adecuada Motivación del paciente y de su familia
Contraindicación en Hospital de Día
Las contraindicaciones serían aquellas derivadas de las complicaciones severas de la malnutrición así como Psicopatología aguda (descompensaciones de su patología de base, alto riesgo autolítico...) que requieran de ingreso hospitaliario. Aquellos casos de comorbilidad Tr. De Alimentación – Tr. De Conducta grave (con / sin consumo activo de tóxicos) tampoco serían subsidiarios de HD.
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Objetivos Terapéuticos
Los objetivos terapéuticos los podríamos resumir en:
Normalización biológica (primer objetivo del tratamiento)
Normalizar patrón de conductas alimentarias, (suprimir atracones, purgas y otras conductas compensatorias –ejercicio compulsivo…)
Recuperación ponderal (IMC a niveles saludables) Aceptación de enfermedad
Reestructuración cognitiva
Reconocimiento de los factores que mantienen el trastorno Restauración de las relaciones familiares
Reestructuración y adecuación de las relaciones interpersonales Reinserción académico-profesional
Tratamiento de la comorbilidad
Funciones
Entre las funciones del HD estarían el evitar reingresos hospitalarios ante la probabilidad elevada de recaídas (como parte de la evolución natural de esta patología); el detectar tendencia a la cronicidad en pacientes con inestabilidad clínica; frenar la aparición de crisis y trabajar para facilitar la reorganización estructural y funcional del sistema familiar.
Protocolo de Evaluación de Admisión
Cada posible ingreso en Hospital de Día es presentado y analizado por el equipo terapéutico multidisciplinario en las reuniones semanales de equipo. La selección de pacientes para HD, tiene en consideración conceptos grupales, se busca un equilibrio entre estilos de personalidad que permita el trabajo grupal.
La motivación, tanto del paciente como de su familia, el consentimiento para el cambio terapéutico, así como la capacidad para trabajar en grupo es fundamental.
Una vez admitido a Hospital de Día se requiere la firma del consentimiento informado tanto por parte del paciente como de la familia, como forma de compromiso y aceptación.
Criterios de Expulsión
La resistencia activa al tratamiento tanto por parte del paciente como de su familia; el incumplimiento de las normas de convivencia; la posesión de laxantes y/o diuréticos u otras sustancias no autorizadas en el HD; el consumo activo de drogas (analíticas positivas para
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tóxicos…) las conductas auto o heterolesivas y tres faltas de asistencia no justificadas serán motivo de expulsión.
Criterios de Alta
La planificación del alta comienza en la admisión y continúa durante el proceso terapéutico, donde el equipo va evaluando progresivamente el progreso hacía el alta.
A medida que se formulan y clarifican los objetivos (que se establecen semanalmente), el equipo terapéutico y la familia del paciente van obteniendo una aproximación de la situación real , que se irá canalizando en una reducción progresiva de la intensidad de tratamiento ( irán acudiendo menos días a Hospital de Día ).
Existen muchas dimensiones diferentes para analizar los beneficios globales de este tipo de programas.
La evaluación del nivel de mejoría clínica (disminución de la psicopatología alimentaria), el progreso académico, las relaciones con los compañeros y amigos, así como la colaboración familiar son algunas de las áreas que deben evaluarse.
La decisión del Alta es competencia del director del Programa.
Convivencia en grupo
El HD es un centro de tratamiento grupal, todas sus actividades incluyendo las comidas lo son. La mayor parte del tiempo transcurre en convivencia con el grupo. El equipo ofrece un ambiente estructurado que conforma el medio terapéutico.
Este medio establece límites y restricciones fijos, para proporcionar una experiencia emocional correctiva.
Para mantener la congruencia y el equilibrio es fundamental una atmósfera de buen entendimiento, coordinación y comunicación libre entre los componentes del equipo.
Horarios
El horario está claramente delimitado por la monitorización de las comidas (Comida, Merienda, Cena) intercalando las actividades terapéuticas y paraterapéuticas, tanto con el adolescente como con sus familias. Se trataría de proveer de rutina y de estructura.
Actividades de Enfermería
El eje de nuestro HD es enfermería, a cuya función de acompañamiento permanente, se une una actitud receptiva y contenedora.
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Inespecíficas: control de peso y constantes vitales, gráficas de evolución, protocolos de estreñimiento y regurgitación, administrar la medicación…
Específicas: Comidas asistidas, introducción de hábitos saludables, comunicación con los padres de forma bidireccional y a demanda…
Al monitorizar las comidas no sólo se garantiza la recuperación, se interviene psicológica y conductualmente, se revierten así cogniciones erróneas, se autolimitan los mecanismos fóbicos y se controlan las conductas evitativas de la alimentación.
Programa de control médico y psiquiátrico
Una parte importante de las tareas y responsabilidades en HD de Trastornos de Alimentación, es la supervisión, control y seguimiento de la evolución biológica y psicopatológica del Trastorno Alimentario, así como la detección, diagnóstico y tratamiento de la posible comorbilidad existente.
La recuperación ponderal y la normalización biológica son imprescindibles para conseguir una buena respuesta al tratamiento psicoterapéutico.
Es frecuente la interconsulta con los especialistas en nutrición, digestivo, medicina de adolescentes y ginecología. Analíticas de control y para tóxicos suelen realizarse de forma sistemática.
Se realiza una evaluación individual semanal, preferiblemente el viernes (evaluación psicopatológica, negociación de diferentes aspectos del plan de vida, reajuste del tratamiento psicofarmacológico...) con objeto de planificar el fin de semana.
Grupo de padres en HNJS de adolescentes con TCA
Se trata de un Grupo abierto de padres de pacientes (TCA / no TCA) que están siendo tratados en el Hospital de Día .El Equipo terapéutico lo forman el psiquiatra (terapeuta) y la enfermera (coterapeuta). La frecuencia del mismo es semanal.
El grupo de padres cumple un papel terapéutico importante, y aunque se trata de un grupo psicoeducativo fundamentalmente, ellos lo denominan “la terapia de padres”, mejorándose aspectos emocionales con su asistencia y participación, y promoviendo cambios en los estilos relacionales, que son los que ayudarán al hijo/a a superar la enfermedad
En el Grupo de Padres se abordan distintos aspectos:
Aspectos psicoeducativos ( ( en relación a la enfermedad , la alimentación .. pero también en relación a límites, normas…)
Aspectos emocionales, (angustias, temores, rabia, frustración, culpa...)
Aspectos relacionales (dinámica familiar, roles de cada miembro, alianzas... Se prescribe el Secreto grupal y las normas de grupo en cada sesión .Los padres con mayor experiencia son los encargados de recepcionar a los nuevos.
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Nos basamos en un Abordaje aquí / ahora resultando fundamental la Alianza que se establece entre terapeuta y familia.
Los objetivos a cumplimentar en cada sesión grupal serían los referentes a la información acerca de la enfermedad en general y a la evolución de sus hijos en particular, cómo cuidarles y cómo cuidarse ellos.
La familia debe adaptarse y apoyar al paciente en sus ambivalentes esfuerzos por cambiar.
Escuela
Así como una gran parte de la vida del adolescente gira en torno a la escuela en el HD para TCA del HNJS también se dedica una parte importante de su tiempo (dos horas diarias) a las actividades académicas, para ello contamos con un equipo de profesores de aula hospitalaria especializada que imparten clases a través de distintos programas de apoyo a la hospitalización. Se realiza una intervención educativa, planificada por el equipo terapéutico y docente, que trata de disminuir los efectos del trastorno en el aprendizaje y que ayude a recuperar, estimular y desarrollar capacidades y motivaciones en el alumno, garantizando la continuidad del proceso educativo.
Los profesores de aula hospitalaria especializada van a desarrollar un papel fundamental en la coordinación con los colegios de referencia.
Es importante destacar que el sistema educativo es un cauce evolutivo y como tal de promoción de la salud.
Actividades paraterapéuticas
Uno de los principales propósitos ha sido el establecimiento de un plan de tratamiento que incluyese programas con distintos enfoques, diferenciados pero a la vez complementarios como arteterapia (taller de pintura, cerámica…), musicoterapia, gimnasia, taller de relajación, taller de prensa, taller de habilidades sociales, taller de técnicas de estudio… que han demostrado su eficacia.
En un Hospital de Día es necesario que las actividades se sucedan casi sin solución de continuidad con el fín de centrar la atención y el interés del paciente en otros aspectos.
Grupos de psicoterapia en HD
Se realizan grupos psicoterapéuticos de orientación psicodinámica y de orientación cognitiva – conductual.
Ambos son grupos abiertos que se renuevan cada dos meses aproximadamente, con la complejidad que esto supone.
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El grupo de psicoterapia de orientación cognitivo-conductual se realiza de forma semanal, haciendo especial hincapié en la reestructuración cognitiva.
Son grupos teórico-prácticos que ayudan a los pacientes a reconocer sus errores cognitivos causantes de gran parte del malestar existente, y adquirir un sistema de pensamiento racional que le permita adquirir un sistema de pensamiento racional que le permita interpretar la realidad de manera objetiva, llegando a moderar la intensidad de sus emociones negativas. La potencia de un grupo de adolescentes es inmensa, y si el grupo se organiza como tal, se aglutina, y define sus discursos y objetivos, tiene un enorme potencial de cambio.
Grupo de Plan de Vida
El plan de vida tiene la finalidad de adaptar, prolongar y mantener la estructura de H.D., en las áreas fundamentales del paciente, a un contexto de experiencias reales y cotidianas.
Es un documento individual, que se elabora con ayuda del equipo terapéutico, y en el que el/la paciente se compromete a utilizar todos los recursos aprendidos, para el logro de los objetivos propuestos semanalmente.
Conclusiones
A medio camino entre la Hospitalización y los Módulos grupales ambulatorios , los Hospitales de Día de Adolescentes para Trastornos Alimentarios son un recurso eficaz y necesario puesto que la complejidad de la patología alimentaria condiciona tratamientos intensivos y extensivos en los que se debe integrar el modelo médico, psicológico y social (académico, familiar…) en un mismo espacio físico.
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Referencias
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Trabajo seleccionado para su publicación en la revista Psiquiatria.com, de entre los presentados al XII Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011.Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Faya Barrios MM, Martínez Cantarero C. Programa de Hospital de Día (tarde) para adolescentes con trastornos de conducta alimentaria. Psiquiatria.com [Internet]. 2011 [citado 07 Oct 2011];15:46. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/4567
