PONENTES
B) FUNCIONES
5. COMPETENCIAS, DIFICULTADES Y PROPUESTAS DE MEJORA
En este escenario es donde los facultativos adscritos a los Servicios Médicos de las Mutuas colaboran en la gestión del control y seguimiento de los procesos de IT CC, realizando una función médica evaluadora para tratar de verificar, describir, y cuantificar los procesos patológicos para determinar su repercusión funcional, laboral, económica y legal, acción distinta de la que se realiza en la medicina preventiva o en la medicina asistencial.
Según datos proporcionados por la Asociación de Mutuas de Accidentes de Trabajo (AMAT), el total de las Mutuas cuenta con unos 4.500 facultativos en sus centros propios, más de 7.000 profesionales sanitarios no médicos y unos 12.000 correspondientes a personal no sanitario.
Las competencias en el abono de la prestación económica de incapacidad temporal por contingencia común, se realiza con igual alcance que la Entidad Gestora, sin embargo las competencias en las actuaciones de control y seguimiento, no son las mismas.
Los médicos adscritos a los Servicios Médicos de las Mutuas pueden:
1. Realizar el “seguimiento y control de la prestación económica y de las situaciones de incapacidad temporal”. Se atribuyen competencias genéricas
Valoración médica de la incapacidad laboral por los facultativos de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social (MATEPSS)
Ana Navarro Peñalver
22 para poder realizar todas aquellas actividades encaminadas a comprobar el mantenimiento de los hechos y de la situación que originó el derecho al subsidio.
Se permite acceder a los informes y diagnósticos relativos a la situación de incapacidad temporal.
En general no es una actividad asistencial, no acude el paciente a demandar asistencia. Se contacta con el paciente para comprobar los datos y se decide la citación a control médico según diagnósticos y tiempo transcurrido desde la fecha de la baja, ayudándose con las tablas de duraciones medias editadas por el INSS. Pueden utilizarse además otros criterios a tener en cuenta para esta citación.
Se trata de averiguar mediante la anamnesis dirigida, qué es lo que le impide al paciente poder trabajar. Mediante la exploración se determina de forma objetiva la capacidad funcional y se establecen unas conclusiones. No se está autorizado para iniciar ni mantener el proceso de baja laboral.
Los reconocimientos se realizan garantizándose la confidencialidad de la información del estado sanitario, como recoge la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal y respetando el derecho a la intimidad y a la dignidad de los trabajadores.
La incomparecencia injustificada a estas citaciones puede dar lugar a la extinción de la prestación económica.
A pesar de la normativa vigente, en la práctica diaria existen cuestiones que dificultan la tarea encomendada, teniendo que destinar gran cantidad de recursos humanos y materiales, por las deficiencias en la remisión y cumplimentación de los partes de baja y por la limitación de acceso a la documentación médica del SPS.
2. Solicitar actuaciones sanitarias para realizar la valoración de la situación médica. Una vez comprobada la situación clínica de incapacidad del trabajador, se pueden solicitar pruebas diagnósticas objetivas basadas en los datos que fundamentan el parte de baja o los informes complementarios posteriores y se pueden adelantar aquellas pruebas o tratamientos prescritos en el SPS, si persiste demora para realizarse por las listas de espera, con el consentimiento del trabajador y la autorización de la inspección médica.
También en este caso existen deficiencias en la transmisión de información entre las distintas Entidades que hace que se produzca duplicidad de pruebas y tratamientos que puede suponer el alargamiento de la situación de IT y un gasto innecesario. Además, los informes médicos de los facultativos adscritos a las mutuas deberían tener presumiblemente el mismo valor, que los de los facultativos de los SPS.
3. Enviar actuaciones ante las inspecciones del SPS y del INSS. Cuando tras realizar los reconocimientos médicos se considera que el paciente no está impedido para realizar su trabajo habitual, se puede enviar propuesta motivada de alta dirigida al facultativo correspondiente, a través de la inspección médica del SPS, debiendo pronunciarse en el plazo de quince días.
4. Según datos de AMAT, en el año 2012 las Mutuas enviaron un total de 164.151 propuestas de alta a las inspecciones médicas de los SPS. El 67% fueron contestadas, quedando un 33% sin contestar. Además de las que se contestaron, un 20% se denegaron por considerar que debían continuar en situación de IT.
2014 Med Segur Trab (Internet) 2014; Suplemento extraordinario n.º 1: 17-24 MEDICINA y SEGURIDAD deltrabajo
Gráfico 2
2
Figura 2
TOTAL PROPUESTAS DE ALTA ENVIADAS POR TODAS LAS MUTUAS
Fuente: datos de AMAT año 2012
Tabla 2 0
50.000 100.000 150.000
CONTESTADAS SIN CONTESTAR
110.067 54.084
33%
Cuando la propuesta motivada de alta no sea resuelta, la Mutua puede reiterarla o plantear la iniciativa de alta al INSS.
Por el contrario, si se comprueban secuelas objetivas, previsiblemente definitivas que impiden realizar la profesión habitual, se puede enviar propuestas de incapacidad permanente.
Son varios los agentes que intervienen en el control y seguimiento de las bajas laborales por contingencias comunes, a pesar de que cada uno participa con unas competencias muy diferentes, el interés debe ser el mismo: que el trabajador recupere lo antes posible su salud y se pueda reincorporar a su trabajo. Posiblemente el nivel de fraude que se presume, sea inferior al que realmente existe, pero entre todos se debe colaborar para evitar que se utilice esta prestación de forma indebida.
Aunque la situación actual ha mejorado, como hemos dicho siguen existiendo dificultades en su gestión. Son muchos los factores que pueden influir, a continuación se describen algunos de los tipos más significativos:
LABORAL: la dificultad para valorar el puesto de trabajo hace que a veces no se constate con rigor la repercusión de la enfermedad sobre su capacidad laboral. Algunas veces las condiciones del puesto de trabajo, su carga física o mental, la falta de motivación, la conflictividad laboral o las situaciones de paro o despidos, influyen en el proceso de IT.
PERSONALES Y SOCIO-FAMILIARES: la personalidad y características del trabajador hacen que la misma dolencia impida o no realizar un mismo trabajo. A veces la necesidad del cuidado de hijos o de familiares dependientes pueden alargar los procesos.
SANITARIOS: las lista de espera del SPS, la sobrecarga de los médicos de atención primaria, la ausencia de comunicación entre atención primaria y especializada, la insuficiente cumplimentación de los partes de baja, etc., etc., hace que a veces se alargue el proceso y no se disponga de toda la información médica necesaria para valorar bien la situación.
OTROS: dificultad para compartir la información de los procesos entre las tres Entidades. La falta de conexión informática que proporcione información útil, hace que no se compartan datos con el resto de los agentes implicados, lo que impide desarrollar eficazmente las funciones encomendadas. No hay información suficiente sobre procesos o decisiones anteriores del resto de las Entidades. Se adelantan pruebas o tratamientos que se repiten en el SPS duplicando el gasto de forma innecesaria y sobrecargando las listas de espera.
Falta de eficacia de las herramientas de control: existe un porcentaje excesivo de propuestas de alta que no se contestan y a veces las contestaciones no se hallan suficientemente motivadas desde el punto de vista médico.
La dispersión normativa da lugar a problemas interpretativos y lagunas de la legislación.
Valoración médica de la incapacidad laboral por los facultativos de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social (MATEPSS)
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24 Algunas de estas cuestiones se podrán solucionar con el nuevo proyecto de RD por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de los procesos por incapacidad temporal en los primeros trescientos sesenta y cinco días de su duración, del que en este momento conocemos su tercera versión, de 10 de octubre de 2013, a la espera del trámite de consulta e informes preceptivos para su aprobación.
El control y seguimiento de la IT es una tarea ardua, que exige un enorme compromiso con la sociedad. La inmensa mayoría de los pacientes atendidos en una Mutua, se quedan muy contentos con la atención recibida, como lo demuestra la siguiente tabla:
Tabla 2
QUEJAS Y RECLAMACIONES INTERPUESTAS CONTRA LAS MUTUAS EN RELACIÓN CON LA ACTIVIDAD ASISTENCIAL
% Reclamaciones (2012) Número %
Trabajadores Asistidos 2.479.723 0,34%
Asistencias Sanitarias Realizadas 15.286.681 0,05%
Sin discutir el modelo de gestión de la incapacidad temporal por contingencias comunes existente, proponemos mejorar en algunos aspectos como:
1. Uso racional de la IT utilizando criterios sanitarios.
2. Colaboración entre todas las Entidades fomentando el diálogo clínico entre los profesionales y desarrollando estrategias de mejora.
3. Programas de actuación específicos y conjuntos.
4. Potenciar el sistema telemático de comunicación entre todos los agentes implicados que permita la transmisión ágil y precisa de datos e información.
5. Aumentar la formación de todos los participantes en la valoración médica.
6. Sensibilizar a la población general y disminuir el nivel de tolerancia y permisividad frente al abuso de la IT.
MEDICINA y SEGURIDAD del trabajo
2014 Med Segur Trab (Internet) 2014; Suplemento extraordinario n.º 1: 25
II Congreso de Médicos Inspectores de la Administración de la Seguridad Social Madrid, 7 y 8 de noviembre de 2013
Ponencias Mesa 2