Puntaje 0 Puntaje 1 Puntaje 2 Puntaje 3 Puntaje de
1.1 Consideraciones éticas
Este estudio no tendrá efecto directo sobre el principio de Beneficencia, ya que es un estudio observacional. Los beneficios para este tipo de pacientes son indirectos y derivados de las ventajas potenciales que podrían resultar de la obtención de nuevo conocimiento, que favorecería a una mejor atención de los pacientes en postrasplante de progenitores hematopoyéticos, en riesgo de desarrollar enfermedad de injerto contra huésped cutáneo.
Siendo esta una investigación sin riesgo, basada en registros electrónicos, según la Resolución 008430 de octubre 4 de 1993, Artículo 16, Parágrafo 1, el comité de ética podrá dispensar al investigador del diligenciamiento del consentimiento informado.
El inicio de la recolección de los datos solo se efectuará una vez haya recibido el aval por parte de la UNAB y esté autorizado para su ejecución por parte del comité de ética de la FOSCAL.
Resultados
A continuación, se presentan los resultados del estudio, de acuerdo con los objetivos planteados para el mismo.
Objetivo: Describir las características sociodemográficas y clínicas de la población de estudio
Objetivo: Estimar la incidencia de EICH cutáneo en la población de estudio
La población total estudiada fue de 110 pacientes con TPH alogénico, con predominio masculino 61,82% (n= 68) y una edad promedio de 36,35 años (± 14,17).
Según el lugar de residencia 61,47% (n= 67) se localizaba en el Área Metropolitana de Bucaramanga, el 36% (n= 27) pertenecía al estrato socioeconómico 3 y el 10,67% estaba ubicado en área rural. La mayoría fueron asalariados en 42,06% (n= 45), con igual número de observaciones para el estado civil soltero y casado 40,19%, n= 43 (Tabla 1).
Tabla 1. Características Sociodemográficas Del Receptor
Característica n= 110 %= 100%
Sexo
Mujer 42 38,18
Hombre 68 61,82
Edad, promedio, DS 36,35 ±14,17
Procedencia
AMB 67 61,47
Fuera del AMB 42 38,53
Estrato socioeconómico
1 5 6,76
2 14 18,67
3 27 36
4 17 22,67
5 4 5,33
Rural 8 10,67
Ocupación
Asalariado 45 42,06
Estudiante 17 15,89
Hogar 16 14,95
Independiente 15 14,02
Cesante 8 7,48
Pensionado 6 5,61
Estado civil
Soltero 43 40,19
Casado 43 40,19
Unión libre 18 16,82
Divorciado 2 1,87
Viudo 1 0,93
DS: desviación estándar. AMB: Área Metropolitana de Bucaramanga
En relación con el donante de progenitores hematopoyéticos, sus características destacaron una edad promedio de 38,31 años, un mayor número de donantes para el sexo masculino 70,91% (n= 78); y de las 32 mujeres donantes, el 40,62% tenía más de 1 hijo (Tabla 2).
Tabla 2. Características Sociodemográficas Del Donante
Característica n= 110 100%
Sexo
Mujer 32 29,09
Hombre 78 70,91
Edad, promedio, DS 38,31 ±13,04
Paridad en donante mujer
0 7 21,87%
1 12 37,5%
Más de 1 13 40,62%
DS: desviación estándar.
Con relación al trasplante, el 92,73% (n= 102) de los pacientes no habían tenido un TPH previo y la indicación más frecuente fue la leucemia aguda 80% (n= 88).
La fuente del trasplante fue sangre periférica en 94,55% (n= 104) y en 57,27% (n= 63) hubo una compatibilidad HLA idénticos. El régimen de condicionamiento mieloablativo fue el más administrado en 69,09% (n= 76) y los fármacos más usados en los esquemas para profilaxis de EICH fueron tacrolimus 66,67% (n= 72) y micofenolato 62,04% (n= 67).
La serología para citomegalovirus previo al trasplante encontrada con mayor frecuencia fue seropositividad en el receptor y el donante en 95,45% (n= 105) (Tabla 3).
Tabla 3. Características Relacionadas Al Trasplante
Características n= 110 100%
Número de trasplantes previos
Ninguno 102 92,73
Uno 8 7,27
Indicaciones del trasplante
Leucemia aguda 88 80
Síndrome mielodisplásico 6 5,45
Enfermedades no malignas 5 4,55
Leucemia crónica 4 3,64
Linfoma hodgkin 4 3,64
Linfoma no hodgkin 3 2,73
Fuente del trasplante
Sangre periférica 104 94,55
Medula ósea 6 5,45
Compatibilidad HLA
Haploidéntico 50% 47 42,73
Idéntico 100% 63 57,27
Régimen de condicionamiento
Mieloablativo 76 69,09
No mieloablativo 34 30,91
Profilaxis para EICH
Tacrolimus 72 66,67
Micofenolato 67 62,04
Ciclosporina 44 40,74
Ciclofosfamida 40 37,04
Metotrexato 33 30,56
Sirolimus 6 5,56
Serología CMV
Receptor + / donante + 105 95,45
Receptor + / donante - 5 4,55
Receptor - / donante + - -
Receptor - / donante - - -
CMV: citomegalovirus
En este grupo de trasplantados alogénicos se presentó una incidencia de EICH cutáneo de 53,64 casos nuevos por cada 100 personas año (¡Error! No se encuentra el origen de la r eferencia.), en concomitancia con manifestaciones del tracto gastrointestinal 44,07% (n= 26) y hepático 37,29% (n= 22).
Tabla 4. Compromiso por órganos de EICH cutáneo
Órgano n= 59 100%
Piel (con piel y faneras) 59 100
Mucosa oral 18 30,51
Uñas 9 15,25
Cuero cabelludo y pelo 5 8,47
Extracutáneo
Tracto gastrointestinal 26 44,07
Hepático 22 37,29
Ocular 13 22,03
Tracto genital 5 8,47
Pulmonar 4 6,78
Articulaciones y fascia 1 1,69
El tiempo de inicio de la EICH cutánea fue mayor a 100 días postrasplante en la mayor parte de la población 55,93% (n= 33); de todos los casos fue más frecuente la forma aguda 76,27% (n= 45) y el 22,03% (n= 13) tuvo tanto la forma aguda como la crónica durante su periodo postrasplante. Se presentó EICH agudo postrasplante inmediato en 27,59% (n= 16).
En la EICH cutánea aguda, la forma clásica se presentó en 62,22% (n= 28), y de acuerdo a la severidad, el mayor número de casos fueron grado 1 en 36,36% (n= 16), con una escala de severidad global grado II en 44,44% (n= 20).
De los 27 casos con EICH cutáneo crónico, 81,48% (n= 22) debutaron con la forma clásica y severidad estimada grado 2 en 44,44% (n= 12); una escala de severidad global entre moderado a severo en 51,85% (n= 14) y 37,04% (n= 10), respectivamente (Tabla 5. Cronología y severidad de la EICH cutáne).
Tabla 5. Cronología y severidad de la EICH cutánea
Característica n= 59 100%
EICH cutánea aguda Tiempo de presentación
Postrasplante inmediato 16 27,59
0 a 100 días postrasplante 26 44,07
Mayor a 100 días postrasplante 33 55,93
Clasificación EICH cutánea aguda
Clásico 28 62,22
Tardío 4 8,89
Persistente 3 6,67
Recurrente 10 22,22
Grado de severidad EICH cutánea aguda
1 16 36,36
2 19 43,18
3 8 18,18
4 1 2,17
Escala de severidad global EICH cutánea aguda
I 11 24,44
II 20 44,44
III 13 28,89
IV 1 2,22
EICH cutánea crónica Clasificación
Clásico 22 81,48
Síndrome de superposición 5 18,52
Grado EICH cutáneo crónico
1 9 33,33
2 12 44,44
3 4 14,81
Escala de severidad global EICH cutáneo crónico
Leve 3 11,11
Moderado 14 51,85
Severo 10 37,04
Clínicamente en la EICH cutánea crónica, tanto en piel como en mucosa oral, la manifestación más común fueron las lesiones similares liquen plano, en 74,07% (n= 20) y 50%
(n= 13), respectivamente. En cuero cabelludo la descamación fue lo más frecuente 11,11% (n=
3); en el aparato ungueal las estrías longitudinales 22,22% (n= 6); y en genitales externos las lesiones similares a liquen escleroso y erosiones por igual 7,41% (n= 2). En área genital, hubo 7 mujeres afectadas, una de ellas presento cicatrización vaginal y/o clítoris, aglutinación de labios.
No se encontraron las siguientes manifestaciones en los pacientes evaluados: en piel lesiones similares a morfea y a liquen escleroso; en mucosa oral atrofia y xerostomía; en cuero cabelludo perdida de vello corporal, alopecia cicatricial o cabello gris prematuro en cuero cabelludo; en aparato ungueal perdida de uñas; en mucosa genital fimosis, cicatrizacion o estenosis en uretra o meato en hombres y lesiones similares a liquen plano (Tabla 6).
Tabla 6. Caracteristicas clinicas del EICH cutáneo cronico
Manifestacion clinica n= 27 100%
Piel
Similares a liquen plano 20 74,07
Esclerosis 4 14,81
Poiquilodermia 3 11,11
Mucosa oral
Liquen plano like 13 50
Pseudomembranas 5 19,23
Mucositis 2 8
Ulceras 2 7,69
Mucoceles 1 3,85
Gingivitis 1 3,85
Cuero cabelludo y pelo
Descamación de cuero cabelludo 3 11,11
Alopecia no cicatricial 2 7,41
Adelgazamiento del cabello 1 3,70
Uñas
Estrias longitudinales 6 22,22
Distrofia ungueal 4 14,81
onicolisis 3 11,11
Pterigium unguis 3 11,11
Genitales externos
Liquen escleroso like 2 7,41
Erosiones 2 7,41
Fisuras 1 3,70
Ulceras 1 3,70
Cicatrizacion vaginal y/ clitoris, aglutinacion de labios
1 14,29
En relación con la severidad de la presentación de EICH en órganos extracutáneos concomitante a las manifestaciones de piel en EICH cutáneo crónico, los que obtuvieron un compromiso mayor grado 3, fueron a nivel hepático 11,11% (n= 3), y ocular y gastrointestinal 7,41%; n= 2 (Gráfica 1).
Gráfica 1. Severidad del compromiso cutáneo y extracutáneo en EICH crónico
De todos los EICH cutáneos el 76,27% (n= 45) recibió valoración por dermatología y se clasificaron con un fototipo fitzpatrick III en su mayoría 46,67% (n= 21). Se realizó biopsia de piel en 69,49% (n= 41), reportándose en el estudio histológico una enfermedad estadio 2 en 51,22%
(n= 21).
En el 41,38% (n= 24) de los pacientes con EICH cutáneo agudo hubo falla terapéutica, principalmente a corticoides tópicos 95,83% (n= 23) y corticoides sistémicos 70,83% (n= 17), (Tabla 7. Otras caracteristicas dermatológicas).
9
13 12
4 40
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Piel Mucosa oral
Porcentaje de pacientes
Organo comprometido
4 2 5 2
0
3 5
3
5 2 1
3
2 0
3 2
0 0
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Ocular Pulmonar Hepático Gastrointestinal Articulaciones y fascia
Genitourinario
Porcentaje de pacientes
Organo comprometido
Grado 3 Grado 2 Grado 1
Tabla 7. Otras caracteristicas dermatológicas
Característica n= 45 100%
Fototipo fitzpatrick
I 0 -
II 4 8,89
III 21 46,67
IV 16 35,56
V 4 8,89
Estadio histológico (n=41)
1 13 31,71
2 21 51,22
3 4 9,76
4 3 7,32
Tratamiento de falla en EICH cutáneo agudo
Corticoide tópico 23 95,83
Corticoide sistémico 17 70,83
Fototerapia 4 16,67
Inhibidor tópico de calcineurina 2 8,33
Globulina antitimocitica 2 8,33
Ciclosporina enjuague oral 1 4,17
Ciclosporina 1 4,17
Micofenolato 1 4,17
Sirolimus 1 4,17
Metotrexato - -
Tacrolimus sistémico - -
Previo a la EICH el 72,88% (n= 43) tuvo infecciones, de las cuales 29,09% (n= 32) fueron virales y 19,09% (n= 21) bacterianas; se presentaron en un periodo de 3 meses previos a la EICH cutáneo en 76,74% (n= 33) y solo 13,95% (n= 6) desarrolló bacteriemia en los 7 primeros días postrasplante (Tabla 8. Infecciones previas al EICH ).
Tabla 8. Infecciones previas al EICH
Variable n %
Tipo de infección
Viral 32 29,09
Bacteriano 21 19,09
Micótico 8 7,27
Parásitos 1 0,91
Periodo de presentación de la infección
Antes de 3 meses 33 76,74
Después de 3 meses 10 23,26
Bacteriemia en los 7 primeros días
Si 6 13,95
No 37 86,05
Objetivo: Comparar las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes con y sin EICH cutáneo en la población de estudio
En relación con la edad del receptor al momento del trasplante, quienes presentaron EICH cutáneo fueron ligeramente mayores 38,32 años (IC 34,46-42,17; DS ± 14,78); se evidenció un predominio masculino, representando el 62,71% (Tabla 9. Edad y sexo en pacients con EICH cutáneo ).
Tabla 9. Edad y sexo en pacients con EICH cutáneo
Característica/Variable
EICH cutáneo Si
59 (53,64%)
No
51(46,36%) valor de p Sexo
Masculino 37 (62,71) 31 (60,78)
0,836
Femenino 22 (37,29) 20 (39,22)
Edad, promedio (IC95%), DS
38 (34,46 – 42,17);
± 14,78
34,07 (30,36 – 37,79);
± 13,21 0,1179
DS: desviación estándar.
La edad del donante fue muy similar en quienes presentaron o no EICH cutáneo con 37,89 años y 38,78 años respectivamente y un mayor número de donantes de sexo masculino 64,41%.
De los casos con donantes masculinos, el 48,72% presentó EICH cutáneo en su receptor; y 65,63% en el caso de receptores con donantes de sexo femenino, con 28,12% de ellas que tenían antecedente de más de 1 gestación (Tabla 10).
Tabla 10. Datos del donante en relación con el desarrollo de EICH cutáneo del receptor
Característica/Variable
EICH cutáneo Si
59 (53,64%)
No 51 (46,36%)
valor de p Sexo
Masculino 38 (48,72) 40 (51,28)
0,106
Femenino 21 (65,63) 11 (34,38)
Edad, promedio (IC95%), DS
37,89 (34,47 – 41,31);
± 1,70
38,78 (35,07 – 42,49);
± 1,84 0,724
Paridad del donante
0 5 (15,62) 2 (6,25)
0,844
1 7 (21,87) 5 (15,62)
Más de 1 9 (28,12) 4 (12,5)
DS: desviación estándar
La leucemia aguda fue la causa más frecuente de TPH y de este grupo de pacientes el 83,05% presentó EICH cutáneo. En el total de casos de EICH cutáneo, solo 8,47% tuvieron 1 trasplante previo.
Respecto a la fuente del trasplante, la gran mayoría se obtuvo de sangre periférica 94,55%, sin diferencias en el desarrollo de la EICH cutáneo. En el régimen de condicionamiento hubo más pacientes con régimen mieloablativo, y de ellos se presentó el mismo número de casos con y sin el evento.
Al evaluar la serología para CMV, de los 105 pacientes con receptor y donante seropositivos, el 52,38% presentó EICH cutáneo; y de los 5 pacientes restantes con receptor seropositivo y donante seronegativo el 80% presentó EICH cutáneo.
En el esquema de profilaxis para EICH, hubo una diferencia mínima entre el número de casos con cualquiera de los medicamentos usados y el número de casos que desarrollo EICH cutáneo; tampoco hubo diferencia respecto a la compatibilidad HLA, con un porcentaje similar en los trasplantados HLA idénticos o haploidénticos (Tabla 11).
Tabla 11. Datos relacionados al trasplante y el desarrollo de EICH cutáneo
Característica/Variable
EICH cutáneo Si
59 (53,64%)
No
51(46,36%) valor de p Indicación del trasplante
Leucemia aguda 49 (83,05) 39 (76,47)
0,746
Leucemia crónica 2 (3,39) 2 (3,92)
Linfoma hodgkin 2 (3,39) 2 (3,92)
Linfoma no hodgkin 2 (3,39) 1 (1,96)
Síndrome mielodisplásico 3 (5,08) 3 (5,88) Enfermedades no malignas 1 (1,69) 4 (7,84) Numero de trasplantes previos
0 54 (91,53) 48 (94,12) 0,602
1 5 (8,47) 3 (5,88) Fuente del trasplante
Medula ósea 2 (3,39) 4 (7,84)
0,305
Sangre periférica 57 (96,61) 47 (92,16)
Régimen de condicionamiento
Mieloablativo 38 (64,41) 38 (74,51)
0,253
No mieloablativo 21 (35,59) 13 (25,49)
Serología citomegalovirus
Receptor + / donante + 55 (52,38) 50 (47,62)
0,226
Receptor + / donante - 4 (80) 1 (20)
Receptor - / donante + - -
Receptor - / donante - - -
Profilaxis para EICH
Tacrolimus 40 (68,97) 32 (64) 0,585
Micofenolato 36 (62,07) 31 (62) 0,994
Ciclosporina 22 (37,93) 22 (44) 0,522
Ciclofosfamida 20 (34,48) 20 (40) 0,554
Metotrexato 18 (31,03) 15 (30) 0,907
Sirolimus 4 (6,90) 2 (4) 0,512
Compatibilidad HLA
Idéntico 100% 34 (57,63) 29 (56,86)
0,936
Haploidentico 50% 25 (42,37) 22 (43,14)
En la clasificación del EICH cutáneo agudo, la forma de presentación aguda clásica 63,64% fue la más prevalente, y de estos pacientes el 53,57% tuvo una severidad grado 1; las formas tardío, persistente y recurrente se clasificaron en una severidad grado 2 predominantemente (Gráfica 2).
Gráfica 2. Clasificación del EICH cutáneo agudo en relación con el grado clínico
En cuanto a la severidad, los trasplantados con EICH cutánea aguda tuvieron principalmente un estadio clínico 2 en 43,18%, 40% calificado en un grado II en la escala de severidad global de la enfermedad (Gráfica 3).
Gráfica 3. Escala de severidad global del EICH cutáneo agudo en relación con el grado clínico
6
8
2 5
8
6 0
4
4
0 0
1
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Estadio I Estadio II Estadio III
Porcentaje de pacientes
Escala de severidad global EICH cutáneo agudo
Grado 4 Grado 3 Grado 2 Grado 1 15
0 0
1 10
2
2
5 3
1
1 3
0
1
0 0
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Agudo clásico Tardío Persistente Recurrente
Porcentaje de pacientes
Clasificación EICH cutáneo agudo
Grado 4 Grado 3 Grado 2 Grado 1
El estadio histopatológico que se reportó con más frecuencia en la EICH cutáneo agudo fue el estadio 2 en el 54,55%, y en el EICH cutáneo crónico el estadio 1 en el 45% (Tabla 12).
Tabla 12. Estadio histopatológico en relación con el desarrollo de EICH cutáneo
Característica/Variable
EICH cutáneo Si
59 (53,64%)
No
51 (46,36%) valor de p Estadio histológico EICH cutáneo agudo
1 8 (24,24) 5 (62,50)
0,169
2 18 (54,55) 3 (37,50)
3 4 (12,12) -
4 3 (9,09) -
Estadio histológico EICH cutáneo crónico
1 9 (45) 4 (19,05)
0,010
2 6 (30) 15 (71,43)
3 4 (20) -
4 1 (5) 2 (9,52)
Los cuatro estadios histopatológicos predominaron tanto en la forma aguda clásica como crónica clásica (Gráfica 4).
Gráfica 4. Estadio histopatológico en relación con la clasificación del EICH cutáneo agudo y crónico
Para la EICH cutáneo crónico, las lesiones similares a liquen plano fueron las más frecuentes tanto en piel como en mucosas, y en estas dos presentaciones se asociaron a un grado de severidad 1 y 2 (Tabla 13).
Tabla 13. Manifestaciones clínicas en piel y mucosa oral en relación con el grado de EICH cutáneo crónico
Característica
EICH cutáneo crónico Grado 1
n(%)
Grado 2 n(%)
Grado 3
n(%) Valor de p Manifestaciones en piel
Poiquilodermia 2 (66,67) - 1 (33,33) 0,205
Similar a liquen plano 8 (40) 8 (40) 4 (20) 0,249
Esclerosis - 4 (100) - 0,076
Manifestaciones en mucosa oral
Similar a liquen plano 10 (76,92) 3 (23,08) - 0,001
Mucoceles 1 (100) - - 0,595
Ulceras orales 1 (50) 1 (50) - 0,296
Pseudomembranas 3 (60) 2 (40) - 0,095
Gingivitis 1 (100) - - 0,595
Mucositis - 2 (100) - -
Por histopatología, en todos los estadios las lesiones similares a liquen plano en piel y mucosa oral fueron las que más se presentaron; mientras que las pseudomembranas y gingivitis en la mucosa oral fueron las únicas manifestaciones del estadio 4, sin que se presente diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (Tabla 14).
Tabla 14. Estadio histopatológico en relación con las manifestaciones clínicas EICH cutáneo crónico
Característica/
variable
Estadio Histopatológico 1
n (%)
2 n (%)
3 n (%)
4 n (%)
Valor de p Cutáneo
Poiquilodermia 2 (66,67) - 1 (33,33) - 0,590
Similar a liquen plano 6 (35,29) 6 (35,29) 4 (23,53) 1 (5,88) 0,230
Esclerosis 1 (33,33) 2 (66,67) - - 0,463
Mucosa oral
Similar a liquen plano 3 (37,50) 2 (25) 3 (37,50) - 0,394
Ulceras orales - 1 (50) 1 (50) - 0,492
Pseudomembranas - 1 (50) - 1 0,013
Respecto al donante y la severidad del EICH cutáneo agudo, quienes tuvieron un grado clínico 4 presentaron un promedio de edad mayor (51 años); en contraste con lo ocurrido en el EICH cutáneo crónico, donde los mayores promedios de edad estuvieron en los grados clínicos 1 y 2 con 42,66 y 43,27 años, respectivamente (Gráfica 5).
Gráfica 5. Edad del donante en relación con el grado clínico del EICH cutáneo
Teniendo en cuenta el sexo y la severidad del evento, se presentó un mayor número de casos de EICH cutáneo grado 3 y 4 en hombres, en la forma aguda y crónica (Tabla 15).
Tabla 15. Sexo en relación con la severidad del EICH cutáneo
Gingivitis - - - 1 (100) -
Mucositis - - 1 (100) - 0,240
Característica/
variable
Grado EICH cutáneo 1
n (%)
2 n (%)
3 n (%)
4
n (%) Valor de p EICH cutáneo agudo
Femenino 10 (62,50) 6 (31,58) 3 (37,50) -
0,227 Masculino 6 (37,50) 13 (68,42) 5 (62,50) 1 (100)
37,68
42,66 37,27
43,27
35,5 36,75
51
0 0
10 20 30 40 50 60
EICH cutáneo agudo EICH cutáneo crónico
Edad promedio
Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4
En relación con la enfermedad extracutánea, las lesiones en piel similares a liquen plano fueron las que se presentaron con mayor frecuencia en concomitancia a la EICH en los otros órganos evaluados. Mientras que en manifestaciones similares a liquen escleroso y morfea no se presentaron casos (Tabla 16).
Tabla 16. Enfermedad extracutánea en relación con manifestaciones cutáneas Característica/
variable
Poiquilodermia n (%)
Similar a liquen plano n (%)
Esclerosis n (%)
Mucosa oral 1 (33,33) 13 (65) 2 (50)
Cuero cabelludo - 4 (20) -
Uñas - 7 (35) 2 (50)
Ojo 2 (66,67) 10 (50) 1 (25)
Pulmón 2 (66,67) 4 (20) -
Hígado 1 (33,33) 11 (55) 2 (50)
Tracto gastrointestinal 2 (66,67) 9 (45) 2 (50)
Articulaciones y fascia - 1 (5) -
Tracto genital 1 (33,33) 4 (20) -
Regresión logística
No fueron encontradas asociaciones estadísticamente significativas en las variables incluidas en el modelo de regresión. Otras variables como infección previa al EICH, bacteriemia en los primeros 7 días posTPH, falla en EICH agudo no pudieron ser calculados por el bajo número de casos.
EICH cutáneo crónico
Femenino 3 (33,33) 2 (16,67) - -
0,353 Masculino 6 (66,67) 10 (83,33) 4 (100) -
Discusión
Con el presente estudio se evaluaron los factores asociados a la incidencia de EICH cutánea postrasplante de progenitores hematopoyéticos alogénicos en la Clínica FOSCAL, una institución de IV nivel centro de referencia en hematología y trasplante en el Oriente Colombiano.
Se estudió una población de 110 pacientes con trasplante alogénico en el periodo de tiempo de 13 años; principalmente hombres, de edad media (36,35 años), con un porcentaje importante de casos fuera el AMB (38,53%). En la literatura se encontró únicamente un estudio similar al presente, Sanli H, et al describió las características clínicas y severidad del EICH cutáneo en una población de Turquía en 10 años de estudio (42); en nuestra población se obtuvo
una incidencia de EICH cutánea de 53,64 casos nuevos por cada 100 personas año, dato superior a lo descrito en el estudio de Hao Tan, et al que muestra una incidencia de 40,22% (43).
Los principales factores de riesgo para EICH cutánea agudo y crónico descritos son la disparidad HLA, leucemia mieloide crónica como enfermedad de base, serología de CMV positiva en donante y negativa en receptor, antecedente de otro TPH, sangre periférica como fuente del trasplante, EICH aguda previo en el caso de EICH crónica (11,26); sin embargo, en nuestra población más del 80% de los eventos ocurrieron en trasplantados por leucemia aguda, hubo un bajo número de pacientes con TPH previos, menos del 50% tuvo compatibilidad HLA haploidénticos, y no hubo ningún caso seronegativo CMV en el receptor.
A pesar de que el régimen de condicionamiento mieloablativo y la fuente de sangre periférica si fueron frecuentes en este grupo de pacientes, no obtuvieron una asociación con el desarrollo de EICH cutánea (p=0,253 y p=0,305).
De los factores asociados al donante y el desarrollo de EICH cutánea se describe la edad avanzada del donante y receptor, disparidad de géneros y mujeres multíparas (11,13); en este caso las edades fueron muy similares (38,31 Vs 36,35 años), la mayoría fueron hombres (70,91%), y solo el 11,93% de las mujeres tenían más de un hijo, sin asociación significativa por sexo (p=0,106), ni paridad (p=0,844).
En la literatura se describe un mayor porcentaje de casos de EICH crónica 30-70%
comparado con 20-50% de la forma aguda (9); sin embargo, en la EICH cutánea específicamente los valores se invierten, Sanli, H y colaboradores describen en una población de 256 pacientes con TPH, 67 casos de EICH, con 73,1% de EICH cutánea aguda, 68,7% de la forma crónica y 30,4% EICH cutánea crónica a partir de la enfermedad aguda (42). Nuestros resultados concuerdan con este último, al determinar un 76,27% de eventos de EICH cutánea aguda y 45,76% en la forma crónica, con 22,03% que pasaron de una forma aguda a crónica en su evolución. El criterio temporal de menos de 100 días post PH, para definir la EICH aguda es
actualmente obsoleto; de acuerdo con el grupo de consenso de expertos en EICH del NIH según el momento de la presentación y características de la EICH, en nuestro estudio precisamente tuvimos pacientes con inicio del cuadro clínico después de los 100 días pos TPH (37,78%), que pertenecían a EICH cutánea aguda persistente, recurrente y de inicio tardío sin características diagnósticas y distintivas de EICH crónica.
Adicionalmente, reportamos un 27,59% de pacientes con EICH cutánea aguda inmediata, definido como su expresión precoz en las primeras 2 semanas postrasplante; el cual se ha caracterizado como una afectación fulminante de la piel y una puntuación de severidad generalmente III-IV (26).
A pesar de lo anterior, en las formas agudas se obtuvo una severidad baja en su escala de gradación (grado 1, escala de severidad global II), y en las formas crónicas puntajes mayores (grado 2, escala de severidad moderado a severo); respecto a este último, la expresión clínica tanto en piel como mucosa oral, las lesiones liquenoides predominaron; así como se ha descrito previamente en estudios de referencia (30,42). Aunque menos frecuente, se resalta para el dermatólogo otras lesiones en mucosa oral como las pseudo membranas, la descamación de cuero cabelludo, estrías longitudinales ungueales y las lesiones genitales similares al liquen escleroso que inclusive hacen parte del espectro de lesiones esclerodermiformes, algunas de estas manifestaciones descritas en el estudio descriptivo mencionado comparativo (42).
Además, como es esperado, estas lesiones liquenoides se asociaron a formas de presentación más leves en mucosas (estadios 1 y 2) (p=0,001), aunque no en piel (0,249); ya que la manifestación que establece severidad en la escala de clasificación según la NIH 2014 son las esclerodermiformes, su presencia independiente del área de superficie corporal afectada indica un estadio 2 en adelante (28); datos de gran utilidad para la orientación en la valoración clínica del dermatólogo al momento de su diagnóstico.
En la EICH la piel es el órgano de afectación más frecuente y temprana en la evolución de la enfermedad, seguido por tracto gastrointestinal e hígado (9,16); pero en los estadios de mayor severidad en la EICH cutánea crónica predominan las manifestaciones de piel, pulmones, mucosa oral y ocular (10); a pesar de esto se encontró en esta población, que además de las lesiones cutáneas en especial las liquenoides, las manifestaciones gastrointestinales, hepáticas y oculares han sido las de mayor frecuencia y severidad.
La asociación de EICH cutáneo con EICH en otros órganos (71 casos en 59 pacientes), muestra la importancia de vigilar la aparición del EICH cutáneo y los síntomas y signos en otros órganos para un diagnóstico oportuno e inicio del tratamiento de acuerdo con clasificación y severidad.
Llama la atención que al tratarse de una institución de referencia de IV nivel, hay un abordaje multidisciplinario con dermatología en 76,27% de los casos, se realizó biopsia de piel en 69,49%; dejando un importante porcentaje de casos (23,73%) que son abordados por la experiencia del grupo de hematología, siendo una oportunidad tanto para el grupo de dermatologia como de hematologia y aumentar el trabajo multidisciplinario.
Del 69,49% de las biopsias tomadas, lo más frecuente fue el estadio histológico 2 en el EICH cutáneo agudo (p=0,013) y estadio 1 en el crónico (p=0,394); en realidad con poca asociación estadística ya que como lo menciona Hogenes MCH y colaboradores, el estadio histológico en esta enfermedad con frecuencia se solapa en la forma aguda y crónica, no es fácil diferenciar de otros diagnósticos diferenciales como toxicodermias en etapas tempranas y otras etiologías en lesiones liquenoides y esclerodermiformes, el reflejo histológico de la piel no es el único predictor en la severidad de la enfermedad, y es usual los tratamientos empíricos ya instaurados a la hora de tomar las biopsias lo que modifica la expresión histológica (31).
A pesar de que en este grupo de pacientes en general la EICH cutánea severa no fue la más frecuente, si se presentó falla terapéutica a los esquemas de primera línea (corticoide tópico