El proyecto fue aprobado por dictaminador institucional designado por la Universidad y por el Comité de Ética de la Unidad de investigación para su ejecución.
Este estudio contempla el uso de información de las historias clínicas de un consultorio privado de endocrinología para lo cual se solicitó el permiso mediante un formato de Autorización (Ver Anexo 02)
En todo momento se mantuvo la confidencialidad de la identidad de las personas abordadas, para ello se les asignó un código de proceso. Para tal fin el levantamiento de la información fue totalmente anónima.
Los resultados de la presente investigación son para fines absolutamente científicos, cuidando la confidencialidad de los pacientes.
48 RESULTADOS
Tabla 1. Frecuencia de Hipotiroidismo Primario en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 en un consultorio privado de Endocrinología de la ciudad de Tacna durante los años 2016-2020
Pacientes con Diabetes
Mellitus tipo 2 N° % Con hipotiroidismo
(Hipotiroideos) 129 20,38
Sin hipotiroidismo
(Eutiroideos) 504 79,62
TOTAL 633 100,00
Interpretación:
En un consultorio privado de Endocrinología de la ciudad de Tacna durante los años 2016 a 2020 se atendieron 633 casos de pacientes con diabetes mellitus tipo 2, de los cuales 129 presentaron hipotiroidismo con una frecuencia de 20,38%
(Tabla 1).
Tabla 2. Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 e Hipotiroidismo clínico o subclínico, en un consultorio privado de Endocrinología, Tacna 2016-2020
HIPOTIROIDISMO N° %
Clínico 54 41,86
Subclínico 75 58,14
TOTAL 129 100,00
49 Interpretación:
De los 129 pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 e Hipotiroidismo primario atendidos en un consultorio privado de Endocrinología de la ciudad de Tacna; el 58.14% presentó Hipotiroidismo subclínico y el 41.86%, Hipotiroidismo clínico.
(Tabla 2)
Gráfico 1. Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 e Hipotiroidismo Primario según sexo, en un consultorio privado de Endocrinología, Tacna 2016-2020
Interpretación:
De los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 e hipotiroidismo primario participantes en este estudio, el 76,74% fueron de sexo femenino y 23,26% de sexo masculino. (Gráfico 1).
23.26%
76.74%
Masculino Femenino
50 Tabla 3. Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 e Hipotiroidismo Primario según edad, en un consultorio privado de Endocrinología, Tacna 2016-2020
EDAD N° %
18-29 años 14 10,85
30-39 años 16 12,40
40-49 años 21 16,28
50-59 años 29 22,48
60-69 años 29 22,48
70-79 años 11 8,53
≥80 años 9 6,98
TOTAL 129 100,00
Interpretación:
En cuanto a la edad los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 e Hipotiroidismo;
cabe resaltar que la mayoría con un 61,24% se encuentran entre los 40 a 69 años.
(Tabla 3).
51 Tabla 4. Características demográficas de pacientes con Hipotiroidismo primario y Diabetes Mellitus tipo 2 en un consultorio privado de Endocrinología, Tacna 2016-2020.
Características demográficas
Hipotiroidismo clínico Hipotiroidismo
subclínico p
N° % N° %
Sexo
Masculino 9 16,67 21 28,00 0.133
Femenino 45 83,33 54 72,00
Edad
18-29 años 8 14,81 6 8
30-39 años 6 11,11 10 13,33
40-49 años 10 18,52 11 14,67
50-59 años 7 12,96 22 29,33 0.002
60-69 años 15 27,78 14 18,67
70-79 años 4 7,41 7 9,33
≥80 años 4 7,41 5 6,67
Interpretación:
De los pacientes con Hipotiroidismo clínico, el 83.33% fue de sexo femenino y el 27,78% se encontraban en el grupo etario de 60 a 69 años.
En cuanto a los pacientes con Hipotiroidismo subclínico el 72% fueron de sexo femenino y el 29,33% oscilaba en el grupo etario de 50 a 59 años.
Se obtuvo un valor de p < 0,002, por lo que existe una asociación significativa entre la edad y el hipotiroidismo. (Tabla 4).
52 Gráfico 2. Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 e Hipotiroidismo Primario según índice de masa corporal, en un consultorio privado de Endocrinología, Tacna 2016-2020
Interpretación:
De todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 e hipotiroidismo primario, cabe resaltar que el 69% tuvo Sobrepeso y Obesidad Grado I. No hubo pacientes con Bajo peso. (Gráfico 2)
13.18%
34.11% 34.89%
10.08%
7.75%
0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
25.00%
30.00%
35.00%
40.00%
Normal Sobrepeso Obesidad I Obesidad II Obesidad III
Porcentaje
INDICE DE MASA CORPORAL 17
53 Gráfico 3. Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 e Hipotiroidismo Primario según tiempo de diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, en un consultorio privado de Endocrinología, Tacna 2016-2020
Interpretación:
De la población estudiada, un 62.02% presentó hipotiroidismo con un tiempo de diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 <5 años, un 22,49% con tiempo de diagnóstico mayor a 10 años y finalmente un 15,50% con tiempo de diagnóstico de 5 a 10 años. (Gráfico 3)
62.02%
15.50%
22.49%
Tiempo de diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2
<5 años 5-10 años >10 años
54 Tabla 5. Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 e Hipotiroidismo Primario según la clasificación de presión arterial de la guía ACC/AHA 2020, en un consultorio privado de Endocrinología, Tacna 2016- 2020
PRESIÓN ARTERIAL N° %
Normal 82 63,57
Elevada 24 18,60
Hipertensión Arterial Estadio 1 18 13,96 Hipertensión Arterial Estadio 2 5 3,88
Crisis hipertensiva 0 0,00
TOTAL 129 100,00
Interpretación:
Un 63,57% de los pacientes del estudio fueron normotensos, el 18,60% presentó una presión arterial elevada, el 13.96% se encontraba con Hipertensión arterial Estadio 1 al momento del diagnóstico de Hipotiroidismo, el 3,88% presentó una Hipertensión Arterial Estadio 2 y ningún paciente tuvo una crisis hipertensiva al momento del diagnóstico. (Tabla 5)
Tabla 6. Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 e Hipotiroidismo Primario según dislipidemia, en un consultorio privado de Endocrinología, Tacna 2016-2020
DISLIPIDEMIA N° %
Con Dislipidemia 65 50,39
Sin Dislipidemia 64 49,61
TOTAL 129 100,00
55 Interpretación:
De los pacientes con Hipotiroidismo primario y Diabetes Mellitus tipo 2 el 50,39% presentó Dislipidemia. (Tabla 6)
Gráfico 4. Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 e Hipotiroidismo Primario según antecedente familiar de enfermedad tiroidea, en un consultorio privado de Endocrinología, Tacna 2016-2020
Interpretación:
El 89,15% de los participantes del estudio no tuvo antecedente familiar de enfermedad tiroidea. (Gráfico 4)
89.15%
10.85%
Antecedente familiar de enfermedad tiroidea
Ausente Presente
56 Tabla 7. Características clínicas de pacientes con Hipotiroidismo primario y Diabetes Mellitus tipo 2 en un consultorio privado de Endocrinología, Tacna 2016-2020.
Características clínicas Hipotiroidismo clínico Hipotiroidismo subclínico
N° % N° % p
Índice de masa corporal
Bajo peso 0 0,00 0 0,00
Normal 6 11,11 11 14,67
Sobrepeso 17 31,48 27 36,00 0.688
Obesidad grado I 21 38,89 24 32,00
Obesidad grado II 7 12,96 6 8,00
Obesidad grado III 3 5,56 7 9,33
Tiempo de diagnóstico de
Diabetes Mellitus tipo 2
<5 años 36 66,67 44 58,67
5-10 años 6 11,11 14 18,67 0.477
>10 años 12 22,22 17 22,67
Presión arterial
Normal 38 70,37 44 58,67
Elevada 11 20,37 13 17,33
Hipertensión Arterial Estadio 1 5 9,26 13 17,33 0.117
Hipertensión Arterial Estadio 2 0 0,00 5 6,67
Crisis hipertensiva 0 0,00 0 0,00
Dislipidemia
Con Dislipidemia 28 51,85 36 48,00 0.666
Sin Dislipidemia 26 48,15 39 52,00
Antecedente familiar de
enfermedad tiroidea
Ausente 44 81,48 71 94,67 0.018
Presente 10 18,52 4 5,33
Interpretación:
De los pacientes con Hipotiroidismo clínico, el 38,89% tuvo Obesidad grado I al momento del diagnóstico seguido de 31,48% que tuvieron sobrepeso. El 66,67%
tuvo un tiempo de diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 <5 años. El 70,37%
fue normotenso al momento del diagnóstico de Hipotiroidismo. EL 51,85 % no
57 presentó dislipidemia y el 81,48% no tuvo algún antecedente familiar de enfermedad tiroidea.
Del grupo de pacientes con Hipotiroidismo subclínico el 36% presentó sobrepeso, seguido con un 32% que representaron a los pacientes que se encontraban con Obesidad grado I. El 58,67% presentó un tiempo de diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 <5 años; mismo porcentaje que también representó a los normotensos, en este grupo el 52% no presentó dislipidemia y el 94,67% no tuvo antecedente familiar de enfermedad tiroidea.
Se obtuvo un valor p < 0.018, el cual concuerda que existe una asociación significativa entre el antecedente familiar de enfermedad tiroidea y el tipo de hipotiroidismo. Sin embargo, las otras características clínicas no guardan relación con dicha disfunción tiroidea. (Tabla 7).
58 DISCUSIÓN
En esta investigación se encontró una frecuencia de 20,38% de Hipotiroidismo primario en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2; este valor, corresponde a una frecuencia absoluta de 129 pacientes que tuvieron un perfil tiroideo alterado. En el presente estudio no se realizó el perfil tiroideo a la población estudiada en una misma unidad de tiempo, ya que en el ámbito de estudio donde se realizó la investigación se tenía como protocolo solicitar un perfil tiroideo a todo paciente diabético que acudía a la consulta.
Dado que la mayoría de los trabajos de investigación relacionados, hallaron la frecuencia y prevalencia de disfunción tiroidea; que incluía tanto hipertiroideos como hipotiroideos en diabéticos tipo 2, se tuvo que obtener manualmente los porcentajes de cada estudio, utilizando los datos de sus poblaciones, para poder comparar la frecuencia solo de hipotiroidismo con los hallazgos de la presente investigación.
Tal es así que, nuestra frecuencia obtenida de 20,38%, es similar al estudio nacional de Gonzales H. que halló una frecuencia de 20,45%. (19). Las investigaciones de Casaretto et al. y Ogbonna et al. mostraron una frecuencia de 7,5% y 11,6% respectivamente, inferiores a este estudio. (22) (15). Mientras que León J. obtuvo una frecuencia superior con 84,50% (21).
La frecuencia superior al de nuestra investigación, podría deberse a que dicha institución, fue menos minuciosa en la búsqueda y hallazgo de hipotiroidismo a los pacientes que asistieron a la consulta; probablemente porque se realizó a pacientes sintomáticos o con alguna manifestación de hipotiroidismo.
En cuanto al tipo de Hipotiroidismo primario más frecuente encontrado en nuestro estudio fue el hipotiroidismo subclínico con 58,14%, lo que coincide con la mayoría de los estudios a excepción de Gonzáles H., León J., Talwakar et al.
y Nair et al. donde el hipotiroidismo clínico fue el más frecuente.
59 Estos hallazgos podrían estar relacionados a la falta de despistaje tiroideo en el momento de diagnóstico de diabetes mellitus, como consecuencia podrían pasar desapercibidos los pacientes que inicialmente cursaran con hipotiroidismo subclínico.
Hay que resaltar que el hipotiroidismo primario como tal, coincide en todas las series como la disfunción tiroidea predominante, como lo describe la literatura donde se indica que las hormonas tiroideas si ejercen un efecto en la secreción de la insulina. Así mismo el grupo de pacientes con hipotiroidismo subclínico presenta ausencia clínica del mismo; pudiendo pasar desapercibido si es que no se realiza el perfil tiroideo como control, al momento del diagnóstico de DM2.
De los 129 pacientes con hipotiroidismo primario, el 76,74% fueron de sexo femenino, resultados similares a las investigaciones de Marrero et al, Nair et al y Song et al. que obtuvieron un 71,21%, 64,4% y 72,56% (12) (17) (18) respectivamente a excepción de Gonzáles H. que encontró predilección en el sexo masculino con un 81,82%.(19)
Respecto al grupo etario, el 61,24%% de nuestro estudio se encontraba entre el grupo etario de 40 a 69 años, lo que coincide con los hallazgos de los estudios descritos en esta investigación, que hay una mayor predilección de disfunción tiroidea en la cuarta, quinta y sexta década de edad, a excepción de Gonzáles H.
que encontró mayor predilección en pacientes mayores de 75 años; ya que en ese estudio se incluyó solo a la población adulta mayor. (19)
Se ha demostrado que, a mayor edad, los niveles de TSH aumentan. En nuestro estudio la edad estuvo asociada significativamente con el Hipotiroidismo. La guía de la Asociación Americana de Tiroides (ATA) recomendó desde el año 2012 que se haga un dosaje de perfil tiroideo a los pacientes diabéticos desde los 35 años y posteriormente a ello, cada 5 años, también recomendó que para los pacientes mayores de 60 años y que presenten algún riesgo incrementado, se les realice un screening para hipotiroidismo como pruebas de imagen tiroidea, basadas en ecografía y gammagrafía. (21) Por otro lado, la Asociación Americana
60 de Diabetes (ADA) sugiere la detección de este trastorno a la edad de 45 años, así como también a la detección de adultos más jóvenes con sobrepeso o con uno de los siguientes factores de riesgo: antecedentes familiares positivos de Diabetes, provenir de grupo étnicos/raciales, presencia de dislipidemia, estar físicamente inactivo, experimentar signos/síntomas de resistencia a la insulina y la presencia de hipertensión o tratamiento de la hipertensión. La ADA también recomienda volver a evaluar a los pacientes con estos factores de riesgo solo cada 3 años basándose en la lógica de que es muy poco probable que alguien que obtenga un resultado negativo desarrolle las complicaciones de la enfermedad dentro del periodo de 3 años. (12).
Estudios internacionales y nacionales recomiendan la detección de TSH en todos los diabéticos sin discriminación de edad; y que se realice en intervalos regulares de tiempo. Estas recomendaciones deberían de aplicarse desde los centros de salud a donde acuden inicialmente los pacientes diabéticos para su control. Sin embargo, una de las principales limitaciones serían los insumos para dosaje de perfil tiroideo, ya que en el nosocomio Hipólito Unanue de Tacna y en todos los centros de salud, no siempre se cuentan con los reactivos necesarios y en el Hospital Essalud Calana de nuestra ciudad, si bien se cuenta con insumos necesarios para el dosaje de función tiroidea, los galenos no solicitan esta prueba a todos los diabéticos.
Los pacientes con Hipotiroidismo primario y Diabetes Mellitus tipo 2 que cursan también con dislipidemia en el presente estudio, cerca al momento de diagnóstico de hipotiroidismo fueron de 50,39%, corresponde prácticamente a la mitad de la población estudiada. Este dato concuerda con las investigaciones de León J. y Casaretto et al. que hallaron pacientes con dislipidemia en 52,02% y 54,08%, respectivamente. Pero diferente al estudio de Espinoza E. quien halló 70,6%. (17) (21) (22) (20). Una limitación para el presente trabajo fue que varios autores consideraron a la dislipidemia como antecedente y no con cifras como se realizó en nuestro estudio. Además, esto podría generar algún sesgo al no considerarse
61 tratamiento en caso de dislipidemia, porque no se podría saber si el paciente no tiene dislipidemia o está controlada. Para futuras investigaciones recomendamos considerar este aspecto. Así mismo se sugiere desglosar la variable de dislipidemia en dos categorías: hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia, para una mejor interpretación.
Los pacientes diabéticos tienen mayor riesgo de tener un perfil lipídico alterado, debido a una mayor movilización de ácidos grasos libres de los depósitos periféricos. En el estudio de Elgazar et al. se halló que los diabéticos con hipotiroidismo tenían aumento significativo de colesterol sérico y los triglicéridos, a diferencia de los no diabéticos con hipotiroidismo. (14) Por lo que, la dislipidemia es un factor de riesgo para desarrollar una enfermedad cardiovascular como el infarto de miocardio, en pacientes con DM2 e hipotiroidismo. En pacientes de sexo femenino, la elevación de TSH podría causar aumento de colesterol LDL y disminución de HDL en comparación de mujeres con TSH dentro de rangos normales. Es decir, el grupo de pacientes con hipotiroidismo tendría mayor probabilidad de presentar perfil lipídico alterado (21)
Respecto al IMC, el 69% de la población destaca por presentar sobrepeso y obesidad grado I, que comparado con otros trabajos también afirman que es mayor el IMC entre el sobrepeso y la obesidad. Los niveles de TSH se han relacionado con un aumento progresivo de peso a lo largo del tiempo. La correlación entre la TSH y el IMC podría estar mediada por la leptina, producida por el tejido adiposo, porque se ha identificado una correlación positiva entre la leptina sérica y los niveles séricos de TSH en individuos obesos. La TSH a su vez, puede estimular la secreción de leptina por el tejido adiposo humano a través de los receptores de TSH que se expresan en los adipocitos. (7)
Respecto al tiempo de diagnóstico de DM2, los estudios como Casaretto et al.(22), León J..(21) y Nair et al.(17) sus pacientes desarrollaron la disfunción tiroidea con un tiempo mayor de 10 años de DM2; mientras que Song et al. (18),
62 Marrero et al. (12) Elgazar et al. (14) y Talwakar et al.(16) con un tiempo de diagnóstico de 5 a 10 años. Nair et al. encontró una asociación presente entre la duración de la diabetes y el hipotiroidismo que surge por un efecto acumulativo de la hiperglucemia en la disfunción tiroidea (17). Nuestro estudio difiere de todos los resultados, a excepción de Mehalingam et al. En la población de la presente investigación, desarrollaron hipotiroidismo con un tiempo de diagnóstico de DM2 menor a 5 años, un 62,02%. Este resultado podría estar relacionado a que en el consultorio privado de Endocrinología asisten pacientes generalmente con menor tiempo de enfermedad (con diagnóstico reciente de DM2) y no con complicaciones a diferencia de los otros estudios realizados en Hospitales, que generalmente acuden pacientes con complicaciones, con larga data de tiempo de diagnóstico de DM2 e incluso referidos de centros de salud.
En cuanto a la presión arterial, el 63,57% de los pacientes hipotiroideos y diabéticos eran normotensos, hallazgo que solo se pudo comparar con los estudios de Nair et al, Song et al. y León J., quienes trabajaron con valores de presión arterial al igual que en el presente estudio. Se pudo haber generado cierto sesgo en cuanto al porcentaje obtenido, debido a que no se consideró la hipertensión arterial como antecedente, como se hizo en los estudios de Gonzáles H. Casaretto et al., Talwalkar et al y Ogbonna et al., sino con cifras obtenidas cerca al momento del diagnóstico de hipotiroidismo; además de no consignarse si tenía tratamiento antihipertensivo previo. Se sugiere para futuras investigaciones; tomar en consideración las cifras de presión arterial, antecedentes de pacientes ya diagnosticados con hipertensión y el tratamiento previo.
El antecedente familiar de enfermedad tiroidea tuvo una asociación significativa con el hipotiroidismo; en nuestro estudio solo el 10,85% refirió tener un familiar con enfermedad tiroidea; aunque este porcentaje puede ser un valor sesgado ya que algunos pacientes en el momento de la consulta tienen poco conocimiento de su verdadero estado de salud y cuando se les interroga pueden dar un testimonio
63 erróneo de sus antecedentes. El hallazgo de nuestro estudio es comparable con el estudio de Casaretto et al. que reportaron un 14,53% de los pacientes con antecedente familiar de enfermedad tiroidea. (22)
64 CONCLUSIONES
PRIMERA
La frecuencia de Hipotiroidismo Primario en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 fue de 20,38%, de los cuales el 58,14% presentaba hipotiroidismo subclínico y el 41,86% hipotiroidismo clínico.
SEGUNDA
En relación a las principales características demográficas de pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 e Hipotiroidismo fueron el sexo femenino y el grupo etario comprendido entre 40 y 69 años de edad.
TERCERA
Las principales características clínicas de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 e Hipotiroidismo Primario fueron: paciente con hipotiroidismo subclínico, obesidad grado I, tiempo de diagnóstico de DM tipo 2 <5 años, normotensión, dislipidemia y ausencia de antecedente familiar de enfermedad tiroidea.
65 RECOMENDACIONES
PRIMERA
Protocolizar el diagnóstico de enfermedad tiroidea en pacientes con DM2 en establecimientos de salud de la región.
SEGUNDA
Realizar estudios de impacto del tratamiento hormonal sobre las enfermedades cardiovasculares en pacientes con hipotiroidismo y DM2.
TERCERA
Realizar estudios prospectivos sobre la asociación y riesgo de desarrollar DM tipo 2 e hipotiroidismo simultáneamente.
66 BIBLIOGRAFÍA
1. Boletín Epidemiológico del Perú [Internet]. [citado 1 de abril de 2020].
Disponible en:
http://www.dge.gob.pe/portal/docs/vigilancia/boletines/2019/43.pdf
2. Chávez W. Prevalencia de la disfunción tiroidea en la población adulta mayor de la consulta externa del hospital de San José. Acta Médica Colomb [Internet]. 6 de septiembre de 2018 [citado 1 de abril de 2020];43(1).
Disponible en:
http://actamedicacolombiana.com/ojs/index.php/actamed/article/view/762 3. Torres M, Geovanny L. Prevalencia de hipotiroidismo tanto clínico como
subclínico y su efecto sobre el perfil lipídico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, pertenecientes al Club de Diabetes del Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas en la ciudad de Quito - Ecuador.
Pontif Univ Católica Ecuad [Internet]. 2015 [citado 10 de mayo de 2020];
Disponible en: http://repositorio.puce.edu.ec:80/xmlui/handle/22000/8863 4. ENFERMEDADES_ENDES_2021.pdf [Internet]. [citado 26 de julio de
2022]. Disponible en:
https://proyectos.inei.gob.pe/endes/2021/SALUD/ENFERMEDADES_EN DES_2021.pdf
5. Atlas IDF 10o Edición - 2021 [Internet]. Federación Mexicana de Diabetes, A.C. 2022 [citado 26 de julio de 2022]. Disponible en:
https://fmdiabetes.org/atlas-idf-10o-edicion-2021/
6. Malvetti M., Báez S, Santa Cruz F. Thyroid dysfunction in Type 2 diabetes mellitus patients.: A frequent association? Rev Virtual Soc Paraguaya Med Interna. marzo de 2016;3(1):33-41.
7. Hussein SMM, AbdElmageed RM. The Relationship Between Type 2 Diabetes Mellitus and Related Thyroid Diseases. Cureus [Internet]. 25 de diciembre de 2021 [citado 10 de agosto de 2022];13(12). Disponible en:
https://www.cureus.com/articles/81261-the-relationship-between-type-2- diabetes-mellitus-and-related-thyroid-diseases
8. Bermúdez J, Aceituno N, Álvarez G, Giacaman L, Silva H, Salgado A.
Comorbilidades en los Pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2 del Instituto Nacional del Diabético, Abril-Junio 2016, Tegucigalpa, Honduras.
Arch Med [Internet]. 28 de diciembre de 2016 [citado 4 de abril de
2020];12(4). Disponible en:
https://www.archivosdemedicina.com/abstract/comorbilidades-en-los- pacientes-con-diabetes-mellitus-tipo-2-del-instituto-nacional-del- diabeacutetico-abriljunio-2016-tegucigalpa-honduras-17875.html
67 9. Casaretto H, Arévalo M, Mass G, Solís J. Frecuencia de disfunción tiroidea de reciente diagnóstico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 atendidos en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Rev Soc Peru Med Interna.
2015;146-7.
10. DeCS Server - Main Menu [Internet]. [citado 26 de junio de 2020].
Disponible en: http://decs.bvs.br/cgi-bin/wxis1660.exe/decsserver/
11. Tiroides [Internet]. Endocrinología y Diabetes. [citado 22 de abril de 2021].
Disponible en: http://endocrinologia.cl/tiroides.html
12. Marrero AQ, Medina GGL, Alpízar EMR, Ramos JOG. Disfunción tiroidea en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Rev Finlay. 22 de septiembre de 2020;10(3):222-30.
13. Mehalingam V, Sahoo J, Bobby Z, Vinod KV. Thyroid dysfunction in patients with type 2 diabetes mellitus and its association with diabetic complications. J Fam Med Prim Care. agosto de 2020;9(8):4277-81.
14. Elgazar E, Esheba N, Shalaby S, Mohamed W. Thyroid dysfunction prevalence and relation to glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Metab Syndr. agosto de 2019;13(4):2513-7.
15. Ogbonna S, Ezeani I, Okafor C, Chinenye S. Association between glycemic status and thyroid dysfunction in patients with type 2 diabetes mellitus.
Diabetes Metab Syndr Obes Targets Ther. 2019;12:1113-22.
16. Talwalkar P, Deshmukh V, Bhole M. Prevalence of hypothyroidism in patients with type 2 diabetes mellitus and hypertension in India: a cross- sectional observational study. Diabetes Metab Syndr Obes Targets Ther.
2019;12:369-76.
17. Nair A, Jayakumari C, Jabbar PK, Jayakumar RV, Raizada N, Gopi A, et al.
Prevalence and Associations of Hypothyroidism in Indian Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. J Thyroid Res. 2018;2018:5386129.
18. Song F, Bao C, Deng M, Xu H, Fan M, Paillard-Borg S, et al. The prevalence and determinants of hypothyroidism in hospitalized patients with type 2 diabetes mellitus. Endocrine. enero de 2017;55(1):179-85.
19. Gonzáles H, Jami E. Hipotiroidismo y Diabetes Mellitus Tipo 2 en Adultos Mayores en la Beneficencia Pública de Jaén 2019. Repos Inst - UNJ [Internet]. 25 de julio de 2019 [citado 25 de mayo de 2021]; Disponible en:
http://repositorio.unj.edu.pe/handle/UNJ/131
20. Espinoza V, Elizabeth J. Disfunción Tiroidea y Dislipidemia Aterogénica en pacientes con Diabetes Mellitus Tipo II atendidos en el Hospital San José