INDICACIÓN PARA EL USO DE PICC EN UCI
Pregunta 2. Cuándo está contraindicada la canalización de un PICC en el paciente crítico adulto?
Pregunta 2. ¿Cuándo está contraindicada la canalización
En el estudio de Poletti F, et al., en el que se determinó la eficacia y seguridad de los PICC en el ma- nejo de la atención cardíaca aguda se determinó que la terapia anticoagulante en curso no fue una contraindicación, sin embargo el pequeño calibre de las venas profundas de los brazos, la sepsis ma- nifiesta, los marcapasos implantados/desfibriladores cardioversores implantables y la insuficiencia renal crónica que requería una fístula arteriovenosa se consideraron contraindicaciones para la inclusión de pacientes en el estudio3.
Estas consideraciones están en línea con las publicadas por Pittiruti M, et al., que consideran como contraindicaciones el pequeño calibre de las venas profundas de los brazos, contraindicaciones locales debido a condiciones específicas del brazo (infección de la piel, quemaduras, dispositivos ortopédicos que bloquean el brazo, resección de ganglios axilares debido a cirugía de cáncer de mama, etc.), así como insuficiencia renal crónica real o inminente que requiere una fístula arteriovenosa.
El edema grave del brazo y/o la obesidad no se consideran contraindicaciones para la inserción de PICC, aunque en estas situaciones la vena braquial y basílica pueden ser demasiado profundas (>3 cm) por lo que se canalizaba preferentemente la vena cefálica2.
En relación con el pequeño calibre de las venas profundas de los brazos hay que considerar que se debe ajustar el grosor del catéter al tamaño de la vena. La recomendación habitual en la mayoría de los protocolos de inserción de PICC, es de mantener una relación de un tercio con respecto al calibre interno de la vena4. El protocolo de inserción segura del PICC (SIP) del grupo italiano GA- VeCeLT al igual que el Consenso Internacional (WoCoVA-GAVeCeLT-WINFOCUS) de Lamperti M, et al.
2012 recomiendan utilizar los Fr que tenga el catéter para elegir el tamaño de la vena adecuado en milímetros, 3 Fr igual a 3 mm, 4 Fr igual a 4 mm, y así respectivamente, con ratios de trombosis en sus numerosos estudios muy bajos5,6. Las recomendaciones de la Infusion Nursing Society (INS) del 20167 consideran la ampliación de este ratio de ocupación del catéter sobre la vena hasta en un 45%, en base al estudio publicado por Sharp R, et al. 20158, se trata de un estudio bien diseñado, realizado sobre una muestra de pacientes escasa para poder comparar la oclusión del 33% con la del 45% . La colocación de PICC en el mismo lado que una cirugía mamaria, disección de ganglios axilares o fístulas arteriovenosas (independientemente de si la fístula es funcional o no), así como la ausencia de una indicación clínica que justifique la inserción o colocación de un catéter intravenoso periférico en el momento de la admisión al hospital son prácticas inapropiadas1.
En conclusión, y a raíz del análisis de la evidencia realizado podemos decir que las contraindicacio- nes para la inserción de PICC son escasas, pero deben tenerse en cuenta, como la necesidad de una vía central de emergencia1,2, la necesidad de una vía central con más de tres lúmenes2 y la falta de disponibilidad de una vena con un calibre mayor al 33-45% con respecto al tamaño del catéter en la mitad superior del brazo entre otras4-8.
>> RECOMENDACIONES
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En pacientes con situación de emergencia e inestabilidad hemodinámica no se reco- mienda la colocación de un PICC, siendo de elección el CICC o FICC.
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En pacientes con enfermedad renal terminal o en tratamiento con terapias de sus- titución renal crónica, el uso de PICC no estaría recomendado con el objetivo de preservar el árbol vascular para accesos vasculares permanentes.
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La ausencia de venas con un calibre mayor al 33-45% con respecto al tamaño del catéter se considera una contraindicación para el uso de PICC.
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No se considera apropiado el uso de PICC en pacientes con cirugías previas que pue- dan afectar el retorno venoso homolateral.
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Se considera inadecuado el uso de PICC sin existir una indicación específica clínica para su uso o para duraciones de tratamiento inferiores o igual a 5 días.
Bibliografía
1. Chopra V, Flanders SA, Saint S, et al. The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters (MAGIC): Results From a Multispecialty Panel Using the RAND/UCLA Appropriateness Method. Ann In- tern Med. 2015;163(6 Suppl):S1-40.
2. Pittiruti M, Brutti A, Celentano D, et al. Clinical experience with power-injectable PICCs in intensive care patients. Crit Care. 2012;16(1):R21.
3. Poletti F, Coccino C, Monolo D, et al. Efficacy and safety of peripherally inserted central venous cathe- ters in acute cardiac care management. J Vasc Access. 2018;19(5):455-460.
4. Nifong TP, McDevitt TJ. The effect of catheter to vein ratio on blood flow rates in a simulated model of peripherally inserted central venous catheters. Chest. 2011;140(1):48-53.
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7. Gorski LA. The 2016 Infusion Therapy Standards of Practice. Home Healthc Now. 2017;35(1):10-18.
8. Sharp R, Cummings M, Fielder A, et al. The catheter to vein ratio and rates of symptomatic venous