M QUIROGA GALLEGO 124
seos de muerte con frecuencia. A los 17 años inicia tratamiento con psicólogo y farmacológico con fluoxetina (20 mg/día), topi- ramato (200 mg/día) y amisulprida (100 mg/día) disminuyendo la irascibilidad y persistiendo la apatía, la ansiedad, la compul- sión por comer y el desinterés en las actividades sociales. En no- viembre/2005 añaden clomipramina (75 mg/día) observando empeoramiento por aumento de la irritabilidad, presencia de as- tenia intensa y ánimo disfórico-ansioso.
Enfermedad actual
Es visto por primera vez en nuestra consulta en febrero/2006. A la exploración psicopatológica se apreciaba tristeza inmotivada, sentimientos de vacío, anhedonia severa, deseos de muerte, ideas suicidas, retraimiento social, insomnio de conciliación, permaneciendo en la cama hasta el mediodía, incluso hasta una hora antes de ir al trabajo, conductas explosivas ante la frustra- ción, sin alucinaciones ni delirios.
Se instaura topiramato (300 mg/día) y duloxetina (60 mg/día), tratamiento que, junto con la psicoterapìa, se mantiene duran- te todo el 2006 y el 2007.
En este tiempo ha presentado tres episodios de embriaguez, niega consumo de sustancias ilegales, duerme de forma anár- quica, tiene de vez en cuando pensamientos “negros” (deseos de muerte, cree que ningún esfuerzo produce resultado, no se siente feliz) que experimenta como intrusivos, que suelen apa- recer tras algún conflicto con normas o reglas de carácter fa- miliar que transgrede, carece de objetivos a largo plazo y es inconstante en lo que se propone. Se muestra colérico cuando se le contradice o cuando se opina en contra de su criterio. No ansiedad, humor eutímico.
En noviembre/2007 presenta un episodio de tristeza inmotiva- da, “lo tengo todo pero nada me hace feliz”, sentimientos de incapacidad ante las responsabilidades, consumo de cannabis en solitario y por la noche, iniciando una etapa de gasto exce- sivo, básicamente en mascotas que luego desatiende.
Durante los 15 días siguientes, presenta insomnio práctica- mente total, hiperactividad improductiva, gasto excesivo, pre- para un viaje y la tarde antes de iniciarlo es sorprendido por la madre rellenando un bote de gel de baño con bolitas de has- chis, reaccionando coléricamente, marchando de casa y verba-
CASO CLÍNICO 17 125 lizando ideas suicidas. La familia lo encuentra a los 4 horas deambulando en un parque próximo a la casa.
Explorado al día siguiente, finales de noviembre/2007, refiere no recordar nada de lo sucedido el día anterior, lo que atribuye a que llevaba dos días sin dormir trabajando un día en turno de mañana y el siguiente en el de tarde, niega las conductas de gasto excesivo argumentando que es una inversión para luego vender las mascotas, que ha desatendido totalmente, verbaliza sentimientos de “no aguantar más”, reconoce haber pensado en diversas formas de quitarse la vida y admite consumo diario de cannabis (6-8 porros/día) durante las tres últimas semanas, dando positivo al urianálisis de la muestra recogida ese mismo día. La intensidad del episodio excede la esperable debida a la cantidad de cannabis consumido.
Al tratamiento que lleva, se añade olanzapina (2,5 mg/día) al tiempo que se controló la abstinencia del cannabis, normali- zándose el comportamiento y el afecto en 72 horas. A los 15 días se suspendió la olanzapina. Desde entonces se controla la abstinencia al cannabis con analíticas periódicas. No ha vuelto a presentar ningún nuevo episodio hasta la fecha de la última revisión, octubre/2008.
Tratamiento
Desde el año 2006 viene siguiendo tratamiento conjunto psico- terápico y psicofarmacológico. El primero de ellos de tipo cog- nitivo conductual y el segundo a base de topiramato (también por su acción sobre el peso) y duloxetina.
En el episodio hipomaníaco de noviembre de 2007 se añadie- ron a los 300 mg/día de topiramato y 60 mg/día de duloxeti- na, 2,5 mg/día de olanzapina durante tres semanas.
Actualmente sigue tratamiento cognitivo conductal, conjunta- mente con topiramato, duloxetina y control de orina aleatorio al que se somete de forma voluntaria.
Juicio clínico
EJE I: F34.1.- Trastorno Distímico de inicio temprano, sin síntomas atípicos (diagnóstico principal)
F31.0 Trastorno .bipolar I, episodio más reciente hipomaníaco, recuperación completa.
M QUIROGA GALLEGO 126
F12.1.- Abuso de cannabis
EJE II: F60.31.- Trastorno límite de la personalidad (Cumple criterios 2,4,5,6,7,8).
EJE III: Hipotiroidismo (E03, CIE-10).
EJE IV: sin estrés psicosocial apreciable.
EJE V: G.A.F. en el último año: 65 Consumo de sustancias
En la anamnesis sólo aparece abuso ocasional de alcohol, siem- pre con ocasión de salir en fin de semana con algún amigo o en celebraciones en el trabajo, nunca en solitario ni en relación con alteraciones disfóricas del ánimo o con estrés psicosocial. Nun- ca ha reconocido consumir cannabis hasta el episodio de no- viembre de 2007, en el que el consumo se comprueba mediante urianálsis.
Discusión
Si bien en la anamnesis no reconoce consumo de cannabis, los hechos hacen inferir que lo viene consumiendo desde los 16 años. Estudios recientes asocian el consumo de cannabis con alteraciones del humor y elevada ansiedad (Dorard y cols., 2008; Lynskey, 2007) en la adolescencia, en el que no influyen el entorno social ni el familiar (Hayatbakhsh y cols., 2007). Las conductas suicidas durante la adolescencia, además de formar parte del trastorno límite de personalidad, podrían verse po- tenciadas por el consumo de cannabis (Chabrol y cols., 2008).
La alteración recogida en noviembre 2007 podría constituir el primer episodio de un trastorno bipolar (van Laar y cols., 2007;
Merikangas y cols., 2008), específicamente de tipo maniforme (Leweke y Koethe, 2008) en el que estaría implicado el sistema endocannabinoide. Investigaciones preliminares apuntan a una asociación temporal precediendo o coincidiendo cannabis y espisodio maniforme (Baethge y cols., 2008). Otra explicación de la presencia de cannabis en el episodio de noviembre de 2007 es su acción moderadora sobre la disforia (disestar) y la ansiedad (Brodbeck y cols., 2007; Buckner y cols., 2007), sin constituir un intento de automedicación (Arendt y cols., 2007).
Podría existir una base biológica que posibilitara la asociación depresión/ansiedad y consumo de cannabis, ya que en los de-
CASO CLÍNICO 17 127 presivos la sustancia blanca y el volumen hipocampal están disminuidos, y los consumidores de cannabis presentan menor volumen hipocampal, y más síntomas depresivos que los suje- tos controles (Medina y cols., 2007).
En cuanto al tratamiento de los trastornos depresivos y ansiedad en consumidores de cannabis se propone la psicoterapia y la medicación conjuntamente, alcanzándose mejores resultados so- bre los síntomas depresivos y la reducción del consumo de can- nabis que cuando se realizan independientemente (Bricker y cols., 2007).
Bibliografía
Arendt M, Rosenberg R, Fjordback L, Brandholdt J, Foldager L, Sher L y cols (2007). Testing the self-medication hypothesis of depression and aggression in cannabis-dependent subjects.Psychol Med;37:935-945.
Baethge C, Hennen J, Khalsa HM, Salvatore P, Tohen M y Baldessarini RJ (2008). Sequencing of substance use and affective morbidity in 166 first-episode bipolar I disorder patients. Bipolar Disord;10:738-41.
Bricker J, Russo J, Stein M, Sherbourne C, Craske M, Schraufnagel T y cols (2007). Does occasional cannabis use impact anxiety and depression treatment outcomes?: results from a randomized effectiveness trial. Depression & Anxiety;
24:392-398.
Brodbeck J, Matter M, Page J y Moggi F (2007). Motives for cannabis use as a moderator variable of distress among young adults. Addict Behav;32:1537-45.
Buckner J, Keough M y Schmidt N (2007). Problematic alcohol and cannabis use among young adults: the roles of depression and discomfort and distress tolerance. Addict Behav;32:1957-1963.
Chabrol H, Chauchard E y Girabet J (2008) Cannabis use and suicidal behaviours in high-school students. Addict Behav;
33:152-155.
Dorard G, Berthoz S, Phan O, Corcos M y Bungener C (2008).
Affect dysregulation in cannabis abusers. Eur Child Adolesc Psychiatr;17:274-282.
Hayatbakhsh M, Najman J, Jamrozik K, Mamun A, Alati R y Bor W (2007). Cannabis and anxiety and depression in young adults: a large prospective study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatr;46:408-417.
M QUIROGA GALLEGO 128
Leweke FM y Koethe D (2008). Cannabis and psychiatric disorders: it is not only addiction. Addict Biol;13:264-75.
Lynskey M (2007). Life-time cannabis use and late onset mood and anxiety disorders. Addiction;102:1181-1182.
Medina K, Nagel B, Park A, McQueeny T y Tapert S (2007).
Depressive symptoms in adolescents: associations with white matter volume and marijuana use. J Child Psychol Psychiatr;48:592-600.
Merikangas KR, Herrell R, Swendsen J, Rössler W y Ajdacic-Gross V (2008). Specificity of bipolar spectrum conditions in the comorbidity of mood and substance use disorders: results from the Zurich cohort study. Arch Gen Psychiatry;65:47-52.
Van Laar M, van Dorsselaer S, Monshouwer K y de Graaf R (2007).
Does cannabis use predict the first incidence of mood and anxiety disorders in the adult population?. Addiction;
102:1251-1260.