Ya se han comentado en el apartado anterior las diferencias a te- ner en cuenta entre necesidades nutritivas y recomendaciones dietéticas, y cómo estas últimas son las habitualmente utilizadas en la práctica de la nutrición. A continuación resumiremos algu- nos criterios generales que deben ser recordados en la estima- ción de las RD para un determinado colectivo (15, 17, 18):
1. Para este objetivo es necesario un conocimiento científico ra- zonablemente satisfactorio desde el punto de vista bioquímico, fisiológico y patológico, del papel del nutriente. El no tener en cuenta este criterio puede ser una de las razones de las marca- das diferencias en el número de nutrientes que son considera- dos en las diferentes tablas de RD de los distintos países.
2. Factibilidad y fiabilidad de la metodología en la determinación de un nutriente. Mientras no sea posible la determinación analí- tica de una manera correcta y fiable de un determinado nutrien- te es claro que éste no debe incluirse en la tabla de RD. Por ello, por ejemplo, hasta que no se dispuso de un método analítico sa- tisfactorio para la determinación de la vitamina D, o de sus me- tabolitos, a efectos prácticos no se podía conocer el aporte de una dieta en esta vitamina y por lo tanto si estaba ajustada o no a las RD para la misma. Más recientemente el caso del ácido fó- lico es también demostrativo de lo que acabamos de decir: has- ta que no se dispuso de un método de análisis adecuado no se podía hablar seriamente ni de contenido de este nutriente en la dieta, ni de su repercusión en los niveles sanguíneos de esta vi- tamina, y que es una vez resuelto este problema cuando se com- prueba la importancia y extensión de sus deficiencias en general, y especialmente en los ancianos.
También es interesante la manera de expresar estas RD, ya que el no tenerlo en cuenta puede originar confusionismo. La mayo- ría de los países desarrollados, entre ellos el nuestro (16), han publicado sus tablas de RD para su población en las que lógica- mente se tiene en cuenta la distribución de sus censos de pobla- ción en edades, sexos y actividades, aparte de las cantidades adi- cionales para las situaciones de gestación y lactación.
Sin embargo, especialmente en los estudios poblacionales, se suelen expresar las RD por cabeza (PC) y día, es decir, referidas a un individuo medio del colectivo. Esta es, por ejemplo, la for- ma de proceder cuando se quiere expresar o conocer las RD medias de la población española para un determinado año (19).
En este caso esta estimación PC ha de tener en cuenta la distri- bución del censo de la población en ese año y su distribución en sexos, edades y actividades. Conociendo las RD de energía y nu- trientes de cada uno de los estratos, y la proporción de éstos en el conjunto de la población, es entonces posible calcular estas
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Una consecuencia de lo que estamos diciendo es que las RD cal- culadas para un determinado colectivo son solamente válidas para este colectivo y para las circunstancias en que está estima- da. Y este hecho muchas veces no se tiene en cuenta, lo que con- duce a conclusiones erróneas. Por ejemplo, las RD estimadas para la población española del año 1964 no podrán ser las mis- mas que las que correspondan a la población del censo del año
1987, ya que en el tiempo transcurrido entre las dos estimacio- nes habrán sucedido importantes cambios cuantitativos y cuali- tativos en la composición del censo y afectarán a las RD per cá- pita del mismo.
Por las mismas razones, las RD calculadas para una determinada nación y año tampoco serán válidas para submuestras de este colectivo, como sería el caso, por ejemplo, de una escuela, de una unidad militar o de una determinada zona geográfica, en que las circunstancias que intervienen en la estimación de las RD sean diferentes de las aplicadas al conjunto de la muestra.
O t r a forma de expresión de las RD, que está tomando cada vez mayor actualidad, es mediante la llamada densidad de nutrientes, es decir, la cantidad de ellos que aportan 1.000 kcal. Este con- cepto supone evidentes ventajas de orden práctico, ya que, como hemos comentado, en la dieta de los países desarrollados, si ésta es suficientemente variada ingiriendo las calorías necesa- rias para mantener el peso estabilizado, esta dieta variada suele tener una densidad de nutrientes correcta, es decir, que aporta t o d o lo necesario para cubrir sus RD.
Hechas las anteriores consideraciones, en el gráfico 2 se repre- sentan los factores que afectan a las recomendaciones dietéticas.
Los hemos agrupado en tres apartados: propios del hombre, de la dieta o ambientales. Es claro que los alimentarios son también ambientales, pero dada la importancia de la dieta en cualquier es- tudio nutricional, se les suele estudiar separadamente.
Entre los factores propios del hombre, hay que diferenciar ya desde el principio claramente los problemas que se presentan al estimar las RD para los individuos sanos de las de los enfermos.
En los primeros, hay que tener en cuenta la especie, raza y el sexo. Sin embargo, sabemos hoy que en nuestra especie la raza no es factor que influencie prácticamente a sus RD, como se
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50 pensaba hasta no hace mucho tiempo. Las distintas necesidades nutritivas, que por ejemplo se aceptaban por aquel entonces en- tre las distintas razas, se debían a adaptaciones de los individuos de las mismas a las dietas a las que estaban habituados y no a un factor ligado a la raza. En este sentido, hace algunos años se de- cía que por ejemplo las necesidades nutritivas de los pueblos amarillos como el Japón debían ser distintas a la de los pueblos blancos y esta conclusión se trataba de basar especialmente en la distinta morfología e incluso fisiología de su digestivo. El rápi- do desarrollo tecnológico de la población del Japón, que hizo que pasase de su dieta tradicional, muy rica en cereales y otros vegetales, a otra dieta mucho más concentrada característica de los países desarrollados, demostró de una manera clara que en el corto espacio de tiempo en el que tuvo lugar este cambio die- tético se produjo una adaptación morfológica y fisiológica en su digestivo a la nueva dieta. Este hecho, por o t r o lado, era bien co- nocido con anterioridad en las diferentes especies animales en las que existe una excelente capacidad de adaptación de su di- gestivo al tipo de dieta, lo cual va a resultar extraordinariamen- te positivo para la economía del animal.
Conocemos hoy de manera razonablemente satisfactoria de qué manera las distintas actividades del hombre influencian sus RD, especialmente en cuanto a la energía. Esta última depende espe- cialmente del tipo de actividad que se realiza, pero desde el pun- t o de vista práctico todas ellas suelen clasificarse en tres grandes grupos: trabajo ligero, activo y muy activo. Esta simplificación, aun cuando en algunos casos presente problemas de interpreta- ción, ha resultado muy útil, especialmente cuando el encargado de la tipificación de una determinada actividad tiene una cierta experiencia en estudios de alimentación colectiva.
N o creemos que sea muy difícil comprender la influencia de la utilización digestiva y metabólica de la dieta en la estimación de las RD, y en este sentido ya se ha citado el caso del hierro como un ejemplo de lo que la digestibilidad puede influir: recordemos que si bien las necesidades nutritivas de este compuesto eran de I mg/PC/día, sus RD, es decir, lo que debe aportar la dieta, se elevaban hasta 10 mg, dado que su utilización digestiva eran so- lamente del 10 por 100. También es bien conocido cómo alte- raciones, incluso no patológicas, de la fisiología digestiva, como pueden ser variaciones en el tiempo de paso, pueden tener in- fluencia en el aprovechamiento digestivo de un nutriente, y por tanto de sus RD.
En cuanto a la metabolicidad, que representa la última y muy im- portante fase en la utilización de un nutriente por el hombre, es obvio que cualquier alteración de la misma ha de repercutir en sus RD: por ejemplo, las mayores necesidades de proteína en el adolescente que en el adulto están relacionadas con la diferencia en el turn-over proteico total de ambas situaciones.
En cuanto al sexo, las diferencias en las RD entre mujeres y hom- 5 I bres en igualdad de circunstancias se deben, sobre todo en el
campo de la energía, a su distinta composición corporal, ya que es bien sabido que la mujer tiene una mayor proporción de gra- sa corporal que el hombre y requiere, por tanto, menor canti- dad de energía que éste debido a que las necesidades energéti- cas del tejido adiposo son mucho menores que las de la mayoría de los otros tejidos activos. Sin embargo, en el caso del hierro se comprende fácilmente que la mujer en edad fértil necesita un mayor aporte dietético de este nutriente.
Parece también claro que entre los diferentes individuos que for- man una colectividad existan marcadas diferencias individuales.
En este sentido, aparece una clara diferencia, según la curva de distribución de frecuencias de estas variaciones individuales ya sea gaussiana, como ocurre en el caso de los individuos sanos, o no gaussiana, que es la situación que se da en la mayoría de las patologías. C o m o veremos, en el caso de los individuos sanos, y basándonos precisamente en este carácter gaussiano de su dis- tribución de frecuencia, es posible prever, con un relativo bajo margen de error, estas RD, lo que no ocurre en el caso de los enfermos.
Por ejemplo, en el gráfico 3 (que representa un tipo de distribu- ción gaussiana de las RD de proteína) el punto medio de las abs- cisas corresponde a la ingesta proteica suficiente para un 50 por
100 del colectivo (0,60 + 0,075 g/kg peso/día). Parece lógico que la cantidad de proteína que corresponda a este 50 por 100 no es suficiente para cubrir la totalidad de las necesidades proteicas del colectivo y por ello se trate de ampliar este margen de co- bertura. Si, con este objeto, a la cifra que cubre las necesidades del 50 por 100 de la población le añadimos una vez la desviación estándar (0.,60 +0,075 = 0,675), con la que hemos construido experimentalmente la curva de distribución, y precisamente por ser ésta gaussiana, esta adición cubre el 85 por 100 de la pobla- ción situada a la izquierda de la misma y solamente el 15 por 100 de la población situada a la derecha, tendrá una ingesta insufi- ciente. Si en lugar de una vez la desviación estándar se adiciona una cantidad doble (0,075 x 2 = 0,150), la suma de la cifra medi- da más dos veces la desviación estándar, en este tipo de distri- bución (0,60 + 0,150 = 0,75 g/kg/día) cubre las necesidades pro- teicas del 97,5 por 100 de la misma. Este es el procedimiento consensuado para tratar de corregir las variaciones individuales en la estimación experimental de las RD de los diferentes nu- trientes: se determina su curva de frecuencias, se comprueba si su distribución es gaussiana y, en caso afirmativo, a la media de esta distribución se le añade dos veces la desviación estándar de esta distribución.
Podríamos preguntarnos por qué no se incrementa el margen de cobertura elevando la cifra que recomendamos ingerir del nu- triente, pero tengamos en cuenta que al hacerlo así, cuanto más
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incrementemos su ingesta sobre el valor medio, estamos ha- 53 ciendo, en primer lugar, un despilfarro del mismo para los indi-
viduos situados a la izquierda de la curva de distribución, pero, además, en el caso de que el nutriente pueda presentar proble- mas cuando es consumido en exceso, como es el caso, por ejem- plo, de las vitaminas liposolubles, especialmente la D, el hacer esto puede resultar peligroso.
Desafortunadamente, y como ya se ha dicho, en el caso de los individuos enfermos, en general las diferentes patologías hacen que la distribución de frecuencias de sus RD dejen de ser gaus- sianas, por lo que no es posible prever cuáles serán las RD para las mismas, y van a obligar a que sea el clínico, que conoce la si- tuación individual de cada paciente, el que trate de ajustar estas RD a cada situación.
Por o t r o lado, y en el mismo sentido, en los últimos tiempos em- pezamos a tener información de que tampoco en las personas de edad avanzada sanas (con todas las limitaciones que para esta etapa tiene este concepto), las distribuciones de frecuencias de sus RD son gaussianas, lo que va a complicar mucho el problema de enjuiciar el estado nutritivo de esta importante etapa de nuestra vida.
Además, es bien conocido que la composición corporal tiene in- fluencia en la estimación de las RD, y el ejemplo más claro es el caso de las diferentes necesidades energéticas entre ambos se- xos, que se debe en gran parte a la diferente proporción de gra- sa y masa muscular en sus composiciones corporales. Por la mis- ma razón, en el anciano, por tener una mayor proporción de tejido adiposo que el adulto más joven, son menores sus RD energéticas.
La demostración de que es la composición corporal, especial- mente la relación entre masa celular activa y el tejido adiposo, el factor que juega un extraordinario papel en la estimación de las RD energéticas la tenemos en el hecho de que las citadas dife- rencias entre las RD de mujeres y hombres, y entre adultos y an- cianos, desaparecen si éstas se refieren a unidad de peso de masa celular activa.
Al influenciarse por las distintas patologías algunos de los factores que acabamos de comentar, es lógico que hayan de tenerse en cuenta en la estimación de las RD. Por ejemplo, en las RD de energía en el caso de los individuos enfermos en general, habrá que considerar su menor actividad y el consumo de fármacos que pueden interaccionar con la utilización nutritiva de uno o varios nutrientes, aparte de la influencia directa de la patología en cual- quiera de las fases que deciden la utilización nutritiva de la dieta.
También es bien sabido de qué manera los factores ambientales pueden influir en las RD, de las que quizás los ejemplos más co-
54 nocidos sean la influencia de la temperatura ambiental en las ne- cesidades de energía y sodio (sudor) y de la luminosidad en la conversión de la provitamina D en vitamina activa.