CAPÍTULO VI DISCUSIÓN
6.9. Limitaciones
cual la respuesta inflamatoria sistémica así como la supresión inmune actúan como mediadores de la disminución de la hemoglobina, (30) asociándose a mayor mortalidad en pacientes críticos. (68)
de sepsis por parte del Servicio de Emergencias, sumada a su experiencia clínica, redujeron la probabilidad del sobre-diagnóstico y/o diagnóstico tardío de sepsis. Para reducir el sesgo de información, el autor principal del estudio, en base a los criterios diagnósticos propuestos en el consenso Sepsis-3, realizó nuevamente la valoración del score SOFA, excluyendo a aquellos que tenían un score SOFA de ingreso de 0 puntos. Por último, previo al análisis estadístico se realizó la depuración de las variables con datos incongruentes, disminuyendo aún más el posible sesgo de información.
Debido al tipo de muestreo realizado en nuestro estudio, no es posible extrapolar los datos a la población de Tacna, siendo esta válida sólo para la población de estudio; sin embargo, al ser el primer reporte local que demuestra la asociación entre las escalas pronósticas y el resultado fatal (mortalidad), así como las características clínico-laboratoriales de los pacientes con diagnóstico de sepsis en un Servicio de Emergencias, podría servir como estudio base para futuras investigaciones en este campo clínico.
CONCLUSIONES
1. Encontramos una frecuencia de 115 pacientes con diagnóstico de sepsis en el Servicio de Emergencia.
2. El 53.1% de los pacientes con sepsis tuvieron una estancia prolongada, presentando al menos una comorbilidad en el 92.8%, siendo la más frecuente la Hipertensión arterial seguida de la Diabetes Mellitus.
El principal foco infeccioso primario de la sepsis fue el Respiratorio, en segundo lugar, fue el foco urinario.
3. El área bajo la curva (AUROC) para el score qSOFA fue de 0.58 (0.48- 0.67); con una sensibilidad de 54.5%, una especificidad de 56.1% para un score qSOFA mayor igual a 2 puntos, como predictor de mortalidad a los 28 días del ingreso.
Para los criterios SIRS, se encontró un área bajo la curva (AUROC) de 0.49 (0.39-0.58), con una sensibilidad de 78.8%, especificidad de 29.3% para 2 o más criterios SIRS, como predictor de mortalidad a los 28 días del ingreso.
El score qSOFA fue menos sensible pero más específico que los criterios SIRS para predecir la mortalidad a los 28 días. Estas escalas no se encontraron asociadas a la mortalidad a los 28 días en pacientes con sepsis.
4. Encontramos una mortalidad a los 28 días del ingreso por el Servicio de Emergencia de 28.7% en pacientes con sepsis.
5. Los pacientes que usan ventilador mecánico tienen 3 veces más riesgo de mortalidad a los 28 días del ingreso.
Los pacientes que necesitaron de medicamento vasoactivo tuvieron la mitad del riesgo de mortalidad a los 28 días del ingreso. Cada unidad adicional de SaO2, y cada día adicional de estancia hospitalaria, disminuye el riesgo de mortalidad a los 28 días del ingreso en pacientes con sepsis en el Servicio de Emergencia.
El score qSOFA y los criterios SIRS, NO SON BUENOS predictores de mortalidad en pacientes con sepsis en el Servicio de Emergencia del Hospital Daniel Alcides Carrión de la Red Asistencial de Tacna EsSalud, de junio a noviembre del 2017.
RECOMENDACIONES
- Recomendamos fortalecer el reconocimiento precoz de la sepsis, empleando las pruebas de “screening” como el score qSOFA, que permita instaurar una terapia precoz y dirigida, buscando disminuir el riesgo de muerte y de esta manera reducir su impacto en la Salud Pública.
- Recomendamos que se tenga especial cuidado con los factores que aumentan el riesgo de mortalidad, como la ventilación mecánica, para que de esta manera se puedan obtener los mejores resultados en beneficio del paciente.
- Recomendamos se intervenga en el control y tratamiento de las comorbilidades (Diabetes Mellitus, Hipertensión arterial, Anemia), así evitar una mayor inmunodepresión y posibilidad de resultados poco alentadores.
- Recomendamos que se realicen más estudios acerca de la utilidad de los scores pronósticos para su utilidad como predictor de mortalidad, con un mayor tamaño de muestra.
- Recomendamos a los médicos que utilicen con precaución los scores pronósticos como el score qSOFA y los criterios SIRS, siendo el primero una herramienta útil para la identificación del paciente con sepsis con mayor riesgo de mortalidad, sin embargo, debería valorarse de manera objetiva y uniforme la alteración del estado mental.
BIBLIOGRAFÍA
1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)Consensus Definitions for Sepsis and Septic ShockConsensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA. 2016;315(8):801-10.
2. Dugani S, Veillard J, Kissoon N. Reducing the global burden of sepsis.
CMAJ. 2017;189(1):E2-e3.
3. Tsertsvadze A, Royle P, Seedat F, Cooper J, Crosby R, McCarthy N.
Community-onset sepsis and its public health burden: a systematic review.
Systematic reviews. 2016;5:81.
4. Epstein L, Dantes R, Magill S, Fiore A. Varying Estimates of Sepsis Mortality Using Death Certificates and Administrative Codes--United States, 1999- 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65(13):342-5.
5. Vincent JL, Opal SM, Marshall JC, Tracey KJ. Sepsis definitions: time for change. Lancet. 2013;381(9868):774-5.
6. Azkárate I, Choperena G, Salas E, Sebastián R, Lara G, Elósegui I, et al.
Epidemiología y factores pronósticos de la sepsis grave/shock séptico. Seis años de evolución. Med Intensiva. 2016;40(1):18-25.
7. Fleischmann C, Scherag A, Adhikari NK, Hartog CS, Tsaganos T, Schlattmann P, et al. Assessment of Global Incidence and Mortality of Hospital- treated Sepsis. Current Estimates and Limitations. Am J Respir Crit Care Med.
2016;193(3):259-72.
8. Henriksen DP, Laursen CB, Jensen TG, Hallas J, Pedersen C, Lassen AT.
Incidence rate of community-acquired sepsis among hospitalized acute medical patients-a population-based survey. Crit Care Med. 2015;43(1):13-21.
9. Husak L, Marcuzzi A, Herring J, Wen E, Yin L, Capan DD, et al. National analysis of sepsis hospitalizations and factors contributing to sepsis in-hospital mortality in Canada. Healthc Q. 2010;13 Spec No:35-41.
10. Dantes R, Epstein L, Murphy DJ, Seymour CW, Iwashyna TJ, Kadri S, et al. Estimating the National Burden of Sepsis Using Clinical Data. C23 Critical Care: What can be measured can be improved - investigating the epidemiology and outcomes of patients with acute critical illness. Am J Respir Crit Care Med.
2017;195:A5010.
11. Zhang LA, Chang C-C, Angus DC, Seymour CW. Identifying High-Risk Suspected Infection Patients Using Serial qSOFA Measurements and Group-Based Trajectory Modeling. C23 Critical Care: What can be measured can be improved - investigating the epidemiology and outcomes of patients with acute critical illness.
2017;195:A5028.
12. Garcia-Villalba E, Cano-Sanchez A, Alcaraz-Garcia A, Cinesi-Gomez C, Pinera-Salmeron P, Marin I, et al. [Nomogram to predict a poor outcome in emergency patients with sepsis and at low risk of organ damage according to Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA)]. Emergencias. 2017;29(2):81-6.
13. Innocenti F, Tozzi C, Donnini C, De Villa E, Conti A, Zanobetti M, et al.
SOFA score in septic patients: incremental prognostic value over age, comorbidities, and parameters of sepsis severity. Intern Emerg Med.
2018;13(3):405-12.
14. Marin-Marín D, Soto A. Comparación de sistemas de puntaje pronóstico en la predicción de mortalidad y complicaciones en sepsis. Rev. perú. med. exp. salud publica. 2016;33:51-7.
15. Vicente J. Escalas pronósticas en la Unidad de Terapia Intensiva. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int. 2012;26(4):234-41.
16. Iwashyna TJ, Cooke CR, Wunsch H, Kahn JM. Population burden of long- term survivorship after severe sepsis in older Americans. J Am Geriatr Soc.
2012;60(6):1070-7.
17. Gaieski DF, Edwards JM, Kallan MJ, Carr BG. Benchmarking the incidence and mortality of severe sepsis in the United States. Crit Care Med.
2013;41(5):1167-74.
18. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al.
Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee.
American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest.
1992;101(6):1644-55.
19. Scarsi Mejía VO. Escalas Sofa y Qsofa como pronóstico de la mortalidad en pacientes con diagnóstico de sepsis en el servicio de uci en la clínica Good Hope en el periodo de Enero-Diciembre del 2015. Tesis URP. 2017. Disponible en:
http://cybertesis.urp.edu.pe/handle/urp/1011 [accedido el 26/01/2019].
20. Dirección Regional de Salud Tacna. Boletin Estadistico 2016. 2017.
Disponible en:
http://diresatacna.gob.pe/media/ckeditor/files/estadistica/Boletin_Estadistico_201 6.pdf [accedido el 26/01/2019].
21. Carter JV, Pan J, Rai SN, Galandiuk S. ROC-ing along: Evaluation and interpretation of receiver operating characteristic curves. Surgery.
2016;159(6):1638-45.
22. Freund Y, Lemachatti N, Krastinova E, Van Laer M, Claessens Y-E, Avondo A, et al. Prognostic Accuracy of Sepsis-3 Criteria for In-Hospital Mortality Among Patients With Suspected Infection Presenting to the Emergency Department. JAMA. 2017;317(3):301-8.
23. Churpek M, Snyder A, Han X, Sokol S, Pettit N, Howell M, et al. qSOFA, SIRS, and Early Warning Scores for Detecting Clinical Deterioration in Infected Patients Outside the ICU. Am J Respir Crit Care Med. 2017; 195(7):906-911.
24. Chen Y-X, Wang J-Y, Guo S-B. Use of CRB-65 and quick Sepsis-related Organ Failure Assessment to predict site of care and mortality in pneumonia
patients in the emergency department: a retrospective study. Crit Care.
2016;20(1):167.
25. Henning DJ, Puskarich MA, Self WH, Howell MD, Donnino MW, Yealy DM, et al. An Emergency Department Validation of the SEP-3 Sepsis and Septic Shock Definitions and Comparison With 1992 Consensus Definitions. Ann Emerg Med. 2017;70(4):544-52.e5.
26. Donnelly JP, Safford MM, Shapiro NI, Baddley JW, Wang HE. Application of the Third International Consensus Definitions for Sepsis (Sepsis-3) Classification: a retrospective population-based cohort study. Lancet Infect Dis.
2017;17(6):661-70.
27. Giamarellos-Bourboulis EJ, Tsaganos T, Tsangaris I, Lada M, Routsi C, Sinapidis D, et al. Validation of the new Sepsis-3 definitions: proposal for improvement in early risk identification. Clin Microbiol Infect. 2017;23(2):104-9.
28. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, et al.
2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference.
Crit Care Med. 2003;31(4):1250-6.
29. Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendonca A, Bruining H, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med.
1996;22(7):707-10.
30. van der Poll T, van de Veerdonk FL, Scicluna BP, Netea MG. The immunopathology of sepsis and potential therapeutic targets. Nat Rev Immunol.
2017;17(7):407-20.
31. Rannikko J, Syrjanen J, Seiskari T, Aittoniemi J, Huttunen R. Sepsis-related mortality in 497 cases with blood culture-positive sepsis in an emergency department. Int J Infect Dis. 2017;58:52-7.
32. Weng L, Zeng XY, Yin P, Wang LJ, Wang CY, Jiang W, et al. Sepsis- related mortality in China: a descriptive analysis. Intensive Care Med.
2018;44(7):1071-80.
33. Park HK, Kim WY, Kim MC, Jung W, Ko BS. Quick sequential organ failure assessment compared to systemic inflammatory response syndrome for predicting sepsis in emergency department. J Crit Care. 2017;42:12-7.
34. Flores C, Cristian E. Comparación de los sistemas sofa y apache II en cuadros de sepsis para determinar el pronóstico de mortalidad y complicaciones en la Unidad de Intermedios del Hospital Regional Miguel Ángel Mariscal Llerena-
Ayacucho-2017. Tesis UNA. 2018. Disponible en:
http://repositorio.unap.edu.pe/handle/UNAP/6420 [accedido el 26/01/2019].
35. Cecconi M, Evans L, Levy M, Rhodes A. Sepsis and septic shock. Lancet.
2018;392(10141):75-87.
36. Bertullo M, Carbone N, Brandes M, Silva M, Meiss H, Tejera D, et al.
Epidemiología, diagnóstico y tratamiento de la sepsis severa en Uruguay: un estudio multicéntrico prospectivo. Rev. Méd. Urug. 2016;32(3):178-89.
37. Dougnac LA, Mercado FM, Cornejo RR, Cariaga VM, Hernández PG, Andresen HM, et al. Prevalencia de sepsis grave en las Unidades de Cuidado Intensivo: Primer estudio nacional multicéntrico. Rev. méd. Chile. 2007;135:620- 30.
38. Almirall J, Güell E, Capdevila JA, Campins L, Palomera E, Martinez R, et al. Epidemiología de la sepsis grave adquirida en la comunidad. Estudio de base poblacional. Med Clín (Barc). 2016;147(4):139-43.
39. Chang YC, Huang KT, Chen YM, Wang CC, Wang YH, Tseng CC, et al.
Ventilator Dependence Risk Score for the Prediction of Prolonged Mechanical Ventilation in Patients Who Survive Sepsis/Septic Shock with Respiratory Failure.
Sci Rep. 2018;8(1):5650.
40. García-Gigorro R, Molina-Collado Z, Sáez-de la Fuente I, Sanchez- Izquierdo JÁ, Montejo González JC. Aplicación de la nueva definición Sepsis-3 en una cohorte de pacientes con sepsis grave y shock séptico ingresados en unidad de cuidados intensivos desde el Servicio de Urgencias. Med Clín (Barc).
2019;152(1):13-6.
41. Gasim GI, Musa IR, Yassin T, Al Shobaili HA, Adam I. Sepsis in Buraidah Central Hospital, Qassim, Kingdom of Saudi Arabia. Int J Health Sci (Qassim).
2016;10(2):175-81.
42. Redondo-González A, Varela-Patiño M, Álvarez-Manzanares J, Oliva- Ramos JR, López-Izquierdo R, Ramos-Sánchez C, et al. Valoración de escalas de gravedad en pacientes incluidos en un código sepsis en un servicio de urgencias hospitalario. Revista Esp Quimioter. 2018;31(4):316-22.
43. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, Ranieri VM, Reinhart K, Gerlach H, et al.
Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Crit Care Med.
2006;34(2):344-53.
44. Rodriguez F, Barrera L, De La Rosa G, Dennis R, Duenas C, Granados M, et al. The epidemiology of sepsis in Colombia: a prospective multicenter cohort study in ten university hospitals. Crit Care Med. 2011;39(7):1675-82.
45. Meza YP, Quintero CP, Varela YP. Aspectos epidemiológicos de la sepsis, en unidades de cuidados intensivos Santa Marta, Colombia. Duazary.
2016;13(2):126-32.
46. Gastelum Dagnino JR, Olvera Guzmán CI, Navarro Adame JL, Sánchez Calzada A, Torres Aguilar O, Ayala D, et al. Evaluación de la mortalidad y otros resultados clínicos en la población anciana mexicana con sepsis. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int. 2016;30(3):167-70.
47. Haydar S, Spanier M, Weems P, Wood S, Strout T. Comparison of QSOFA score and SIRS criteria as screening mechanisms for emergency department sepsis.
Am J Emerg Med. 2017;35(11):1730-3.
48. Maitra S, Som A, Bhattacharjee S. Accuracy of quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA) score and systemic inflammatory response syndrome (SIRS) criteria for predicting mortality in hospitalized patients with suspected infection: a meta-analysis of observational studies. Clin Microbiol Infect.
2018;24(11):1123-9.
49. Fernando SM, Tran A, Taljaard M, Cheng W, Rochwerg B, Seely AJE, et al. Prognostic Accuracy of the Quick Sequential Organ Failure Assessment for Mortality in Patients With Suspected Infection: A Systematic Review and Meta- analysis. Ann Intern Med. 2018;168(4):266-75.
50. Song JU, Sin CK, Park HK, Shim SR, Lee J. Performance of the quick Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assessment score as a prognostic tool in infected patients outside the intensive care unit: a systematic review and meta- analysis. Crit Care. 2018;22(1):28.
51. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA.
2016;315(8):762-74.
52. Finkelsztein EJ, Jones DS, Ma KC, Pabón MA, Delgado T, Nakahira K, et al. Comparison of qSOFA and SIRS for predicting adverse outcomes of patients with suspicion of sepsis outside the intensive care unit. Crit Care. 2017;21(1):73.
53. Brink A, Alsma J, Verdonschot RJCG, Rood PPM, Zietse R, Lingsma HF, et al. Predicting mortality in patients with suspected sepsis at the Emergency Department; A retrospective cohort study comparing qSOFA, SIRS and National Early Warning Score. PLOS ONE. 2019;14(1):e0211133.
54. Lo RSL, Leung LY, Brabrand M, Yeung CY, Chan SY, Lam CCY, et al.
qSOFA is a Poor Predictor of Short-Term Mortality in All Patients: A Systematic Review of 410,000 Patients. J Clin Med. 2019;8(1):61.
55. Harimtepathip P, Lee JR, Griffith E, Williams G, Patel RV, Lebowitz D, et al. Quick Sepsis-related Organ Failure Assessment Versus Systemic Inflammatory Response Syndrome Criteria for Predicting Organ Dysfunction and Mortality.
Cureus. 2018;10(10):e3511-e.
56. S Serafim R, Gomes JA, Salluh J, Povoa P. A. Comparison of the Quick- SOFA and Systemic Inflammatory Response Syndrome Criteria for the Diagnosis of Sepsis and Prediction of Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis.
Chest. 2018;153(3):646-55.
57. Barbara P, Graziano C, Caputo W, Litvak I, Battinelli D, Hahn B. The quick sequential organ failure assessment (qSOFA) identifies septic patients in the out- of-hospital setting. Am J Emerg Med. 2018;36(6):1022-6.
58. Badrinath K, Shekhar M, Sreelakshmi M, Srinivasan M, Thunga G, Nair S, et al. Comparison of Various Severity Assessment Scoring Systems in Patients with Sepsis in a Tertiary Care Teaching Hospital. Indian J Crit Care Med.
2018;22(12):842-5.
59. RKC G, JCG G. Evaluación del valor predictivo de los scores APACHE II, SOFA y SAPS 3 en pacientes con diagnóstico de sepsis en la Unidad de Vigilancia Intensiva del Hospital II ESSALUD – Huánuco - 2011 - 2014. Tesis UNHEVAL.
2017. Disponible en: http://repositorio.unheval.edu.pe/handle/UNHEVAL/1296 [accedido el 26/01/2019].
60. Ríos Garzón VE. Prevalencia y factores asociados a mortalidad por sepsis en pacientes de cuidados intensivos en el Hospital José Carrasco Arteaga. Cuenca, 2012-2015. Tesis Universidad Cuenca. 2018. Disponible en:
http://dspace.ucuenca.edu.ec/handle/123456789/30478 [accedido el 26/01/2019].
61. Mesa AD, Suárez DE, Falcón DdlMA, Moscoso FP, Gómez CJG, Lombó RDM. Factors associated with mortality for serious sepsis in polivalent intensive care unit. Triennium 2009-2011. Rev Cub Med Int Emerg. 2014;13(2):101-16.
62. Palomba H, Corrêa TD, Silva E, Pardini A, Assuncao MSCd. Comparative analysis of survival between elderly and non-elderly severe sepsis and septic shock resuscitated patients. Einstein (São Paulo). 2015;13:357-63.
63. Englert JA, Bobba C, Baron RM. Integrating molecular pathogenesis and clinical translation in sepsis-induced acute respiratory distress syndrome. JCI insight. 2019;4(2):e124061.
64. Villar J, Blanco J, Añón JM, Santos-Bouza A, Blanch L, Ambrós A, et al.
The ALIEN study: incidence and outcome of acute respiratory distress syndrome in the era of lung protective ventilation. Intensive Care Med. 2011;37(12):1932-41.
65. Zampieri FG, Mazza B. Mechanical Ventilation in Sepsis: A Reappraisal.
Shock. 2017;47(1S Suppl 1):41-6.
66. Mohan A, Shrestha P, Guleria R, Pandey RM, Wig N. Development of a mortality prediction formula due to sepsis/severe sepsis in a medical intensive care unit. Lung India. 2015;32(4):313-9.
67. Muady GF, Bitterman H, Laor A, Vardi M, Urin V, Ghanem-Zoubi N.
Hemoglobin levels and blood transfusion in patients with sepsis in Internal Medicine Departments. BMC Infect Dis. 2016;16(1):569.
68. Andreu B, Eduardo A. Hemoglobina 10 G/DL y mortalidad en paciente de cuidados intensivos del Hospital Regional Docente de Trujillo. Tesis UPAO. 2018.
Disponible en: http://repositorio.upao.edu.pe/handle/upaorep/3923 [accedido el 26/01/2019].
ANEXOS