Procedimientos ante ESSALUD (El Seguro Social De Salud)

2.2.2.5 Procedimientos ante ESSALUD (El Seguro Social

c) Recauda, fiscaliza, determina y cobra las aportaciones y demás recursos establecidos por ley, pudiendo delegar o conceder tales funciones, en forma total o parcial, en entidades del Estado o privadas, según las normas legales vigentes.

d) Invierte los fondos que administra, procurando su rentabilidad, seguridad y equilibrio financiero, dentro del marco legal correspondiente.

e) Formula y aprueba sus reglamentos internos, así como otras normas que le permitan ofrecer sus servicios de manera ética, eficiente y competitiva.

f) Realiza toda clase de actos jurídicos necesarios para el cumplimiento de sus funciones.

g) Determina los períodos de calificación para el otorgamiento de Prestaciones del régimen contributivo de la Seguridad Social en Salud, de acuerdo con las modalidades y condiciones de trabajo.

h) Desarrolla programas de prevención de la salud ocupacional y riesgos profesionales.

i) Dicta disposiciones relacionadas con las obligaciones de las entidades empleadoras y sus asegurados.

j) Promueve la ejecución de programas de difusión sobre seguridad social en salud, para lo cual coordina con los sectores Salud, Educación y otras entidades del Estado.

k) Desarrolla programas especiales orientados al bienestar social, en especial del adulto mayor y las personas con discapacidad, en las condiciones que establezca el reglamento.

l) Propone al Ministerio de Trabajo y Promoción Social la expedición de normas que contribuyan al mejor cumplimiento de su misión y opina sobre los proyectos de dispositivos legales relacionados con su rol.

m) Celebra convenios o contratos con otras entidades para la prestación de servicios relacionados con su finalidad y sus objetivos.

n) Desarrolla programas de extensión social y planes de salud especiales en favor de la población no asegurada y de escasos recursos.

o) Apoya a la población afectada por siniestros y catástrofes.

p) Realiza las demás funciones que la ley le encomiende o permita.

De acuerdo a la Ley Nº 27056, art.3º, con respecto a las presentaciones, considera lo siguiente:

Las prestaciones que otorga el Seguro Social de Salud (ESSALUD) son de prevención, promoción y recuperación de la salud, maternidad, prestaciones de bienestar y promoción social, prestaciones económicas, así como programas de extensión social y planes de salud especiales a favor de la población no asegurada y de escasos recursos y otras prestaciones derivadas de los seguros de riesgos humanos

que ofrezca ESSALUD dentro del régimen de libre contratación.

Las prestaciones de prevención y promoción de la salud comprenden la educación para la salud, evaluación y control de riesgos e inmunizaciones.

Las prestaciones de recuperación de la salud comprenden la atención médica, medicinas e insumos médicos, prótesis y aparatos ortopédicos imprescindibles y servicios de rehabilitación.

Las prestaciones de bienestar y promoción social comprenden actividades de proyección, ayuda social y de rehabilitación para el trabajo.

Las prestaciones económicas comprenden los subsidios por incapacidad temporal, maternidad, lactancia y prestaciones por sepelio.

La prestación de maternidad consiste en el cuidado de la salud de la madre gestante y la atención del parto, extendiéndose al período de puerperio y al cuidado de la salud del recién nacido. Ley de Creación del Seguro Social de Salud (ESSALUD) LEY Nº 27056

Comentario: Essalud en la ciudad de Tacna es una opción de socorro de emergencia que se cuenta todos usuarios que aportan como trabajador dependiente o independiente, manera que se espera en acceder su disponibilidad inmediata, calidad y oportunidad.

Ámbito de aplicación de EsSalud

De acuerdo a la Ley Nº 27056, art.4º, con respecto al Ámbito de Aplicación del ESSALUD comprende:

a) Los trabajadores que realizan actividades dependientes y sus derechohabientes.

b) Los trabajadores que realizan actividades independientes y sus derechohabientes.

c) Los trabajadores del campo y del mar y sus derechohabientes.

d) Las poblaciones afectadas por siniestros o catástrofes.

e) Los pensionistas y sus derechohabientes.

f) Las personas con discapacidad física y mental.

g) Las personas que carecen de ingresos.

h) Las personas que se afilien voluntariamente.

i) Las personas que sufren pena privativa de la libertad.

j) Los trabajadores que prestan servicio al Estado en extranjero.

k) Los extranjeros que ingresan al país en calidad de turistas.

l) Las personas que prestan servicios voluntarios no remunerados a favor de la comunidad, incluyendo a quienes integran organizaciones sociales que brindan apoyo a población de escasos recursos.

m) Los escolares, universitarios y estudiantes de institutos superiores no universitarios.

n) Las personas dedicadas exclusivamente a las tareas de su hogar.

o) Los artistas.

p) Otras que pueden ser comprendidas.

Proceso de afiliación del trabajador, registro de entidad empleadora

De acuerdo Rojas (2017) nos precisa que “su registro y declaración mensual se realiza a través del Programa de Declaración telemática o del Formulario N°402, estos documentos se presentan en la red de bancos o través de SUNAT Virtual” (p.198).

Se aprecia que la afiliación de los trabajadores se realiza a través del Programa de Declaración Telemática - PDT, si la entidad empleadora cuenta con 5 a más trabajadores, y en el Formulario Nº 402, si cuenta con menos de 5 trabajadores, siempre y cuando no esté obligado a utilizar PDT. Asimismo, a través de esta declaración, el empleador consignará como contribución el 9% de su sueldo total percibido, el cual no deberá ser menor al 9% de la Remuneración Mínima Vital vigente. En los casos de empresas que presenten PDT, deberán declarar a los derechohabientes a través de este programa. En los casos de empresas que declaran con formulario Nº 402, deberán realizar el registro de los derechohabientes ante EsSalud conforme a los requisitos señalados. Una vez realizada la declaración de los trabajadores se podrá consultar, en la página web de EsSalud www.EsSalud.gob.pe o en cualquier agencia de EsSalud, el centro asistencial asignado a cada uno de ellos.

¿Qué información se debe consignar en la declaración de los trabajadores?

Según recuperado web Essalud (02/10/2017) nos muestra que, los datos que se deben consignar en el PDT son los datos personales del trabajador y de los derechohabientes

como: apellido paterno, apellido materno, nombres completos, Nº DNI, fecha de nacimiento, entre otros, que se indican en el mismo.

Requisitos que se deberá presentar para el registro de los derechohabientes ante ESSALUD:

Cónyuge:

• Documento de identidad (original) de ambos.

Partida de matrimonio civil (original) con una antigüedad no mayor a 1 año.

• Formulario 6052 firmado por el representante legal de la entidad empleadora.

Concubino(a):

• Documento de identidad (original) de ambos.

• Formulario 6052 firmado por el representante legal de la entidad empleadora.

• En el caso de que el domicilio consignado en el DNI de los concubinos no sea el mismo, deberán presentar una declaración jurada. Hijos menores de edad:

• Partida de nacimiento original.

• Formulario 6052, firmado por el representante legal de la entidad empleadora.

• Documento de identidad original del titular. Hijos mayores de edad con incapacidad en forma total y permanente para el trabajo:

• Formulario 6052 firmado por el representante legal de la entidad empleadora.

• Resolución Directoral de Incapacidad emitida por EsSalud.

• Partida de nacimiento original.

• Documento de identidad original del titular y del derechohabiente. Madre Gestante

• Formulario 6052 firmado por el representante legal de la entidad empleadora.

• Copia de la escritura pública o testamento de reconocimiento del concebido o copia de la sentencia de declaratoria de paternidad.

• Documento de identidad original de la gestante y del titular. Para la atención, deben obtener su carta médica en la agencia de EsSalud, presentando los requisitos señalados. El derecho caduca al nacimiento del niño.

¿Qué Servicios Brinda EsSalud?

EsSalud otorga a los asegurados y a sus derechohabientes las siguientes prestaciones:

- Prestaciones de prevención y promoción de la salud.

- Comprende la educación para la salud, evaluación y control de riesgos e inmunizaciones.

• Prestaciones de recuperación de la salud

- Comprende la atención médica, medicinas e insumos médicos, prótesis y aparatos ortopédicos imprescindibles y servicios de rehabilitación.

• Prestaciones de bienestar y promoción social

- Comprende actividades de proyección, ayuda social y de rehabilitación para el trabajo.

• Prestaciones económicas (Solo en caso de titulares) - Comprende los subsidios por incapacidad temporal,

maternidad, lactancia y prestaciones por sepelio.

- Prestaciones de maternidad. - Consiste en el cuidado de la salud de la madre gestante y la atención del parto, extendiéndose al periodo del puerperio y al cuidado de la salud del recién nacido.

¿En qué consiste el periodo de carencia?

Es el tiempo que debe esperar un asegurado para tener derecho a las prestaciones que brinda EsSalud. Todo asegurado que comience a laborar como nuevo en la actividad laboral tendrá un periodo de carencia de tres (3) meses. Para la atención por accidentes, la cobertura empieza desde el inicio del vínculo laboral.

En resumen en caso de un siniestro ocurre, el empleador no pago el aporte obligatorio, entonces Essalud o la entidad prestadora de salud lo cubre el gasto luego solicita reembolso a la entidad empleadora.

Condición de Reembolso tendrán derecho a exigir, a la entidad empleadora, el reembolso de todas las prestaciones brindadas a sus afiliados regulares y derechohabientes cuando la entidad empleadora incumpla con algunas de las siguientes condiciones:

• La obligación de declaración y pago del aporte total de los 3 meses consecutivos o 4 no consecutivos dentro de los 6 meses anteriores al mes en que se inició la contingencia; se consideran válidos los periodos cuyas declaraciones y pagos se presenten hasta el último día del mes de vencimiento de cada declaración.

• La obligación de pago total de los aportes de los 12 meses anteriores a los 6 meses previos al mes en que se inició la contingencia. No se considera como incumplimiento los casos en que los aportes antes referidos se encontraran acogidos a un fraccionamiento vigente Condiciones mínimas para acceder a las Prestaciones de salud El asegurado titular deberá cumplir como mínimo con:

• El vínculo laboral y acreditación vigente, al momento de la contingencia.

• En caso de atención por maternidad, el asegurado regular deberá tener vínculo laboral al inicio de la gestación. Para los asegurados agrarios no es necesaria esta condición.

2.2.2.6 Procedimientos ante la ONP (Oficina de