PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

45 (retención urinaria y estreñimiento). Este cuadro es muy poco frecuente y requiere cirugía urgente para evitar la evolución a una paraparesia irreversible(21).

46 RADIOLOGÍA SIMPLE

La radiología convencional hay que hacerla siempre como primera prueba diagnóstica. Hay que hacer unas RX simples y funcionales (en posición de flexión y extensión forzadas de columna) las cuales nos indicarán si existe una inestabilidad de la unidad funcional vertebral, es decir, un desplazamiento anormal de una vértebra sobre otra.

Entre las ventajas de la radiología simple destacan su accesibilidad y la detección de fenómenos óseos degenerativos asociados a la posible hernia discal. Las imágenes obtenidas permiten identificar las vértebras, evidenciándose la disposición, y da una idea grosera de la composición de las propias vértebras y de algunos de los tejidos del entorno. Asimismo proporciona información sobre la forma de la columna vertebral y permite descartar el diagnóstico de patología mecánica de raquis. Permite detectar patologías que causan dolor de espalda pero que no son patología mecánica de raquis (infecciones, tumores, fracturas vertebrales o signos de osteoporosis). Permite la detección de variaciones en la forma de la columna vertebral, como las anomalías de transición lumbosacras, y las escoliosis. En este caso, permite cuantificar con precisión el número de grados de la curvatura. Permite ver alteraciones orgánicas en la columna: la espondilolistesis y la artrosis facetaría. En la artrosis vertebral permite observar la existencia de osteofitos, las

47 degeneraciones importantes de disco, en las que el núcleo pulposo prácticamente ha desaparecido y ha sido sustituido por aire (es lo que se denomina el fenómeno de "vacío discal") y, en las fases más iniciales, la aproximación de las vértebras a consecuencia de las pérdidas de altura de los discos intervertebrales por su degeneración (que es lo que antiguamente se denominaba un "pinzamiento"

discal).

La radiología convencional no permite el diagnóstico de existencia de fisuras, protrusiones, hernia discales, ni la fibrosis post quirúrgica.

La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) recomienda que no está indicado pedir radiología convencional en dolores de espalda de menos de cuatro semanas, salvo que haya datos que sugieran que puedan deberse a causas distintas a la patología mecánica del raquis o haya compresión nerviosa. Está indicado a la realización de radiografías esencialmente para descartar la existencia de enfermedades generales que causan dolor de la espalda pero que no son propiamente de la espalda -es decir, no son patologías mecánicas del raquis-, como tumores, infecciones, o fracturas o aplastamientos vertebrales. En este supuesto, tiene sentido hacerlas en aquellos casos en los que los antecedentes del paciente, las características del dolor fue resultado la fracción física sugieran que puede haber un afectación

48 de este tipo, o bien cuando el dolor resiste a un mes de tratamiento.

Comentar por último que en estos casos cabe hacer radiografías una vez, habitualmente de frente y perfil, pero no repetirlas periódicamente.

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA Históricamente tuvo una gran importancia, pues fue la primera prueba diagnóstica no dolorosa que permitió ver imágenes del disco intervertebral.

El TAC permite ver tejidos “blandos” -es decir, distintos o hueso-, que por su poca consistencia dejan pasar gran parte de los rayos X, por lo que se ven mal en la radiología convencional.

Entre las principales ventajas del tac destacan la posibilidad de observar directamente los límites óseos y las partes blandas del canal espinal, disco intervertebral y hernia de disco. Asimismo es una técnica excelente para la demostración de las alteraciones óseas asociadas a la degeneración discal.

Tiene un mayor poder de resolución para el caso de hernias discales laterales o las que son de menor tamaño o de tamaño muy reducido. Por último, la relación coste beneficio es mejor que en el caso de la resonancia.

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Fuente Dr A. Alvarez Lopez. Revista

“Archivo Médico de Camagüey” 2006.

Entre los inconvenientes cabe destacar que presenta una limitada capacidad para distinguir partes blandas, mostrando hernia discal y raíz comprimirla como una misma densidad. Asimismo, otro inconveniente que presenta es la dificultad para obtener cortes coronales y sagitales.

El TAC permite ver el hueso mejor que la resonancia magnética, pero esta permite ver mejor los tejidos blancos incluido el disco intervertebral. Por eso y porque el TAC implica una dosis importante de irradiación, actualmente sólo se recomienda su uso en aquéllos casos en los que tiene interés ver el hueso, por ejemplo cuando se sospecha que pueda haber algún tumor en su seno. También se recomienda cuando es necesario observar los tejidos blancos pero no se dispone de resonancia magnética.

50 RESONANCIA MAGNÉTICA

La resonancia magnética utilizar campos electromagnéticos. Consiste en colocar al paciente en el centro de un campo magnético muy intenso y de una frecuencia específica. La atracción magnética generada por el aparato dirige los electrones de algunas sustancias corporales hacia la fuente del campo magnético. En ese momento se capta una imagen que visualiza la forma de los tejidos formados por esa sustancia.

La resonancia magnética es el procedimiento que permite ver mejor los tejidos blandos, es decir, todos los componentes de la columna vertebral que no son hueso, como el disco intervertebral, la médula espinal, las raíces nerviosas o la eventual existencia de fibrosis post quirúrgica. Aunque también permite ver el hueso, este se ve mejor con el TAC. Presenta una resolución alta y permite diferenciar entre el disco excluido y la raíz adyacente, a la vez que es capaz de valorar la existencia de compresión medular, uno de los criterios indiscutibles de indicación de cirugía.

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Fuente: www.dolorespalda.es

La RM no expone al paciente a ningún tipo de irradiación peligrosa ni causa dolor. Requiere, sin embargo el paciente esté quieto durante unos 30 minutos en un espacio pequeño, por lo que puede ser desagradable para los que tengan algún tipo de ansiedad o claustrofobia.

Está indicado la realización de una RM inmediata cuando se sospeche que el dolor no se debe a una patología mecánica del raquis, como por ejemplo en pacientes que han tenido cáncer, o cuando dolor aparece acompañado de alteraciones neurológicas generalizadas. Asimismo también debe de solicitarse una RM urgente cuando haya indicios que indiquen la necesidad de cirugía de urgencia, como es la pérdida del control de los esfínteres, la pérdida marcada o progresiva de fuerza, o anestesia en el periné y zona interna de muslos.

52 En el resto de casos esto es pacientes con lumbociatalgia resistente al tratamiento aplicado, se aconseja esperar unas seis semanas antes de la realización de la resonancia magnética.

DISCOGRAFIA

Prueba actualmente en desuso como método de diagnóstico agudo. Consiste en la inyección de una sustancia (contraste radio opaco) en el interior de la envuelta fibrosa del disco, en donde se encuentra el núcleo pulposo. Tras la administración de contraste se realiza una radiografía convencional y se comprueba si existe fuga de contraste. Actualmente, la discografía se utiliza más para provocar el dolor (y así confirmar que éste es debido a una fisura discal) que para ver la fisura en sí misma, puesto que muchas de estas lesiones no causan ningún problema (31).

Su uso sólo tiene sentido en aquéllos casos en los que se sospeche que está fisura es la causa del dolor y este sea tan intenso, frecuente y resistente a los tratamientos conservadores que parezca necesario realizar algún tipo de operación quirúrgica, como la colocación de una prótesis de núcleo pulposo. En este caso, la discografía se usa para confirmar la existencia de la fisura y, sobre todo, para comprobar si la prueba desencadena el dolor típico en el paciente, lo que sugeriría que aquél se debe realmente a la fisura discal y que, por tanto, podría tener sentido operar.

53 MIELOGRAFÍA

Esta prueba consiste en la inyección de un contraste radiopaco dentro del canal medular. Tras la inyección, se hace una radiografía convencional de forma que el canal medular, que en condiciones normales no se debiera ver en una radiografía, se hace visible por estar rellena de contraste. Si la lesión -por ejemplo una hernia discal- está invadiendo el canal medular, se verán defectos de repleción.

La melografía permite ver el espacio que ocupa la médula y las raíces nerviosas. Permite el diagnóstico, por ejemplo, de la existencia de estenosis de canal espinal o de hernias discales.

Actualmente, y desde la aparición del TAC y de la resonancia, se desaconseja su realización como método de diagnóstico. La prueba es dolorosa y entraña un riesgo de infección y de posibles alergias a contraste.

2.2.5.2.2. PRUEBAS NEUROFISIOLÓGICAS

ELECTROMIOGRAFÍA

La electromiografía consiste en recoger la actividad eléctrica de los músculos. La contracción de un músculo se debe a la descarga eléctrica del nervio que lo controla. Si hay afectación de dicho nervio, su funcionamiento se resiente y varían las características de los impulsos eléctricos que transmite.

Además, las variaciones en esos impulsos son distintos en función de que el nervio esté lesionado o sólo comprimido, y también son diferentes según el grado de compresión.

54 La EMG evalúa el estado de los nervios y la contractura muscular y permite detectar con suma precisión el grado de compresión o de sufrimiento de los nervios. Es el test con mayor sensibilidad en pacientes con sospecha de radiculopatía y aporta información diagnóstica, pronóstica y de localización de la lesión.

Esta es una prueba molesta para el paciente y su uso se recomienda sólo cuando sea realmente necesario para establecer el diagnóstico o cuando su resultado vaya acondicionar la elección terapéutica. Asimismo son de especial utilidad en la evaluación pre quirúrgica en los pacientes en los que se ha observado imagen de afectación multisegmentaria o discordante con la sintomatología clínica y para confirmar el nivel de la lesión, donde aporta una información pronostica.

Fuente: Merck Sharp & Dohme de España, S.A.

La AHCPR recomienda el empleo del EMG en pacientes en los que el dolor dura más de tres o cuatro semanas y en los que se considera necesario determinar si los nervios están afectados y la severidad de dicha afectación.

Otras indicaciones de la EMG pudieran ser:

55 a) la concomitancia de enfermedades sistémicas (Diabetes Mellitus con polineuropatía diabética) y hernia discal con aparente compresión de una raíz nerviosa; en este caso el EMG discriminará si es atribuible a la Hernia Discal y a la Diabetes Mellitus.

b) en pacientes con estenosis de canal. En estos casos la deformación ósea va comprimiendo lenta y progresivamente las estructuras nerviosas. Si la afección nerviosa avanza, puede ser necesario la intervención quirúrgica. Esta es una cirugía agresiva, por ello hay que asegurarse de que realmente es necesaria. En estos casos, el EMG indicara la severidad de la afectación y con una repetición secuencial determinara si está en progresión.

c) en el ámbito médico legal: en casos en los que es necesario demostrar objetivamente que hay nervios afectados. Es muy difícil demostrar la existencia del dolor, pues el paciente podría ser un simulador, pero una alteración en el EMG demuestra de forma objetiva que existe algún daño neurológico.

En ese sentido es importante reseñar que no siempre se produce a la inversa; el hecho de que en el EMG sea normal no descarta de forma categórica la existencia de dolores de espalda limitantes.

POTENCIALES EVOCADOS

Esta prueba consiste en aplicar un estímulo sensitivo - habitualmente un pinchazo con una pequeña descarga eléctrica- y recoger la activación del nervio que transmite esa sensación hasta la médula o, incluso, hasta el cerebro.

56 Entre las indicaciones de esta prueba se encuentran la evaluación de pacientes con estenosis espinal o pacientes en los que se sospecha una enfermedad de médula.