STRAIGHT BILL OF LADING- SHORT FORM-ORIGINAL- NOT NEGOTIABLE
This fonn contains only the infonnation necessary for the motor carrier to deliver, rate and invoice the shipment described below.
The shipper and/ or consignee are client(s) ofC.H. Robinson Worldwide, lnc. (CHR) a third party logistics service and payer ofthe freight bill. All agreements between the carrier and CHR are containes in a signed contract agreement.
Shipper: Ship Date N ame:
Address:
City, ST Contact:
Consignee: Due Date N ame:
Address:
City, ST Contact:
PPD-3RD PARTY Agent or Cashier:
Per
Zip Code:
Ph:
Zip Code:
Ph:
(The signature her acknowledges only the arnount prepaid.)
Carrier:
Pro#:
Load#:
All Freight charges PPD/ 3rd party bill to:
Received:
$
CHRLTL
14800 CHARLSON ROAD SUITE 2100
EDEN PRAIRIE, MN 55347
Carges Advanced:
$ apply in prepayment of charges on
the property described hereon
SKUfUPC NMFC/ Description UOM Q!y Pallets
o
Weight Class Hazardous
o
o
?o o
o
?Please report any problem with this shipment to CH Robinson at 1-877-927-8007
"The Shipper certities that the above narned materials are properly classitied, described, marked and labeled, and are in proper condition for transportation, according to the applicable regulations ofthe Department ofTransportation."
Shipper Signature X _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Date: _ _ _ _ _ _ _ _ _ Trailer# _ _ _ _ _ _ _ _ _
Consignee Signature X Date: Seal# _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Driver Signature X Date: Seal# _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Permanent post-oftice address of shipper. • MARK WITH "X" TO DESIG ATE MATERIAL AS DEFINED IN TITLE 49 OF FEDERAL REGULATIONS."
•••
Canada Borói>r Agence des S<>rVIC8S Servoces Agency frontalíers du CanadaFREIGHT/CARGO MANIFEST
CARGAISON/MANIFESTE DE CARGAISON
CARGO DECLARATION
DÉCLARATION DE LA CARGAISON
1 Name of ahQ Nom du na"''• 2 Por1~etf<P0'\1Sr:wdre(pt~IICIJ
&feau <t'Ot'lgr.,. du rappon
J NatJOnehty ot Shlp -Nat.on.ltte diJ noaw•
A6A (06)
9 S.lof Ladrng No.
N" do CX)t'lnatS.ement
t1
6 Fon31 de'St.met.on (.t n.trans~t cargo) Oest~n.uon finale (&1 c.argatson en transe)
Numbet anrllond ot padteges OOscnpt¡on ol goods. un•t No Nombttl et sone de paquets. déslgnahon
aes mArchandl<utS, n~ de rUI"'Ité
12 "'""' 'A-etght
Pooos b<ul
13 Measoremtlf'lt Encombfement
14
..
ol1 OateotsMongfmmPOf1ol~
Oew de depatt du port de ch.vgement
CBSA 15
_..toaiNo Frllttght deta11s, charQes. et(:
N"d'aCQulttemenl ~tai du fret_ lra1s. etc dei'ASFC
Cana da
1+1
Canada Bordor Servlces AgencyOrigln ·Origine Counlfy
Payo
B13A (06)
Provlnce
Agence des servtces
trontaJers du Ca nada EXPORT DECLARATION
DÉCLARATION D'EXPORTATION
o
counlry-
country ·
'pays
. pays
(aaaa/mmfü)
ltom descrlption ~ Oescriptlon d'article CoHd! ~:~~~~~~~~odu Oty. and unlt of measure Value F.O.B place of exlt SH Qté et unité de mesure Valeur f.i.b. bureau do sortio
Cana da
EXPORT DECLARATION- CONTINUATION SHEET DECLARATION D'EXPORTATION- FEUILLE SUPPLEMENTAIRE
Country j Provlnce Payo
ltem deacriptlon · Ooscription d'articlo
lnfonnahon from lhts declarahon will be used for customs control purposas, and may be sharod wtlh olher govornmonl departments to enforce Canadian laws Delails are available 1n the Treasury Board of Ca nada pubhcation
lled lnfo Source lnfo Sourr;e ls available at publlc librarles, governmenl pubhc read111g rooms and on tha Internet et: http://lnfosource.gc.ca
Fot lf'lfOrmt'bon on hOW to ropott t•port:s And h<YW k) ende I!Jt~Qf1 convnod•t.es contact
For 1nform&b0n on eJtports, rofer to
020-1-1 or contact
...
Tel 1 (800)461-9999f:rom outs.de Canada
~~rl ~~¿~~ :;~~~~ ~C.CI
E -mail exPQI1SCcbsa-asfc gc ce
CoHd~ ~~~~~!~J¡~~edu Qty. and unit of me asure Val u o F.O.B. place or exlt SH Qté ct unité de mesure Valeur f.A.b. bureau do sortle
Les renseignements fournis dans cette déclarat1on serv1ront a des fins de contrOle douan1er et pourront etre partagés avec d'autres ministéres afin de
!aire respecler les lois canadiennes Vous trouverez des détaiiS a ce SUjet dans la publication du Conseil du Trésor du Ganada, /nfo Source lnfo Source esl disponible dans les b1bliothéques publiques, les salles de lectura publiques du gouvernement el sur Internet a http://lnfosource.gc.ca.
Pour des renae•gnemenls stahshques . COCTVllU111Qu8Z QVIC
Pour des rense·goements sur le-s expon.atJOns. consuttez te 020-1·1 ou oommi.JOIQuez av&<:
...
...
Un•t~ de '-oollecte des Oomées
OMslon du comrnerce 'fll8mBIIONII. StatiSIJQOe C.uda Tel (613)951-6291 ou 1800257-2434 Télecop¡eur. (613) 951-6823 ou 1 888 269-5305 Coumel export@statcan ca
Sectl()n du Mtnebr,g ct Sei"'ICe$ a la d•enté6e OMs.on du COITVTierce •ntwnaltanóll Stahstlque Ganada Té! (613) 951-9647 ou 1 600 294-5583 Coumel c:ommerce@sLi)tcan.ca Tél 1 600 959-2036 De re~tténeur du Canada
Té4 (204) 98J.-3700 ou (506) 636-5067 ou V7S<Itez te "''e Web de I'ASFC au www asre.vc.c.
Coumel expot1@cbsa-asfc gc ca
B13A- EXPORT DECLARATION Completion lnstructions
PLEASE PRINT ILLEGIBLE FORMS ARE NOT ACCEPTABLE ANO MAY BE SUBJECT TO PENALTY ALL FIELDS ARE MANDATORY IF APPLICABLE
Ongmal, amended. votd and copy_ check the appropnate box lo 1ndtcate whether the B13A is the ongrnal document. has been amended. has been submtlled but cancelled, or ts a copy of the ong•nat document Col)les are reqUired for mullt~e shipments For coptes. st;¡te wt'uch copy ts represented, e.g., copy 2 of 4 lf the document ts a copy of an amended document. both the "Amended" and "Copy" boxes are to be checked Page _ of _· wnto "Paga 1 of t• if only the flrst page •s submttted tf the first page plus two conhnuation sheets are submttted. wnte ·page 1 of 3" on the flrst paga
Flold No. Explanatlon
1. Enter tho tecoral govemrnent asstgned Bustness Numoer (BN). tnctudtng the stx·dlglt RM account ldentifior. of the person or company that exports the goods Of causes them te be exponed
ExceptiOn Enter NBNR (No BN Reqwred) when a conveyance is permanently exported by a dlplomat. as a personal ettect oras a gltvdonallon
~~~~~~!~h::S": ~~'/Z~o:;~r,6sfo~~~,, penalties w111 bo assessed agamst To reQuest a ON, v1slt the Ca nada Revenue Agency Web s1te at
~~~~~~~~y;,;c~~~.t;,~~:~~~~~~~t~~c~"~~:r~~i~~~~~:~s~~~!;56~~
:;;Pf~\~n:' =~c:!~~~~nc~~a~~~~~~~~~~~:~~~~~r~~af~'~~eho(d
effecls ~ n~ reqUtred to prov1de a BN
Sta te lhe porm1t, hcence or cert1f1Cate number for goods and technolog•es sub,ect to export controls Thts lndudes goods and technolog•es covered under General Export Permtts (GEP)
3. An e~~;poner~s defmed as the person or company, mclud1ng a non-res1dent exportar, tMt e~~;ports the goods or causes them to be exported En ter the na me and complete address ol the Canadian or non-resident whoso BN eppears m fietd 1 lf the BN •s that ol a customs scrviC8 prov•der (CSP). state the name/address of !he person or company contract1ng the CSP
Cnter the full na me and address of the ulttmate conslgnee or, lf not avatlat»e. the
name and address of the foreign 1mporter
Show tho country of final desUnahon where the goods are to be consumad. further processed or manufactured, as known at the lime of export
6. Show the na me of thc carnor that w1ll transport the goods out or Ganada or the n me of the fretght forwarder or consohdator handling the exportatton 7. tnd~cato th roforance number that the c..1nier will use to track the sh1pment {e .g
bool<lng numoor. mantfest numoor. woyblll numoor or file numoor or the CSP).
=~th~~~~nt!":-~t~~r-9 ¿~~~~~ O.:,:;J~."r:. ~y;~;: ~gd~l~:~=~~~~eby
t~k on on alr waybUl ton U S a1rport for shlpment oversoas are considerad hlghway exports
(a) Stamp the B 13A, e1ther manually or by ustng !he stamp mach~ne, at the customs otft<:e (an tnland office oral the place ot exit) where the goods are reportad and avatlablo for 1nSpect1on The stamp must be tdent•cal on the three cop1es of tho B13A lndt<:atelhe dato end lime the B t 3A was submitted. the export reporttng office code anda untque StX·dtgtt reference number
~~)~~~~hfiO rdc:'~ ~~~~S~O:!~:y :Kstoms. the CUSIOmS officer Wlil affiK h1s/her stamp
10. lf Ule mode of transport ls marme, prov•de the vessel name 1 t St\ow lhe date thc goods are expected te oo exportad
12 Show the number and type of packages (e g . 3 drums. 7 sktds) For car load. truck load. or contatner load shlpment!. show the car. lrailer or conlamer number lf che conutlner no 1:s not ova1lablo, wnte TBD Amend declaratlon when no is known Write biJik. broa k b\Jik. RORO (roll-on/roll·off), overstze cargo. heavy IIft or less than container load (LCL). os appllcable
B13A- DÉCLARATION D'EXPORTATION Fao;;on de remplir le formulaire
EN LETIRES MOUL~ES S V P LES FORMULAIRES ILLISIBLES NE SONT PAS ACCEPTABLES ET POURRAIENT DONNER LIEU A DES SANCTIONS TOUS LES
CHAMPS SONT OBLIGATOIRES S'IL Y A LIEU
Document or,g•nal. mochfié. annuté et cop1c cochez la case appropnée a fin d'tndiQuer St le B 13A estle doc.ument ong1nal, s'tl a été modifté. s'il a été présenté, PUIS annulé ou s'il s'ag11 d'une copie du document ong•nal Des cop1es sont requises pour les expédibons mult.ples Pour les captes, veUIIIez mdiquer c;e Qu'elles représentent, p ex cop•e 2 de 4 S'¡l s'ag1t d'une copte d'un document modtfié, les cases intttulées « Modtfté • et • Copie • do1vent étre cochées
Page _de_ écnvez" Page 1 de 1 » SI seulementla premiére page est présentée St. en plus de la prem1ére page. deux feUI!Ies supptémenta~rcs sont présentées. écr.vez • Page 1 de 3 ~ sur la prem1ére page
Champ n• Expllcatlon
1. tnscrivcz te numéro d'entreprlso {NE) assignó par le gouvernomont., y compris l'ldcntlflcatour de compte RM de slx chiffres, do la personne ou do l'entreprlse qui exporte les marchandises ou suscite leur exportation.
Exception lnscrivez ANER (aucun NE reqUis) lorsqu'un moyon de transport est exporté en permanence par un diploma te en tant qu'etfot personnel ou cadeau/don Nota Toute pénaltté en ver1u du Régtme de sanctlons admimstrattVes pécumaires sere tmposée é l'endrott de l'entrepnse dont le NE apparait sur le formula1re Pour obtenir un NE. accédez au stte Web de rAgence du revenu du Ganada (ARC) é l'adresse www.cra~arc.gc.ca/tax/buslnessltopics/bn/monu~f.htmlou composez le 1 800 959-7775. Les exportateurs ill'oxtérieurde I'Amérique du Nord peuvent trouver le numéro de téléphone pour leur pays en vis1tantle site Web du Bureau internationat des servtces fiscaux de I'ARC á l'adresse
www.cra~arc.gc.ca/contactlinternational·f.html LorsQu'un émigrant rempt11 sa propre dédarat1on d'exportation pour s.gnaler les effets pcrsonn~s ou mobthers qu·~
e~~;porte du pays, il n'a pas besotn d'un NE
Dos fouilles supplémentaires peuvent étre Inclusas pour fournlr les rensoignemonts qui correspondent aux champs 2, 12, 14 a 20, 22 et 23.
2. lnd.quez le numéro du perm1s. du cert•ficat ou de la hcence pour le5 rnarchand1ses et technologtes assu¡ett1es a des contrOles d'exportatton COCI comprend les marchandtses et tochnotog1es vtsées par une hcence générate d'exportahon (LGE) Un exportateur s'entend d'une personne ou d'une entreprise, y compns un non-rés1dent. QUI exporte des marchand1ses ou susate leur eKportallon lnscnvez te nom el !'adres se compléte de l'exportateur canad1en ou non rés1dant dont W! NE apparaH au champ l Si leNE es! celu1 d'un fourntssevr de se Mees douamers.
tndtquezle nom ec l'adresse de la personne ou de l'entrepnse retenant ses servJC.es 4. lnscnvez le nom et l'adresse compléte du desttnata1re hnal ou, s1 non d1spombfe. ~
nom el l'adresse de l'lmportateur étranger
5. lndtQuez le pays de desllnatJon fina le oU les marchanchses dOtvent étre consommées. transformées ou ouvrées davantage. tel que connu au fl'K)ITlent de l'exportat1on
6. lndlquez le nom du transporteur qul transportara les marchand1ses é rexténeur du Ca nada ou le nom du transilatre ou du groupeur qu1 s'occupera de rexportat1on 7. tndtqvez le nvméro de référence dont se serv~ra le transporteur afin de retracer
l'envo1 (p ex le numéro de contra t. de man1foste. de cormatssement ou de dosster du fournisseur de servtces douan.ers)
B. ~C::~~!~~~~=~q~~~~~~~~~:yds~,~~~r~:s~9•1~u1~r.~ :e~~~~c¿~~~ie mode. p :~C::1i~~~~~a~~~~1t1i~~s~~~~~:~~~~~nC:cM¡~é~~~~~né~é~~~~rtées
par mode routier
9. (a) Le 813A dotl étre estampillé manueUement ou a l'atde d'un timbre dateur au bureau de douane (é un bureau tnténeur ou a u bureau de sortte) oü les marchandises sont dédarées et disponibles pour inspectlon. Les ttmbres appara1ssant sur les tro1s copies du 813A doivent étre tdentiQues lnd•Quezla date et t'heure de soumtss1on du B13A,le code du bureau de dédaralion d'oxportation et un 11uméro de référence untque de six chttfres
(b) St les marchandtses font l'obJel d'une tnspectton. t'agent apposora le tur.t>re des douanes dans ce champ et cochera la case • ou1 •
10. $1 le mode de transport esl mant1me. 1nscnvez le nom du bateau 11. lnd•Quezla date prévue d'exportatlon
12. lnd1quez le nombre et le genre de colls (p ex 3 cyhndres 7 paletles) PO\Jr les expéd•ttons en wagon. en Célm•on ou en conteneur. veudlez tnd•quer le nurnéro de wagon, do camton ou de conteneur S1 le n° de conteneur n'est pas dtspontble.
veutllezmscnre « á déterminer • Modtfiez la déclaratton s1 le numéro est connu Veuillez•nscrire vrac, marchandtses d1verses. transbordeur rouher, cargo hors-format, colis lourd ou chargement partt~ d'un conteneur {CPC). selon le cas
•••
Canada Border S ervices gency AAgence des services
r ronta 1r ers d u e a na d a 1 Vendar (name nnd address) · Vendeur (nom et adresse)
4 ConSignee (name end address) . Oes!lnutnlre (nom et ad.resse)
CANA DA CUSTOMS INVOICE FACTURE DES DOUANES CANADIENNES
1 Page
2 Date of d1rect sh1pment to Ganada • Date d'expéd1hon d1recte vers le Canada
yyyy/mm/dd
3 Ol.her references (indude purchaser's order No ) Autres références (1ndure le n• de commande de l'acheteur)
5 Purchaser's name and address {1f other than cons.gnee) Nom et Ctdresse de racheteur (s'K dtffére du destmata1re)
6 C~mtty of transhipment • Pays de transbordement
of do
7 Country of ongtn of goods PF SHIPJEHT lkCUJOES GOOOS Of OIFFERENT ORKO:HS EN TER ORIGINS A.GAINST ITEMS IH 11 Pays d'ong~ne des marchand1ses
1
SIL'VCPEOITION COWRENO DES WJ.Rov.HO«SES O"'RJGGHES Olff[RENrtS PREOSEZLEUR fiRO'oi1:NA.HCE EN 12 8 T rensportnllon G1ve mode 31\d place ol dtrect stupment to Ca nada 9 CondltJOns of sale and terms of payment
Tran~DOr1 Ptéosez mooe et po¡nt d'expédihon d1recte vers le Canaela (1 e sale. cons¡gnmenl shtpment. lea-sed goods. etc.) Condd•ons de venta et modahtés de p01emen1
(p ex vent&, expé<hllon en cons1gnahon. k>callon de m.archand!ses. ele.)
10 Currency ol selllement 4 Devrses du p~·uemenl
" 12. Specdicatton al commochlles (lond of packages. marks and numbers. general 13 Ouanllly Selltng pnce · Pnx de vente
Number of descnpttOn and charadenstK:s, •.e , grade, quahly) (statc uM)
" Un1t price 15 Total
packages Oés•gnahon des M1des (nalure des cohs. marques et numéros descnpt1on générate Ouantit~
Pwt untlatre
Nombre et caracténstJques, p. ex ctasse. qualité) (précisez. l'umté)
de colts
18 lf ony of f1elds 1 to 17 nre .ncluded on an otwchod commerc¡.St itwo1co. Check th1s box
o
16 T otat we!Qht . Polds total 17 lnv01ce lota!SI tout rnnse¡gnement retanvement ou•zonos 1 O 17 figure sur uno ou oes factures Total de la facture
commercie16s cratl.nchees. cochez ootte case Net Gross · Brut
Commerc•allnYOtee No . W de to facture commerczale . .
19 Exporter's noma and address Of other !han vendof} 20. Ong1nator (name and address) • Expé(hteur d'ongtne (nom et adresse) Nom et •dresse do re.cportateur (s'tt differe du vendeur)
21 Agency ruling (lf appllcatXe) • Déos100 do I'Agence (s'it y a heu) 22
tf fields 23 to 25 are not apphcabte. check thls box
o
S1 les zones 23 tJ 25 SOill sans ob¡et. cochez cette case 23 lt 1nctuded 10 fletd 17 •nd~eate ornount 24 lf not tncluded m fiM'! 17 tndK:ate amount 25. Check {tf apphcable)
S. compns dans le total ~ la zone 1 7 préClsez S! non cornpns dans le total é la zont 17. prectsez Cochez (s'll y a heu)
(t) ~~~re"J~: ~h:~~J·s~~~~~~0e~,~~~rance (i) Transportatton cnarges. expenses and 1nsurance (•) Royalty pa~ments or subsequent proceeds are to the place of direct sh1pment to Ganada patd or payable by the pvrchaser les ft~.1•S de lransport. dépenses at assurai'\Ces les fra•s de transport, dépenses et assurances Oes redevances ou Pfodutts ont été ou seroot é parl!r du polnl d'expéd,tJon d•recte vers te Canitda ¡usqu'au pomt d'expéd1llon directe vers le Canada versés par l'acheteur
(ti) Costs fOt oonstrudlon. erect10n and assembly (ii) Amounts for eomrn.ss10ns other tnan buy1ng
o
ti"'C\lned aner lmponabon lf'IIO Cenada comrrnsstons
les coüla de construcbOn, d'érect1on et Les comm•ss•ons autres que calles versees (R) The purchaser has supplted goods or 5efYlces
d"assemblage apres •mportabon au Cenada pour rachat for use Ln the production or these goods
l'acheteur a lourm des marchandises ou des serv!Ces pour la prodvctlOn de ces marchandises
(111) Export pack1ng (ut) E;q)Ort packmg
o
Le coül de l'emballagc d'el(portabon Le coUt de remba1tage d'exportatt()(l
-
Oans ce formu1a1re. toutos les expresSJons déSignant des personnes v1sen1 8 la fOIS tes hommes elles femmes
Cll (07) 6SF169
1+1
8230 E (06)
Ganada Bordar Services Agency
Agence des servtces lrontaliers du Ganada
PROTECTED (when completad) C
NORTH AMERICAN FREE TRADE AGREEMENT {NAFTA) ORIGIN VERIFICATION QUESTIONNAIRE
GOODS WHOLLY OBTAINED OR PRODUCED ENTIREL Y IN THE TERRITORY OF ONE OR MORE OF THE PARTIES
DISPONIBLE EN FRAN9AIS DISPONIBLE EN ESPAÑOL
BSF350 E
Cana da
Section 111 .... Originating Material or Componen!
Prov1de lhe follow1ng informa11on for each originaling {"orig1nating" means a material or componen! which does qual~y under Chapler 4 of NAFTA Rules of Orig1n) matenal or componen! used to produce the good being verified. lf none were used, state NONE.
Description of the material or component Basis of Originating Status Name and Address of the Supplier or, if known, N ame and Address of the Manufacturar
1
1 - - -
Descrlptlon of the Material or Component:
lf the material or componen! is self-produced {self-produced material or componen! 1s a material or componen! that is produced by the producer of a good and usad in the product1on of that good {NAFTA Article 415)) and designated as an 1ntermed1ate material, {intermediate material is a self-produced material or componen!, des1gnatod by the producer. that meets the rules of origin of NAFTA Article 401 and that is incorporated into the final good (NAFTA Article 402(10) and { t 1)) place the letter "O" befare the name of the maten al or componen! in the table lf the material or componen! is self-produced but not des1gnated as an 1ntermed1ate material. then each material used in the production of this self-produced material or componen! must be identified separately.
Bosis of Orlglnatlng Status:
Doscnbo typc of lnformation (i.e . certificate of origin, affidavit etc.) which was relied upon to determine the originating status of the material or componen!.
Sectlon IV .... Additional Questions
1 - - ·
1.Has a ctassificahon ruling been 1ssued with respectto any of the materials or components produced?
O YesO
lf yos, produce a copy of the rullng. No
2 Was the de nummis prov1sion (NAFTA Article 405) u sed to determine whether the good be~ng venfied was
O YesO No
originahng?
3.1s the good be~ng venfied an origmating fungible good under NAFTA Art1cle 406?
O Yes O No lf yes. check below wh1ch ~nventory management method you used:
O
uFoD
FIFOO
AverageO
Specific Identifica! ion- - -
4 01d any of the originatlng matenals used 1n the production of the good quallty asan orig1nating fungible
O Yes O No material under NAFTA Article 406?
11 yes. altach a h t of the matorlals that quahficd as originat1119 materlals under the fungible matenals provlslons. nd check bolow wh1Ch lnvontory management method you usod.
O
uFOo
FIFOO
AverageO
Speclfic ldentification5Was the sale of the good/materlal toa relatad person {NAFTA Article 415)?
D
Y esO
No61f idenhty the method used. a Reg1onat Value Content (RVC) was used in ascertaining whether the good being verified orig1nates.
o
Transaction ValueD
Net Cost7. What was tho ostlmated quahfy~ng percentage for RVC?
1
---
%8.Was thc RVC calculated uslng accumulat1on (NAFTA Article 404)?
OYes O No
lf yos. prov1de the na me and address of each suppher L
Section V .... Certification
1 certify that the informahon on th1s documant is true and accurate and 1 assuma tha responsibility for provmg such representations 1 understand that 1 am liable for any falsa stataments or relevan! om1sslons mada on or In connechon w1th this document.
IName (Pnnt or Typa)
¡nua (Pnnt or Typ~)
1
Date (DDIMM/YR)
~Company Name (Print or Type)
-===~=-
tuthonzed Signatura