Taula 10. Situacions d’insulinització transitòria
9. Tractament de les
complicacions cròniques
9.1. Malaltia vascular perifèrica
La seva prevalença és proporcional a la durada de la malaltia i a l’edat. És una complicació que afecta un de cada cinc pacients amb DM2, sol anar associada a la neuropatia i, freqüentment, és asimptomàtica i infrapoplítia.
La seva presència és un marcador de risc cardiovascular alt i d’amputació, per la qual cosa és important identificar-la. Els majors factors de risc de desenvolupar la malaltia vascular perifèrica són la diabetis i el tabac. La seva presentació clínica pot ser:
Claudicació intermitent.
Dolor en repòs.
Gangrena seca.
9.1.1. Cribratge
S’ha de fer en el moment del diagnòstic de la DM2 i anualment. D
Interrogatori dirigit per detectar claudicació o bé dolor en repòs. La claudicació intermitent es considera greu si apareix després de caminar una distància igual o inferior a 150 m en un terreny pla i a pas normal. És útil per evitar errors d’apreciació estandarditzar un recorregut determinat.
Inspecció dels peus (vegeu l’annex 10).
Palpació dels polsos pedis i tibials posteriors.
L’índex turmell-braç (ITB) és un bon indicador de compromís vascular. Està indicat en pacients simptomàtics, en absència de polsos i en pacients fumadors hipertensos i de llarga evolució de la DM2 (més de 10 anys).11, 70 A l’annex 8 es mostra com calcular l’ITB.
9.1.2. Recomanacions
La cessació de l’hàbit tabàquic, tot i que no millora la distància lliure de dolor caminada i la distància total caminada, A disminueix el risc d’infart i la mort per causa vascular.
Caminar és útil per millorar la distància que els pacients amb claudicació intermitent poden recórrer sense dolor. A Es recomana fer-ho diàriament i almenys tres vegades a la setmana. El seu efecte s’ha de valorar al cap de sis mesos.
Control estricte de la glucèmia, la PA i la dislipèmia.
Cal indicar i assegurar el compliment del tractament antiagregant.
Cal una derivació urgent a cirurgia vascular si apareix:
• dolor en repòs
• gangrena seca amb signes d’infecció.
Cal una derivació preferent si hi ha:
• gangrena seca sense infecció
• disminució ràpida de la distància de claudicació
• ITB < de 0,60 amb lesions tròfiques.
9.2. Cardiopatia isquèmica
La DM s’associa a un risc de dos a quatre vegades superior de patir cardiopatia isquèmica (CI), especialment en les dones, que pot ja existir des del moment del diagnòstic. La mortalitat coronària és gairebé el doble en pacients amb DM que en la població general. Hi ha una relació intensa entre la presència de microalbuminúria (MAU), l’aparició de CI i la mortalitat cardiovascular.74
Es pot presentar en forma d’angina de presentació atípica, cardiopatia isquèmica silent, IAM o mort sobtada.
9.2.1. Cribratge
Anamnesi dirigida: dolor toràcic o dispnea.
ECG a la recerca de:
• ona Q patològica
• desnivellació del segment ST
• hipertròfia ventricular esquerra (HVE)
• bloqueig de la branca esquerra
• prolongació de l’espai QT.
Valorarem la pràctica d’una prova d’esforç o del monitoratge amb Holter en episodis de precordiàlgies o epigastràlgies no filiades o dispnea en pacients amb múltiples factors de risc i/o complicacions.73 D
9.2.2. Recomanacions
Cessació de l’hàbit tabàquic.11-15 A
Control estricte de la glucèmia, la PA i la dislipèmia.11-15 A
En els pacients que presenten la malaltia, cal que ens assegurem de la seva l’adhesió estricta al tractament amb blocadors , hipolipemiants i antiagregants.
9.3. Retinopatia diabètica
Els diabètics tenen un risc d’11 a 25 vegades major de ceguesa que els no diabètics. La diabetis és la tercera causa de ceguesa, si considerem tota la població, mentre que entre els pacients de 20 i 74 anys és la més freqüent en països desenvolupats. Fins a un 8 - 12 % dels DM2 presenten retinopatia en el moment del diagnòstic (GEDAPS, 2002). Una altra complicació freqüent és l’edema macular que provoca pèrdua de la visió central, apareix de forma ràpida, amb retinopatia o sense, i respon a la fotocoagulació precoç.
Els factors que influeixen en l’aparició i/o l’evolució de la retinopatia són la durada de la malaltia i l’edat del pacient en el moment del diagnòstic. El millor predictor de desenvolupament i progressió de la retinopatia és la durada de la malaltia (als 20 anys d’evolució, més del 60 % presenten retinopatia diabètica [RD]).
El control glicèmic és el factor de risc modificable que més influeix en el desenvolupament i la progressió de l’RD, juntament amb el control de la PA. A L’HTA és un factor de risc establert per al desenvolupament de l’edema macular i s’associa amb la presència de retinopatia proliferativa.
La presència de nefropatia s’associa amb retinopatia.
El tractament amb làser redueix el risc de pèrdua de visió en pacients que tenen un risc alt de patir-la: pacients amb edema macular clínicament significatiu, neovascularització del disc o hemorràgia vítria amb alguna neovascularització. A
9.3.1. Cribratge
En els pacients amb DM2 s’hauria de fer un fons d’ull o una fotografia de la retina amb càmera no midriàtica en el moment del diagnòstic. B
Les exploracions de revisió s’haurien de repetir anualment. Exàmens menys freqüents (cada 2 anys) s’han de considerar en el cas que els exàmens previs hagin estat normals, que hi hagi una evolució curta de la diabetis (menys de 10 anys) i en pacients amb un bon control glucèmic (HbA1c > 8 %).
S’han de requerir exploracions més freqüents en presència de retinopatia. B
En situacions de pèrdua greu d’agudesa visual (AV), els pacients s’han de derivar a l’oftalmòleg de forma urgent.
Les dones diabètiques que es plantegin la gestació s’haurien de fer una exploració d’ulls prèvia i haurien de consultar el risc de desenvolupar i/o patir una progressió de la retinopatia diabètica (vegeu l’annex 12).
En la dona diabètica gestant, cal fer un control oftalmològic en el primer trimestre i continuar-ne el seguiment fins a un any després del part.
El cribratge no està indicat en diabetis gestacional perquè no augmenta el risc de retinopatia diabètica. B
9.3.2. Recomanacions
El control glicèmic òptim pot reduir substancialment el risc i la progressió de retinopatia diabètica. A
El control de l’HTA pot reduir el risc i la progressió de retinopatia diabètica. A
El tractament amb aspirina no té efecte en la retinopatia ni incrementa el risc d’hemorràgies. A
9.4. Nefropatia
El 20 - 40 % dels diabètics desenvolupen nefropatia; la diabetis és la primera causa d’insuficiència renal crònica en els països occidentals.
La primera evidència de desenvolupament de nefropatia és l’aparició de la microalbuminúria, que és també un predictor independent de l’aparició de la malaltia vascular arterioscleròtica i d’una major mortalitat CV en els DM2.
L’índex albúmina/creatinina es considera actualment el mètode de diagnòstic de la nefropatia diabètica (de tres determinacions, dues de positives en 6 mesos). A la taula 11 es mostra la classificació de la nefropatia diabètica.