La terapia sistémica debe iniciarse lo antes posible, preferiblemente en la segunda a cuarta semana después de la extirpación quirúrgica. No se recomienda el uso simultáneo de radioterapia y quimioterapia debido al aumento de la toxicidad. Tampoco se recomienda la quimioterapia y la terapia hormonal juntas; el segundo se administra sólo hasta el final del primero.
También es necesario considerar el beneficio potencial en términos de riesgo de efectos secundarios, además de la preferencia y elección del paciente. Todos los pacientes con sobreexpresión del oncogén Her2/neu por inmunohistoquímica +++ o FISH positivo deben ser evaluados para recibir trastuzumab adyuvante además de quimioterapia o terapia hormonal. Asimismo, existe evidencia de que el cáncer de mama HER2/neu positivo se asocia con un mayor beneficio clínico de la quimioterapia adyuvante, ya sean regímenes que contengan antraciclinas o taxanos.11.
Los resultados publicados hasta la fecha muestran un beneficio de los inhibidores de la aromatasa en cuanto a supervivencia libre de enfermedad del 3,9%, sin efecto sobre la supervivencia, salvo en estudios secuenciales que muestran un aumento de la supervivencia del 1,6%. Por otro lado, en mujeres con intolerancia a los inhibidores de la aromatasa, el tamoxifeno es el tratamiento recomendado. Una vez aplicado el tratamiento quirúrgico, y en base a los informes histopatológicos de la pieza, se valora la mejor opción terapéutica adyuvante para el paciente.
El uso de terapia hormonal neoadyuvante con tamoxifeno o inhibidores de la aromatasa en pacientes con enfermedad localmente avanzada es una opción recomendada solo en mujeres con receptores hormonales.
Alto riesgo. Las características de las pacientes aptas para el tratamiento inicial con quimioterapia
De acuerdo con sus características, todo paciente con enfermedad metastásica debe recibir tratamiento sistémico. Si se tiene en cuenta la heterogeneidad del cáncer de mama metastásico, éste puede presentarse con diferentes factores con mayor o menor riesgo de agresividad, que el médico oncólogo debe tener en cuenta para elegir el tratamiento óptimo en cada caso (tabla 2) . Las personas de bajo riesgo son casi siempre sensibles a las hormonas, por lo que la terapia hormonal es la primera opción terapéutica.
Esta recomendación se basa en una menor toxicidad, generalmente una mayor duración de la respuesta y la falta de diferencias en la supervivencia global en comparación con la quimioterapia6. Por el contrario, los pacientes de alto riesgo deben iniciar el tratamiento con quimioterapia +/- terapia diana. Para las personas de alto riesgo que tienen receptores hormonales positivos y que se han sometido previamente a quimioterapia para lograr el máximo beneficio, la terapia hormonal de mantenimiento debe continuar según el estado menstrual hasta la progresión. A pesar de muchos años de amplia experiencia en el tratamiento quimioterapéutico del cáncer de mama metastásico, no existe un régimen de control de primera línea estándar para pacientes con tumores Her2/neu negativos no sensibles a las hormonas.
Para elegir el mejor tratamiento hay que tener en cuenta varios factores, entre ellos el tratamiento adyuvante previo, si lo hubiera (tabla 3) y el intervalo de realización del adyuvante (más o menos de un año), ya que en aquellos pacientes con recidiva al año, la la quimioterapia de primera línea puede incluir medicamentos administrados en el entorno adyuvante. Por otro lado, en pacientes con síntomas claros o metástasis viscerales rápidamente progresivas, la terapia de elección es la combinación con los mayores porcentajes de respuesta y paliación. El médico oncólogo debe considerar las características del paciente, los trastornos comórbidos, los síntomas a aliviar y la disponibilidad de fármacos.
La piedra angular de los regímenes de primera línea son los que contienen antraciclinas26-28. Sin embargo, dado que un alto porcentaje de pacientes ya las han recibido con tratamiento adyuvante, es posible evaluar otros regímenes, tres de los cuales han sido aprobados. En dos de ellos, los resultados dieron lugar a una mayor supervivencia global e intervalo libre de progresión (docetaxel/capecitabina y paclitaxel/gemcitabina), en comparación con taxano solo,29-31, mientras que el tercero (la combinación de bevacizumab más paclitaxel o docetaxel) mejoró el intervalo libre de progresión en comparación con la monoterapia con taxanos.32-33. Por el contrario, si no hay síntomas importantes que aliviar, enfermedad no visceral o progresión lenta, se puede optar inicialmente por un tratamiento secuencial.
La duración del tratamiento no está bien definida42. Sin embargo, generalmente se utiliza para obtener el máximo beneficio y depende del fármaco administrado (intravenoso vs. oral, dosis máximas acumuladas, etc.), la toxicidad y la calidad de vida de los pacientes . . Nivel de evidencia 2a; **Según la primera línea; ***En los Estados Unidos, se publicó un informe en julio de 2010 sobre la opinión de 12 expertos que revisaron información actualizada sobre el valor de bevacizumab en combinación con quimioterapia. Once de ellos consideraron que el costo y la toxicidad del bevacizumab agregado a la quimioterapia no superaban el minúsculo beneficio obtenido en comparación con la quimioterapia sola.
Tratamiento sistémico en pacientes con HER2/neu positivo (IHQ+++ o FISH positivo)
La FDA emitió una decisión final con respecto a esta indicación en septiembre de 2010; FAC: 5-fluorouracilo, adriamicina y ciclofosfamida; FEC: 5-fluorouracilo, epirubicina y ciclofosfamida; AC: adriamicina y ciclofosfamida; CE: epirrubicina y ciclofosfamida.
Pacientes “triple negativos” (receptores de estrógenos, progesterona y HER2/neu negativos)
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