Sospecha clínica 13
Diagnóstico de asma. Pruebas complementarias 15
- Pruebas de función pulmonar 15
- Medidas de inflamación y atopia 16
- Nuevos tratamientos para el asma grave no controlada a recomendar en AE 19
Si el paciente no está recibiendo tratamiento de mantenimiento, se debe seleccionar el tratamiento farmacológico en función de la clasificación de gravedad, definida por la presencia y frecuencia de síntomas diurnos y nocturnos, la necesidad de medicación de rescate, las limitaciones de actividad, la función pulmonar y las exacerbaciones. Para los pacientes en tratamiento, la gravedad se determina en función de los requerimientos mínimos de medicación para controlar la enfermedad1,10. La gravedad y el grado de control serán, por tanto, determinantes a la hora de tomar decisiones sobre el tratamiento de mantenimiento y ajuste gradual de dosis, tal y como sugiere la Guía Española para el Tratamiento del Asma (GEMA).
Los GCI constituyen el tratamiento de mantenimiento más eficaz para el asma persistente, controlando los síntomas y reduciendo el riesgo de exacerbaciones11. En los casos en que el asma permanezca bien controlada con la dosis mínima de GCI durante al menos un año y siempre que no haya otros factores de riesgo presentes, se puede realizar una prueba de retirada de GCI bajo estricto control clínico, funcional e inflamatorio. , reintroduciéndolo en caso de deterioro2,9. Además, en todos los niveles terapéuticos se considerarán medidas no farmacológicas (educación, control ambiental), adherencia terapéutica y técnica inhalatoria, factores de riesgo modificables y tratamiento de comorbilidades2,3,9.
Los principales beneficios son la reducción de la intensidad de los síntomas, la reducción de las exacerbaciones, la reducción de Constituyen, sin duda, uno de los mayores avances en el tratamiento del asma grave de los últimos años. En el asma neutrofílica o AGNC no eosinófila, algunos estudios han demostrado una reducción de las exacerbaciones tras la administración prolongada de azitromicina12.
El reciente estudio AMAZES muestra una reducción significativa del número de exacerbaciones y una mejora en la calidad de vida con dosis de 500 mg de azitromicina tres veces por semana durante 48 meses, independientemente del fenotipo inflamatorio de los pacientes13 aunque debido a los posibles efectos secundarios. (auditivas, cardiológicas, aumento de micobacterias atípicas y resistencia microbiológica) su uso debe ser limitado e individualizado.
Evaluación del control del asma 20
Actualmente se considera indicado en AGNC con limitación crónica del flujo aéreo (FEv1 entre 50-80% y sin hipersecreción bronquial).
Métodos de medición del control 21
22 tratamiento y control del asma. visitas y visitas a urgencias, efectos adversos del tratamiento, signos de actividad de la enfermedad, impacto de la enfermedad en la vida y actividad diaria del paciente, grado de adherencia al tratamiento y comorbilidades) y función pulmonar (espirometría forzada y/o PEF). El FEv1 ajusta con mayor precisión el control actual y proporciona datos para evaluar el riesgo de exacerbaciones14, siendo una buena medida para cuantificar la pérdida progresiva irreversible de la función pulmonar. Existen cuestionarios sencillos y fáciles de completar por el paciente que evalúan objetivamente el nivel de control de la enfermedad, como el propuesto por la Iniciativa Global para el Asma (GINA) (Cuadro 2-2. Sección A)2o escalas validadas numéricamente, como el Test de Control del Asma (ACt)15,16 o el Cuestionario de Control del Asma (ACQ)17,18.
La evidencia sugiere que el uso de estos cuestionarios validados, particularmente el ACt, para monitorear el control sintomático del asma puede ser útil a largo plazo19; Por lo tanto, este consenso recomienda su uso para reducir la variabilidad clínica en la interpretación de los síntomas y facilitar la derivación de pacientes con asma no controlada a AE. Evaluar el nivel de cumplimiento terapéutico y comprobar la técnica de inhalación, preferentemente de forma objetiva mediante cuestionarios validados [inhaler cumplimiento test (tAI)]20 o con información sobre la retirada del fármaco en farmacia, ya que los más habituales son el uso incorrecto del inhalador21 y el mal cumplimiento22. Razones del fracaso del tratamiento para lograr un buen control del asma. Confirmar el diagnóstico de asma: identificar la variabilidad del flujo aéreo y considerar otras patologías como disfunción de las vías respiratorias superiores, superposición de asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (Superposición Asma-EPOC: ACO) e infecciones respiratorias23.
Busque desencadenantes como: exposición ambiental continua a sustancias tóxicas, tabaquismo, cigarrillos electrónicos, cigarrillos IQos (I Quit Ordinary Smoking) sin combustión, marihuana, cocaína, exposición a alérgenos en pacientes alérgicos a ellos, especialmente a hongos, polen. , epitelio, ácaros, cucarachas, así como exposición a agentes ocupacionales y patógenos infecciosos como el virus de la influenza. Asimismo, es importante preguntar a los pacientes sobre la toma de AINE (ácido acetilsalicílico y antiinflamatorios no esteroideos) en las horas previas al inicio de la crisis. Con frecuencia se asocian diversas comorbilidades en pacientes con asma, especialmente en aquellos que tienen asma grave o difícil de tratar y posiblemente
ACT: prueba de control del asma; TAI: prueba de adherencia al inhalador; AOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño; ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; Rx: rayos X; TC: tomografía axial computarizada; PEF: flujo espiratorio máximo; IgE: inmunoglobulina E.
Seguimiento de los pacientes con asma 25
- Introducción 25
- Seguimiento 25
- Periodicidad del seguimiento en función de la gravedad del asma 25
- Indicadores de seguimiento (AP a AE y viceversa) 27
- vías de comunicación entre AP y AE 27
Las pruebas de función pulmonar en el asma estacional pueden no ser útiles para el diagnóstico y el seguimiento del paciente si se realizan fuera de la temporada de mayor exposición a los alérgenos. Sacar a la mascota de casa puede incluso hacer desaparecer la expresión clínica del asma. Los hongos son otra causa de asma perenne que generalmente se asocia con formas más graves de la enfermedad e incluso con crisis epidémicas con exacerbaciones graves del asma relacionadas con fenómenos meteorológicos como las tormentas.
Las reacciones ocurren entre 30 minutos y 3 horas después de la administración y aparecen como aparición o empeoramiento repentino del asma y congestión nasal. En caso de crisis de asma se debe preguntar al paciente sobre la toma de AINE en las horas previas. Los inhibidores de CoX-2 pueden ser parcialmente selectivos (meloxicam) o altamente selectivos (celecoxib, etoricoxib, parecoxib).
Las ventajas del tratamiento del asma durante el embarazo superan las posibles desventajas del uso de medicamentos29. Las recomendaciones de los expertos1 recomiendan que los fármacos de uso habitual se utilicen para el tratamiento de mantenimiento del asma en mujeres embarazadas, ajustando la dosis al mínimo necesario. Si se dispone de un espirómetro, la realización de una espirometría permite identificar pacientes con obstrucción del flujo aéreo (FEv1/FvC < 0,7) o deterioro rápido de la función pulmonar, también criterios de riesgo futuro.
Con un buen cumplimiento, se puede controlar la enfermedad (síntomas y función pulmonar) y prevenir las exacerbaciones, evitando así que la enfermedad tenga un impacto significativo en la vida del paciente.
Criterios de derivación desde Atención Primaria a Especializada 29
Introducción 29
- Confirmar el diagnóstico de asma 29
- Estudio de las comorbilidades cuando no pueda completarse desde AP 29
- Asma grave y asma no controlada 31
- Situaciones especiales 31
- Estudio de otras enfermedades que planteen diagnóstico diferencial con asma 34
Esta derivación muchas veces está condicionada por el grado de implementación que tengan los mencionados BPM a nivel nacional o territorial, por la voluntad de los actores involucrados y por el apoyo de la administración sanitaria. TC: tomografía axial computarizada; IBP: inhibidores de la bomba de protones; IMC; índice de masa corporal; SAHS: síndrome de apnea-hipopnea del sueño; CPAP: presión positiva continua en las vías respiratorias; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; Inhibidores de la ECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; IgE: inmunoglobulina E. Se refiere a reacciones agudas del tracto respiratorio, tanto superiores como inferiores, tras la administración de AAS u otros AINE que inhiben la ciclooxigenasa-1 (CoX-1).
Además, especialmente en el asma asociada con poliposis, se debe cuestionar la tolerancia a los AINE. Es causada por el aumento de la osmolaridad de la superficie de las vías respiratorias que se produce debido al enfriamiento y deshidratación provocado por la hiperventilación. Realizar ejercicios de calentamiento antes de iniciar la actividad deportiva puede reducir la intensidad de la broncoconstricción.
El proceso de evaluación sistemática a realizar en un paciente en seguimiento por asma comienza con la determinación de la gravedad según el paso terapéutico del GEMA que se debe mantener. TC: tomografía computarizada; ACO: asma y EPOC se superponen; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; BQ: bronquiectasias; GEMA: Guía Española para el Manejo del Asma; CO: corticosteroides orales; EA: Atención Especializada; EREA: enfermedad respiratoria agravada por aspirina y otros AINE; IgE: inmunoglobulina E; PEF: flujo espiratorio máximo; SAHS: síndrome de apnea-hipopnea del sueño; ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; IBP: inhibidores de la bomba de protones. El siguiente paso para el médico PA (MAP) es identificar los desencadenantes de los síntomas, como el ejercicio, el ambiente (exterior o interior) o el ocupacional, y puede proceder a confirmar la variabilidad del flujo de aire mediante la realización de comprobaciones FEM en serie.
Con la ayuda de la historia clínica, la exploración física, los cuestionarios y las pruebas complementarias disponibles se puede sospechar o confirmar el diagnóstico de comorbilidad asociada y, en muchos casos, instaurar el tratamiento adecuado.
Datos necesarios en los informes de derivación 37
El asma es una enfermedad bronquial inflamatoria que causa obstrucción variable de las vías respiratorias. El diagnóstico de asma no se realiza únicamente por la presencia de síntomas compatibles. La clave para el tratamiento del asma son los corticosteroides inhalados continuos para eliminar la inflamación.
El tratamiento del asma suele realizarse escalonadamente, según un plan acordado con el médico. La evitación de tóxicos, una dieta adecuada y el ejercicio físico influyen positivamente en la evolución del asma. Proceso de atención integrada del asma (PAI asma) http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_processos_asistenciales_integrados/asma/asma_v2.pdf.
Confirmatory spirometry for adults hospitalized with a diagnosis of asthma or exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Azithromycin for the prevention of exacerbations in severe asthma (AZISASt): a multicenter randomized double-blind placebo-controlled trial. Excessive gestational weight gain in the first trimester is a risk factor for exacerbation of asthma during pregnancy: a prospective study of 1283 pregnancies.
