D-Transposición, fl úter y ablación
INTRODUCCIÓN
La transposición completa de las grandes arte- rias (d-TGA) es una anomalía cardiaca congénita en la que la arteria aorta sale del ventrículo derecho y la arteria pulmonar sale del ventrículo izquierdo, existiendo por la tanto una discordancia ventricu- loarterial. El procedimiento de Mustard, también conocido como intercambio venoso, se utiliza para la corrección funcional de la transposición de los grandes vasos. Este procedimiento deja los oríge- nes transpuestos de la aorta y la arteria pulmonar e intercambia los fl ujos sanguíneos que entran a las aurículas. Así la aorta recibe la sangre oxigenada y la arteria pulmonar recibe la sangre desoxigenada.
Esto se logra resecando el septo interauricular y re- dirigiendo el fl ujo sanguíneo de las cavas hacia a la aurícula izquierda y el de las venas pulmonares a la aurícula derecha, creando una división en forma de pantalón con tejido pericárdico del paciente. El fl ujo sanguíneo de las venas cavas se dirige por detrás del “pantalón”, por la denominada aurícula venosa sistémica, hacia el ventrículo izquierdo y la arteria pulmonar. La sangre procedente de las cuatro venas pulmonares fl uye por delante del “pantalón”, por la denominada aurícula venosa pulmonar que lleva san- gre oxigenada hacia el ventrículo derecho y la aorta.
CASO CLÍNICO
Paciente de 26 años con una d-transposición de los grandes vasos a quién veinte años antes se reali- zó una cirugía tipo Mustard. El paciente presentaba fl úter auricular típico por lo que se indicó la realiza- ción de un estudio electrofi siológico y ablación del istmo cavotricuspídeo (ICT). Avanzamos un catéter pigtail a la vena cava inferior y un catéter de abla- ción irrigado mediante abordaje retrógrado aórti- co hasta obtener señal del anillo tricúspide. Con el equipo de angiografía rotacional Phillips Allura rea-
lizamos una angiografía cardiaca con inyección de 100 cc de contraste desde el catéter pigtail con un tiempo de adquisición de 9 s. El análisis de la reconstrucción tridimensional realizada por el equi- po nos permitió determinar de forma precisa en el laboratorio la localización del ``pantalón´´ y del ICT medio, que era el objetivo anatómico de la ablación, por delante del ``pantalón´´. Observamos además la correcta posición del catéter de ablación a nivel del ICT medio desde un abordaje retrógrado aórtico (fi gura 1). Con el catéter de ablación irrigado reali- zamos la línea de ablación en retirada hacia el ven- trículo derecho hasta observar el bloqueo eléctrico en la conducción por el istmo.
DISCUSIÓN
Tras la operación de Mustard se pueden presen- tar taquicardias auriculares que en muchos casos son reentradas en las cuales el ICT es una parte esencial del circuito 1-5. La ablación del ICT se puede realizar desde la vena cava inferior, por detrás del
``pantalón´´ a nivel del istmo septal, o por delante del ``pantalón´´ mediante abordaje retrógrado aór- tico, lo cual permite acceder a las porciones me- dia y lateral del istmo. En nuestro caso elegimos realizar inicialmente abordaje aórtico retrógrado del ICT. Kanter RJ et al. realizan inicialmente ablación del ICT desde la cava inferior. Sólo una de las 9 taquicardias auriculares istmo dependientes se in- terrumpió con aplicaciones en el istmo septal. El resto precisó ablación del istmo medio y lateral des- de aorta. Además las aplicaciones a nivel del istmo septal se asociaron a un mayor riesgo de producir bloqueo aurículoventricular 1. La integración de los datos electrofi siológicos y las técnicas de imagen es de particular utilidad a la hora de abordar sus- tratos con anatomías complejas como es el caso de los procedimientos de ablación en cardiopatías
Utilidad de la angiografía rotacional en un
procedimiento de ablación de fl úter auricular en paciente con d-transposición de grandes vasos y cirugía tipo Mustard
Roberto Matía 1, Antonio Hernández-Madrid 1, Inmaculada Sánchez 1, José Luis Moríñigo 2, Claudio Ledesma 2, Elvira Garrido-Lestache 1, Oscar Navajo 1, Tomi Centella 1, Hugo del Castillo 1, Antonia Delgado 1, Sara Fernández Santos 1, Carla Lázaro 1, Carlos Pindado 1, Concepción Moro 1, José Zamorano 1.
1 U de Arritmias. Servicio de Cardiología. Hospital Ramón y Cajal.
1 Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Madrid
2 Hospital Clínico de Salamanca, Salamanca
67
Cuadernos de Estimulación Cardiaca
68
congénitas tras cirugía correctiva. En este sentido, Aryana y cols. comunican un procedimiento de abla- ción del ICT en un paciente con cirugía tipo Mus- tard tras reconstrucción anatómica mediante TAC con contraste e integración con el sistema de ma- peo electroanatómico CARTO 6. En nuestro caso la angiografía rotacional nos permitió una adecuada caracterización de la anatomía postquirúrgica car- diaca sin necesidad de realizar previamente otras técnicas de imagen.
CONCLUSIÓN
La angiografía rotacional realizada en el laborato- rio de electrofi siología nos permitió una adecuada reconstrucción de la anatomía postquirúrgica y de la posición del catéter de ablación, sin necesidad de pruebas de imagen previas, lo cual constituye un ejemplo de la utilidad del sistema en la ablación de este tipo de arritmias.
BIBLIOGRAFÍA
1. Kanter RJ, Papagiannis J, Carboni MP, Ungerleider RM, Sanders WE, Wharton JM. Radiofrequency catheter abla-
tion of supraventricular tachycardia substrates after mus- tard and senning operations for d-transposition of the great arteries. J Am Coll Cardiol 2000; 35(2):428-441.
2. Sokoloski MC, Pennington JC, III, Winton GJ, Marchlinski FE.
Use of multisite electroanatomic mapping to facilitate abla- tion of intra-atrial reentry following the Mustard procedure.
J Cardiovasc Electrophysiol 2000; 11(8):927-930.
3. Van Hare GF, Lesh MD, Ross BA, Perry JC, Dorostkar PC.
Mapping and radiofrequency ablation of intraatrial reen- trant tachycardia after the Senning or Mustard procedure for transposition ofthe great arteries. Am J Cardiol 1996;
77(11):985-991.
4. Khairy P, Van Hare GF. Catheter ablation in transposition of the great arteries with Mustard or Senning baffl es. Heart Rhythm 2009; 6(2):283-289.
5. Zrenner B, Dong J, Schreieck J, Ndrepepa G, Meisner H, Kaemmerer H et al. Delineation of intra-atrial reentrant ta- chycardia circuits after mustard operation for transposition of the great arteries using biatrial electroanatomic map- ping and entrainment mapping. J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14(12):1302-1310.
6. Aryana A, Liberthson RR, Heist EK, d’Avila A, Mandapati R, Cury RC et al. Images in cardiovascular medicine. Ablation of atrial fl utter in a patient with mustard procedure using integration of real-time electroanatomical mapping with 3-dimensional computed tomographic imaging. Circulation 2007; 116(9):e315-e316
AVS
AVP
VD Ao
VD A
C
B
D
ICT VP
AVP
Figura 1: Paneles A, B y C: reconstrucción anatómica tridimensional realizada por el equipo y tres planos en proyección anteroposterior; pos- terior al pantalón (panel A), a nivel del pantalón (panel B) y anterior al pantalón (panel C). En el panel B se observa el pantalón (entre cabezas de fl echa). Se muestra también el catéter pigtail situado en la vena cava inferior. El catéter de ablación en el ICT se observa en el panel C, ya por delante del pantalón, en un plano anterior en el que aparece también la aorta. Panel D: imagen de escopia durante la adquisición de la angiografía rotacional en proyección lateral en la que se muestra el abordaje retrógrado aórtico del ICT. Se observa la localización del catéter de ablación en el istmo central, así como el catéter pigtail situado en la vena cava inferior y separado de la aurícula venosa pulmonar. VP: vena pulmonar, AVS: aurícula venosa sistémica, AVP: aurícula venosa pulmonar, ICT: istmo cavotricuspídeo, VD: ventrículo derecho, Ao: aorta.
