Se sabe que los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen alteraciones de la conducción auriculoventricular, interventricular e intravenosa. Los pacientes con insuficiencia cardíaca suelen tener alteraciones de la conducción intraventricular.
RESULTADOS CLÍNICOS DE LA TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN CARDÍACA EN EL
Ningún paciente con BCRD aislada mostró mejoría en la clase funcional respecto a 7 de los 26 del grupo con hemibloqueo asociado. Por lo tanto, la revisión de los estudios disponibles no proporciona evidencia concluyente sobre el beneficio de la TRC en pacientes con BCRD.
APLICACIÓN A LA PRÁCTICA CLÍNICA En ausencia de evidencias sufi cientes para modi-
El grupo de Bilchick et al.30 publicaron un gran estudio retrospectivo destinado a evaluar los predictores de mortalidad y hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes portadores de un dispositivo de resincronización cardíaca. La estimulación aislada del ventrículo izquierdo proporcionó mejores resultados en pacientes con BRI (aumento de dp/dt del 11,65% versus 3,3%, p=0,004).
Estimulación bifocal ventricular derecha. ¿Una alternativa en la terapia de resincronización
Con base en la evidencia científica disponible, se sugieren varias situaciones en las que la estimulación bifocal del VD debería considerarse como una alternativa terapéutica a la TRC. La estimulación bifocal del VD es una opción terapéutica a considerar en aquellos casos en los que la TRC no es posible mediante la implantación del cable del VI.
Dispositivos electrónicos implantables en el seguimiento del paciente con insufi ciencia
Debido a esta evidencia, las guías clínicas actuales para el uso de dispositivos electrónicos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica han ampliado las indicaciones de la terapia de resincronización cardíaca (TRC), el desfibrilador automático (DAI) o una combinación de ambos (TRC-DAI). 10, con. Parámetros relacionados con la frecuencia cardíaca (FC): FC media, frecuencia cardíaca media en reposo y variabilidad de la FC. El aumento de la frecuencia cardíaca ventricular media en reposo indica un empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.
En pacientes con insuficiencia cardíaca, una disminución de la actividad física se asocia con un mayor riesgo de hospitalización, de modo que se ha demostrado que una disminución de las horas diarias de ejercicio del paciente precede a la hospitalización por un episodio de insuficiencia cardíaca 19. La medición automática de la impedancia intratorácica Sumado al seguimiento domiciliario es útil para reducir las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. Hoy en día, es un hecho ampliamente aceptado que el resultado favorable de los pacientes con TRC a corto y largo plazo se debe a la mejora sostenida y progresiva de la función del ventrículo izquierdo (VI).
Optimización de la terapia de resincronización cardiaca en paciente con vía accesoria fasículo-
Se pensó entonces que el patrón BRI y la fusión de grado variable se debían tanto a una alteración de la conducción intraventricular por la miocardiopatía dilatada como a la presencia de la vía accesoria con inserción endocárdica posterolateral derecha, que si bien no podía producir taquicardia, alteraba significativamente la secuencia de activación ventricular, que partía de las partes basal y lateral del VD y se fusionaba con el frente de activación generado por la estimulación ventricular izquierda esperada en 15 ms (Figura 2b). Seis meses después de los cambios en la programación reportó una clara mejoría, no tuvo limitaciones en las actividades de la vida diaria (clase funcional I de la NYHA), el test de 6 minutos mostró una mejoría del 45% respecto al inicio. y los parámetros Figura 3. 2B: Representación de la despolarización casi simultánea en dos frentes de onda con programación (AV 100-150 ms; VI-RV: -15 ms).
Por un lado, en rojo, el vector resultante de la activación de las porciones posterolaterales del VD (vía accesoria) y del ápex (cable del VD); Por otro lado, en azul y más pequeño, el vector producto de la estimulación del VI en su parte lateral y basal por el electrodo epicárdico. La ausencia de actividad al final de la ventana de detección de campo cercano del cable del ventrículo derecho genera un estímulo aunque una porción del miocardio ya esté despolarizada, provocando un complejo de fusión y un porcentaje de estimulación reportado del 99%. 4B: Diagrama de despolarización ventricular tras acortar el intervalo AV a 80-100 ms, manteniendo el VI-VD a -15 ms.
SITUACIONES EN LAS QUE EL LIA LE PUEDE AYUDAR
Longevidad de los marcapasos
Arana, Andrés Bodegas, Iñigo Sainz
Dentro de la batería, a medida que pasa la corriente (intensidad), la resistencia interna genera una caída de voltaje que se resta del voltaje inicial. Por lo tanto, los cambios de programación en esta última etapa del marcapasos pueden afectar el voltaje de la batería y, a medida que aumenta el consumo, se puede activar el indicador de reemplazo. En general, las disminuciones en la frecuencia de estimulación ocurren en el momento del ERI.
Aumentar la longevidad de los marcapasos nos permitirá ahorrar en recambios, y con ellos sus desventajas, haciendo importante la larga vida útil de los marcapasos. Los DAI de la empresa Medtronic (Minneapolis, MN, EE. UU.) tienen un "contador de integridad". Se implantó el generador (modelo Entrust D154ATG, Medtronic) en la región torácica izquierda y se avanzó el cable ventricular (Sprint Fidelis 6949, Medtronic) mediante disección de la vena cefálica izquierda mientras se colocaba el cable auricular (modelo 5076 CapSureFix Novus, Medtronic). mediante punción percutánea de la vena subclavia izquierda.
Sobredetección ventricular en pacientes portadores de desfi brilador automático
Sobredetección de "ruido", interpretado por el dispositivo como fibrilación ventricular (FV), que determina la administración de la primera terapia programada en la zona de FV, un choque de energía máxima. No se observaron cambios en la impedancia de desfibrilación ni en los umbrales de detección y estimulación ventricular. Como consecuencia de la activación del LIA, el número de intervalos para la detección de FV aumentó de 30 a 40.
En el quirófano, se abrió la bolsa del DAI, dejando al descubierto el bloque conector. Interrogación del dispositivo por parte del departamento de emergencias que documenta la activación de la alerta por cable (LIA) debido a la detección de 6 episodios de TVNS y 112 intervalos VV cortos. Registro de electrogramas intracavitarios (Vd Tip/RV Ring) y remotos (HVA/RV Coil) en 2 episodios de NSVT en el momento de la activación de LIA.
Implante percutáneo de prótesis valvular aórtica por vía femoral
También se requiere un catéter con balón de dilatación valvular, que viene con la válvula, Novaflex y la prótesis. El procedimiento comienza realizando una nueva ecografía transesofágica (ETE) para confirmar la medición del anillo y seleccionar el tamaño de la válvula. El cuadro destaca la caída de la presión aórtica por debajo de 50 mm Hg, que se aplica al implante de válvula.
Luego se pasa el introductor de válvula (18 o 19 F según el tamaño elegido) y se administra heparina sódica (1 mg/kg de peso corporal). Para la valvuloplastia aórtica se utiliza un catéter de expansión que se suministra con todo el material de la válvula. El objetivo no es expandir agresivamente la válvula, lo que puede causar complicaciones, sino proporcionar un paso adecuado para la prótesis.
Menos choques. Más calidad de vida
Con frecuencia, los pacientes considerados para la implantación de dispositivos electrónicos cardíacos presentan patología en la radiografía de tórax, que debe diagnosticarse antes de realizar la implantación. Estos cambios incluyen masas mediastínicas cuyo diagnóstico diferencial es posible en muchos casos gracias a las diferentes técnicas de imagen de las que disponemos actualmente, entre ellas la resonancia magnética nuclear la que mayor capacidad diagnóstica tiene. Mujer de 57 años diagnosticada de valvulopatía mitral y tricúspide reumática treinta años antes, de la que fue intervenida quirúrgicamente en 1983 realizándose una comisurotomía mitral y tricúspide.
El paciente se encontraba en estado funcional NYHA II y en el estudio previo al implante del marcapasos la radiografía posteroanterior de tórax reveló la presencia de una imagen redondeada en el lado derecho de la silueta cardíaca, con límites bien definidos (figura 2). Al examen físico presentaba un soplo pansistólico en mesocardio que aumentaba con la inspiración y un soplo sistólico de eyección en el foco aórtico. Adyacente a la AD, había una imagen ecolúcida, de aproximadamente 6 cm de diámetro, separada de ella, como lo demuestra el llenado exclusivo de la AD después de la inyección de solución salina agitada (figura 3).
Masa mediastínica y marcapasos bicameral
Los quistes pericárdicos aparecen como formaciones redondeadas o lobulares cercanas o en relación con la silueta cardíaca, generalmente ubicadas en el seno cardiofrénico derecho. Así, en el mediastino anterior, las masas mediastínicas más comunes son timoma, teratomas, linfomas, quistes pericárdicos y patología tiroidea y aórtica ascendente (aneurismas). Signo de silueta: Cuando dos estructuras tienen la misma densidad y están en el mismo plano, es decir, en contacto, sus contornos se borran, y así ambas estructuras forman una silueta común (signo de silueta positiva).
En conclusión, creemos que los quistes pericárdicos deben incluirse en el diagnóstico diferencial de las formaciones mediastínicas que se producen tras un traumatismo. Presentamos un caso en el que la persistencia fue clave para la implantación exitosa de un electrodo de resincronización cardíaca mediante CS. En 2002 se le diagnosticó miocardiopatía dilatada con disfunción ventricular grave y arterias coronarias normales y estado funcional III de la NYHA a pesar de un tratamiento óptimo.
Para obtener lo posible, es preciso intentar una y otra vez lo imposible
Después de colocar un cable de estimulación/detección en la aurícula derecha (AD) y otro cable de desfibrilación en el ventrículo derecho (VD), se intentó canular el SC para colocar el electrodo del cable VI. El ECG al ingreso mostró un ritmo de estimulación con fallos de captura intermitentes secundarios a un aumento del umbral del cable VD a 2,5 V (anteriormente 1,2 V), que se muestra en Figura 2. Secuencia de imágenes del procedimiento de implantación del cable de resincronización por vía endovascular derecha.
En los casos en los que no es posible la estimulación del VI a través del SC, existen alternativas quirúrgicas a la implantación epicárdica del cable del VI, a través de una minitoracotomía anterior o lateral izquierda o una videotoracoscopia 7. Radiografía de tórax PA y lateral realizada después de la implantación del cable de resincronización en el CAROLINA DEL SUR. El uso del catéter de ablación fue fundamental para lograr la implantación del cable de resincronización en el segundo procedimiento.
