“Dolor y calidad de vida. Nuevos fármacos”
Juan A. Virizuela
H. Univ. Virgen Macarena
Sevilla
¿Causas que colaboran en la falta de control del dolor oncológico?
• Mala valoración
• Inadecuada elección de fármaco:Dosis, posología, vía.
• Mala o no utilización de co-analgésicos y co-adyuvantes.
• No prevenir efectos secundarios
• No controlar otros síntomas
• Déficit en la información a enfermo/familia
• Problemas psicosociales graves
• Dolor resistente
¿Cómo aplicar los criterios de calidad de vida en el paciente con dolor ?
• 1. Controlando el dolor: Valorar Tratar
• 2. Minimizando los efectos secundarios del tto
• 3. Dando un papel a la valoración de la calidad
de vida en el desarrollo de nuevos fármacos
VALORACIÓN .
• Características del dolor: - Localización - Irradiación
- Intensidad (EVA)
- Descripción cualitativa
- Tiempo (duración, patrón, periodic.)
• Factores moduladores: - Movimiento - Animo
- Relaciones, tratamientos.
• Tipo de dolor: - Nociceptivo, neuropático o mixto.
- Cronico, irruptivo
VALORACIÓN .
• Características del dolor: - Localización - Irradiación
- Intensidad (EVA)
- Descripción cualitativa
- Tiempo (duración, patrón, periodic.)
• Factores moduladores: - Movimiento - Animo
- Relaciones, tratamientos.
• Tipo de dolor: nociceptivo, neuropático o mixto. Irruptivo
Hacer una buena historia clínica del dolor!!!!
TRATAMIENTO PERSONALIZADO
• Etiopatogénia del dolor
• Multimodal: farmacológico, psicosocial, espiritual.
• Tratar, reevaluar y ajustar
• Escalera OMS. 80% eficaz (“dolor dificil” 55%.) – Inicio: titular.
– Pautar + rescates.
– ¿Saltarse el 2º escalón?
• Co-analgésicos y co-adyuvantes esenciales en el dolor
difícil.
Tratamiento del 3º escalón
Sopesar : Efectividad, efectos secundarios, situación del pac.
Avances con :
-Nuevas formulaciones -Nuevos sist de liberación
Morfina PO 30 1
Morfina SC, IM.IV 10 3:1
Hidromor-
fona PO,
parenteral 7,5 5:1
Oxycodona PO 2:1
Fentanilo Transderm. 20 100:1
Buprenorfina Transderm. +/-
15 2:1
Fármaco Ruta adm. Equianalg. Ratio
Tratamiento con opiodes
Fármaco Dolor oncológico crónico Dolor oncológico agudo
Metadona Metadona (Metasedin)
Morfina Morfina liberación lenta
MST continuos/Skenan
Morfina liberación inmediata Oramorph/Sevredol
Fentanilo Fentanilo parches
Durogesic/Matrifen
Fentanilo transmucoso ACTIQ
Fentanilo sist. Iontophoretic (IONSYS) Fentanilo bucal (Efentora)
Fentanilo sublingual Abstral/Rapinyl Fentanilo nasal (Taifun/Instanil) Fentanilo en pectina (PecFent)
Oxycodona Oxicodona de liberación controlada
(Oxycontin) Oxicodona de liberación inmediata (Oxynorm)
Hydromorfona Hydromorfona (Jurnista)
Buprenorfina Buprenorfina TTS (Transtec)
Tapentadol Tapentadol (Nucynta)
Tratamiento con opiodes
Fármaco Dolor oncológico crónico Dolor oncológico agudo
Metadona Metadona (Metasedin)
Morfina Morfina liberación lenta
MST continuos/Skenan
Morfina liberación inmediata Oramorph/Sevredol
Fentanilo Fentanilo parches
Durogesic/Matrifen
Fentanilo transmucoso ACTIQ
Fentanilo sist. Iontophoretic (IONSYS) Fentanilo bucal (Efentora)
Fentanilo sublingual Abstral/Rapinyl Fentanilo nasal (Taifun/Instanil) Fentanilo en pectina (PecFent)
Oxycodona Oxicodona de liberación controlada
(Oxycontin) Oxicodona de liberación inmediata (Oxynorm)
Hydromorfona Hydromorfona (Jurnista)
Buprenorfina Buprenorfina TTS (Transtec)
Tapentadol Tapentadol (Nucynta)
La piel como vía para administrar fármacos
• Ventajas
– Útil en pac. con problemas de deglución y absorción – Independiente de la ingesta de alimentos y horarios – No fluctuaciones plasmáticas
– Ahorro de tiempo
• Desventajas:
– No valido para dolor agudo o inestable – No útil en pac. con edemas o problemas
dermatológicos
SISTEMAS TRANSDERMICOS Y CALIDAD DE VIDA SISTEMAS TRANSDERMICOS Y CALIDAD DE VIDA
• Sistema de administración
transdérmica: 25, 50, y 100 µg/h
• Dosis recomendadas:
• mcg/h de fentanilo c/72 h =
½ mg/día de la dosis de morfina
• Preferible en pacientes con perfil:
• Dolor estable, paciente estable
• Disfagia/afagia o incapaces de tomar opioides orales
• Sistema de administración
transdérmica de :35, 52,5 y 70 µg/h
• Dosis recomendadas:
• mcg/h de buprenorfina/96 h
• Preferible en pacientes con perfil:
– Dolor estable, paciente estable – Disfagia/afagia o incapaces de
tomar opioides orales
Fentanilo TTS Buprenorfina transdérmica
Estudio comparativo entre morfina liberación retardada, fentanilo y
oxicodona
• Estudio con 12.000 pac.
• No diferencias en: Control del dolor Perfil de toxicidad
Weschules DJ Pain Med 2006;7:320-9
Hidromorfona (Jurnista Hidromorfona (Jurnista ®) )
– Dolor crónico, incluyendo pac. no tratados previamente con opioides
1– Perfil de efectos adversos favorable.
– No interacciona con alcohol
2– Sistema de lib. osmótica Push-Pull – Hidromorfona (Pres.4, 8, 16,32 mg) – 1 toma al día,
- Facilidad de uso y pauta - Facilita el cumplimiento tto - Mejora la calidad de sueño
1,3Laser-drilled hole (Orifício de liberación del fármaco)
Cubierta rígida del sistema
Bomba Osmótica (Push layer) Hidromorfona HCl
Rate-controlling Membrane
)
Nuevos fármacos, nuevos mecanismos y
calidad de vida
Citrato de Fentanilo Oral Transmucoso (Actiq ® )
• Indicado en dolor irruptivo
• Dosificación (200, 400, 600, 800, 1200, 1600 g)
• Administración bucal: 15 min
• Biodisponibilidad: 25% oral
• Inicio: 5-10 min
• Duración: 60-120 min
• La dosis óptima se determina mediante ajustes
Mucosa oral, dolor y calidad de vida
Fentanilo bucal ( Effentora ® )
• Aprobado en el tto de dolor irruptivo
• Sistema “Oravescent”
(reacción efervescente con la saliva con cambio PH que permite una rápida
absorción)
• Mayor absorción que el transmucoso (50% vs 25%)
• Dosis : 100, 200,400, 600 y
800 g
Fentanilo sublingual tabletas (Abstral ®/Rapinyl )
• Indicado para el dolor irruptivo
• Se desintegra en zona sublingual
• Inicial dosis 100 g (repetir/15-30´).
• Posología 100,200,300,400,600,800 g
• Actuación en aprox 15 min.
• Resultados comparables a Actiq y Effentora
Fentanilo intranasal ( Instanyl ®)
• Indicado en dolor irruptivo
• Rápida acción (Tmax 1 minuto)
• 2-5 veces mas potente que Actiq
• Sencillo
Mucosa nasal, dolor y calidad de vida
PecFent® (fentanilo intranasal)
• Tratamiento del dolor irruptivo oncológico:
– Spray intranasal de Fentanilo en pectina
• Tecnología PecSys
TM:
– Gelifica el spray de PecFent – Absorcion rápida
• Presentaciones 100µg y 400µg por spray
– Cada botella administra 8 dosis de fentanilo – Mínimo un día de tratamiento a dosis máxima
• Botella del spray:
– Se presenta en envase de seguridad antiapertura por niños – Contador visual y auditivo de dosis
– Bloqueo a la finalización de los 8 dosis
Pros y Cons de la Vía Oral y Transmucosal
Formulación Ventajas Desventajas
Oral Comodidad • Relevante efecto de primer paso
1• Paciente oncológico: cavidad oral dañada, nauseas-vómitos
• Lento inicio, baja biodisponibilidad
1Oral Trans- mucosal
Rapidez
Comodidad ?
Mejor en caso de nauseas o disfagia
Biodisponibilidad variable,
(parte por la mucosa vs. parcialmente tragado)
21.Fitzgibbon et al, 2003
2.Stevens & Ghazi, 2000
Fentanilo orales y transmucosos
J Sanz-Ortiz , Oncología Médica y CP, HUMV Santander
Fentanilo Actiq Effentora Instanyl PecFent Abstral Forma
administración
Aplicador transmucoso
oral
Comprimido transmucoso
bucal
Espray intranasal
Espray intranasal
Comprimido Sublingual
Tiempo
aplicación 15´ 15´ Inmediato Inmediato Inmediato
Inicio analgesia 15´ 10 -15´ 4 -11´ 3 - 5´ 10-15´
Tiempo duración 2,5-5 horas 4 horas 56´-120´ 120´ 4 horas
Cmax pg/ml 196 (200 g) 400 (200 g) 478
(100g) 337 (100
g)
302 (200
g)
Tiempo espera
2ª dosis 15´ 30´ 10´ 15´ 15-30 ´
Biodisponibilidad 47% 65% 89% 85% 70%
Autorregulable Si No No No No
Necesidad
titulación Si Si Si Si Si
Necesidad saliva Si Si No No Si
Irritación local No Si Si Si * No
* Ausencia efectos secundarios ≥ 87% en todos los
parámetros de tolerabilidad nasal
• Indicado desde 2006 como analgesia post-cirugía.
• Sistema activado por el paciente ( 40ng/dosis hasta 240/hora(6 dosis/h) Total < 80 dosis 24h)
• Beneficioso en dolor incidental, aunque no confirmado en
estudios
• Nov/08 EMEA suspende autorización por peligro de sobre-dosificación
Fentanilo “Iontophoretic transdermal sistem”
(IONSYS)
Red Light
Dosing Button
Tapentadol (Nucyma)
• Acción dual : agonista receptor µ-opiode y como un inhibidor de la norepinephrina
• Eficacia similar a otros opiodes
• Menos efectos secundarios, nauseas, vomitos, estreñimiento (Fase III vsOxicodona).
• Pendiente de estudios fase III en dolor oncológico
• Posible posología 50,75, 100mg
• Aprobado FDA (Nov/08) para dolor moderado y
alto
Fármacos en desarrollo
TANEZUMAB
• El NGF ( Nerve growth factor) tiene un papel en la generación del dolor e
hiperalgesia
• Efectividad del anti-NGF como tratamiento del dolor oncológico (Fase II)
Schnitzer 12 World Congress on Pain 2008
Otras medidas específicas y especiales en la analgesia de los pacientes oncológicos
• Quimioterapia paliativa.
• Radioterapia analgésica
• Bifosfonatos
• Radioisótopos.
• Reservorios analgésicos
• Bloqueos nerviosos.
• Infiltraciones.
• Vertebroplastias.
• Acupuntura
ATENC IÓN A COMPLICACIONES
• Estreñimiento, náuseas, vómitos, sequedad de boca…
• Síndrome de neurotoxicidad inducida por opiodes (NIO).
• Diagnóstico precoz de los posibles problemas
• Posibilidad de rotaciones
Aspectos relacionados con la Dimensiones de la Calidad de Vida (EORTC)
Calidad de Vida
Síntomas físicos Efectos secundarios
Función Social Espiritual Función Física
Función Psicológica
Dolor
Nauseas Anorexia
Cuidado Propio
Movilidad Fatiga
Trabajo
Familia ocio amigos Depresión
Ansiedad
Religiosidad
/creencias
¿Cómo se mide la calidad de vida?
• 1.- Escalas generales
– Mayor experiencia en su uso – Útiles para identificar efecto de:
• síntomas no específicos de la enfermedad
• nuevos tratamientos
• 2.- Escalas específicas de cáncer y subtipos de cáncer
• 3.- Escalas especificas para
síntomas aplicables en oncología:
Dolor
Fatiga….
• Escalas de CVRS en pacientes con dolor oncológico
– EORTC-QLQ.
– CARES (Cáncer Rehabilitation Evaluation System)
– FACT-G (Functional Assessment Cancer Therapy- General)
– FLIC (Funtional Living Index Cáncer) – QLI-C (Quality of Life Index Cancer) – EuroQol -5D
– BPI (Brief pain inventory)
– EVA
Escala Visual Analógica
SIN DOLOR
DOLOR MUY FUERTE
MÁXIM O DOLOR DOLOR
SUAVE
DOLOR
MODERADO DOLOR FUERTE
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
INSTRUMENTOS PARA MEDIR EL DOLOR
Eficacia del tratamiento sobre el dolor oncológico
29
Basal (n=113) Mes 1 (n=83) Mes 2 (n=63) Mes 3 (n=54)
P un tu ac ió n E V A -D
0 20 40 60 80 100
66,20±20,60
40,73±22,68
35,43±23,71
32,24±26,90
Escala Visual Analógica del dolor (EVA-D)
Camps y Cols SEOM 2009
Camps y Cols 2009
Cuestionario de salud EuroQol 5D y Termómetro EuroQol
de autovaloración del estado de salud
CALIDAD DE VIDA y DOLOR ONCOLÓGICO
EuroQlo-5D
total (n=65) dosis 35 (n=56) dosis 52,5(n=2) somático (n=17) visceral (n=10)
cambio máximo EQ-5D
-80 -60 -40 -20 0 20 40 60
15,20±24,96 17,48±24,90
-26,00±35,36
18,81±30,49 20,00±22,48 p=0,0000 p=0,0000
p=0,5
p=0,017
p=0,0293
Pacientes con problemas (%) (sistema descriptivo EQ-5D)
0 20 40 60 80 100
Visita basal (n=100) Visita 3 meses (n=46)
61 28
88
16 21 50
99
79 32
25
Movilidad Cuidado personal Actividades cotidianas Dolor/ malestar Ansiedad/ depresión
Cambio desde el momento inicial hasta el mes 3 del termómetro
Camps y Cols SEOM 2009
33
Basal Mes 1 Mes 2 Mes 3
P a ci en te s (% )
0 20 40 60 80 100
H or as
0 2 4 6 8 10
Le despierta el dolor
Le cuesta iniciar el sueño por el dolor Horas consecutivas sueño
86 (76,8%)
32 (40,0%)
17 (27,9%) 14 (25,9%) 84 (73,7%)
32 (39,0%)
18 (28,6%)
12 (22,2%) 6,09±1,89 6,11±1,71
5,48±1,87
5,02±2,09
Análisis del sueño:
Impacto del dolor tratado en pacientes y familia
.
