Los ganadores de la Liga de Casos Clínicos ya han recibido un diploma acreditativo y próximamente podrán disfrutar de la asistencia gratuita a los cursos desarrollados por la Asociación Española de Cardiología. Pilar Mazón Ramos es miembro del Jurado de Vinculación de Casos Clínicos encargado de recibir y evaluar los casos enviados por los participantes para su posterior publicación. Los invito a prepararlo para enviárnoslo para la segunda edición de la liga.
Caso publiCado en la Jornada 1 (12/04/2012)
Después del final de la taquicardia, la estimulación auricular a frecuencias crecientes (desde el seno coronario proximal) mostró una prolongación progresiva del intervalo AH hasta el pico AH en 120 ms con una reducción del ciclo de estimulación de 350 a 340 ms, con posterior inducción de taquicardia (Figura 3). Por el contrario, un pico en la conducción AV seguido de un eco nodal o la aparición inmediata de taquicardia es muy sugestivo de NRT. El ciclo de taquicardia aumenta porque el TIN requiere conducción a través de al menos una de las ramas para su mantenimiento.
CASO PUBLICADO EN LA JORNADA 2 (26/04/2012)
Angiografía coronaria: muestra arteria descendente anterior proximal (ALA) ocluida, injerto de safena diagonal abierto retrógrado y llenado parcial de LAD, injerto de arteria mamaria interna (IMA) ocluido en LAD al nivel de la anastomosis. Por otro lado, se debe considerar que la toxicidad pulmonar inducida por amiodarona podría influir en el origen de HAD, ya que el tratamiento con amiodarona se ha asociado con la aparición de HAD5. El diagnóstico de HAD requiere un alto grado de sospecha, ya que los signos y síntomas son inespecíficos y pueden retrasar el diagnóstico, como en nuestro caso.
CASO PUBLICADO EN LA JORNADA 3 (10/05/2012)
En el Doppler tisular vemos un aumento de E' del anillo mitral y anomalías por reflexión septal. Las vías de acceso (principalmente esternotomía mediana y toracotomía anterolateral izquierda) y la extensión de la pericardiectomía varían. La dilatación de la raíz aórtica ocurre hasta en el 50-60% de los pacientes con una VAB que funciona normalmente.
CASO PUBLICADO EN LA JORNADA 4 (24/05/2012)
La amiodarona es un fármaco muy útil del MHC para el tratamiento de arritmias supraventriculares, especialmente la fibrilación auricular. Al finalizar la intervención se realizó control con ecocardiograma transesofágico sin evidencia de flujo en el interior de los abscesos. Este caso es ilustrativo para evaluar el manejo de la migración de cables después de la implantación de un marcapasos.
CASO PUBLICADO EN LA JORNADA 5 (07/06/2012)
Además de reforzar la terapia conductual, comenzaría con vareniclina una semana antes de la fecha de abandono del paciente con el siguiente régimen: 0,5 mg una vez al día durante 3 días y 0,5 mg dos veces al día. día durante los siguientes 4 días y 1 mg dos veces al día durante un máximo de 3 meses. Además de aumentar la terapia conductual, comenzaría el tratamiento con vareniclina una semana antes de la fecha de abandono del paciente con el siguiente régimen: 0,5 mg una vez al día durante 7 días y 1 mg dos veces al día, al día hasta completar los 4 meses. Derivar al paciente a la unidad de arritmias para la implantación de un desfibrilador automático tras la interrupción de la anticoagulación oral.
CASO PUBLICADO EN LA JORNADA 6 (21/06/2012)
Insuficiencia cardíaca crónica en clase funcional III avanzada de la NYHA, con signos de mal pronóstico. La afectación renal puede ocurrir hasta en un 60% de los casos, ya sea como manifestación inicial (como ocurrió en nuestro caso) o durante el curso de la enfermedad. El SAF es una enfermedad autoinmune caracterizada por trombosis vascular y pérdida fetal recurrente, junto con la presencia de positividad de anticuerpos anticardiolipina.
CASO PUBLICADO EN LA JORNADA 7 (05/07/2012)
Las paredes de la luz falsa tenían un espesor igual a las paredes de la luz verdadera. Sin embargo, se examinó el arco sin observar defectos de la íntima en otros niveles. La más común es la dilatación de la aorta ascendente, cuya incidencia aumenta claramente con la edad.
La consecuencia más temida de la dilatación de la aorta ascendente es su disección, que es de 5 a 10 veces más frecuente que en pacientes con válvula aórtica tricúspide2. También debemos registrar sistemáticamente el diámetro de la raíz aórtica a nivel del anillo aórtico, los senos de Valsalva, la unión sinotubular y la aorta ascendente proximal. La disección aórtica con fistulización a la aurícula derecha suele tener su origen, como en el caso que describimos, a partir de una rotura de la íntima cercana a la raíz aórtica (dada su proximidad a la aurícula derecha).
La ecocardiografía transesofágica es el estándar de oro para el diagnóstico de fístulas aortoauriculares derechas y el único útil en situaciones de emergencia. El cateterismo cardíaco es el estándar de oro para el diagnóstico de fístulas auriculares aórticas derechas y la ecocardiografía transesofágica es la prueba más rentable en situaciones de emergencia. Dependiendo de la situación hemodinámica del paciente y de las capacidades del centro se preferirá una técnica u otra.
La confirmación del diagnóstico ha pasado de la autopsia a métodos no invasivos: ecocardiografía y resonancia magnética.
CASO PUBLICADO EN LA JORNADA 8 (23/08/2012)
En la ecocardiografía transesofágica previa al procedimiento se observó una orejuela izquierda sin trombos, con un cuello de 19 mm (con el ligamento circunflejo y Marshall como referencia), un tabique interauricular adelgazado a nivel de la fosa oval y sin aneurisma. o foramen observado, oval permeable. Además, al año se realizó ecocardiografía transesofágica de control, observándose la correcta colocación del dispositivo, con aislamiento completo de la orejuela, que contenía un trombo. El cierre percutáneo del apéndice puede ser una alternativa al tratamiento anticoagulante en las siguientes situaciones: pacientes que presentan accidentes cerebrovasculares recurrentes a pesar de la anticoagulación, hemorragia intracraneal-cerebral, gastrointestinal y urogenital, inestabilidad INR persistente (>3,5 y/o <1,5 en 2 o más mediciones en el año anterior), mal cumplimiento del paciente, trombocitopenia o disfunción plaquetaria, cirrosis hepática, alcoholismo o caídas repetidas.
La evidencia científica más importante al respecto es el estudio PROTECT-AF, un estudio prospectivo en 800 pacientes con fibrilación auricular con indicación de anticoagulación, y sin contraindicación para la misma, aleatorizados al dispositivo WATCHMAN versus al dispositivo WATCHMAN. Paciente que refirió edema de extremidades inferiores, tos seca y dificultad respiratoria progresiva una semana antes de la consulta, motivo por el cual acudió. Presentó episodio catarral con síndrome febril asociado, por lo que se realizó radiografía de tórax, que mostró leve cardiomegalia, por lo que se realizó ETT, que mostró ligera reducción del diámetro del VI con ligera mejoría de la función sistólica.
Con ETT al alta mejoró la función sistólica (FEVI 34%), con hipertrofia concéntrica moderada, CO 3,8 L/min y leve dilatación y VD normocontráctil. Otra hipótesis es que cuando el miocardio de pacientes con IR es expuesto a diversos grados de presión y sobrecarga de volumen, genera hipertrofia ventricular izquierda, que, acompañada de dilatación, puede conducir a disfunción sistólica y al desarrollo de miocardiopatía urémica1. El trasplante de riñón se asocia con una marcada mejoría de la función sistólica en pacientes con insuficiencia cardíaca secundaria a enfermedad renal terminal, aunque no se conocen bien los efectos de la corrección de la uremia y el momento adecuado de la intervención.
En nuestro paciente se observó normalización de la función ventricular a los 4 meses del trasplante.
CASO PUBLICADO EN LA JORNADA 9 (06/09/2012)
Se desconoce su verdadera incidencia, ya que la mayor parte de la información procede de casos clínicos o pequeñas series. El tratamiento es el mismo que para el síndrome coronario agudo y la reacción alérgica, pero con algunas diferencias. Es suficiente determinar el nivel de triptasa tan pronto como se produzca una reacción alérgica.
El uso de corticosteroides es bastante seguro para el tratamiento de reacciones alérgicas, aunque pueden provocar deterioro de la cicatrización del miocardio y adelgazamiento de la pared. El nivel de triptasa es la determinación más útil para el diagnóstico de anafilaxia, con una sensibilidad del 98% y una especificidad del 73%. La histamina actúa sobre el receptor H1 para inducir vasodilatación coronaria y sobre el receptor H2 para inducir vasoconstricción, pero en menor medida, produciendo así una disminución de la presión arterial diastólica y un aumento de la presión del pulso.
No existen pautas o recomendaciones claras con respecto a la cantidad de líquido que es seguro drenar después de la pericardiocentesis; pero en el taponamiento cardíaco agudo hay una disminución de la presión intrapericárdica y una mejoría sintomática después de la evacuación de los primeros 50 a 200 ml de líquido. La medición de las presiones hidrostática y oncótica a través de la pleura parietal y visceral sugiere que existe un equilibrio neto de fuerzas, lo que da como resultado un movimiento de líquido a través de la pleura parietal hacia el espacio pleural con una contribución mínima de la pleura visceral en condiciones normales. Existen diferentes mecanismos de producción de derrame pleural; y el responsable en nuestro paciente fue la disminución de la presión en el espacio pleural, que responde al aumento de la presión negativa.
Más del 90% de los pacientes desarrollan un patrón ECG anormal, siendo una de las características clave la presencia de inversión de la onda T en las derivaciones precordiales derechas en ausencia de BRD.
CASO PUBLICADO EN LA JORNADA 10 (20/09/2012)
Ante la persistencia de los síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva a pesar de la optimización del tratamiento y con los hallazgos de la tomografía computarizada y la ecocardiografía, se realiza el diagnóstico de constricción cardíaca secundaria a fibrosis causada por electrocatéteres y placas de desfibrilador epicárdico. La evolución posterior del paciente fue satisfactoria y al año de seguimiento no se evidencia insuficiencia cardiaca ni recurrencia de la arritmia en tratamiento con amiodarona. La fracción de eyección se puede reducir debido a la reducción de la precarga.
La aparición de fibrilación auricular e insuficiencia tricuspídea es común, lo que agrava aún más la afección debido al aumento de la presión venosa. Tras la mejoría clínica se consideró la realización de un ecocardiograma transesofágico para evaluar la causa de la insuficiencia aórtica. Finalmente, y tras la evolución favorable de la insuficiencia cardíaca, se sugirió la resolución quirúrgica del caso, realizándose una angiografía coronaria prequirúrgica que no mostró lesiones coronarias.
La medición del área de regurgitación en color es una medida cuantitativa muy fiable de la gravedad de la insuficiencia aórtica, especialmente en casos de múltiples chorros de regurgitación. El flujo inverso en la aorta torácica al final de la diástole >0,2 m/s es indicativo de insuficiencia aórtica grave. El tipo III es el resultado del ensanchamiento de la unión sinotubular, dejando intactos los senos de Valsalva.
La amiloidosis cardíaca cursa con afectación diastólica (rigidez miocárdica por infiltración) y sistólica (en estadios avanzados), por lo que siempre debe formar parte del diagnóstico diferencial de insuficiencia cardíaca con FEVI preservada.
CASO PUBLICADO EN LA JORNADA 11 (20/09/2012)
Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en mujeres embarazadas con enfermedad cardíaca.