A propósito de una cardiopatía valvular avanzada
Lorena Ruiz Bautista y Manuel Francisco Gómez Bueno Hospital Universitario Puerta de Hierro (Madrid)
Historia clínica y enfermedad actual
Varón de 61 años, exfumador de 10 cigarrillos diarios desde hace 5 años, hipertenso y dislipémico en tratamiento farmacológico.
Negaba historia familiar de cardiopatía. Una hermana suya tenía un único riñón desde el nacimiento y una sobrina había sido diagnosticada de poliesplenia desde la infancia.
Desde el punto de vista cardiológico había sido diagnosticado hace 5 años de miocardiopatía dilatada en el contexto de revisión médica de rutina, estando completamente asintomático, clase funcional NYHA I.
Se trataba de una miocardiopatía dilatada con disfunción ventricular izquierda moderada, con coronarias normales y que asociaba una estenosis aórtica leve e IM moderada por prolapso de P2. Estuvo asintomático y bajo tratamiento médico hasta pasados cuatro años del diagnóstico, cuando a raíz de la aparición de una disnea de moderados esfuerzos se realizó ecocardiograma que puso de manifiesto una IM severa. Por ello, fue intervenido quirúrgicamente mediante anuloplastia mitral de Carpentier.
Tras 3 meses reingresó por insuficiencia cardiaca con una IM moderada que se hacía severa en el ecocardiograma de esfuerzo.
En ese momento se desestimó reintervenir dados los antecedentes de cirugía previa y la presencia de disfunción ventricular severa. Tras tres meses cae en FA, que no se consiguió cardiovertir de forma química ni eléctrica, por lo que se le anticoaguló y se manejó con control de frecuencia. Se remite para valorar trasplante cardiaco.
pruebas complementarias
• ECG: se objetivaba una FA y una respuesta ventricular a 80 lpm con un QRS estrecho.
• Rx tórax: ICT aumentado sin datos de congestión pulmonar. En la analítica destacaba un NTproBNP de 14000, sin otros hallazgos de interés. Como parte de la serología era positivo para Toxoplasma IgG y CMV IgG y negativo para virus hepatitis y VIH.
Presentaba un panel de anticuerpos antilinfocitarios positivo de un 20%.
• Ecocardiograma: se describió un VI dilatado, con FE de 25%, una IM moderada-severa y una estenosis aórtica severa de bajo gradiente que no había sido descrita en ecos previos (AVA 0,5 cm2; gradiente medio 20) con reserva contráctil.
• Ergometría con consumo de gases: se estima un VO2 PICO de 8,5 ml/kg/min (20% del valor teórico máximo). Clase funcional de Weber-Janicki: D. En el test de los 6 minutos realiza 320 metros sin paradas ni desaturación.
• Cateterismo derecho: demostró una PCP de 32, una PAP 68/32/44, y un índice cardiaco de 2,6 l/min/m2.
• Screening con TC toracoabdominal (con vistas a probable trasplante cardiaco):
manifestó poliesplenia, inversión hepática y esplénica y anomalías en el drenaje venoso (vena cava superior izquierda que drena al seno coronario; ausencia de vena cava por encima de las venas renales, drenando todo el sistema veno infrahepático directamente a la cava superior derecha a través del sistema ácigos.
Evolución clínica
Sin complicaciones durante el ingreso, se discute el caso en sesión médico-quirúrgica.
Se considera riesgo excesivo la cirugía de prótesis aórtica y mitral y se plantea su aceptación como candidato para trasplante cardiaco en lista electiva.
Diagnóstico
• Insuficiencia cardiaca crónica en clase funcional III avanzada de la NYHA, con pruebas de mal pronóstico
• Miocardiopatía dilatada de probable origen valvular
• Anuloplastia de Carpentier hace un año
• Recurrencia de IM severa y estenosis aórtica severa en la actualidad
• Disfunción ventricular sistólica severa
• Pendiente de decisión de ser incluido en lista de espera de trasplante cardiaco electivo Poliesplenia, inversión hepática, situs sólitus
• Vena cava superior izquierda y anomalías del drenaje venoso
• Los previos
Discusión
Se trata de un caso de insuficiencia cardiaca avanzada en un paciente con una miocardiopatía valvular, disfunción ventricular grave y no candidato a nuevas cirugías de reemplazo valvular dados sus antecedentes, las comorbilidades y la gravedad de su pronóstico.
La mortalidad anual de la IC puede oscilar desde un 15% hasta un 40% al año en función de si se analizan poblaciones seleccionadas en tratamiento con betabloqueantes e IECAS o sin tratamiento óptimo. La mortalidad anual durante el primer año postrasplante oscila entre el 12 y el 20%, por lo que no cabe duda que se debe realizar una correcta estratificación
Con respecto a la hipertensión pulmonar severa no se trata de una contraindicación absoluta para el trasplante cardiaco, pues existen métodos para alcanzar su correcto control previos a incluir al paciente en lisa de espera para trasplante cardiaco. Esto determinaría una buena prevención del fracaso ventricular derecho en la fase postrasplante.
Figura 1
Figura 2
Bibliografía
1. Taylor D, Edwards L, Boucek M, et al. Regstry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: twenty-fourth official adult heart transplant report-2007. J Heart Lung Transplant. 2007; 26: 769-81.
2. Almenar L. Registro Español del TC. XVII Informe oficial de la Sección de Insuficiencia Cardiaca, Transplante Cardiaco y Otras Alternativas Terapéuticas de la Sociedad Española de Cardiología (1984-2005). Rev Esp Cardiol. 2006; 59: 1283-91.
3. Levy D, Kechaiah S, Larson MG, et al. Long-term trends in the incidence of and survival with heart failure. N Eng J Med. 2002; 347: 1397-55.
4. Stobienka-DzierzekB, Awad H, Micher R. The envolving management of acute right side heart failure in cardiac transplant recipients. J Am Coll ardil. 2001; 38: 293-31.
CuESTIONArIO
Después de haber leído todo el caso y haber revisado todo el material multimedia, por favor, responda a las preguntas del siguiente cuestionario seleccionando una de las respuestas disponibles.
Pregunta 1: En el desarrollo embrionario las venas cardinales comunes son:
a. Unilaterales
b. Bilaterales y simétricas c. Bilaterales y asimétricas d. Ninguna es verdadera
Pregunta 2: La interrupción de la vena cava inferior con continuación a través de la ázigos:
a. Es una malformación rara en su forma aislada b. No tiene significado fisiológico
c. Se puede confundir con la aorta torácica descendente d. Todas son verdaderas
Pregunta 3: Con respecto al valor de las pruebas pronósticas en los posibles candidatos a trasplante cardiaco:
a. Un índice cardiaco de 2,6 l/min/m2 es de mal pronóstico
b. Un test de los 6 minutos de 320 metros apunta a peores resultados en el postoperatorio
c. Un consumo de oxígeno pico de 8 ml/kg/min denota mal pronóstico d. Todas son verdaderas
Pregunta 4: En la fase post trasplante, con respecto a la medicación, señale opción falsa:
a. De por vida inmunosupresión con tres fármacos
b. En los tres primeros meses inmunosupresión completa y profilaxis de infecciones oportunistas
c. Suspender estatinas si el paciente las tomaba
d. Suspender estatinas si el paciente las tomaba y de por vida inmunosupresión con tres fármacos
Pregunta 5: Con respecto a la posible inclusión de este paciente en lista de espera de Tx cardiaco. Señale la opción correcta:
a. La presencia de HT pulmonar severa contraindica la posibilidad de trasplante cardiaco aislado
b. Las anomalías vasculares contraindican la posibilidad del trasplante cardiaco c. La presencia de un panel de anticuerpos antilinfocitarios positivo de un 20
contraindican la posibilidad del trasplante cardiaco d. Todas las anteriores son falsas
Respuestas al cuestionario: 1: b, 2: d, 3: c, 4: d, 5: d
CASO PUBLICADO EN LA JORNADA 6 (21/06/2012)
Hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca en gestante de 14 semanas
Rafael Peñafiel Burkhardt, Daniel Sánchez Cano y Raimundo García del Moral Hospital Comarcal Santa Ana (Motril, Granada)
Historia clínica y enfermedad actual
Anamnesis: 25 años, sexo femenino. Antecedentes personales: no alergias conocidas ni antecedentes médicos o quirúrgicos de interés.
Motivo de consulta: gestante de 14 semanas sin complicaciones propias del primer trimestre del embarazo con sensación de nerviosismo súbito sin ruboración ni cefaleas desde hace poco.
En la revisión del primer mes de embarazo se detecta hipertensión arterial severa (170/100 mmHg) no conocida previamente con proteinuria en orina de 24 horas de 4,7 g y mal control a pesar tratamiento ambulatorio por lo que se ingresa para estudio y control de tensión arterial. En la anamnesis por órganos y aparatos no había datos sugerentes de enfermedad subyacente como causa de HTA secundaria.
Durante la estancia en planta presenta clínica de insuficiencia cardiaca con ingreso en UCI días después por un episodio de edema agudo de pulmón con cifras de tensión arterial mayores de 200 mmHg de sistólica y 100 mmHg de diastólica en todo momento.
En cuidados intensivos la paciente evoluciona favorablemente labetalol, nifedipino y seguril quedando sin disnea y con tensiones controladas.
Exploración física:
• Buen estado general, consciente y orientada
• Cabeza y cuello con pulsos carotídeos presentes y simétricos, no ingurgitación yugular
• Auscultación cardiaca rítmica y regular con soplo protosistólico en foco mitral irradiado a axila 2/3, no extratonos
• Auscultación respiratoria con abolición de campos inferiores y crepitantes en campos medios
• Abdomen blando y depresible no doloroso y sin organomegalias, ascitis
• Extremidades con pulsos presentes y simétricos con edemas maleolares que dejan fóvea
pruebas complementarias
• Laboratorio: proteinuria en orina de 24 horas 5,7 gr. Hemoglobina 10,7 g/dl (VN 12-15 g/dl); triglicéridos 404 mg/dl (VN < 200 mg/dl). Anticuerpos anti-nucleares positivos 1/320 (patrón moteado); anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipinas negativos. Niveles de C3 y C4, y anticuerpos anti-DNA no realizados en ese momento.
• Electrocardiograma: ritmo sinusal a 90 lpm con eje normal, alteraciones de la repolarización de precordiales derechas.
• Radiografía de tórax: al ingreso en UCI patrón de alas de mariposa con infiltrado alveolar difuso y derrame pleural bilateral.
• Ecocardiograma: insuficiencia mitral moderada-severa con engrosamiento de bordes posteriores en valva anterior y posterior sugerente de vegetación. Ventrículo izquierdo de tamaño y volumen normal con función sistólica conservada. Aurícula izquierda dilatada. Derrame pleural bilateral severo.
• Ecografía de abdomen: hiperecogenicidad de ambos riñones compatible con nefropatía médica. Ascitis y derrame pleural bilateral.
• Biopsia renal: glomerulonefritis lúpica difusa y global activa (tipo IV-G (A) de la clasificación ISN/RPS 2003).
Evolución clínica
Tras el alta de cuidados intensivos se consiguió controlar la tensión arterial con 4 fármacos entre los que figuraban la hidralazina, alfametildopa, tiazidas, labetalol y calcioantagonistas dihidropiridínicos.
La paciente precisó de la interrupción voluntaria del embarazo controlada por motivos diagnóstico-terapeúticos dado el alto riesgo para la madre de sufrir otros episodios de edema de pulmón, empeoramiento de la función renal progresiva y los riesgos para la viabilidad del feto de practicar biopsia o tratamiento con fármacos teratógenos.
Tras la interrupción se realizó punción para obtener muestra de parénquima renal que confirmó la presencia de nefropatía lúpica. Se llevó a cabo tratamiento antihipertensivo con Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, un alfabloqueante y un betabloqueante, además del tratamiento para su enfermedad de base (corticoides -inicialmente en bolos y posteriormente orales-, ácido micofenólico e hidroxicloroquina). Además se añadió tratamiento hipolipemiante para el control de lípidos asociado al síndrome nefrótico.
Tras el alta la paciente presentó una buena evolución sin complicaciones por el tratamiento médico y sin nuevos episodios de insuficiencia cardiaca con vida activa y grado funcional I/IV de la NYHA. En cuanto a la insuficiencia mitral pasó a ser moderada sin repercusión sobre la función ventricular y con revisiones ecocardiográficas anuales para el control evolutivo.
Diagnóstico
• Edema agudo de pulmón secundario a hipertensión arterial de origen nefrogénico
• Insuficiencia mitral moderada-severa secundaria a endocarditis verrugosa atípica o de Libman-sacks
• Glomerulonefritis lúpica difusa y global activa
Discusión
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una conectivopatía de origen autoinmune que puede afectar a múltiples órganos y sistemas. La afectación renal puede ocurrir hasta en el 60% de los casos, bien como manifestación inicial (como ocurrió en nuestro caso), o bien durante el curso de la enfermedad.
La glomerulonefritis lúpica (GNL) es una enfermedad glomerular de origen inmune mediada por inmunocomplejos, que se ha dividido en seis tipos atendiendo a los hallazgos anatomo-patológicos, los cuales presentan distintas manifestaciones clínicas, de pronóstico y de tratamiento. La GNL tipo IV es la más frecuente de todas y la más grave. La hematuria y la proteinuria están siempre presentes en todos los pacientes con enfermedad activa, mientras que el síndrome nefrótico, la HTA y el fallo renal son frecuentes. A pesar de un tratamiento inmunosupresor efectivo, el desarrollo progresivo de fibrosis una vez controlado el proceso inflamatorio puede conducir a un deterioro de la función renal a largo plazo.
El SAF es una enfermedad autoinmune caracterizada por trombosis vasculares y pérdidas fetales recurrentes, junto con la presencia de la positividad de anticuerpos anticardiolipina. Puede aparecer de forma aislada (primario), o bien asociado a otras enfermedades (secundario), sobre todo al LES. La manifestación renal mejor conocida es la microangiopatía trombótica, que se manifiesta con proteinuria, HTA e insuficiencia renal. El SAF también se ha relacionado con otras manifestaciones, como la trombosis de las venas renales, infartos renales, estenosis de la arteria renal e HTA. Ambas patologías pueden aparecer por primera vez, y complicar el pronóstico, durante el embarazo, dificultando el diagnóstico diferencial de una paciente embarazada con HTA y síndrome nefrótico, como es nuestro caso. Los datos analíticos (normalidad de enzimas hepáticas y recuento plaquetario) y la corta evolución del embarazo(<20 semanas) nos permitieron inicialmente descartar una pre-eclampsia. Posteriormente, los resultados del estudio autoimunitario y, sobre, todo, la biopsia renal, permitieron llegar al diagnóstico de un LES con manifestación renal sin SAF asociado.
La hipertensión arterial durante el embarazo menor de 20 semanas suele ser por hipertensión preexistente y no por pre-eclampsia. Para su control el fármaco de elección es la alfa-
metildopa pudiendo recurrir también a hidralazina, betabloqueantes, nitratos y calcio- antagonistas. En nuestro caso el control durante el ingreso fue bastante complicado llegando a precisar hasta 5 fármacos diarios algunos administrados en perfusión, con la limitación del uso de medicamentos en el embarazo por los efectos teratogénicos. Tras la interrupción del embarazo y el inicio de la inmunosupresión la tensión arterial se controló más fácilmente con 3 fármacos de los cuales el más indicado era el inhibidor de la ECA por su papel nefroprotector.
La endocarditis verrugosa atípica o enfermedad de Libman-Sacks es una variedad de endocarditis no infecciosa, vinculada con enfermedades sistémicas como el lupus o el síndrome antifosfolípido. Se las encuentra en el 40 a 60% de los casos de LES. El origen de las lesiones valvulares en el LES se halla íntimamente relacionado con la presencia de anticuerpos antifosfolípido. La afectación funcional más frecuente es la regurgitación, como en el presente caso, cuando la enfermedad tiene pocos años de evolución, el paciente es joven y el lupus está activo, las lesiones valvulares pocas veces son suficientemente severas como para provocar insuficiencia cardiaca. En nuestro caso la hipertensión arterial fue la etiología principal del cuadro congestivo junto a la insuficiencia mitral y los cambios hemodinámicos del embarazo. El tratamiento médico de los pacientes con valvulopatía lúpica incluye profilaxis de endocarditis y tratamiento antiagregante o anticoagulante, el papel de los corticoides en la evolución de la
valvulopatía está aún por determinar. Solo en los casos que evolucionen con insuficiencia cardiaca, disfunción ventricular o hipertensión pulmonar estará indicada la cirugía bien reparación mitral o recambio valvular por prótesis.
Figura 1
Figura 2 Accede a los vídeos
Bibliografía
1. Ménard GE. Establishing the diagnosis of Libman-Sacks endocarditis in systemic lupus erythematosus. J Gen Intern Med 2008;23:883-886.
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endocarditis: a historical review and update. Clin Allergy Immunol 2009;36:126-130.
3. Moyssakis I, Tektonidou MG, Vasilliou VA, Samarkos M, Volteas V, Moutsopoulos HM.
Libman-Sacks endocarditis in systemic lupus erythematosus: prevalence, associations, and evolution. Am J Med 2007;120:636-642.
4. Schwartz MM. Lupus nephritis: histology. In: Rheumatology and the kidney, edited by Adu D, Emery P, Madaio M, New York, Oxford University Press, 2001; 33-47.
5. Hakim JP, Mehta A, Jain AC, Murray GF. Mitral valve replacement and repair. Report of 5 patients with systemic lupus erythematosus.
Tex Heart Inst. 2001;28:47-52.
CASO PUBLICADO EN LA JORNADA 6 (21/06/2012)
Lo que un IAM puede desvelar
Javier León Jiménez, Santiago Jesús Camacho Freire, Ana del Río Lechuga, Sergio Gamaza Chulián, Alejandro Gutiérrez Barrios, Javier Benezet Mazuecos y
José Carlos Vargas-Machuca Caballero Hospital de Especialidades de Jerez de la Frontera
Historia clínica y enfermedad actual
Varón de 41 años de edad que consulta por dolor torácico. Carece de antecedentes familiares de interés, y refiere antecedentes personales de tabaquismo activo sin otros factores de riesgo cardiovasculares conocidos.
Consulta en Servicio de Urgencias por dolor precordial opresivo, no irradiado, con sudación profusa, de al menos 30 minutos de duración, que cede parcialmente con nitratos sublinguales.
A su llegada a Urgencias el paciente presentaba aceptable estado general, eupneico en reposo, cifras tensionales 130/100 mmHg (tras nitratos parenterales) y saturación de O2 96%. Auscultación cardiopulmonar con tonos rítmicos sin soplos ni estertores. Abdomen:
anodino. Miembros inferiores: sin edemas ni datos de trombosis venosa profunda.
pruebas complementarias
• Analítica: serie blanca y roja normales. Pico de troponinas T 7,24; CK 3004, pico mioglobina >3000.
• ECG: ritmo sinusal a 90 lpm con eje QRS , con elevación del segmento ST compatible con corriente de lesión subendocárdica en cara inferior.
• Radiografía de tórax: índice cardiotorácico dentro de la normalidad, con senos costofrénicos libres. Arco aórtico prominente. Signo de 3. Muescas costales inferiores.
• Ecocardiografía de Urgencia: destaca hipertrofia ventricular izquierda, con válvula aórtica bicúspide y FEVI en límite bajo de la normalidad. Sin alteraciones segmentarias de la contractilidad.
Evolución clínica
Dada la situación del paciente, este fue ingresado en Unidad de Cuidados Intensivos practicándose trombolisis sistémica efectiva.
A las 4 horas el paciente repitió el episodio de dolor torácico, motivo por el cual se traslada a hospital de referencia para realización de ACTP.
CuESTIONArIO
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Pregunta 1: ¿En relación con el caso clínico, ¿cuál es el desencadenante de la insuficiencia cardiaca?
a. La endocarditis
b. La hipertensión arterial severa c. El síndrome nefrótico
d. La hipoproteinemia
Pregunta 2: ¿Cuál es la enfermedad de base principal causa del síndrome nefrótico?
a. Preeclampsia b. Idiopática c. Lupus sistémico d. Feocromocitoma
Pregunta 3: ¿Cuál sería la actitud con la insuficiencia mitral?
a. Conservadora siempre la paciente es muy joven b. Quirúrgica en casi todos los casos
c. Ecocardiografía seriada y cirugía según evolución d. Cirugía en el caso de que desee nuevo embarazo Pregunta 4: ¿Cuál sería la actitud ante un nuevo embarazo?
a. Desaconsejar totalmente la opción
b. Control de tensión arterial regular con fármacos no teratógenos c. Retirar tratamiento inmunosupresor
d. Control de tensión arterial regular con fármacos no teratógenos y retirar tratamiento inmunosupresor
Pregunta 5: ¿Cuál no sería un fármaco de elección durante el embarazo para el control de la tensión arterial?
a. Hidralacina b. Alfametildopa c. IECA/ARA II d. Alfabloqueantes
Respuestas al cuestionario: 1: b, 2: c, 3: c, 4: d, 5: c
A su llegada se canalizó vía femoral derecha, siendo imposible progresar la guía a nivel del arco aórtico, por lo que se optó por vía radial derecha, encontrándose una lesión severa en ACx tratada mediante angioplastia y bare-STENT, así como coartación aórtica crítica posterior a salida de subclavia izquierda.
Posteriormente se practicó TAC de tórax, confirmándose la coartación aórtica crítica con abundante circulación colateral (>10 mm diámetro).
Durante el seguimiento, se evidenció tendencia a la hipertensión arterial mantenida (cifras tensiones medias 145/95 mmHg, así como una diferencia tensional entre miembros superiores e inferiores superior a 20 mmHg.
Diagnóstico
• Coartación de aorta crítica
• Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST
• Enfermedad coronaria de un vaso (acx) fibrinolizada y revascularizada mediante stent convencional en acx
• Válvula aórtica bicúspide
Discusión
La coartación de aorta supone el 7% de las cardiopatías congénitas, siendo más frecuente en varones. Su diagnóstico se suele realizar en la infancia, siendo raros los casos
diagnosticados en edad adulta. Con frecuencia se asocia a otras anomalías congénitas, de ahí la importancia de conocerlas para la correcta realización de un cribado sistemático.
Pese a que el tratamiento ha sido clásicamente la cirugía abierta reparadora, recientemente se están logrando excelentes resultados con la terapia endovascular para la reparación.
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Bibliografía
1. Toro-Salazar OH, Steinberger J, Thomas W, Rocchini AP, Carpenter B, Moller JH. Long- term follow-up of patients after coarctation of the aorta repair. Am J Cardiol. 2002 Mar 1;89(5):541-7.
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3. Carr JA: The Results of Catheter-Based Therapy Compared With Surgical Repair of Adult Aortic Coarctation. JACC Vol. 47, No. 6, 2006 March 21, 2006:1101-7.
4. Campbell M. Natural history of coarctation of the aorta. B Heart J I970; 32, 633-640 d. Inglessis I, Landzberg MJ. Interventional catheterization in adult congenital heart disease. Circulation. 2007 Mar 27;115(12):1622-33.
CuESTIONArIO
Después de haber leído todo el caso y haber revisado todo el material multimedia, por favor, responda a las preguntas del siguiente cuestionario seleccionando una de las respuestas disponibles.
Pregunta 1: En relación con el caso clínico, ¿estaría indicada la intervención quirúrgica de este paciente (asintomático)?
a. Al encontrarse asintomático, actualmente no requiere tratamiento quirúrgico de coartación de aorta.
b. Sí, puesto que ha presentado un evento coronario, lo cual indicaría la cirugía.
c. Sí, puesto que el paciente presentaba hipertensión arterial mantenida.
d. Sí, puesto que el paciente presentaba al seguimiento hipertensión arterial y
diferencias de presión entre miembros superiores e inferiores mayor que 20 mmHg.
Pregunta 2: En relación con el caso clínico, señale la respuesta falsa:
a. Se ha encontrado asociación entre la coartación aórtica y la cardiopatía isquémica b. La coartación de aorta se asocia tanto con estenosis mitral como aórtica
c. Toda coartación de aorta deben ser intervenida
d. Los pacientes con coartación de aorta deben realizarse al menos una resonancia craneal para descartar aneurismas cerebrales
Pregunta 3: La localización más frecuente de la coartación aórtica es:
a. Proximal a subclavia izquierda b. Distal a subclavia izquierda
c. Distal a arteria mesentérica superior d. Proximal a ambas subclavias
Pregunta 4: Señale la respuesta correcta con respecto a la coartación aórtica:
a. Requiere profilaxis de endocarditis en menores de 15 años b. Requiere profilaxis de endocarditis en mayores de 15 años
c. La aparición en el ECG de sobrecarga de cavidades derechas debe hacernos sospechar enfermedad avanzada
d. Las muescas costales se deben a dilatación de las venas intercostales Pregunta 5: Con respecto al tratamiento de la coartación aórtica:
a. La reparación quirúrgica en el adulto requiere mayor numero de reintervenciones que la reparación endovascular
b. La reparación endovascular presenta similares tasas de morbilidad que la reparación quirúrgica
c. En menores de 6 meses la reparación endovascular es la técnica de elección d. En casos de recoartación la técnica de elección es la reparación quirúrgica Respuestas al cuestionario: 1: d, 2: c, 3: b, 4: c, 5: b