en casos de tetralogía de Fallot operados

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Resonancia magnética y gammagrafía de perfusión pulmonar

en casos de tetralogía de Fallot operados

D. Rodrigo Carboneroâ, A. Cabrera Duroâ, P. Martínez Corrales^b, G. Ríos Altolaguirre^c, J. Alcibar Villaâ, J. Aramendi Gallardo^b, M.C. Barrera Portillo^d,

E. Pastor Menchaca^ay A. Cabrera Zubizarreta^e

aCardiología Pediátrica, ^bCirugía Cardíaca y ^cMedicina Nuclear. Hospital de Cruces.

dRadiología. Hospital de Donostia. ^eRadiología. Hospital Vitoria. Bilbao. España.

Objetivo

Estudio de las ramas pulmonares de los pacientes inter- venidos de tetralogía de Fallot con gammagrafía de perfu- sión cuantificada y resonancia magnética (RM).

Material y métodos

Desde enero de 1995 a diciembre de 1999 se estudiaron 47 pacientes intervenidos durante el período 1985-1999.

Para obtener valores de normalidad, se estudiaron 45 jóve- nes sin enfermedad pulmonar con gammagrafía (flujo pul- món derecho, 54-61 %; flujo pulmón izquierdo, 38,7-46 %) y RM en proyección ax ial (índice diámetro rama dere- cha/ diámetro rama izquierda, 1-1,1). Los pacientes con es- tenosis fueron cateterizados.

Resultados

Grupo 1: 27 pacientes con parámetros normales. Gru- po 2: pacientes con estenosis de la rama pulmonar izquier- da (9 casos con todos los parámetros alterados). Índice diámetro rama izquierda/ rama derecha, 0,51, y perfusión pulmón izquierdo, 26,3ⴞ7,9 %; coeficiente correlación r 65 %; p < 0,005. Con un gradiente de presión en la rama izquierda de 34,4ⴞ17,9 mmHg índice/ gradiente r 89 %;

p < 0,001. Grupo 3: 5 pacientes con estenosis rama pul- monar derecha con todos los parámetros alterados. Índice diámetro rama derecha/ diámetro rama izquierda 0,52, dis- minución de la perfusión del pulmón derecho 32ⴞ11 % con gradiente en esta rama de 40ⴞ19 mmHg con coefi- ciente índice/ gradiente r 72 %; p < 0,005; gradiente/ perfu- sión r 82 %; p < 0,003. Grupo 4: 6 pacientes con estenosis bilateral. Perfusión normal con diámetro reducido en la zona de estenosis. Dieciocho pacientes con obstrucción fueron reintervenidos y reevaluados con buenos resulta- dos en 14 pacientes.

Conclusión

La RM y la gammagrafía de per fusión cuantificada aportan información en el seguimiento de la tetralogía de Fallot.

Palabras clave:

Medicina nuclear. Resonancia magnética. Tetr alogía de Fallot.Stent.

MAGNETIC RESONANCE IMAGING AND LUNG PERFUSION SCINTIGRAPHY IN TETRALOGY OF FALLOT FOLLOWING SURGERY

Objective

To evaluate pulmonary arteries in patients with tetra- logy of Fallot following surgery with quantified lung per- fusion scintigraphy and magnetic resonance imaging.

Material and methods

From January 1985 to December 1999, 47 patients who underwent surgery between 1985 and 1999 were studied.

To obtain values of normality, 45 infants with no pulmo- nary artery disease were assessed with lung perfusion scintigraphy (right lung flow: 54-61 %, left lung flow:

38.7-46 %) and magnetic resonance imaging ax ial view (right/ left pulmonary artery branch diameter ratio: 1-1.1).

Patients with stenosis underwent catheterization.

Results

Group 1: 27 patients with normal parameters. Group 2:

nine patients with left pulmonary branch stenosis and irregularities in all parameters; left/ right branch diameter ratio 0.51 and left lung perfusion 26.3ⴞ7.9 %, r correla- tion ratio 65 %, p < 0.005, left branch pressure gradient

Cor respondencia:Dr. A. Cabrera Duro.

Alameda de Recalde, 35B, 2.º D. 48011 Bilbao. España.

Recibido en marzo de 2003.

Aceptado para su publicación en septiembre de 2003.

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34.4ⴞ17.9 mm Hg, rate-gradient r 89 %, p < 0.001. Group 3: five patients with right pulmonary branch stenosis and irregularities in all parameters; right/ left branch diameter ratio 0.52, reduced right lung perfusion 32ⴞ11 %, with a stenotic branch gradient of 40ⴞ19 mm Hg., rate/ gradient ratio r 72 %, p < 0.005; gradient/ perfusion ratio r 82 %, p < 0.003. Group 4: Six patients with bilateral stenosis, re- duced diameter in the stenotic area with normal perfusion in both lungs and bilateral gradient. Eighteen patients with stenosis underwent re-operation, with favorable out- come in 14.

Conclusion

Magnetic resonance imaging and quantified lung perfu- sion scintigraphy provide useful information in the fo- llow-up of tetralogy of Fallot.

Key words:

Nuclear medicine. Magnetic resonance. Tetr alogy of Fa- llot. Stent.

I

NTRODUCCIÓN

En la década de 1960 se inició la aplicación por vía ve- nosa o inhalatoria de los isótopos, para el estudio de los flujos de perfusión o de la ventilación pulmonar^1-4. Ini- cialmente, los pacientes estudiados fueron casos de age- nesia pulmonar⁵, tetralogía de Fallot con fístula sistemico- pulmonar⁶, cortocircuito izquierda-derecha por defecto del septo auricular o ventricular, tetralogía de Fallot no corregida^7-9 y pacientes a los que se les realizó una conexión cavopulmonar^10,11. En la última década, la gam- magrafía se ha aplicado para valorar la perfusión pulmonar de aquellos pacientes con estenosis de rama pulmonar a los que previamente se había realizado una angioplastia¹²o colocado unstent^13,14en la zona obstruida. No obstante, en ninguno de estos estudios se corre- lacionó la perfusión con el diámetro de las ramas pulmonares medido por resonancia magnética (RM) ni se consideró el valor de la hipoperfusión en función del valor normal del pulmón afectado.

En 1995, se comenzó el estudio de las ramas pulmonares de los pacientes intervenidos de tetralogía de Fallot. Si la perfusión o el índice de los diámetros medidos en RM confirmaban la existencia de una obstrucción, se intentaba su corrección en la sala de hemodinámica con una angioplastia o unstento en el quirófano con una reintervención.

Todos los pacientes reintervenidos fueron reevaluados con RM-gammagrafía y el último año con angiografía por RM.

Presentamos un estudio sobre 47 pacientes de tetralo- gía de Fallot corregidos en el período 1985-1999.

M

ATERIAL Y MÉTODOS Pacientes

Se estudiaron las ramas pulmonares de 47 pacientes intervenidos en la década 1985-1999, afectados de tetra-

logía de Fallot. Veintisiete eran varones y 20 mujeres. Para el estudio se utilizó la gammagrafía de perfusión cuantificada (gammacámara) y la RM con una instalación Phi- lips Gyroscan con 0,5 Teslas.

Método-medición Gammagrafía

Se utilizó como radiotrazador macroagregados de albú- mina con tecnecio 99 metastable inyectada por vía veno- sa periférica, a la dosis de 37-45 MBq adaptada al peso según la fórmula 80 MBq×peso/70. Las partículas tienen un tamaño de 50 micras y ocluían temporalmente los ca- pilares. La distribución de la radiación es proporcional al flujo. La radiación tardaba 4-8 h en eliminarse de los pulmones. Para medir la radiación se utilizó una gammacá- mara de campo de vista amplio con un colimador de baja energía. Se verificaron un millón de recuentos. Cada pul- món se consideraba un área-roi medida regular y ma- nualmente. La suma de la perfusión de ambos pulmones (derecho e izquierdo) significa el 100 %. Se estudiaron dos proyecciones: anteroposterior y posteroanterior. El valor obtenido para cada pulmón es la media aritmética de las 2 proyecciones. Para obtener parámetros de normalidad se estudiaron 45 personas sanas de edad similar a los pacientes sin relación de parentesco, que fueron estudiadas por otras causas. Los valores obtenidos para el pulmón derecho fueron de 57,8±1,7 % (54-61,3 %) y pul- món izquierdo 42,1±1,7 % (38,7-46 %).

Resonancia

Se realizó la proyección axial (en los 30 días siguientes a la gammagrafía), que permite una buena visión del tronco y ambas ramas pulmonares durante la sístole, con medición del tronco pulmonar (en la zona mediodistal a la válvula pulmonar y cruceta), ramas pulmonares en su zona de estenosis y en la misma distancia de las ramas normales. Se tomaron como criterios de normalidad sin enfermedad de ramas pulmonares (45 jóvenes): índice diámetro rama pulmonar derecha/diámetro pulmonar izquierdo, 1-1,1 e índice rama pulmonar izquierda/rama pulmonar derecha, 0,9-1. Se consideró criterios de estenosis un índice inferior a 0,7.

De acuerdo con los criterios establecidos los pacientes se dividieron en cuatro grupos:

Grupo 1. Pacientes con perfusión normal y morfología de ramas pulmonares normales. Estaba formado por 27 pacientes, 17 varones y 10 mujeres. La edad de la in- tervención fue 2,6±1,2 años (límites, 1-5 años). El estudio con gammagrafía por RM a los 10±2 años.

Grupo 2. Pacientes con estenosis de la rama pulmonar izquierda 9 (índice diámetro rama izquierda/diámetro rama derecha inferior a 0,7 e hipoperfusión pulmonar izquierda<35 %) (tablas 1 y 2). Seis varones y 3 mujeres.

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La intervención se realizó a los 3±1,7 años (límites, 9 meses-7 años) y la gammagrafía por RM a los 7,2±4,01 años.

Grupo 3. Pacientes con estenosis de rama pulmonar derecha (índice diámetro rama derecha/diámetro rama izquierda inferior a 0,7 e hipoperfusión del pulmón derecho inferior al 50 %), 5 casos, 3 mujeres y 2 varones (tabla 3). La intervención se realizó a los 2,8±1,4 años (límites, 1-4 años) y el estudio por gammagrafía por RM a los 11,4±7,5 años.

Grupo 4. Pacientes con estenosis bilateral (perfusión pulmonar normal y reducción del diámetro de las ramas en resonancia 30 %) (tablas 4 y 5). Seis pacientes, 4 mu- TABLA 1. Estenosis de la rama pulmonar izquierda

Resonancia Gammagrafía-perfusión

RPD RPI Índice RPI/ RPD Total pulmón derecho (%) Total pulmón izquierdo (%)

1 5 años 16 años 10 1,3 0,85 0,65 72 28

2 9 meses 3 años 12 1,4 0,7 0,5 93 7

3 2 años 4 años 40 0,6 0,2 0,3 82 18

4 1 1/2 años 4 años 40 1,2 0,2 0,16 74 26

5 2 años 4 años 40 1,39 0,46 0,3 66 34

6 2 años 11 años 60 1,5 0,5 0,3 89 11

7 2 años 3 años 60 1 0,6 0,51 72 25

8 7 años 8 años 43 1,3 0,65 0,5 65 35

9 5 años 12 años 4 0,83 0,7 0,84 65 35

3±1,7 7,2±4,02 34,4±17,9 1,17±0,24 0,54±0,22 0,51±0,21 75,3±8,4 26,3±7,9 RPD: rama pulmonar derecha; RPI: rama pulmonar izquierda.

Casos Edad operación

Edad

estudio Gradiente (mmHg)

TABLA 2. Estenosis de la rama pulmonar izquierda:

estudio post-stento cirugía

Gammagrafía-perfusión

Pulmón derecho (%) Pulmón izquierdo (%)

1 Stent 60 40

3 Stent 74 26

4 Stent/cirugía 89 11

5 Stent 53 47

7 Stent 56 43

8 Stent 63 37

9 Stent 58 42

Casos Tratamiento

TABLA 3. Estenosis de la rama pulmonar derecha

RPD (cm) RPI (cm) Índice RPD/ RPI Total pulmón derecho (%) Total pulmón izquierdo (%)

1 4 17 15 1 1,4 0,71 42 58

2 4 20 80 1 2,4 0,41 4 96

3 4 16 37 1,7 3 0,56 40 60

4 1 2 49 0,3 0,7 0,43 34 66

5 1 2 20 0,58 0,97 0,56 40 60

2,8±1,4 11,4±7,5 40±19 0,91±0,38 1,5±0,56 0,52±0,10 32±11 68±11 RPD: rama pulmonar derecha; RPI: rama pulmonar izquierda.

(años)

Edad estudio

(años)

Gradiente (mmHg)

TABLA 4. Estenosis de ambas ramas pulmonares

RPD (cm) RPI (cm) Índice RPD/ RPI Total pulmón derecho (%) Total pulmón izquierdo (%)

1 4 6 0,6 0,6 1 57 43

2 4 9 0,6 0,6 1 68 32

3 4 14 1,4 1,4 1 55 45

4 1 3 0,88 0,88 1 52 48

5 14 17 0,5 0,6 0,83 57 43

6 2 5 0,65 0,4 1,6 61 39

4,8±3,3 11,8±5,2 0,77±0,24 0,74±0,24 1,07±0,21 58 42

RPD: rama pulmonar derecha; RPI: rama pulmonar izquierda.

(años)

Edad estudio

(años)

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jeres y 2 varones con una edad de intervención de 4,8±3,3 años y del estudio de 11,8±5,2 años. Los últi- mos 10 pacientes se estudiaron con angiografía por RM torácica en apnea con una secuencia ecogradiente 3D y contraste intravenoso (gadolinio) que permitió obtener un volumen del tórax que incluye tanto el tronco como las ramas pulmonares.

Método terapéutico Hemodinámica

Se realizó cateterismo a todos los pacientes con estenosis unilateral o bilateral de ramas pulmonares con registro de gradiente y estudio morfológico de la zona obstruida.

Cuando el gradiente fue superior a 5 mmHg y la relación diámetro de la rama afectada/diámetro de la rama normal fue inferior al 30 % concordante con la gammagrafía por RM se realizó una angioplastia y se implantó un stent. Si la estenosis está próxima al tronco pulmonar, se realizó angioplastia o cirugía.

Stent

Se utilizó unstentde Palmaz Johnson-Johnson mediano con vaina de Mullins 8F a expansión 4-14 y grande con vaina 11F a expansión 8-18. El número destent204 o 308.

El procedimiento se realizó con anestesia general. Se mi- dió el gradiente y se verificó la inyección de contraste en proyección anteroposterior craneal, oblicua anterior derecha 30° y oblicua anterior izquierda 60°. Se procesó la imagen mediante sistema digital y se estudiaron las di- mensiones de la zona estenótica mediante el sistema cuantificado de la estenosis (Siemens-Digitron) que calcu- la el diámetro luminal estenótico. En todos los casos de stentse realizó angioplastia convencional con catéter

de Balt de diámetro 3 veces superior a la estenosis. Todos los pacientes se anticoagularon con heparina sódica a dosis de 100 U/kg durante el procedimiento y el día si- guiente 20-30 U/kg. Se realizó tratamiento anticoagulan- te con ácido acetilsalicílico durante 4 semanas. Tras la colocación delstento angioplastia aislada se procedió a la arteriografía pulmonar en tronco o rama.

Todos los pacientes reintervenidos fueron reevaluados con RMspin-eco, ecogradiente y gammagrafía de perfusión.

Estadística

Se calculó el valor medio con desviación estándar para todos los parámetros. Como controles de normalidad se estudiaron 45 jóvenes. El análisis de asociación entre las variables de RM/gammagrafía y hemodinámica se llevó a cabo con el coeficiente de correlación de Pearson.

R

ESULTADOS Grupo 1

Resona ncia .Diámetro de la rama pulmonar derecha:

1,35±0,29 cm. Diámetro de la rama pulmonar izquierda:

1,26±0,36 cm. Índice diámetro de la rama derecha/diá- metro de la rama izquierda: 0,95±0,008.

Ga mma gra fía .Perfusión pulmonar derecha: 57,7± 3,43 %; perfusión pulmón izquierdo: 42,2±3,44. No se realizó cateterismo a ningún paciente al no presentar nin- gún parámetro alterado. Coeficiente de correlación del 90 % con p<0,001.

Grupo 2

La perfusión del pulmón izquierdo estaba disminuida en todos con un valor de 26,3±7,9 % (fig. 1A). Por el con- trario, el pulmón derecho recibía más flujo 75,3±8,4 %.

TABLA 5. Tratamiento

RPD (cm) RPI (cm) Total pulmón derecho (%) Total pulmón izquierdo (%) Caso 1

Stentderecho 17 1,4 0,6 77 23

Stentizquierdo 18 1,2 1,2 58 42

Caso 2

Stentderecho 12 1,3 0,7 80 20

Caso 3

Angioplastia bilateral 14 1,4 1,4 55 45

Caso 4

Recambio homoinjerto 3 1 1 58 42

Caso 5

Stentderecho 24 1,2 1,3 61 39

Caso 6

Stentderecho 7 0,98 0,2 73 27

Parche izquierdo 8 0,95 0,52 69 31

RPD: rama pulmonar derecha; RPI: rama pulmonar izquierda.

Edad (años)

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Resona ncia (fig. 1B). Diámetro de la rama pulmonar derecha: 1,17±0,24 cm. Diámetro de la rama pulmonar izquierda: 0,54±0,22 cm. Índice diámetro de la rama izquierda/diámetro de la rama derecha: 0,51±0,21; índi- ce-perfusión r 65 %; p<0,005 (tablas 1 y 2).

Dos pacientes están pendientes de cateterismo para co- locarstent(casos 2 y 6). Los 7 pacientes restantes fueron programados uno parastent-cirugía (caso 4) con efectividad parcial y los seis restantes parastentcon efectividad en 5 (caso 1, 5, 7, 8, 9)stent204, 294, 308. Desapareció la estenosis y el gradiente (figs. 1C y D). El no efectivo está pendiente de nuevostent. Posteriormente se reevaluaron con gammagrafía por RM siete (casos 1, 3, 4, 5, 7, 8, 9) (figs. 2A y B) Configurándose los resultados favora- bles en cinco. Tres se estudiaron con angiorresonancia.

Grupo 3

Resona ncia .Diámetro de la rama pulmonar derecha:

0,9±0,38 cm. Diámetro de la rama pulmonar izquierda:

1,5±0,56 cm; índice diámetro de la rama derecha/diáme- tro de la rama izquierda: 0,52±0,10 (fig. 3A). Perfusión pulmonar derecha: 32±11 %; perfusión pulmonar izquierda: 68±11 %. En todos los casos se realizó cateterismo confirmándose un gradiente de 40±19 mmHg. Se colocó en todos unstent que fue efectivo en cuatro (figs. 3B y C) desapareciendo el gradiente (casos 1, 3, 4 y 5) no efectivo (caso 2). Todos se reevaluaron con gammagrafía-resonancia y fue efectivo en cuatro con valores de perfusión de 57±4 % para el pulmón derecho y diámetros normales. A 3 pacientes se le realizó RM por angiografía (casos 3, 4 y 5) confirmando la normalidad.

Figur a 1. A)Grupo 2. Ca so 2. Ga mma gra fía de perfusión. La perfusión tota l del pulmón izquierdo es mínima (7 %) con a fecta ción de toda s la s á rea s o zona s.B) Resona ncia del mismo ca so. Tronco pulmona r (T) y ra ma pulmona r derecha (d) norma les. La ra ma izquierda (i) presenta una estenosis en su zona proxima l (flecha s negra s).

C)Ca so1. Ca teterismo. Estenosis gra ve (e) proxima l ra ma izquierda (flecha negra ).D)Stent(s). Mismo ca so. Ar- teria expa ndida sin gra diente ni obstrucción.

A

C D

B

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Grupo 4

A tres se le instaló unstentbilateral efectivo y a otro unstenten la rama derecha y un parche en la rama izquierda que fue sólo parcialmente efectivo (fig. 4). A los otros dos, uno con homoinjerto estenótico en la bifurca- ción y ramas se le sustituyó por un conducto y al otro se le realizó una doble angioplastia. Reevaluación con gam- magrafía por RM se verificó en los seis, en cinco efectivo. A tres se le realizó una angiografía por RM.

D

ISCUSIÓN

La perfusión pulmonar es normal cuando el flujo derecho supera el flujo izquierdo sólo en un 10-20 %. Al estu- diar con resonancia estos casos, la arteria pulmonar tiene el mismo diámetro y área que la arteria aorta. La suma de los diámetros de ambas ramas pulmonares es similar Figur a 2. A)Ca so 1. Ga mma gra fía pulmona r previa a la coloca ción de stent. Hipoperfusión gra ve (23 %).B) Tra s la co-

loca ción destentnorma liza ción de la perfusión del pulmón izquierdo (42 %).

A B

Figur a 3. A) Grupo 3. Resona ncia del ca so 2. Estenosis extensa de la ra ma derecha (a sterisco). La ra ma pulmona r iz- quierda (RPI) y el tronco pulmona r (T) está n muy dila ta dos.B) Ca teterismo del ca so 9. Estenosis gra ve (e) en zona media de la a rteria pulmona r derecha .C)Tra s la coloca ción de unstent(flechastent) desa pa reció el gra - diente, norma lizá ndose el diá metro.

A B C

Figur a 4. Grupo 4. Resona ncia . Estenosis bila tera l gra ve (a sterisco y círculo), ra ma derecha (d) e iz- quierda (i).

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al diámetro del tronco pulmonar^15,16. La arteria pulmonar derecha tiene en proyección axial un diámetro ligeramente inferior a 2 mm que si fuera medido en proyección craneocaudal o en oblicuo.

El estudio de pacientes con tetralogía de Fallot con isó- topos se inicia a mediados de 1960¹⁷. En teoría, cuando un paciente es corregido correctamente los flujos de ambos pulmones deben ser normales. Pero este supuesto no siempre se cumple. Por ello, Dowdle et al¹⁸dividieron cada pulmón en dos zonas, superior e inferior, e instituye- ron un índice que obtenía del valor absoluto de la diferencia de perfusión de las dos zonas de los pulmones. Si el índice era bajo, los pacientes tenían buen pronóstico y, si era alto, el futuro del paciente era malo, al existir una estenosis grave de la rama principal de una de las dos ramas pulmonares que modificaba la perfusión normal del pulmón derecho (54-61 %) o izquierdo (38,7-46 %)^19,20.

Los primeros estudios seriados preoperatorios con resonancia en la tetralogía de Fallot los realizaron Mirowitz et al²¹en 22 pacientes con correlación hemodinámica en 16. Observó un diámetro del tronco pulmonar reducido (20-40 %) con respecto al diámetro de la arteria aorta en todos y en seis (35 %), una estenosis de la rama izquierda.

Seis pacientes fueron valorados tras la corrección quirúr- gica comprobando la existencia de estenosis en tres. En 1997, Greenberg et al²²evaluaron con RM y ecocardio- grafía las ramas pulmonares de 16 pacientes intervenidos de tetralogía de Fallot, 11 con estenosis de rama (cinco izquierda, tres derecha y tres bilateral), confirmándose el diagnóstico en todos con resonancia y sólo en tres con ecocardiografía, 3 pacientes fueron mal diagnosticados por resonancia. Estos resultados mostraban 8 falsos ne- gativos en la ecocardiografía y 3 falsos positivos con RM que confirmaban una mayor sensibilidad de esta última técnica.

En el grupo 1 (bien corregido) sólo 2 pacientes pre- sentaban una desviación sobre la normalidad de perfu- sión de±1 %, con resonancia normal y otros dos estudiados con resonancia mostraban unos índices de 1,11 y 1,15 ligeramente superior al normal 1,1 con perfusión normal. Los pacientes con estenosis unilateral tenían pa- rámetros anormales en la arteria estenótica.

El coeficiente de correlación diámetro rama izquierda-perfusión pulmón izquierdo en los pacientes con estenosis izquierda fue aceptable 65 % con p<0,003. El nú- mero reducido de casos para la estenosis derecha podría quitar valor a los coeficientes favorable índice-gradiente r 72 % (p<0,005); gradiente-perfusión r 82 % (p<0,003).

El coeficiente de correlación entre los diámetros de las ramas derecha e izquierda era aceptable (51 %) con p<0,005 y en los pacientes con estenosis de rama izquierda su coeficiente diámetro rama izquierda-perfu- sión pulmón izquierdo era bueno 65 % con p<0,003. El diámetro derecho, probablemente influido por la pro- yección no se correlacionaba con la perfusión.

El tratamiento incruento de la estenosis de rama se inició con la angioplastia. Esta técnica incrementa el diámetro de la zona estenótica en el 50-70% y en consecuencia aumen- ta el flujo pulmonar. Ring et al²³y Kan et al²⁴realizaron una gammagrafía de perfusión pre y postangioplastia en 10 y 8 pacientes y observaron un incremento de 40±4 % a 51±4 %. En la década de 1990 se inició la aplicación del stent^25-28al tratamiento de la estenosis de rama. Fogelman et al¹³, en una serie de 37 pacientes, 22 con estenosis de rama izquierda y 15 con estenosis de rama derecha, observaron un incremento de la perfusión tras la colocación de unstenten 6 casos de obstrucción izquierda (28±13 % a 40±16 %) y en cuatro de estenosis derecha (32±15 % a 42±11%) con reducción del gradiente e incremento del diámetro (3,8±1,7 a 5,5±2,1) y el área de la rama.

En 1997²⁹se realizaron los primeros estudios cuantifi- cados pre ypoststent. Si el estudio se orienta al tipo de defecto previamente corregido: tetralogía de Fallot o estenosis de rama aislada¹⁴(42 pacientes) se confirma que los gradientes previos a la colocación delstentson ma- yores en los casos con estenosis aislada (71±4,5 frente a 46±25 mmHg). Tras el tratamiento se normaliza la perfu- sión pulmonar, pero los gradientes, a pesar de reducirse, se mantienen más elevados en el grupo de estenosis aislada.

En los últimos años se han iniciado tras la reintervención estudios con eco-gradiente³⁰y angiografía tridimensional.

Kondo et al³¹verificaron 139 medidas de ramas pulmonares, 38 con estenosis, en 73 pacientes, 45 intervenidos, siete de tetralogía de Fallot. Los autores no especificaron el tipo de cardiopatía de los 38 con estenosis.

De nuestros 20 pacientes con estenosis de rama, 18 fueron reintervenidos (2 pacientes pendientes). Todos se reevaluaron con gammagrafía-resonancia con buenos resultados en 14 casos.

Limitaciones del estudio

La gammagrafía mide perfusión de flujo. Cada pulmón representa un porcentaje del flujo pulmonar total. Este porcentaje será menor para el pulmón obstruido. La resonancia mide el diámetro y el área del vaso pulmonar. En función de éstos, la obstrucción será mayor o menor. Am- bas técnicas no se realizaron en días consecutivos pu- diendo alterarse las condiciones hemodinámicas según la diferencia entre los días del estudio. No se cateteriza- ron todos los pacientes, sólo aquellos con obstrucción derecha, izquierda o bilateral demostrada por gamma- grafía-resonancia. En la resonancia, el diámetro de la arteria pulmonar derecha en proyección axial disminuye ligeramente y, en consecuencia, los índices del diámetro de la rama derecha/diámetro de la rama izquierda pue- den alterarse negativamente.

Conclusiones

Los estudios realizados nos confirman la presencia fre- cuente de estenosis de rama en los pacientes intervenidos

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de tetralogía de Fallot. La estenosis se puede resolver con la colocación de unstent. Tras este procedimiento, la ausencia de gradiente es concordante con la estructura y perfusión normal de las ramas pulmonares.

B

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