Investigación sobre la eficacia y seguridad de la criopreservación de óvulos y tejido ovárico para la preservación de la fertilidad en pacientes oncológicos. Palabras clave: Criopreservación de ovocitos; Criopreservación de tejido ovárico; Preservación de la fertilidad; Pacientes de oncología; Revisión sistemática; Evaluación de Tecnologías Sanitarias.
Introducción y justificación
También influyen el número de folículos antes del inicio del tratamiento y la edad del paciente al inicio del tratamiento. En pacientes jóvenes, el cáncer de mama suele ser más agresivo que en mujeres posmenopáusicas, y en estos casos el tratamiento implica altas dosis de agentes alquilantes y terapia hormonal, lo que aumenta el riesgo de deterioro de la reserva ovárica y POF.
Criopreservación de embriones
La protección de la fertilidad mediante procedimientos conservadores puede ser una opción viable en ciertas pacientes con cáncer ginecológico en etapa temprana. Sin embargo, en el caso de tumores en estadios más avanzados en los que se debe extirpar útero y ovarios mediante cirugía radical, algunos aspectos de la FP son objeto de debate porque su uso implicaría un retraso en la cirugía.
Criopreservación de ovocitos
Entre las indicaciones médicas de la congelación de ovocitos, la PF ocupa un lugar destacado en mujeres con patología tumoral maligna que recibirán tratamientos gonadotóxicos o quirúrgicos. La congelación de ovocitos maduros puede ser la opción preferida cuando es posible retrasar el inicio del tratamiento oncológico aproximadamente dos semanas después de la estimulación.
Congelación del tejido ovárico y posterior autotrasplante
Se han publicado los casos de unos 39 niños nacidos en el mundo a partir de tejido ovárico congelado mediante este método. Cuando el riesgo de reintroducir células malignas es alto, las alternativas al trasplante de tejido ovárico serían la MIV y el ovario artificial.
Maduración in vitro de ovocitos
La tasa de implantación de ovocitos maduros después de MIV parece ser menor que cuando el embrión transferido proviene de un ovocito fresco41, 53. Por lo tanto, se recomienda maximizar el número de ovocitos a congelar. En este sentido, sería posible extraer tejido ovárico y ovocitos in vivo o ex vivo, con posterior MIV y criopreservación de ambos o embriones tras la fecundación de los ovocitos mediante ICSI57, 58.
Transposición ovárica u ovariopexia
Para utilizar los ovocitos dentro de estos folículos antrales, Revel et al60 sugirieron extraer estos ovocitos de los folículos antrales (en etapa de vesículas germinales o complejos cúmulos-ovocitos) presentes en la corteza ovárica cuando son resecados quirúrgicamente y antes de su criopreservación. . Hasta la fecha, la seguridad de la MIV no ha sido demostrada en la literatura.
Quimioprofilaxis o protección farmacológica de los ovarios
Determinación de la reserva ovárica
El recuento de folículos antrales predice el número de folículos maduros o dominantes que pueden estimularse farmacológicamente. Cuando la ecografía muestra un número normal a alto de folículos antrales (más de 8), se puede esperar que se obtenga una cantidad suficiente de óvulos.
La estimulación ovárica controlada
Protocolo largo con agonistas de GnRH: comienza alrededor del día 21 del ciclo antes del COS con la administración de un agonista. Después de la recuperación de los ovocitos, se reanuda el tratamiento con letrozol hasta que los niveles de estrógeno caigan por debajo de 50 pg/ml.
Extracción de ovocitos
La aspiración de ovocitos se realiza con sedación-anestesia por vía transvaginal y con control ecográfico. Luego se debe evaluar el grado de maduración de los ovocitos y su calidad (generalmente se utiliza Alfa/Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología Clasificación, 2011).
Congelación
En este proceso de vitrificación es fundamental evitar la formación de cristales de hielo en el interior de los óvulos. Su diseño permite depositar ovocitos con un volumen mínimo de medio de vitrificación de 0,1 µl.
Descongelación y desvitrificación
En cambio, en los sistemas cerrados los dispositivos se cierran herméticamente antes de la vitrificación. Luego de la fertilización, se transfieren a un medio de cultivo secuencial a 37ºC en una incubadora sellada, en una atmósfera con 5% de CO2 y alta humedad.
Transferencia de embriones
Con OTC se debe considerar el riesgo de la anestesia y del procedimiento quirúrgico, y si se trata de tumores de ovario o de cuello uterino, se debe considerar la posibilidad de diseminación de las células tumorales además del sangrado por alteración de la vascularización asociada al propio tumor. tumor. Por tanto, la adecuada selección del protocolo de inducción de la ovulación más adecuado y un estrecho seguimiento de las pacientes son elementos esenciales para reducir el riesgo de aparición de este síndrome95.
Alcance y objetivos
Pregunta de investigación
La pregunta de investigación se estructuró según la estrategia PICO (pacientes, comparación de intervenciones y resultados): 1) población de estudio: niñas, adolescentes o mujeres adultas con cualquier tipo de patología oncológica en la que se quiera preservar la fertilidad; 2) intervención o tecnología en estudio: criopreservación de ovocitos o criopreservación de tejido ovárico; 3) comparación: ninguna (no aplica en este caso); 4) resultados de efectividad terapéutica: entre otros, el número de ovocitos recuperados, el número de ovocitos criopreservados, el método de criopreservación, el número de ovocitos que sobreviven a la descongelación/. desvitrificación, número de embarazos y nacidos vivos; 5) resultados de seguridad: incluyendo posibles complicaciones para el paciente, embarazo, embrión, feto y/o nacido vivo asociados a la realización de estas técnicas, a corto y/o largo plazo.
Metodología
- Búsqueda bibliográfica
- Criterios de inclusión y exclusión de los artículos
- Proceso de selección de los estudios
- Extracción de datos
- Síntesis de la evidencia
- Revisión interna/externa
Para estudiar la eficacia y seguridad de la criopreservación de ovocitos se seleccionaron artículos originales de estudios con pacientes, de cualquier diseño y sin limitación de tamaño muestral, incluidos informes de casos. Para la revisión de la criopreservación de tejido ovárico se seleccionaron solo los documentos más relevantes publicados desde 2016. Las complicaciones o eventos adversos de la criopreservación de ovocitos que presenta la paciente, como los derivados de la estimulación ovárica (especialmente la hiperestimulación ovárico-ovárica), aquellos, que son asociado a anestesia y punción para la extracción de ovocitos o posibles secuelas psicológicas.
Como medidas relacionadas con la recuperación de la función ovárica tras el trasplante (si hubo recuperación o no, hormonas analizadas, reaparición o no de la menstruación). De los estudios sobre criopreservación de ovocitos se realizó un análisis descriptivo y narrativo de la información recogida en las tablas de evidencia.
Resultados
- Resultados de la búsqueda
- Resultados clínicos de efectividad y
- Resultados clínicos de efectividad y seguridad de la criopreservación de tejido ovárico
- Estudios sobre percepciones de pacientes y profesionales
El embarazo de la única paciente incluida en el estudio de Fadini et al.55 duró sólo 13 días. Resultados clínicos de la efectividad y seguridad de la criopreservación del tejido ovárico. Esta sección presenta los resultados clínicos de la criopreservación del tejido ovárico publicados a lo largo de los años en las revisiones sistemáticas más relevantes22, 43 (n=2), metanálisis111 (n=1) y revisiones narrativas46, 112 (n=2). .
La edad media de las mujeres en el momento de la extracción del tejido ovárico fue significativamente menor (27,1 años vs. 31,0 años; p=0,001) en aquellas en las que se logró el embarazo. Tampoco hubo cambios de peso ni anomalías congénitas en los niños nacidos mediante criopreservación y autotrasplante de tejido ovárico.
Guías, documentos
Anteriormente, en 2013, se realizó una actualización de las guías sobre PF en pacientes con cáncer15. Destacan que las tasas de éxito de la criopreservación de ovocitos en metafase II han aumentado en los últimos años, especialmente tras la vitrificación, y que ésta será la técnica de elección en las mujeres pospúberes. También se reconoce la importancia de tener en cuenta los propios deseos del paciente, así como la necesidad de realizar más investigaciones en el ámbito de las preferencias del paciente.
Además, se insiste en la necesidad de especificar una serie de instrucciones sobre la disposición de los ovocitos y del tejido ovárico almacenado en caso de fallecimiento de la paciente o cualquier otra circunstancia. Yasmin et al 201821 ESMO 201625 MIV=maduración in vitro, OTC=criopreservación de tejido ovárico, PF=preservación de la fertilidad.
Discusión
Por otro lado, para estudiar la efectividad y seguridad de la criopreservación del tejido ovárico se revisaron las revisiones sistemáticas, metanálisis o revisiones narrativas más importantes. Este hecho también se menciona en la revisión crítica de la literatura sobre criopreservación de ovocitos en mujeres con cáncer publicada por Massarotti et al27 en 2017. En cualquier caso, el tiempo de almacenamiento de los ovocitos y también del tejido ovárico congelado depende de la legislación de cada país.
Uno de los factores determinantes para la efectividad de la criopreservación de ovocitos es la edad de la paciente en el momento de la extracción de ovocitos152. A pesar de la introducción de inhibidores de la aromatasa en los protocolos COS; Es un riesgo que no debe subestimarse.
Conclusiones
Sobre la efectividad y seguridad de las técnicas
Sobre los equipos de profesionales
Sobre el asesoramiento o consejo
Sobre estudios futuros
Recomendaciones recogidas en la literatura para niñas y mujeres con cáncer
Ovarian response to fertility preservation stimulation in women with malignant disease: a systematic review and meta-analysis. Random-start controlled ovarian hyperstimulation with letrozole for fertility preservation in cancer patients: case series and review of the literature. Long-term Safety of Letrozole and Gonadotropin Stimulation for Fertility Preservation in Women with Breast Cancer.
Prospective observational study on fertility preservation in young early breast cancer patients: the PREFER (Pregnancy and Fertility) trial. The role of menstrual cycle phase and AMH levels in young breast cancer patients whose ovarian tissue was cryopreserved for fertility preservation.
Estrategias de búsqueda
- PubMed
- Embase
- Cochrane Library
- Teseo
- OpenGrey
Utilizando los términos de búsqueda “criopreservación” o “vitrificación” se encontraron dos tesis realizadas en España, una de ellas sobre pacientes oncológicos, pero no se pudo recuperar el texto completo. Programa de preservación de la fertilidad en niñas y adolescentes con cáncer. Momento óptimo de la criopreservación ovárica en pacientes pediátricas con leucemia aguda. Utilidad de la vitrificación de ovocitos y embriones en la prevención del síndrome de hiperestimulación ovárica.
Tres fueron descartados porque no se referían a la criopreservación de óvulos o tejido ovárico en mujeres.
Escala de valoración de la evidencia para
Diagrama de flujo de la selección de
Artículos excluidos
Tablas de extracción de datos de los artículos
Protocolo de múltiples dosis de antagonistas de GnRH (0,25 mg/ml cetrorelix) y 225 UI/día de FSH recombinante. Determinación de la reserva ovárica Protocolo de estimulación ovárica controlada Da Motta et al109, 2014, Sao Paulo, Brasil. Determinación de la reserva ovárica Protocolo de estimulación ovárica controlada Kim et al49, 2011, Seúl, Corea del Sur.
Se administra progesterona intravaginal (400 mg/día) el día de la transferencia de embriones. Se administra progesterona intravaginal (400 mg/día) el día de la transferencia de embriones.
Niveles de evidencia y grados de
Niveles de evidencia y grados de
