Insuficiència cardíaca

D Cal fer una valoració de l'estat funcional, la detecció dels factors desencadenants i els factors pronòstics de la malaltia en tots els pacients diagnosticats d'insuficiència cardíaca. A S'ha de prescriure un tractament amb inhibidors de l'enzim convertidor d'angiotensina a tots els pacients amb insuficiència cardíaca sistòlica en tots els seus estadis funcionals, llevat que hi hagi contraindicacions o intolerància.

Introducció

Definició

Classificació

IC sistòlica Es produeix quan el principal fenomen és la disminució del gasto cardíac per deteriorament de la funció contràctil. És quan hi ha un problema en l'ompliment per un canvi en la relaxació o l'obstrucció mecànica del flux sanguini, i la fracció d'ejecció es manté igual o superior a 45.

DISFUNCIÓ VENTRICULAR

Fisiopatologia

Epidemiologia

Diagnòstic

• Generalitats

Criteris de Framingham

• Evidència objectiva de disfunció cardíaca en repòs. (Ecocardiograma Doppler)
• Resposta favorable al tractament d’IC (en els casos en què el diagnòstic sigui dubtós)
• Confirmació de diagnòstics previs d’insuficiència cardíaca
• Anamnesi i exploració
• Diagnòstic diferencial
• Diagnòstic fisiopatològic
• Diagnòstic etiològic
• Diagnòstic funcional
• Factors precipitants
• Factors pronòstics
• Reaguditzacions
• Insuficiència cardíaca refractària o avançada
• Insuficiència cardíaca terminal
• Objectius generals del tractament
• Tractament preventiu
• Tractament no farmacològic del pacient amb IC
• Tractament farmacològic del pacient amb sospita d’insuficiència cardíaca
• Tractament farmacològic de la insuficiència cardíaca sistòlica

Els diürètics milloren ràpidament els símptomes de la congestió pulmonar, a diferència d'altres fàrmacs utilitzats en el tractament de la insuficiència cardíaca.57 B. En pacients amb disfunció sistòlica asimptomàtica, també s'ha demostrat que els inhibidors de l'ECA augmenten la supervivència.44, 46 A.

Procediment recomanat per iniciar el tractament amb IECA (vàlid també per a ARA II)

• Betablocadors

Els beta-bloquejants milloren la funció sistòlica i la contractilitat mitjançant la modulació de l'activació neurohormonal i la remodelació cardíaca. No és essencial que s'assoleixi la dosi màxima d'inhibidors de l'ECA abans d'iniciar el tractament amb beta-bloquejants. No tots els betabloquejants han mostrat aquests resultats, per la qual cosa no és un efecte de classe: bisoprolol, carvedilol, succinat de metoprolol i nebivolol són els beta bloquejadors que sí.

El tractament de la insuficiència cardíaca s'iniciarà només en aquells pacients que s'hagin mantingut estables des d'aleshores. Recentment, l'estudi CIBIS III ha demostrat la igualtat d'inici de tractament amb inhibidors de l'ECA o beta-bloquejants7, de manera que en alguns pacients seleccionats (amb taquicàrdia, angina de pit) es pot plantejar l'inici d'un beta-bloquejant abans d'un inhibidor de l'ECA.

Procediments recomanats per iniciar el tractament amb betablocadors

• Antagonistes de l’aldosterona

L'espironolactona és l'únic diürètic que s'ha demostrat que redueix la mortalitat en pacients amb IC avançada (NYHA III-IV), 78 encara que aquest efecte sembla més degut a la seva modulació de la remodelació cardíaca i l'activació neurohormonal que produeix el bloqueig dels receptors d'aldosterona. que explica el petit efecte diürètic observat a les dosis estudiades. Estudis recents han demostrat que el seu ús en poblacions diferents de les de l'estudi RALES pot augmentar la morbiditat i la mortalitat per hiperpotasèmia.79. Recentment s'ha publicat l'assaig clínic EPHESUS80 en pacients amb IC simptomàtica (o diabètics asimptomàtics) i una fracció d'ejecció < 40%, entre 3 i 14 dies després d'un IAM. Van aleatorizar pacients a eplerenona (un inhibidor de l'aldosterona, amb menys afinitat pels receptors d'andrògens, que provoca menys impotència i ginecomàstia).

Tots els pacients amb IC sistòlica de grau III/IV que no tinguin contraindicacions haurien de rebre espironolactona (12,5 mgr – 25 mg/dia) a la teràpia estàndard (IECA, BB, diürètics, amb o sense digoxina). A l'apèndix 12 (taula 12.4) es mostren les dosis inicials i objectiu dels antagonistes de l'aldosterona que s'han demostrat efectives en els diferents assaigs clínics que s'han dut a terme.

Procediments recomanats per iniciar el tractament amb els antagonistes de l’al- dosterona

• Antagonistes dels receptors de l’angiotensina II (ARA II)
• Digoxina
• Hidralazina i nitrats
• Tractament de la insuficiència cardíaca diastòlica (amb funció sistòlica preservada)
• Tractament etiològic
• Altres tractaments concomitants
• Tractament de les reaguditzacions
• Tractament del malalt en fase terminal
• Teràpies especialitzades
• Edat
• Malaltia pulmonar obstructiva crònica i asma
• Diabetis mellitus
• Insuficiència renal
• Anèmia
• Fibril·lació auricular
• Actitud terapèutica: (figura 5)
• Altres arítmies
• Apnea del son
• Embaràs i contracepció
• Control i seguiment
• Criteris de derivació

Managing heart failure in primary care (the IMPROVING heart failure programme): an international survey. HFSA Guidelines for the Management of Patients with Heart Failure Due to Left Ventricular Systolic Dysfunction - Pharmacological Approaches1. Update of the 2005 ACC/AHA guidelines for the diagnosis and management of chronic heart failure in adults: report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure).

Value of the electrocardiogram in identifying heart failure due to systolic left ventricular dysfunction. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Cardiovascular effects of continuous positive airway pressure in patients with heart failure and obstructive sleep apnea.

The 2001 ACC/AHA guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in adults: report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee for the 2001 Guideline Update for the Evaluation and Management of Heart Failure ).

Troballes en l'electrocardiograma i possible implicació diagnòstica

Reflux hepatojugular Pacient en posició supina; cal observar la pulsació jugular al costat dret del coll. La prova és positiva si s'observa un augment sostingut d'almenys 4 cm a la columna venosa durant almenys 10 segons. Amb el pacient en decúbit supí o lateral esquerre, el pols s'ha de palpar entre el 4t i el 5è espai intercostal durant l'expiració.

Ecocardiograma Doppler

Paràmetres normals de l'ecocardiograma Doppler

Criteris diagnòstics de disfunció ventricular diastòlica de l'ecocardiograma Doppler

Insuficiència cardíaca sistòlica vs. insuficiència cardíaca diastòlica (insufi- ciència cardíaca amb funció sistòlica preservada) 126

• Etiologia de la insuficiència cardíaca, troballes en història, exploració i proves complementàries recomanades
• Estudis addicionals

Miocardiopatia idiopàtica Història clínica: dispnea a l'esforç, ECG, radiografia de tòrax, ecocardiograma (cardiopatia dilatada) recentment postpart. Altres miocardiopaties Història clínica de la malaltia Estudi de reumatologia. esclerodermia, lupus eritematós sistèmic [LES], poliarteritis [AP]. Miocardiopatia alcohòlica. Història clínica: infeccions. Anàlisi: VCM elevat, GGT, recurrències, traumatisme significatiu, triglicèrids, ecocardiograma.

Amiloïdosi Història clínica: diarrea, molèsties a l'ECG (per bloqueig), aspiració gastrointestinal ECO, síndrome nefròtica, biòpsia de greix o rectal i mioneuropatia perifèrica, túnel carpià, cardíac. antecedents familiars, hipotensió Analítica: VSG, proteinograma. Hemocromatosi Història clínica: inici de diabetis, Anàlisi: ferritina sèrica, hiperpigmentació, pèrdua de pes, saturació de transferrina.

Estadiatge funcional segons l’American College of Cardiology/American Heart Association i la seva correspondència amb l'estadiatge de la New York Heart

La principal indicació del registre electrocardiogràfic continu de 24 hores en IC es considera l'estudi de les alteracions del ritme simptomàtiques (síncope o sospita de taquicàrdia paroxística). Pacients amb miocardiopatia dilatada idiopàtica o IC d'etiologia inexplicada que són refractaris al tractament que són possibles candidats a la revascularització. Pacients amb disfunció ventricular i angina de pit o, en absència d'aquesta, amb una àrea estesa del miocardi isquèmic o hibernant, demostrat en proves no invasives.

B e) Biòpsia endomiocàrdica Es pot considerar en pacients en els quals no s'ha trobat cap altra causa etiològica i es sospita de malaltia inflamatòria o infiltrativa.

• Hàbits tòxics Fumar
• Activitat física Exercici i rehabilitació

L'exercici és l'única mesura no farmacològica demostrada per reduir la mortalitat. Les limitacions de la capacitat física dels pacients amb alteració de la funció ventricular són el resultat dels canvis centrals, el flux arterial perifèric, el metabolisme de les fibres musculoesquelètics i el sistema neurohumoral.132 Si aquestes persones fan exercici moderat, milloren el consum d'oxigen i augmenten significativament la resistència i el temps d'exercici. S'ha de realitzar una avaluació de la capacitat funcional i una estratificació del risc abans d'iniciar un programa d'activitat física.

L'avaluació funcional es realitza generalment utilitzant els criteris de la NYHA, que és una estimació subjectiva aproximada de la capacitat d'exercici i la manifestació dels símptomes. A causa de la dificultat d'accés a aquestes proves, es pot fer la "prova de 6 minuts", una prova més senzilla, repetible i acceptable per a la majoria de pacients.

Classificació del risc Baix risc

• Valoració emocional
• Viatges
• Altres mesures

Només s'ha d'aconsellar el repòs en pacients amb exacerbacions agudes d'IC, o amb IC inestable, fins a la millora simptomàtica. La teràpia física i les mesures de deambulació s'han d'iniciar tan aviat com sigui possible per evitar els efectes adversos de la immobilització. Els pacients i les seves parelles poden tenir alguna preocupació pel risc de descompensació a causa de la seva activitat sexual i, per tant, poden necessitar consell de salut.

Les recomanacions de la Societat Europea de Cardiologia són menys restrictives, de manera que per al primer grup la conducció està limitada si hi ha símptomes durant la conducció i per al segon grup els pacients han de ser asimptomàtics, amb una fracció d'ejecció superior al 40 %, sense arítmies. i capaç de completar tres fases del protocol Bruce en ergometria. Tot i que no hi ha evidència científica d'augment de la supervivència, la vacuna antipneumocòcica es recomana per consens.

Principals assaigs clínics amb fàrmacs en insuficiència cardíaca

Resultats Captopril en pacients que han tingut un IAM i presenten disfunció ventricular esquerre asimptomàtica, mortalitat per totes les causes (27%) (p = 0,002), causa significativa (22%) (p = 0,001), redueix significativament la reducció mortal del risc de patir mortalitat per totes les causes (19%) Incidència d'IC ​​greu, mortalitat cardiovascular per infart de miocardi (p = 0,019), mortalitat cardiovascular i ACV Resultats Augment significatiu de la FEVI i l'assaig finalitzat prematurament L'assaig finalitzat prematurament - disminució de les dimensions del prematur la reducció significativa a causa de la reducció VI, menor mortalitat o mortalitat (12 %) significativa de les morts - hospitalitzacions (26 %), absents (p < 0,0001); menor mortalitat (HR: 0,66; IC: 95. Resultats Carvedilol confereix un benefici més gran Reducció significativa del risc per a l'objectiu de supervivència que el metoprolol combinat de mort o hospitalització per causa en pacients amb insuficiència cardíaca cardiovascular

Assajos clínics amb antagonistes del receptor de l'angiotensina II (ARA-II) en pacients amb IC crònica. Insuficiència cardíaca Assajos clínics amb antagonistes del receptor de l'angiotensina II (ARA-II) en pacients amb IC crònica.

Informació complementària sobre el tractament farmacològic (dosis, con- traindicacions, efectes secundaris i el seu maneig)

Diürètics

És rar que això passi quan hi ha ús simultani d'IECA i/o ARA II, en aquests casos no necessita suplements de potassi.

Inhibidors de l'enzim convertidor de l'angiotensina

Si, malgrat les mesures anteriors, les anomalies es mantenen: cal reduir la dosi d'IECA a la meitat, realitzar un seguiment hidroelectrolític fins que s'estabilitzin les concentracions de K i creatinina. Si es produeix un augment de la congestió: duplicar la dosi del diürètic i/o reduir a la meitat la dosi del betabloquejant. Si hi ha astènia: la dosi de betabloquejant s'ha de reduir a la meitat (poques vegades és necessària).

L'estat del pacient s'ha de revisar en una setmana; si l'empitjorament continua, la dosi s'ha de tornar a reduir a la meitat o suspendre el tractament (poques vegades és necessari). Si hi ha símptomes: Cal reduir la dosi d'altres agents hipotensius (nitrats, antagonistes del calci) o de diürètics si no hi ha signes de sobrecàrrega.

Antagonistes de l'aldosterona

Agreujament de la claudicació, extremitats fredes: considerar un beta-bloquejador vasodilatador (carvedilol), en casos greus s'ha de suspendre (poques vegades és necessari). Si es produeixen marejos, mal de cap, visió borrosa, síncope, deteriorament de la funció renal: s'han de suspendre temporalment altres vasodilatadors (nitrats, antagonistes del calci). Si hi ha un augment de la creatinina de més de 2,5 mg/decilitre i/o de potassi de més de 5,5 meq/l, s'ha de suspendre el fàrmac.

Si les anomalies persisteixen malgrat les mesures anteriors: Cal reduir a la meitat la dosi d'ARA II i fer un seguiment hidroelectrolític fins que les concentracions de K i creatinina siguin estables. Si els nivells de K i creatinina es mantenen per sobre de les xifres acceptades, s'ha de suspendre l'ARA II i derivar el pacient a es-.

Glucòsids cardiotònics

• Anamnesi i exploració física adequada durant el procés diagnòstic
• Exploració analítica adequada durant el procés diagnòstic
• Valoració electrocardiogràfica durant el procés diagnòstic
• Valoració radiològica de tòrax durant el procés diagnòstic
• Valoració ecocardiogràfica (ecografia Doppler transtoràcica) durant el procés diagnòstic
• Registre del tipus de disfunció ventricular de la insuficiència cardíaca i de la fracció d'ejecció
• Classificació funcional de la insuficiència cardíaca en el moment del diagnòstic Criteri: Els pacients diagnosticats d'IC han d'estar classificats funcionalment segons els
• Periodicitat de les visites en el seguiment del pacient amb IC estable
• Control de la tensió arterial
• Control analític
• Control de la classe funcional
• Control del tabaquisme
• Vacunació antigripal
• Vacunació antipneumocòccica
• Indicació de tractament no farmacològic
• Indicació de tractament amb IECA en pacients amb disfunció sistòlica
• Indicació de tractament amb BB en pacients amb disfunció sistòlica classe fun- cional NYHA II-IV
• Bon control de la tensió arterial en pacients amb IC i hipertensos
• Disminució de la morbiditat
• Disminució de la mortalitat

Criteri: Els pacients diagnosticats d'insuficiència cardíaca han de tenir almenys quatre registres de pes a l'any (almenys un per visita trimestral). Criteri: els pacients diagnosticats d'insuficiència cardíaca haurien de tenir almenys quatre registres de ritme cardíac per any. Criteri: els pacients diagnosticats d'insuficiència cardíaca han de tenir almenys 4 avaluacions de classe funcional (CF) per any.

Els pacients diagnosticats d'insuficiència cardíaca amb disfunció sistòlica de classe funcional III-IV de la NYHA se'ls prescriu espironolactona. Pacients diagnosticats d'IC ​​i DM tipus II amb un bon control dels nivells d'HbA1c l'últim any.