Hospitales de Costa Rica
41
LOS DERECHOS DE LA SALUD DE LA INFANCIA Y LA REFORMA DEL SECTOR SALUD EN COSTA RICA
1,lIdll'ifT(;uI'l1l1el
¡:lIl11:iolll1riodI' 1'\ICEF
L~spolílicas de salud en Costa Ricn privi- legiaron la atención de la infancia. Como consecuencia, durante los añosses~ntay setenta, los indicadores de salud experi- mentaron mejoramiento sostenido. Esto fue posible gracias al desarrollo de una cultura del derecho, la cual posibilitó el reconocimiento delasdemandas, las ne- cesidades y las carencias de la ciudadanía costarricense. Salud, así como educación, fue tema central en las actividades del Estado, en las políticas de desarrolloyen las discusiones acerca del futuro del país durante los últimos cuarenta o cincuenta años.
El concepto cultura del derecho aparece como algo abstracto, sumamente general, que difícilmente entienden los técnicosy planificadores del sector públicoyde los organismos internacionales, usualmente obligados a diseñar respuestas concretas a problemas concretos. Pero contiene una gran riqueza soci al que sintetiza una acti tud de toleranciayde reconocimiento y una sensibilidad de la sociedad hacia el próji- mo, que se expresa institucionalmente en el sometimiento a normas para garantizar el bienestar colectivoyen la aceptación a 'sufragar gastos sociales dirigidos a aten- cer ciertas situaciones sociales problemá- ticas y bienes colectivos.
Por lo tanto, la cultura del derecho implica un doble movimiento. Por un lado, una disposición a reconocer derechos que trasciedenelámbito individual. Por otro lado, una flexibilidadypermeabilidad en aceptaryformalizar este reconocimiento.
Esto quiere decir que se requicre de una sociedad dispuesta y un Estado tolerante.
Hasta Jos años setenta esta ecuación se cumplió cabalmente en Costa Rica. Tanto así que muchos años antes de que el país suscribiera las Metas de la Cumbre Mun- dial de la lnfancia y la Convención Inter- nacional de Jos Derechos del Niño, ya Costa Rica viajaba en el carril del cum- plimiento de los derechos de la infancia,
Los años ochenta mostraron lo que los economistas nos repiten a diario: la falta de sostenibilidad de este modelo social y las imperfecciones que muestra en los temas relacionados con la equidad. La reformaOel ajuste se ha planteado como una respuesta a estos desafíos. Sinem- bargo, estas soluciones tienen como con- texto transformaciones mucho más tras- cendentales y globales como las que cstán ocurriendo en el mundo, las cuales se les ha dado el nombre de la globalización.
Estos cambios mundiales nos arrastran en la corriente de un río extremadamenle caudaloso que difícilmente nos da lapo- sibilidad de sostenemos en una rama hasta que regresen aguas más apacibles.
Homogenización de valores, pérdida de la identidad nacional, libre tránsito de mer- cancíasycapitales, migraciones, regula- ciones internacionales a nivel económico, detiniciones dc polilicas económicas y sociales a nivel internacional, etc. Todo ello está reconstituyendo nuestra Costa Rica. Como consecuencia de las debili- dades del modelo social y de las implicaciones de la globalización se ha impulsado un proceso de reforma social, que abarca las políticas sociales, especí- ficamente las políticas de salud. El mayor desafío de este proceso de reforma es sin duda alguna la preservación y el fortale- cimiento de la cultura del derecho. Es palmario queelloimplica la construcción de consensos políticos a nivel nacionaly un gran esfuerzo de ingeniería social orientado a readecuar los modelos de atención, reorganizar los aparatos institucionales y redefinir las concepcio- nes, que reinan en las instituciones de bienestar y asistencia social.. También ello exige unapanicipaci6n más consciente y activa de los usuarios de los servicios, para que hagan cumplir los derechos de todo ciudadano a fiscalizar, controlar e incidir en la gesti6n pública.
La política des~lud,constituye una de las áreas de la política social que ha logrado
someterse de manerad:lr~1ys()slenic!:¡~ILI reforma. Desde corritenzos de los ochenta las principales inslituciones hJn <:xperi- mentado programasconcslos rlOpúsitos )' se han dcsarrolladodiversas experiencias piloto. que hoy han servido para formular de manera más clara lo'> com:epllls de reforma. Esto se coronó en la aprohación de la Ley de Reforma del Scctor Salud aprobada en la Asamblea Legislati \';) hace casi dos años.
Es un hecho que nuestra cullUradd dcn.'- cho se ve afectada por las insuliciencias del modelo social y por ((ldas estas profun- dasyamplias transformacioncs que expe- rimenta el mundo. Lo~ derechos dc la infancia. por ser los que correspondcn¡¡la población más frágil de la sociedad.e~uno de los ámbitos de ésta que cxperimentan los mayores pel igros.
Los procesos ele reforma normalmente son complejos. Provocan reacciones ad- versas a los cambios, aumentan las expec- tati vas y crean un ambiente de C<lOS e incertidumbre. Asimismo. produce gana- dores y perdedores. razón porlucual. es normal Llna profundización de los contlit>
tos de intereses. Por ello. la valor;¡cilÍn dc la reforma debe ser muy cu id;¡<.!osa y.
dentro de lo posible. ohjetiva. ya que es posible la sobrestimación de estas situa- ciones anómalas que se dan en susfase~
iniciales,
En esta exposición no pretendo rcalil.[\'·
una valoración de los efectos () logrn.-; de la política de reforma de las políticas de salud, ni de los derechos de la l!1fancia sino, más bien. el proplÍsito consistc en proponer los siguientes ckmelltt)-; que permitan visualizar la incorpo¡·ación d<.'UII
enfoque de derecho en1;1 forlllu/aei6n .\
aplicación de las polític\s de salud y.dc' esta manera. contri bu\]"elt"orta!cccrel pro- ccso de reforma,
Dado los antecedentcs Je nuestro raÍ>. el procesodc reforma social dehe tener como nofte garanlizar el fortalecimiento J b
42 Hospitales de Costa Rica
sostenibilidad de la cultura de los dere- chos. Esto impfica continuar pensando el desarrollo social de manera incluyente, tal y como se ha venido haciendo en el país dúrante los últimos treinta años.
Vista desde esta perspectiva, la reforma no debe reducirse a un enfoqueeficientista.
Es un hecho la necesidad de la reforma, ya que de otra manera lo construido hasta ahora puede derrumbarse de manera fácil.
Es positivo el hecho de que esta se oriente hacia una readecuación del modelo de atencióny hacia una recuperación de la atención primaria. Deben destacarse, en este sentido, el papel importantísimo que pueden jugar en este aspecto los EBAISy la función de gran responsabilidad que tiene el Ministerio de Salud como órgano rector deJll smud enCostllRiell. Noobs- tante, es necesario que a la par de las concepciones de redefinición político- administrativa y técnica en el cam po de la atención, se considere de manera explícita o consciente la incorporación de un enfo- que de derecho. Esto quiere decir, conce- bir al "usuario" como sujeto, ser pensante y activo que puede aportar mucho a la gestión de la política. El significado de esto es romper el descontramiento de la vida social que decreta el mundo de la salud separado del mundo social de la persona. Es necesario reconstruir esta unidad restituyéndole al "usuario" su po- der de control sobre su cuerpo. Para ello es indispensable que las políticas de salud desarrollen una labor de resocializacióny promuevan una participación que noesté orientada solamente al mejoramiento funcional de los servicios.
Propongo cinco factores básicos que de- ben considerarse en este enfoque de dere- chos de la reforma de salud.
1. Garantizar la universalidad de la atención médica y de la alud y su sosterúbilidad. La palabra sostenible no debe agotarse en el equilibrio con- table, sino que exige el diseño de es- trategias y acciones sustanti vas orien- tadas a hacer efectivo tal derecho y a intemalizarlo en los usuarios de los servicios.
2. Para que el derecho uni versaJ sea garantizado es necesario asegurar la atención de los grupos sociales que han sido excluidos o no reconocidos de las poJiticas de salud. En este sen- tido, la reforma debe promover la in- corporación del enfoque de género en los modelos de atención, que esta- blezcan las diferencias en la atención de hombres y mujeres. Es evidente que las mujeres tienen, derechos, ne- cesidades y particularidades que obligan a organizar servicios espe- cializados.lgualmenteocurre con otros grupos excluidos como los indígenas.
La población pobre debe recibir una atención especial que reconozca las condiciones en que vi ven y los pro- blemas psicosociales que implica la pobreza.
3. Se debe propiciar una resocialización de la ciudadanía, orientada a construir un nueva cultura de la salud que posi- biJitesepultar Jos enfoques unilatera- les que ponen excesivo acento en la atención medicalizada y profundizar
la cultura del derecho. Todo ciudada- no tiene el derecho de conocer el fun- cionamiento básico de su cuerpoyde las condiciones necesarias para ga- rantizar una vida saludable. Por ello.
la alfabetización de la salud constitu- ye un derecho fundamental.
4. La reforma debe garantizar el derecho a la participación. La sociedad costa- rricense, pese a que es sumamente organizada, ha promovido un lipo de participación funcional que limita la actuación de la ciudadanía en las po- líticas sociales. Se requiere promover la voz de la comunidad integrándola en la fiscalización y el control de la gestión pública.
5. El estímulo a la descentralización es una condición para garantizar la sosterúbilidad de la participación de las comunidades en la producción dc los servicios. La descentralización no debe interpretarse como privatización social, sino más bien como el fortale- cimiento de la participación sociedad civil en la gestión del Estado.
Estos aspectos lógicamente requieren de mayor operacionalización, lo cual debe lograrse con el concurso de lodos.
Por ello es necesario que la discusión de la reforma incluya un enfoque de derechos, que amplíe el panorama.
Mesa redonda sobre el tema" Avances de la Reforma del Sector Salud". En la mesa principal, de izquierda a derecha: Dra.
Yamilethe Obando, Directora Regional C.C.S.S.; Dra. Ana Gabriela Ross, Presi- denta A.C.H.; Dra. Julieta Rodríguez, Gerente Médico de la C.C.S.S.; Ora LiIliana Arguedas Jiménez, Directora Re- gional Mirústerio de Salud; Dr. Ludwin Guendel, UNICEF. XXII Congreso Na- cional de Hospitales.
