Medicina e Historia / Pedro Laín Entralgo

ESTUDIOS DE ANTROPOLOGIA MEDICA I

ME DI CI N A E HI STORI A

PEDRO LAIN ENTRALGO

E S T U D I O S DE A N T R O P O L O G I A

ME DI C A

I

EDICIONES ESCORIAL M A D R I D

COLECCION «IDEA.

MEDICINA HISTORIA E

PEDRO LAIN ENTRALGO

EDICIONES ESCORIAI,

Colección «• Idea » Serie española

2

U X O R I

IN X T O

C A R I S S I M A E

INDICE DE MATERIAS

PÚR*-

Prólogo... ix

I.— Emtormo ai. problema de la Medicina... 1

1

... 1 El técnico profesional.—El médico científico.

Reducción de la Medicina a los supuestos de la ciencia cultural: cuantidad, causali­

dad, construcción.

2.

—

...

La Medicina como quehacer.—Las nuevas zo­

nas de la realidad: vida y persona.—Histo­

ricidad del hombre.—La vida .individual, la vida personal y la Medicina; falsos “per­

sonalismos” médicos.—Idea de la persona como ser abierto e íntimo.—Los intereses personales en el caso de una fractura.—His­

toricidad de la enfermedad.

3.

—

...

El problema de la Medicina.--Su posición en

el orbe del saber científico.—Sobre el “peli­

gro” del personalismo médico.—El motor de la investigación positiva, a la luz de la Historia de la Cultura (M. Scheler) y de la Sociología (M. Weber). Los “mitos” in­

citadores del trabajo científico.

Notas b ib l io g r á f ic a s y c o m p l e m e n t a r ia s... 58

Pagi.

I L — El m édico r la His t o r ia... 63

1

... 63- El técnico de la Medicina y la Historia.—La

historia como curiosidad o erudición.-—Po­

sitivismo histórico-médico.—La utopía pro­

gresista en Medicina.

2.

—

...

La Historia en el siglo xix.—Exposición del

historismo: antinomia entre singularidad y totalidad; antinomia entre justificación au­

tónoma y sentido creador; historicidad del hombre; tipología como recurso.—Penetra­

ción de la Historia en la Medicina: histori­

cidad de las ideas de salud y enfermedad;

relativización del saber médico; tipología médico-histórica.

."Notasb ib l io g r á f ic a s yc o m p l e m e n t a r ia s... 111 I II . —Co e x is t e n c ia e h is t o r is m o... 11

l.

“

”

... 11 Tentativas: el superhombre de Nietzsche; el

“giro hacia la idea” de Simmel; las “reve­

laciones parciales” de Troeltsch; la “gene­

ral experiencia de la vida” de Dilthey; la

“conciencia moral” .de Meineckc.—Heideg­

ger y la historicidad de la existencia.

2. — L a realidad d el m u n d o exterio r com o p ro b le­

m a h istó rico

...

Relatividad del conocimiento físico.—El mun­

do como resistencia.—Física racional y Fí­

sica existencial.—La sustancia.—Los “obje­

tos” y el amor.—Amor y mundo exterior.

Las ideas.

3. — E l co n o cim ien to d e las personas e xterio res... ¹⁴⁶

Ideas de Dilthey.—La “comprensión” y sus ti- pos.-—Insuficiencia de la comprensión dil- theyana en orden al problema del “tú”.—

354

V'l Vi

Ideas de Fichte, Riehl, Münsterberg, Lippe y Volkelt sobre el problema de la persona exterior.—La raíz del problema: el solipsis­

mo del hombre moderno.—Ideas de Driesch.

El análisis de Scheler.—Génesis de nuestro conocimiento de “tús”.—Seguridad de “pró­

jimo” e inseguridad de “compañía”.—Teoría general del conocimiento del “tú”: funda­

mentos ontológicos, método y teoría del co­

nocimiento, modo de percepción, estratos del conocimiento.

4.—

... 209 Sinceridad, mentira c histeria.-—El problema

de la coexistencia y la autenticidad: el aná­

lisis de Heidegger.—“Prevención” y “desti­

no comunal” como formas auténticas en el coexistir.—Amor distante, amor instante y amor creyente.—Amor y autonomía de la persona.—La creencia como revelación del destino comunal.—-Amistad, enamoramien­

to y amor al hombre como hombre.—El destino religioso v la radicalidad de la co­

existencia.—“Eros” y “agape”.—La “obje­

tividad” histórica como “revelación”.—Ins­

tante y eternidad.

Notas hibliocráficas y complementarias

... 246 IV.—

... 251

La prof eso ralización del saber, concausa del bistorismo.—Las razones del sobrebistorismo del medico.—El profesional, el médico cien­

tífico y el médico auténtico.

1.-

26.'>

El “estoy enfermo” del paciente, con o sin

apariencia somática de enfermedad.-—Pri-

ínaricdad del “este hombre está enfermo”

respecto al hallazgo empírico sensorial.—

Coexistencia de médico y enfermo y desti­

no comunal: enfermedad vivida y enferme­

dad ignorada por.el enfermo.—La “preven­

ción” del médico.—-“Preeminencia existen­

cial” del médico v sus formas.—La “coejecu­

ción” como coexistencia médica auténtica.

Cotidianidad y autenticidad en la enferme­

dad.—La obra autentificadora del “estar en­

fermo”.—La angustia del enfermo ante la muerte.—El “radicalismo” del médico y su responsabilidad.—La curación como

—Los dos momentos de la acción curativa.—El concepto de técnica diagnós­

tica y terapéutica.—La psicoterapia como consuelo, consejo y conducción; análisis existencial de estos tres ingredientes de la acción terapéutica.

V erifica ción d e la creencia am orosa en saberes

y

...

El “hecho empírico” y la superación del posi­

tivismo.—El “síntoma” y su valor expresivo.

Los tres momentos del síntoma.—Técnicas terapéuticas empíricas.—Empirismo y Ci­

rugía.

V erifica ción d e la creencia am orosa en saberes teóricos. M ed icin a c ie n tífic a

...

Historicidad del pensamiento médico. — La historia clínica desde Hipócrates a Boerhaave y a los tiempos actuales.—La

“necesidad” de la teoría médica y el falso empirismo.—-Técnicas terapéuticas teóricas.

El problema de ensayar el valor terapéutico de un remedio.- -Análisis de la curación:

el “estoy bien” del enfermo y el “está bien”

del médico.

Págfl.

4 . L a acción m édica en su co n ju n to . M ed icin a « H isto ria

... 339 El tratamiento como una navegación “por bor­

dadas”.—El triple hallazgo del médico.

Historicidad del síntoma “objetivo”: caso de la sífilis.—-Lo perdurable en la Historia de la Medicina.

ILOTAS BIBLIOGRÁFICAS Y COMPLEMENTARIAS... 3 4 8

PROLOGO

J ODOS los libros tienen su incierto hado, el vieja proverbio nos lo enseña. Pero a esa constitu­

tiva incertidumbre de todo libro se une en este mío un considerable plus. Trátase de un libro de en­

crucijada, no agónica y discorde, sino— en la in­

tención al menos— unitiva y amorosa. Si en todos los libros va impresa y expresa el alma de su au­

tor, de la mía ha salido, en cuanto al hombre le es dado el ejercicio de conocerse, ese ímpetu por trabar y unir lo disperso en el pensamiento y en los hombres. Creo servir con ello al designio de mi generación española, tan arduo y espinoso en esta España nuestra, vieja, hendida y propensa a la en­

gallada bandería. Sirvo, en todo caso, al ser que Dios me dió, y ahí quiero encontrar límite y honra.

ix_

Tres sendas concurren a esta encrucijada: la m é­

dica, la histórica y la filosófica. Aquí está mi ries­

go y mi aprieto. De la filosofía sólo tengo la afición

—la filo-filosofía■— y alguna lectura, con lo cual los filósofos encontrarán en mis páginas hartura de osadía y flaqueza de técnico rigor. De historia, al menos por el costado del saber médico, soy párvu­

lo aprendiz; demasiado aprendiz para que los his­

toriadores no echen de menos erudición aplomada y sólida. Médico soy, es cierto; pero harto azaca­

nado en menesteres diversos para atender con algu­

na asiduidad a la medicina vivida y diaria, Por lo cual y por la índole del libro — no obstante estar en buena parte dedicado a exponer la razón y las ra­

zones últimas de la práctica médica— no faltarán quienes me tilden de extremoso teorizante. Dema­

siados flancos vulnerables para un libro escrito, si con insomne y creyente ilusión, entre mil apremios nada científicos, y en primer lugar el íntimo y ur­

gente cuidado por esta empresa española en que v i­

vimos, tan en yema amenazada.

No obstante, nada agradecería tanto como una crí­

tica de mi libro, pública o privada, siempre que fuese hecha apuntando a zonas concretas de su con­

tenido. La osadía a que antes aludí era necesaria, porque el ámbito en que su intención cardinal pre­

tende moverse— una fundamentación seria de la Historia de la Medicina— está punto menos que en

plena doncellez. Por otro lado, la española sociolo­

gía del saber, páseseme expresión tan pedantesca en nuestras latitudes, todavía exige entre nosotros, con dolorosa repetición, un adanismo riguroso en la ex­

presión científica, sobre todo en algunas provin­

cias teóricas de la ciencia. He tenido que proceder, pues, en desamparada didascalia, y así cada página trae nueva y pavorosa amenaza de error. Sólo el diálogo y alguna lectura en el círculo recoleto de algunos amigos han podido servirme de contraste y consejo. Llegúeles desde este umbral mi gratitud.

De aquí que necesite la crítica para mi propia obra. Sin ella, después de haber pugnado tanto por una radical coexistencia— así en las páginas de este libro como en el diario obrar—, me senti­

ría como caña en el desierto: con raíz menguada y forzado a impía soledad, esto es, a dos pasos de la muerte intelectual. Tengo por muy seguro que en esta sequedad sola no puede medrar pensamiento alguno, que si éste es en su cuna secreto diálogo del alma consigo misma, le engendró muchas ve­

ces fecunda compañía, y exige luego expreso diá­

logo a la vera de oído cordial; y así es infértil y te­

rrible la vida en exilio. Líbreme Dios de ser pere­

grino en mi patria y deme diálogo vivaz sobre pen­

samientos tan osada y faliblemente escritos.

A una crítica, empero, quisiera contestar ya. Es muy probable que por el flanco médico venga una

XI

objeción de este orden: “Hablas contra los puros científicos de la Medicina y obras como redomado teórico’’'’. Sí y no. Mi libro es una defensa del que­

hacer médico, y tengo la pretensión que hasta la más radical posible. Mas la defensa y, en general, el combate pueden y deben hacerse en puestos di­

versos. Combaten el artillero en su torre, el timo­

nel y el que, sobre una carta mat ina, sigue hora tras hora la derrota. Sobre la carta de la actividad médica de hoy y de todo tiempo creo haber señala­

do con cierta precisión algún rumbo útil, justamen­

te hacia el puerto que ])ide la inquietud actual. Si para ello he tenido que actuar como historiador en intención y como antropólogo de ocasión, por la misma exigencia del problema ha sido.

Inicio con este trabajo lo que puede ser un estu­

dio serio y dotado de sentido en torno a los pro­

blemas de la historia médica. Salvados algunos atis­

bos—y, sobre todo, la reciente actividad de Diej>- gen, Sigerist y Leibbrand—, la Historia de la Me­

dicina se cultivaba con un doble error positivista:

el positivismo en el entendimiento de la Historia y el jtositivismo en el entendimiento de la Medici­

na. Todas las Historias al uso se resienten de esta limitación radical. Mucho nos ha dado el positivis­

mo histórico: colección y publicación de fuentes y documentos, métodos dej>urados en la investiga­

ción, etc.; pero el historiador positivista es un ser

limitado y manco, un “ciego para el sentido”, como le dice recientemente el biólogo transpositivista von Uexküll al biólogo super positivista Hartmann. Ha escrito Zubiri que la Historia de la Filosofía “es encontrarse con los demás filósofos en las cosas so­

bre que se filosofa” ; pero esto sucede, creo yo, con todo posible contenido de la Historia. En primer término, por el carácter mismo del suceder histó­

rico y de nuestro conocimiento de él; en segundo, porque toda “Historia de”, aunque tras ese “de”

vaya el más concreto y trivial contenido, tiene siem­

pre una necesaria ladera teorética, filosófica. No puedo hacer Historia de España sino encontrán­

dome con los demás españoles— los de hace siglos como los de hace lustros— en mi existir español de hoy, si este existir es auténtico; no puedo hacerla tampoco sin saber o intentar saber qué pensaban, qué creían, qué anhelaban aquellos hombres sobre que versa mi tarea historiogràfica. De ahí que la

“ historia positiva”, tan útil como es en tanto mate­

rial, quede en indigesta e inane erudición si no “vive y opera en mí” como hombre y como historiador.

Mucho nos ha dado, por su parte, el positivismo médico: un arsenal de técnicas y de saberes, así diagnósticos como terapéuticos, sencillamente ma­

ravilloso. Todo cántico en su loa será tibio. Pero es el caso que el hecho trivial y dramático de enfer­

mar tiene un sentido para la existencia que le so-

x n i

porta, y ésta exige de nosotros que nos ocupemos en comprenderle. Si no lo hacemos, con todos nues­

tros saberes y todas nuestras técnicas— justamente porque ni unos ni otras serán jamás suficientes frente a la enfermedad— no podremos impedir una creciente marea de desazón y neurosis a través del ejército doliente e inválido de la humanidad enfer­

ma. La “medicina positiva”, como la “historia po­

sitiva”, nos dejaba a la puerta del auténtico que­

hacer.

¿ Y si un tratamiento trans positivista de la His­

toria de la Medicina se fundase sobre una concep­

ción transpositivista de la Medicina misma? Tal es la pregunta a la cual responde este libro. Si algo tiene de original y valioso, a la índole de su inicial interrogación lo debe. Me atrevo a creer que algún fruto hay ya logrado en la empresa. Por lo pronto, las perspectivas de una investigación histórica con­

creta del arte médico a la luz de esta nueva actitud son incalculablemente prometedoras y sugestivas.

De otro lado, la Historia misma— según aquello de Dilthey: ‘'“'Lo que de posibilidades de existencia haya en el hombre, nos lo trae a luz la Historia’’'1— nos muestra el camino hacia una concepción total y consoladora de nuestro quehacer de médicos. En cuanto el médico medite un poco sobre su actividad, verá con indudable patencia cómo, de otro modo que en el ingenuo tiemj>o pretérito del Historia vi-

tae magistra, puede la Historia de su arte ser otra vez lección fecunda; y si consiguiésemos unos cuan­

tos que la voz reveladora del nuevo camino fuese en alguna medida española, habría de añadidura miel sobre la hojuela.

Tiene el libro cuatro capítulos. El primero es propedèutico, a modo de planeo sobre el tema; pol­

lo cual se diseñan en él muchos de los motivos más tarde explanados. Los demás vienen en apretada co­

nexión sucesiva. Tal vez una redacción inevitable­

mente apresurada haya hecho confuso a trechos lo que yo creo transparente. Si fuese así, y algún lec­

tor lo quisiera —éste sería testimonio óptimo de ha­

ber tocado un problema vivo—, me honraría acla­

rándole o explanando el pasaje en cuestión. En la coexistencia se revela muchas veces la verdad, al menos esta verdad minúscula que el hombre pue­

de descubrir con sus desnudos ojos.

El último capítulo es cómo una puerta abierta.

¿Qué libro humano, si pretende serlo en serio, no la deja a su término? Más allá de esa puerta hay, informe todavía, un manojo de propósitos. A ellos se refiere también la página primera, en la que se inscribe el libro bajo un rótulo más amplio que el suyo: “Estudios de Antropología Médica'. Pienso, en efecto, explanar histórica y sistemáticamente, de modo sucesivo, toda una doctrina del saber y del quehacer médicos. Si con ello consigo que otra mano

escriba una uClínica Médica, desde un punto de vista antropológico”, consideraré bien pagada la in­

cierta ilusión con que, en un duro y decisivo mo­

mento del mundo y de España, doy a las prensas estas páginas interrogativamente abiertas al futuro.

Madrid; junio do 1941.

CAPITULO I

EN TORNO AL PROBLEMA DE LA MEDICINA

Si ergo et hominem de terra et bestias de terra ipse (Deus) formavit, quid habet homo excellentius in hac re, nisi quod ipse ad ima­

ginem Dei creatus est?

San Agustín: “ De Genesi ad litteram ”, VI, 12.

|V XISTE, indudablemente, más de un modo de abordar el doble problema de la Medicina:

como actividad del hombre y como disciplina cien­

tífica. El más directo sería plantearse de frente y desde ahora una comprensión y un análisis del acto médico. No abandono el propósito de hacerlo más adelante. Para mis fines actuales me parece prefe­

rible describir la idea de la Medicina vigente en el espíritu de los médicos actuales y estudiar luego la cuestión de la suficiencia. I.

I. Dos grupos sociológicos.

Una indagación sociológica en torno a la idea que de la Medicina tienen hoy los médicos, nos revela-

1

ría muy seguramente la existencia dominante de dos grupos, acerca de cuya relativa proporción apenas puede juzgarse de antemano.

Hállase formado el primero por los que ven como primer plano de la actividad médica un negocio profesional y técnico. El diagnóstico y la curación del enfermo es para los tales un trabajo que el mé­

dico, como titular de ciertas técnicas diagnósticas y terapéuticas, ejecuta con personal exclusividad dentro de la comunidad social y en cuya virtud ob­

tiene su pi’opio sustento. En modo alguno debe es­

candalizarnos este hecho, profundamente enraiza­

do en la peculiaridad cultural de nuestro tiempo:

ciertamente, apenas hay orden del saber en el cual no aparezca un grupo social que le cultive como pura profesionalidad \ O. Schwarz 2 ha señalado las antinomias en que la Medicina forzosamente se mueve, y la primera, la de la actitud del médico, está entre la misión y la profesión. Muchos son los que se resuelven por el término profesional, lo cual suscita por sí un rosario de problemas. Sin embargo, más que ahondar en la raíz histérico-cultural del he­

cho —baste indicar su seguro entronque con ia apa­

rición de la burguesía en Europa—-, interesa aquí anotar su insoslayable existencia en esta hora y se­

ñalar los tres diversos órdenes que, en mi entender, existen dentro de la profesionalidad médica.

Alienta en uno el escueto interés económico : pro»

fesionales de la sindicación médica y preocupados por ella, “clasistas” de la Medicina, etc. Baste su somera mención. Otros vienen a ser, si vale la ex­

presión, artesanos de la Medicina; aquí, el médico de familias, el rural y buena parte de los llamados médicos generales. Este orden de profesionales, de eficacia y ética muchas veces estimabilísimas, señá- lanse por unir en sí la técnica aprendida y su per­

sonal ejecución 3. De ordinario no “investigan” ni

“inventan” ; ejercen con varia suficiencia las técni­

cas diagnósticas y terapéuticas aprendidas, y en oca­

siones añaden a ellas, por nuevo aprendizaje o por personal ensayo, las nuevas que alcanzan urgeucia social. (Es verdad también que casi siempre ejer­

cen indeliberadamente —a favor de virtud ingéni­

ta o de imperativo profesional— la acción irracio­

nal que el tratamiento médico exige de suyo; pero 6obre ello volveré luego.) El tercer orden de la pro- fesionalidad médica lo forman aquellos que hacen de su ejercicio poco más qué desnuda técnica: es­

pecialistas del análisis clínico, técnicos de la ciru­

gía regional —otorrinolaringólogos, ortopedas—, obstetras, etc. En los casos típicos éstos hallan su problema en el vencimiento de las dificultades téc­

nicas que cada nueva experiencia ofrece: una cur­

va de Lange, la sección de un pólipo o un parto di­

fícil. Debe admitirse, sin embargo, que el puro téc­

nico, en el sentido de Ortega *, aquel cuyo trabajo 3

C8 la invención de nuevas técnicas que él no pone en práctica -—como hace, verbi gratia, el ingeniero inventor—, apenas se da todavía en Medicina. Pero tampoco suena a disparate o a utopía en muchos oídos, tan avezados hoy a la tecnificación de la vida, la idea de un “médico” como puro inventor de téc­

nicas quirúrgicas sobre el cadáver, o la del “inter­

nista” capaz de diagnosticar y tratar a un enfermo por televisión, teleaudición y exámenes de labora­

torio. Ni siquiera la ilusión ochocentista de un po­

sible iatrokino, máquina diagnóstica que resuelva el problema nosológico como una jugada de ajedrez, supuestos ciertos datos de exploración mecánica o química. Aquí la técnica, tan inexcusable para el arte médico genuino, se tragaría, anulándolo, el quehacer central de nuestra actividad.

Al lado del grupo social de médicos para los cua­

les la actividad médica se agota en una cuestión profesional y técnica, está el de aquellos que con­

vierten a la Medicina en pura ciencia. Más aún:

en pura ciencia de la naturaleza. Aquí están la ma­

yor parte de los investigadores del saber médico:

fisiopatólogos, histopatólogos, farmacólogos, etc., y casi todos los clínicos científicos. El problema de la actividad médica consiste ahora en reducir el “caso”

—esto es : el hombre enfermo— a una suma de da­

tos físicoquímicos o bioquímicos. Cuanto más am­

plio sea el conjunto de datos y éstos más finos, más

seguro es el diagnóstico y más certero el tratamien­

to. La patología se convierte ahora en una patobio- química y, a la larga, en una patofísica. Si el pro­

blema médico es para el puro profesional un “cómo- vivir”, y para el técnico un “cómo-hacer”, el clíni­

co científico reduce la Medicina a un puro '‘saber”, como el astrónomo al firmamento o el físico a los procesos moleculares.

Un examen atento de los datos que constituyen el acervo de la medicina llamada boy científica, se­

gún una idea de la ciencia vigente aún en tantos espíritus, descubrirá en su meollo, invariablemen­

te, las tres notas fundamentales que caracterizan a la investigación de la naturaleza física: la limita­

ción a lo cuantitativo, la causalidad como exclusivo objeto de conocimiento y, a la postre, aquello que llamaba Dilthey 5 construcción a partir de un de­

terminado número de elementos abstractos y arti­

ficiales.

Repásense los datos habituales de exploración de los que el médico científico se encuentra seguro, y en todos ellos se encontrará como carácter diferen­

cial un plus o un minus. Arranca el médico, cier­

tamente, de un dato cualitativo o vivencial: el “me siento enfermo” o “me duele aquí” del paciente;

pero su tarea como hombre de ciencia consiste en reducir esa declaración subjetiva a un fascículo de hechos objetivos y cuantitativos, llámense hepato-

5

megalia o alteración electrocardiográfica, trastorno glucémico o hipertensión arterial. En última ins­

tancia, de la seguridad en transportar lo vivencial a lo cuantitativo dependen la certeza diagnóstica y la orientación terapéutica. No importa que la ten­

dencia sea más mecánica, como en tiempo de Sko­

da y Marey, o más bioquímica o bioeléctrica, como hoy sucede. El hecho definitivo es la reducción de un primitivo “estar enfermo” a una serie de raen- ßuraciones, entre cuyo plus y minus se halla, im­

plícitamente, un fingido tipo cuantitativamente nor­

mal, como el homme moyen de las curvas de Quételet. Así procede el físico (*) reduciendo “lo azul” o “lo caliente” a una frecuencia vibratoria del éter o a un movimiento molecular.

A la orientación cuantitativa se apareja la pre­

ocupación causal. La pregunta que frente al enfer­

mo se hace inmediatamente el médico científico es:

“ ¿cómo puedo explicarme este síntoma o este es­

tado?” Una explicación es siempre una teoría cau­

sal, y, en Medicina, una teoría patogenética. Erente a la enfermedad misma, el problema fundamental

(*) Como ejem plo insigne, léanse las palabras de K epler a Fa- b ritiu s: “Me echas en cara que no me esfuerzo p o r considerar a la N aturaleza en su totalidad, sino sólo en su lado cuantitativo. A esto te contesto: el quantum es su cola, y a ella me co jo ; pero, eso 6Í, me cojo fuertem ente”. Obsérvese que para el físico renacen­

tista todavía no estaba reducido el cosmos a pura cuantidad, como ocurre en la ciencia natural hasta hace poco vigente.

es el causal, el etiológico. El médico se conforma ahora con idear un mecanismo de causas que “ex­

pliquen”, según esquema mecánico, la enfermedad y el síntoma. Un esquema cerrado en sí, en el cual ciertas masas materiales —moléculas proteinicas, núcelas coloidales, electrolitos, etc., a las cuales se ha reducido la materia viva del enfermo y el agen­

te patógeno causal se mueven en el tiempo se­

gún las leyes causales de la físico-química. Nótese que ese tiempo exterior, objetivo, físico, no atañe en nada al tiempo vivido por el paciente, en el cual ocurre ese dramático desgarro de sentirse enfermo.

Nótese también, de pasada, que el tiempo objetivo dentro del cual cumplen sus leyes causales las par­

tículas del esquema se cuenta, por así decirlo, co­

rriente arriba de su suceder, a partir del hecho pa­

tológico y viviente que quiere explicarse, como si este hecho fuese una detención del proceso vivo del cual es material estructura; al paso que el su­

ceso patológico adquiere valor para el enfermo co­

rriente abajo del tiempo vivido, como amenaza res­

pecto a las futuras posibilidades de vida. Las con­

secuencias teóricas y pragmáticas de este divorcio entre el tiempo causal y el tiempo vivido, harto graves, deben quedar aquí en simple planteo.

En las líneas que anteceden va expresa la terce­

ra nota que distingue a la visión científico-natural del sujeto enfermo, a saber: la reducción del acon-

7

tecer patológico a un esquema abstracto, a una construcción artificial mediante un número deter­

minado de elementos aislados. Como el suceder psíquico viene “construido” mecánicamente a mer­

ced de los “elementos psíquicos” en la psicología de Spencer, de Taine o de Wundt, así, ahora, el proceso morboso viene convertido en construcción mecánica. No me refiero ahora sólo a las construc­

ciones del histopatólogo, para el cual la enferme­

dad es una alteración de estructura del orden tisu- lar o intracelular, mas también a los esquemas me­

cánicos movibles que el fisiopatólogo edifica sobre datos físicoquímicos. Baste citar cómo paradigma el conocido libro de Schade7 6obre la “traducción”

de la fisiopatologia al lenguaje coloidal, o la apli­

cación en Fisiología de los esquemas de Langmuir acerca de los fenómenos moleculares en superfi­

cies limitantes 8. No discuto aquí la utilidad y aún la necesidad de tales construcciones en la imesti- gación científica; quiero sólo apuntar que el suce­

der patológico no se agota en unos esquemas cuya hipotética validez es, por esencia, transitoria, y me conformo con remitir a las críticas clásicas de toda esquematización espacio-temporal del proceso vi­

viente: las de Dilthey", Bergson 10 y Driesch11.

Es cierto que el clínico, por muy científicamen­

te que viva la Medicina, pone cotidianamente en práctica un arte mucho más complejo, que no se

agota en loe esquemas por él manejados como ob­

jetivamente válidos. Una tarea ulterior será esta­

blecer la ciencia total de ese arte médico, tantas veces ejercido de modo eminente, pero sin una con­

ciencia reflexiva de lo que tal ejercicio lleva den­

tro de sí. Aquí se trataba no más que de mostrar desnudamente, y en sus trazos más simples, tal vez excesivamente esquemáticos, la real imagen que de la Medicina existe en la mente de la gran mayoría de los médicos científicos. Los cuales, con el pro­

fesional y el técnico —sirva esto de escueta recapi­

tulación— forman la casi totalidad de los que ac­

tualmente sirven a la actividad médica.

2. Su insuficiencia.

Entre líneas o expresamente, algo ha quedado ya indicado sobre la insuficiencia de dichas dos ac­

titudes, la técnico-profesional y la científico-natu­

ral, respecto al genuino problema de la Medicina.

No obstante, las más hondas raíces de tal invalidez se ahincan en la esencia misma del problema mé­

dico, del cual, al menos sumariamente, van a deli­

nearse aquí —a través de personal reflexión— dos de sus más evidentes determinaciones:

A. El problema de la Medicina no es el sim-

9

ple “cómo-hacer” del técnico, ni el mero “saber”

del científico puro; es, resueltamente, un “qué-ha- cer”. “Arte de librar a los enfermos de su dolen­

cia”, decían ya de la Medicina los hipocráticos 1Z.

Hipócrates en persona, en de prisca medicina,3, lanzó los sarcasmos más acres contra los médicos sofistas, prontos siempre a reducir la Medicina a teórico esquema. Más tarde, todos los libros del si­

glo XIX repetirán cl guérir, soulager, consoler de Fonsagrives. Ya la común instancia de estos infini­

tivos enseña por sí misma que la Medicina es una ac­

tividad, un hacer, el cual viene determinado por su qué-hacer: curar o aliviar, y no por su cómo, por el modo técnico, ni por el saber que el quehacer médico necesariamente exige. No entro con ello en la cuestión de si toda ciencia es sólo un modo de comportarse el hombre, y toda verdad conocida un

“ser conociendo” del hombre, como Heidegger14 postula; esto es: si todo saber es radicalmente qué- hacer. Quiero, escuetamente, expresar la más hon­

da peculiaridad del médico, el cual sólo alcanza a realmente serlo cuando ejercita su actividad espe­

cífica, cuando realiza un tratamiento y en tanto lo realiza. Los nombres de las cosas no son nunca va­

nidad, y tratar significa, en su raíz más fina, “ma­

nejar o palpar algo, gobernándolo hacia un fin” (*).

(*) Nótese, a este respecto, que no sólo en los idiom as latinos

Esto es: actuar, hacer, conducir. Conducir ¿qué?

Al paciente de esa acción, al hombre enfermo. Con­

ducirle ¿hacia qué? Hacia una posibilidad de vi­

vir más idónea que la angustiosa e inválida en que la enfermedad le sume. O, como dice v. Weizsäc­

k e r15, “darle un nuevo ámbito para su libertad”.

Conducirle ¿cómo? Mediante una teoría y una téc­

nica que permitan el diagnóstico y la terapéutica.

Es verdad que si el recto tino del quehacer mé­

dico pudiera venir exclusivamente determinado por una saber previo, entonces la Medicina sería un quehacer subordinado a una pura ciencia anterior y decisiva. Tal es el sentido superficial del qui bene diagnosed., bene curat. Mas el sentido pro­

fundo es muy otro; porque diagnoscere, conocer a un hombre enfermo a su través, requiere una com­

prensión intuitiva que antecede y preforma todo saber expreso. Conviene recordar que, como en el plano de la más genuina acción médica lia escrito y demostrado O. Schwarz 10, ésta “en modo alguno puede apoyarse totalmente sobre un conocimiento

—traitement, trattare—o latinizados—treatment—-, mas tam bién en los germánicos (Be-handlung, ^de Hand, m ano) se da este substrato m anual y activista en la semántica de la más específica diferencia del obrar médico. Análogo sentido se encuentra en la entraña úl­

tim a de nuestro curar. Lo decisivo en el m édico, según esto, asien­

ta en el “cuidarse” de alguien, en ser—antes que doctor—curador.

El entronque de la M edicina, en su redaño existencial, con la ana­

lítica existencial heideggeriana, con la Fürsorge, es harto evidente y sugestivo. Luego trataré el problem a en su porm enor.

11

científico”. Mas, sobre todo —con independencia de cualquier proverbio, siempre influido por la pos­

tura cultural e histórica de su inventor—, porque en el obrar del médico, desde su primer contacto con el enfermo, existe primariamente y siempre un irreductible fenómeno intuitivo y activo, peculiar a la relación médica entre un hombre y otro hom­

bre, del cual el conocimiento de síntomas y la teo­

ría diagnóstica expresa son contraste ulterior, rec­

tificándole o confirmándole; dándole elementos ob­

jetivos —los hechos— y racionales —la teoría y la ciencia diagnóstica— para continuar su eficacia en forma de acción expresa y transitiva. El diagnóstico es el sistema de señales de que el médico dispone para proseguir expresa y transitivamente sobre el enfermo la primaria acción intuitiva de ayuda de que procede toda operación médica. Sucede como en el caso de la percepción sensorial, en la cual las finas indagaciones fenomenológicas de Scheler1T, apoyadas sobre geniales atisbos de Bergson y de Dilthey IS, han demostrado que la imagen conscien­

te y clara representa el esquema expreso de un fe­

nómeno de contacto vital mucho más primitivo y hondo, compañero por esencia de la animalidad y al que podría bautizarse de “topar con el mundo”.

Queden aquí las cosas, en espera de precisar más adelante lo que el mencionado fenómeno primario de la acción médica sea y de comprobar su real exis-

tencia. Algo debe enseñar, empero, este esbozo de reflexión. El problema de la Medicina no se agota en el conocimiento científico, porque la Medicina es quehacer. El quehacer de la Medicina no se li­

mita a la acción técnica, porque exige indeclinable­

mente y en cada caso una específica y primaria ac­

ción intuitiva y un saber científico, en cuya trama el hecho y la hipótesis esclarezcan la posible haza­

ña ulterior —conductora, transitiva— del médico sobre el enfermo. La acción del médico posee así, en su estructura íntima, estos tres momentos: intui­

ción, ciencia y técnica.

B. Otra razón hay por cuya virtud aparece pa­

tente la invalidez de las visiones técnico-profesional y científico-natural de la Medicina. Realmente, la ciencia, como andamiaje de principios teóricos re­

conocidos ciertos, es supuesto indeclinable de toda acción médica completa; pero ha sido un error ra­

dical de la Medicina moderna, desde Descartes y Harvey hasta hoy —salvando el corto y curioso pe­

ríodo de la Medicina romántica, que pecó, y más gravemente, de otro modo-— considerar : primero, que la Medicina entera podía ser reducida a cien­

cia; y, segundo, que esta ciencia había de ser la na­

tural. Galileo transporta al mundo físico su visión familiar del arsenal veneciano; debe acabarse con la física sustancial de Aristóteles; la naturaleza sólo

13

es una máquina sujeta a la ley matemática del mo­

vimiento local. Descartes extiende la nuova scien­

za al plano antropológico; desde la noche novem­

brina de su misteriosa revelación sabe ya que el cuerpo humano, la mitad del hombre, es máquina, y que el arcano de la vida puede explicarse cum legibus mullírseos, como todavía proclama su pie­

dra sepulcral. Harvey aplica a la Fisiología con éxito genial la dinámica y el método cuantitativo.

Holbach y La Mettrie completan la obra: el hom­

bre entero debe ser máquina. Todo es ley natural, todo se ve reductible a orden mecánico. Si la ley es desconocida, al menos es cognoscible, y el pro­

greso indefinido nos la hará conocer. Los fisiócra­

tas, por su parte, naturalizan las relaciones huma­

nas. Comte subordina la vida del espíritu al conoci­

miento de la Naturaleza. Stuart Mill traspasa a las moral sciences el método inductivo de la ciencia natural. La vida moral, el derecho, la economía y el Estado han quedado en ser una especie de macroquímica, y la Historia entera transcurre como un inmenso proceso material, por los cauces del progreso, hacia un estado final de equilibrio y de justicia. ¿Es extraño que la Medicina, desde Har­

vey, venga a ser una aplicación pragmática de la ciencia natural a la curación de la enfermedad? A Harvey siguen los iatromecánieos, y al positivismo feroz de Magendie, el dogmático materialismo de

los Büchner, Vogt y Haeckel. No basta la cautela científica de CL Bernard, ni el buen sentido de Bright, ni el tardío conservadurismo antihaeckelia- no de Virchow, ni la recoleta piedad de Pasteur. El paso está dado, y la Medicina entera alcanza el cuño social que al comienzo vimos. Curar enfermos pa­

rece ser ya, definitivamente, una rama técnica de las Ciencias de la Naturaleza, como pueda serlo, mutatis mutandis, la ingeniería de minas; la car- diopatología se hace, en manos de Potain, una es­

pecie de hidráulica; la nutrición, desde Frerichs y Naunyn, pura química, y a la psiquiatría, Griesin­

ger, Meynert y Nissl quieren convertirla en Gehirn- pathologia, en histopatología cerebral.

La pregunta que ahora aparece es ésta: ¿debe ser hoy así? El hecho es que sobre la realidad natural objetiva — la cual, dicho sea en inciso, dista de ofre­

cer aquella seguridad en el conocimiento que la dio universal prevalencia— han reaparecido al asom­

bro y al estudio de los hombres al menos dos zonas ónticas diferentes de ella; dos modos de ser cientí­

ficamente aislables en una descripción analítica de la realidad circundante. Una de tales zonas es la vida, a la cual sólo parcialmente, en su plano de sección espacial-material, convienen las leyes cau­

sales de la naturaleza física; porque sus leyes es­

pecíficas son la totalidad, la finalidad y la perdu­

rable novedad creadora 19. Mas por encima de la

l f >

vida está, y ha sido redescubierta, la realidad psíqui- co-cspiritual; la cual, si es también vida biológica en una primera determinación, y por ello —con más secreta singularidad, en todo caso— totalitaria, teleoclina y creadora, aparece en su ser y en sus funciones dotada de peculiar autonomía. Este de­

licado instante del pensamiento moderno, tan pre­

ñado de sutil y decisiva importancia para el médi­

co actual y para el historiador de la Medicina, hace oportunos dos puntos de meditación, dos tentati­

vas de lúcido ordenamiento.

* * *

Es necesario, en primer término, deshacer la an­

fibología creada en torno al vocablo vida, tan traí­

do y llevado sin discriminación de unos lustros a esta parte. Cumple el ser viviente en su estrato ani­

mal la ley, recién mencionada, de una cerrada to­

talidad. Existe una relación de totalidad entre sus porciones espaciales, unidas entre sí por el total y profundo imperativo de la forma. Existe también entre la serie temporal de sus acciones somáticas, trabadas melódicamente por la total unidad, primi­

tiva e indisoluble, del acto instintivo. Existe, por fin, entre el organismo animal y el medio; tan en­

trañablemente fundidos a través de los sistemas re-

ccptores y efectores, que para el animal no hay ob­

jetos exteriores ni posibilidad de paisaje nuevo, en cuanto —podría muy justamente decirse— “siem­

pre está en su casa” ; esto es, dentro de la cáscara de un perimundo más o menos rico en centros de atracción instintiva y más o menos maleable por obra de adiestramiento, pero siempre cerrado, sin posible desgarro para la existencia animal que cir­

cunscribe. Cumple también el ser vivo una ley de finalidad: sus actos son teleoclinos, dirigidos y de­

terminados más por el estado final que por la cons­

telación causal previa. Y es titular, en fin, de una sorprendente capacidad de crear nuevos modos de conducirse: desde el paramecio, que aprende a es­

calar un tubo capilar si el calor le obliga, basta el habilidoso “ Sultán”, el chimpancé inventor de los experimentos de Köhler.

Todo ello es auténtica vida, todo revela que la animalidad es un modo de existir irreductible a de­

terminación causal-cuantitativa. Pero, de otra par­

te, en manera alguna debe ser confundido este modo de vivir con otro, radicalmente diverso, al cual ha­

cen relación los filósofos modernos cuando hablan de la vida 20. La vida de que ahora se trata es el existir abierto y creador del hombre: la expresión activa del ser temporal que llamamos hombre, su­

jeto y hacedor de la rica y huidiza realidad histó­

rica. Y aquí sufre segunda y más decisiva caída la

Ciencia de la Naturaleza. Reprodúcese en el hom­

bre, es verdad, la ley de totalidad que como vivien­

te le rige; mas ahora la totalidad ya no es cerrada, sino abierta, desgarrada, porque el hombre —para mayor dignidad y tragedia— puede salir de su ac­

ción vital-instintiva y contemplarla desde fuera, desde un centro de nueva vida, al cual casi siempre ha estado conforme en llamar espíritu. Del mismo modo, la “cerrazón” teleoclina viene abierta por lo que llamamos libertad, y la capacidad creadora no se limita ya a una deformación plástica del mundo circundante, antes alcanza esa altura terrible y ma­

ravillosa de fabricar permanentemente mundos nuevos, convirtiendo la yacija en ciudad y el co­

mercio vital en Historia. En esta abertura de la cerrada totalidad vital, en este salir de sí y mirar­

se, en este ponerse frente al mundo y preguntarse por él, en este proponerse acciones nuevas extra­

polándolas a la proclividad instintiva, se halla la extraña peculiaridad que hace del hombre un ser aparte, una vida singularizada. Ya no sorprende oír al agudo Simmel 21 que vida es siempre tras­

cendencia y el vivir un más-vivir y un más-que- vivir. Ni que se pueda vivir sin vivir en uno mis­

mo, como la mística declara.

Además de discriminar esas dos suertes de vivir que acaban de verse, tantas veces confundidas por el médico, importa ahora esclarecer en la realidad

psíquico-espiritual la existencia de dos zonas dis­

tintas. Es una el hombre, creador y sujeto de dicha realidad psíquico-espiritual. La otra es la obra del hombre, el mundo histórico-social, que como fábri­

ca suya le acompaña, le envuelve y, al menos en parte, le determina. Estudian al hombre la Antro­

pología, la Psicología y la Medicina. Pues bien: el error de estas tres ciencias en la época naturalista fué desconocer la sutil e inexorable influencia que sobre el mismo hombre ejerce su propia obra, la Historia. Quiso hacerse, por ejemplo, una Psicolo­

gía de validez escuetamente objetiva y extratempo­

ral. Prescindiendo de que no todo sea historia en el hombre, ¿por ventura no sabemos hoy que los ojos del primitivo veían realidades corpóreas que nues­

tras obtusas retinas de hombres civilizados no lo­

gran atisbar, como no sea con el apoyo del obje­

tivo fotográfico? Y esto es sólo un hecho superfi­

cial. Pensemos, por ejemplo, en la serena armonía que llenaba la mente del matemático griego, inca­

paz de concebir el infinitésimo o de salir de la tri- dimensionalidad, y comparémosla con la rigurosa fantasía de un Riemann, capaz de operar matemá­

ticamente con espacios de n dimensiones. Ponga­

mos juntas la fiereza silogística de un escolástico' medieval, que frente a cualquier problema sólo bus­

ca resquicio favorable al diente analítico de la ratio, y el alma de aquel sentimental del siglo xvin, que

19

escribía a un amigo, tras la lectura de la novela de Richardson, Sir Charles Grandison: “... y hoy, en la mañana del 3 de abril, entre las siete y las diez (¡día bendito!), he llorado; colmé de lágrimas mi libro, mi pupitre, mi rostro, mi pañizuelo; he sollo­

zado con infinita alegría...” 22. ¿No debe admitirse que —siendo siempre el sujeto de la acción un hom­

bre— un imperativo dimanado de su capacidad para adoptar distintas actitudes históricas le obliga a operar psíquicamente de modo distinto en cada uno de tales casos? En el fondo, lo que el hombre ve, determina cómo ve; lo que piensa influye en cómo piensa, e incluso lo vivido sobre lo visto. Pero como lo que el hombre ve no es sólo el paisaje que naturalmente le es dado, sino un sobre-paisaje crea­

do y continuamente reformado por su obra histé­

rico-cultural, resulta que el ver del hombre es en su raíz un fenómeno natural, mas también un fe­

nómeno histórico. Y así, el pensar y el esculpir, el digerir y el enfermar.

Casi todos los más finos modos actuales de defi­

nir al hombre apuntan a la raíz de este curioso fe­

nómeno; esto es: a esa abertura o rompimiento que la especie hombre sufre en la línea de inserción de su totalidad animal-mundo. En el fondo, cuando Scheler define al hombre como el ser viviente “ca­

paz de decir no, el asceta de la vida, el eterno pro­

testante contra toda mera realidad” 23; o cuando

Plessner 24 ve su peculiaridad en su ser excéntrico, esto e6, en su posibilidad de desgajarse de la propia realidad vital-instintiva; o cuando Heidegger ad­

vierte la raíz de la humana existencia en que “el estar humano pueda comportarse de un modo o de otro” frente al ser de esa misma existencia25; o si para Guardini la esencia de la personalidad huma­

na está en que “yo sea uno conmigo mismo, que esté en mí, que me tenga en mi mano” 20 ; en el fondo, siempre se alude al mismo fenómeno radical: al he­

cho de que el hombre pueda 6alir del mundo natu­

ral, conocerlo y modificarlo. El gran hallazgo ini­

cial de Dilthey 2\ por lo que a la Antropología con­

cierne, está en haber dado patencia a la realidad en que culminan todas las anteriores formulacio­

nes y aun antes de que ellas existieran: en recono­

cer que “el hombre, considerado como un hecho precedente a la Historia y a la sociedad, es una fic­

ción de la explicación genética” (o causal, según el lenguaje antes empleado) ; porque si la Historia, en tanto obra del hombre, determina de algún modo cómo el hombre sea, ello sucede en cuanto éste -—a la vez que inexorablemente hace su obra vital e his­

tórica— puede considerarla desde fuera, ser espec­

tador de sí mismo y de su acción (*).

( ‘) De otro m odo: ser un ente histórico y ser considerador de la Historia- - desde juera de ella, por lo tanto—son dos determ ina­

ciones del ser del hom bre constitutivam ente unidas entre sí. No 21

En consecuencia: el hombre sólo puede ser total­

mente comprendido en función de su historia mis­

ma. El hombre es—lo repito: al menos, parcial­

mente— un ser histórico. La vida, por virtud de este hecho, ya no es sólo mera vitalidad instintiva, sino “conexión de las acciones mutuas entre per­

sonas que existen bajo las condiciones del mundo exterior” 2ä, y sus categorías son, entre otras, la vi­

vencia, la comprensión, la significación, el desplie­

gue temporal (*). La Antropología y la Psicología poseen, ciertamente, un substrato tributario de las Ciencias de la Naturaleza, en cuanto los sujetos per­

sonales que estudian se hallan “bajo las condiciones del mundo exterior” ; pero su total comprensión exige considerarlos también a la luz de las ciencias que estudian la realidad histórico-social; esto es:

de las Ciencias del Espíritu (**).

es un azar que el hom bre haya venido a reconocerse como ente histórico en la época de la H istoria en que más aprciniantcm ente ha llegado a preguntarse p o r su ser. Sobre este arduo problem a, tan im portante para una superación del historism o, véase el capítulo II de este libro y mis “Notas marginales al últim o libro de Ortega” , en Escorial, núm. 7.

(*) Traduzco provisionalm ente p o r despliegue tem poral el tér- mino “Entw icklung” : “el bello sentim iento—son palabras de D ilthey, G. S. V II, pág. 241—de poder m archar hacia adelante y de realizar nuevas posibilidades de la propia existencia” . Las pala­

bras “ evolución” y “ desarrollo” me parecían demasiado cargadas de lastre biológico, sobre todo para lectores médicos.

(**) No puedo indicar aquí con porm enor la historia del nom­

bre “ Ciencias del E spíritu” , habitual desde D ilthey para designar

¿Y la Medicina? Antes fué citada junto a la An­

tropología y la Psicología. En cuanto la Medicina es ciencia —y siempre lo es, aunque no sea nunca sólo ciencia—, estudia también al hombre, al hom­

bre enfermo. Pues-bien: una consideración atenta de la Medicina nos muestra en ella, por sorpren­

dente que esto parezca al médico, todo un flanco tributario de las Ciencias del Espíritu. ¡Qué sor­

presa para el médico de 1880, cuando basta la Po­

lítica y la Moral eran provincias de la Naturaleza, ver que la Historia se ha metido de rondón en el propio recinto de la Medicina! Pero acaso sea tam­

bién incomprensible el suceso para el médico ac­

tual, y ello hace necesaria una breve precisión.

En el curso de los últimos cinco decenios ha ido paulatinamente imponiéndose en Medicina la con­

sideración de los dos estratos ontológicos de la rea­

lidad que acabo de describir: la vida como totali­

dad o “figura” de procesos materiales e instintos y la vida como acontecer histórico-espiritual. El pri­

mer tiempo del proceso apenas es claramente com­

prendido por muchos, pero ya no sorprende. Baste recordar la idea de constitución morbosa, devuelta

«1 dom inio autónom o de las que estudian la realidad extranatural, el m undo histórico-social. A parte de la Einleitung de Dilthey, ya citada, existen am plias precisiones en E. R othacker, Logik und Systematik der Geisteswissenschaften, ^{en cl} Handbuch der Philo­

sophie de Himmler y Schröter, B erlin y M unich, 1927, pág. 4 y sigs.

23