PDF Universidad Nacional Del Centro Del Perú - Uncp

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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERÚ

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

TESIS

“F “ FA AC CT TO OR RE ES S E EP PI ID DE EM MI I O O L L Ó Ó G G I I C C O O S S MA M AT TE ER RN NO O- - FE F ET TA AL LE ES S A AS SO OC CI IA AD DO OS S A A Ó Ó B B I I T T O O F F E E T T A A L L E E N N E E L L H H O O S S P P I I T T A A L L

S S A A N N B B A A R R T T O O L L O O M M É É 2 2 0 0 0 0 0 0 - - 2 2 00 0 07 7 ” ”

PRESENTADA POR:

BACH. BENDEZÚ JAIME, MAX

BACH. SÁNCHEZ ESPINOZA, ALICIA TEREZA

PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE

MÉDICO CIRUJANO

HUANCAYO – PERÚ 2008

8

ASESOR:

DR. ALFREDO RAMÍREZ CONTRERAS

9

JURADO:

DR. FÉLIX ACUÑA GUERRA DR. LUIS ZÚÑIGA VILLACRESIS DR. AMADOR PAZ DE LA TORRE

AGRADECIMIENTOS

10 A Dios por infundirnos Fé y Esperanza.

Al Dr. Alfredo Ramírez, maestro dedicado a la formación universitaria a quién debemos sus valiosas sugerencias y orientación del presente trabajo.

Al Dr. Francisco Esteves, en quién encontramos apoyo y conocimiento amplio sobre el tema tratado.

Al Dr. Santiago Cabrera, tutor nuestro en el hospital donde se realiza el estudio, sus experiencias y consejos ha ampliado el horizonte de nuestros conocimientos.

Al Dr. Julio Huamán Berrios, Decano y maestro de nuestra facultad, por su extensa dedicación a nuestra formación médica.

Al personal del Hospital Nacional Docente Madre Niño “San Bartolomé”, por el apoyo desinteresado para la elaboración de la presente tesis.

11 DEDICATORIA

A nuestros padres y hermanos que nos brindaron su apoyo incondicional en el proceso de nuestra formación médica.

A todos los catedráticos de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Nacional del Centro del Perú

CONTENIDO

RESUMEN 7

ABSTRACT 8

I. INTRODUCCIÓN 9

OBJETIVO GENERAL 30

OBJETIVOS ESPECÍFICOS 30

II. MATERIALES Y MÉTODOS 32

TIPO DE ESTUDIO 32

12

ÁREA DE ESTUDIO 32

DEFINICIÓN DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO 32

PROCEDIMIENTO PARA RECOLECCIÓN DE DATOS 34

PROCESAMIENTO, ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA INFORMACIÓN

35

III. RESULTADOS 36

IV. DISCUSIÓN 54

V. CONCLUSIONES 64

VI. SUGERENCIAS 68

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 70

VIII. ANEXOS 75

RESUMEN

13 Se identificaron los factores epidemiológicos materno-fetales que están asociados a óbito fetal, para lo cual se diseñó un estudio retrospectivo y descriptivo. Se estudiaron 324 casos. La Tasa de Mortalidad Fetal fue 7.48/1000nv. Los factores maternos más frecuentes fueron: grupo etáreo: 25 a 29 años (27.5%); grado de instrucción: secundaria completa (53%); estado civil: conviviente (53%); ocupación: Ama de Casa (79%). El 68% no tuvo un adecuado número de CPN. El antecedente de aborto representó un 24.3% y las multigestas correspondieron al 58.6%. Los factores fetales más frecuentes fueron: peso: 500-999g (32%); sexo: masculino (50%); edad gestacional: 29- 36 semanas (41.7%). El 23% fueron en el intraparto. Se determinaron las causas primarias: Hipoxia Fetal Extrínseca (60.49%): Preclampsia 14.9%, causas desconocidas 13%, DPP 12.9% y prematurez extrema 10.5%;

Anomalías Congénitas (23%); Infecciones Ascendentes (16.19%) e Hidrops Fetal (2%). Las malformaciones fetales fueron más frecuentes en pacientes:

de 20 a 29 años, desempleadas, primigestas y controladas; y fetos: femeninos, de 500 a 2500g, de 29 a 36 semanas y con estudio de anatomía patológica, prematurez extrema, RCIU e hidrops fetal. Las infecciones ascendentes fueron más frecuentes en pacientes con trabajo estable; y fetos: de 500 a 1500g, de 20 a 28 semanas, con prematurez extrema y RCIU. Las causas no determinadas fueron más frecuentes en gestantes de 30 a 34 años; y fetos de 2500 a 3500g, de 37 a 41 semanas y con RCIU. Prematurez extrema fue más frecuente en estudiantes y en fetos de 20 a 28 semanas. Se concluyó que los factores epidemiológicos maternos como: edad, grado de instrucción, estado civil, ocupación, un no adecuado número de CPN y antecedentes obstétricos como abortos y multigestas están asociadas significativamente a óbito fetal. Los factores epidemiológicos fetales como: peso menos de 1000g, RCIU, edad gestacional menor de 37 semanas, también se asocian con importancia a óbito fetal. El estudio conjunto: clínico y de anatomía patológica permite aclarar y/o comprobar el diagnóstico en el mayor porcentaje de pacientes.

Palabras Clave: Obito Fetal, Factores Epidemiologicos, Causas Primarias, Anatomia Patológica.

ABSTRACT

14 The maternal-fetal epidemiologist’s factors identified, which are associate to fetal death, in pregnant patients of HONADOMANI “SAN BARTOLOMÉ”, between 2000 to 2007, for which a retrospective and descriptive study designed. We studied 324 cases. The fetal death rate was 7.48 per 1000 newborns. The maternal factors were: age: between 25 to 29 years (27.5%); instruction grade: complete school (53%); marital status:

not married (53%); occupation: house labor (79%). The 68% didn`t have an adequate number of CPN. The preceding of abort represented about 24.3%

and the multigestas corresponded 58.6%. The fetal factors more frequent were: weight: 500 – 999g (32%); sex: masculine (50%); gestational age: 29 y 36 weeks (41.7%). The 23% of stillbirths were intraparte. We determinated the primary causes: Extrinsic fetal hypoxia (60.49%): with their associated diagnosis: preeclampsia 14.9%, unknown causes 13%, DPP 12.9% and extremely premature newborn 10.5%. Congenital anomalies (23%), ascending infections (16.19%) and fetal hydrops (2%). Congenital anomalies were more frequent in patients: between 20 to 29 years, unemployed, primigestas and controlled patients; and fetuses: female, about 500 to 2500g, RCIU, between 29 to 36 weeks, with pathology studies, extremely premature and hydrops fetal. The ascending infections were more frequent in patients with stable work, and fetuses; between 500 to 1500g, between 20 to 28 weeks, extremely premature and RCIU. Extremely premature were more frequent in students and fetuses between 20 to 28 weeks. We conclude than the epidemiologists maternal factors: age, instruction grade, marital status, occupation, inadequate number of CPN and obstetric preceding how abort and multigestas associated to fetal death. The epidemiologist’s fetal factors: weigh below 1000g, RCIU, gestational age below 37 weeks, too associated with importance to fetal death. The conjuntal analysis of clinics characteristics with study about pathology allow to clarify and to verify the causes of a greater of patients.

Key words: Fetal Death, epidemiologists factors, Primary Causes, Pathology Study

I. INTRODUCCIÓN

15 La muerte u óbito fetal se define como la ausencia de latido cardíaco, pulsación de cordón, respiración espontánea y movimientos del feto, antes de la separación completa del cuerpo de la madre.^1,2 Aunque en algunos países se considera desde que el feto pesa 350 g y en otros se utiliza el criterio de 28 semanas o 1000 g de peso fetal.³ Mientras que en EUA el National Center for Health Stadistic, reconoce como muerte Fetal a partir de las 20 semanas. Es importante conocer la definición exacta de acuerdo al lugar donde se desarrolle el estudio de los óbitos fetales. En los países en desarrollo la mortalidad fetal se calcula en base a las gestaciones mayores de 28 semanas. Por otra parte la muerte fetal, según la Organización Mundial de la Salud, es la pérdida de una gestación in útero a partir de las 22 semanas y un peso mayor a 500 g.⁴ El American College of Obstetrician and Gynecologists la define como la pérdida de una gestación in útero de 20 semanas de gestación y mayor a 500 g y muerte fetal tardía, si ocurre entre las 28 semanas de gestación y el parto. Esta es la definición utilizada en la mayoría de estudios y la que adoptamos en el presente trabajo.

En América Latina la morbilidad perinatal revela cifras promedio elevadas con tasas tendientes al incremento. La mortalidad fetal registrada por el subsistema de vigilancia epidemiológica en Perú, muestra un estacionamiento y la principal razón que explica este estacionamiento de las tasas, es el desconocimiento de las etiologías, favoreciéndose la repetición de la muerte fetal en las gestaciones siguientes.

La muerte fetal es uno de los resultados adversos más comunes del embarazo. En los Estados Unidos ocurre en el 7 por 1000 de todos los

16 nacimientos.⁵ En algunos países africanos solamente la malaria tiene tasas de 40/1000 nacimientos.⁶ Las tasas de muerte fetal reportadas van desde 5 por 1000 nacidos en los países desarrollados hasta 30 por 1000 nacidos en los países en vías de desarrollo.7, 8, 9, 10, 11 La incidencia de la muerte fetal se ha reducido en los países desarrollados primeramente por el nivel socio económico que lucen estos países, por eso también se le considera un indicador de desarrollo, lo cual permite implementación de políticas de salud adecuadas y el desarrollo de normas específicas de manejo de las embarazadas de alto riesgo.¹² Sin embargo, desde hace varios años su frecuencia ha permanecido estable. La principal razón que explica este estacionamiento de las tasas, es el desconocimiento de las etiologías, favoreciéndose la repetición de la muerte fetal en las gestaciones siguientes.

En nuestro país, los estudios reportan tasas de muerte fetal que son entre 9 y 30 muertes por 1000 nacidos vivos,^13,14,15 describiendo la mayoría sólo incidencia, frecuencia de las causas y de los factores; pocos determinan la asociación de los factores maternos y fetales con respecto a la muerte fetal, ninguno analiza sobre los posibles cambios en la población.

Los factores epidemiológicos maternos: edad materna; el riesgo de muerte perinatal aumenta cuando la madre se encuentra en edades extremas menor de 18 y mayor de 35 dado por una mayor incidencia de mayor frecuencia de aberraciones cromosómicas sobre todos en las mayores de 35 años, se ha visto que la incidencia de recién nacidos con pesos menores de 1500 gramos es el doble en mujeres menores de 20 años, en estas pacientes son de alto riesgo por la asociación de múltiples

17 factores. Ocupación; se ha observado un incremento de la mortalidad fetal sobre todo en aquellas madres que realizan jornadas agotadoras, y que además tienen un bajo nivel socioeconómico ya que estas madres tienen cuidados insuficientes, alimentación deficiente, no se realizan controles prenatales. Analfabetismo; se ha observado que las tasas de morbimortalidad materna son mayores cuanto mayores son las tasas de analfabetismo de un país. Esto se asocia a un hacinamiento, número de controles prenatales deficientes. Nivel socioeconómico; la fuerte asociación existente entre malos resultados perinatales y bajo nivel socio económico y cultural obliga a considerar estos datos cada vez que se evalúa el riesgo de una gestante el deterioro de estos factores, se asocia a un menor número de consultas prenatales a familias más numerosas, hacinamiento, mayor porcentaje de embarazadas que realizan trabajo físico, al mantenimiento de la actividad laboral hasta épocas más avanzadas del embarazo, menor nivel de instrucción y mayor frecuencia de unión inestable. Paridad; se ha observado una mayor incidencia de complicaciones en madres primigestas y multigestas por aumentos de síndromes hipertensivos, mayor incidencia de malformaciones congénitas, etcétera. Período intergenésico corto; se considera un adecuado período intergenésico aquel que es mayor de 18 meses entre cada gestación ya que esto permite una recuperación adecuada del organismo materno para una nueva condición de gravidez; en los embarazos con período intergenésico corto el organismo materno no se recupera totalmente desde el punto de vista biológico lo que conlleva a una mayor incidencia de retardo en el crecimiento intrauterino y muerte fetal.

18 Control Prenatal (CPN); se entiende por control prenatal a la serie de contactos, entrevistas o visitas programadas de la embarazada con integrantes del equipo de salud, con el objetivo de evaluar la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto y la crianza del niño. El CPN es eficiente cuando cumple los cinco requisitos básicos:

Precoz, Periódico, Continuo, Completo y Extenso. El CPN óptimo debe iniciarse en el primer trimestre del embarazo, para hacer más factible la identificación precoz de embarazos de alto riesgo, facilitando la planificación de un manejo adecuado y eficaz de cada caso. La frecuencia de los CPN varía según el riesgo que exhibe la embarazada, así los embarazos de alto riesgo, necesitan una mayor cantidad de consultas, cuyo número variará según el tipo de problemas que presenta. Los embarazos de bajo riesgo requieren un número menor de consultas. Algunas normas fijan como mínimo 5 CPN durante todo el embarazo. Se han puesto en evidencia los estudios realizados en países desarrollados que un adecuado CPN en cantidad y calidad han llevado a una importante disminución de la morbimortalidad perinatal y mortalidad materna.

Factores nutricionales; la asociación entre nutrición materna y crecimiento fetal está claramente establecida. Análisis científicos han demostrado que la reducción de la ingesta de alimento por la población y por ende las embarazadas resultaron en una marcada disminución de los promedios de peso neonatal. Dentro de la nutrición materna no solo reviste importancia los aportes durante el embarazo sino además el estado nutricional previo a la gestación; los efectos de una desnutrición crónica se

19 ven potenciados por una mala nutrición durante el embarazo; una atención especial merece la adolescente embarazada dado que puede necesitar un aporte mayor por que no ha completado su crecimiento. Además no se puede hablar solo de desnutrición materna ya que también la obesidad acarrea problemas: desde la dificultad para el examen ya que impide una buena auscultación de corazón fetal, percibir partes fetales, se incrementa porcentaje de abortos, partos prematuros, estados hipertensivos. Hábitos maternos; se ha demostrado que el hábito de fumar durante el embarazo aumenta significativamente el riesgo reproductivo. El alto consumo de cigarrillos durante el embarazo se ve asociado con una mayor frecuencia de:

abortos espontáneos, muertes fetales, bajo peso al nacer, muertes neonatales, complicaciones del parto y puerperio y desprendimiento prematuro de placenta. El alcoholismo tanto agudo como crónico tiene una acción nefasta tanto en los diversos estadios de la gestación pero especialmente cuando es crónico, las madres que consumen grandes cantidades de alcohol pueden tener un recién nacido con síndrome alcohólico fetal. El uso de alucinógenos predispone al retardo en el crecimiento intrauterino y por ende a una muerte fetal, ya que estos provocan en la madre disminución de ingesta de alimentos lo que conlleva a una mala nutrición materna, además provoca elevación de presión arterial, insuficiencia placentaria por disminución del riego útero placentario y desprendimientos de placenta. Diabetes; cuando la madre presenta diabetes en el embarazo la mortalidad perinatal es del orden del 2 al 5%, esta cifra puede disminuir si la diabetes es bien controlada. La mortalidad fetal pude observarse en forma precoz por la presencia de malformaciones congénitas

20 incompatibles con la vida; en el tercer trimestre se relaciona y observa especialmente con fetos macrosómicos, lo que se relaciona con descompensación metabólica.

Factores epidemiológicos fetales: embarazos múltiples; se denomina embarazo múltiple al desarrollo simultáneo de varios fetos; la especie humana es unípara por excelencia por lo tanto todo embarazo múltiple debe ser considerado patológico. La frecuencia oscila en torno de uno en cada 80 a 120 nacimientos únicos, la duración del embarazo y el peso de los fetos disminuyen considerablemente en comparación con los embarazos únicos.

La mortalidad perinatal es 4 veces mayor en los embarazos dobles que en los únicos sobre todo por que se ve asociado a prolapso de cordón, desprendimiento de placenta, presentaciones patológicas, interferencia circulatoria de un feto a otro. Retardo en el crecimiento intrauterino, hablamos que un feto presenta RCIU cuando se le estima un peso inferior al que le correspondería para su edad gestacional estos niños pequeños para edad gestacional exhiben una tasa de mortalidad perinatal 8 veces mayor y el riesgo de asfixia intraparto aumenta 7 veces más que en los nacidos con peso adecuado para edad gestacional, este es causante del 26% de los abortos.

En la bibliografía mundial se han reportado varios factores socio- demográficos, obstétricos y médicos asociados a muerte fetal siendo los más importantes el no control prenatal, edad materna > 35 años y menor de 15 años; retardo crecimiento intrauterino (RCIU), paridad > 4, abortos

21 previos, antecedente de muerte fetal, período intergenésico < a 6 meses, hemorragia del tercer trimestre (HTT), eclampsia y malformaciones fetales.^17,18,19 En la mayoría de los trabajos esta información no existe o está incompleta. También la relación entre los antecedentes maternos clínicos y de laboratorio con los hallazgos histopatológicos ayuda a conocer el origen del óbito fetal,²⁰ habitualmente los estudios no consideran este análisis.

Desde el punto de vista clínico, los diversos estudios agrupan las causas de diferentes maneras. En 1983, en la ciudad de Wisconsin, E.U.A., se estableció un centro de referencia para el estudio de mortinatos y mortineonatos. En 1994 se realizó un análisis de los primeros 1000 casos referidos. Interesantemente, su estudio etiológico permitió conocer que desde el punto de vista clínico, sobre un total de 795 óbitos, un 25% de las causas pudo ser considerada de origen fetal, un 4% de origen materno, un 14% de causa placentaria-cordón umbilical y un 57% de etiología desconocida.

Causas fetales: destaca que, desde el punto de vista clínico, un 44%

de ellas corresponde a síndromes, es decir malformaciones múltiples; 34%, a malformaciones únicas, de las cuales la anencefalia es la más frecuente.

De esta forma, globalmente, las malformaciones estructurales del feto son responsables del 75% de las causas fetales de muerte intrauterina.

Respecto de las otras etiologías fetales, siguen en frecuencia las disrupciones, es decir causas que involucran la anormalidad en la formación normal del feto, pero que no son malformaciones propiamente dichas. Estas

22 causas engloban a bandas amnióticas, transfusiones feto-fetales y otras anormalidades que ocurren en embarazos múltiples. Sigue luego el grupo de las denominadas displasias (no esqueléticas y esqueléticas). Más atrás en frecuencia, siguen las condiciones categorizadas como metabólicas, subgrupo que engloba principalmente a hidrops de causa inmunológica, como isoinmunización por factor Rh o antígenos irregulares.

Cuando se agrupan las causas según el factor etiológico primario más probable el grupo de anormalidades esporádicas es el más prevalente, seguido por causas no determinadas y anomalías cromosómicas. Debe mencionarse, sin embargo, que este grupo presentará variaciones en los próximos años como consecuencia de un mayor conocimiento de las bases moleculares de muchas de esas enfermedades. Es de todas formas interesante que un 25% de las veces existe una alteración cromosómica, tal como el síndrome de Down o el de Turner, las dos entidades más frecuentemente descritas. En un 5% de las veces existe una anormalidad mendeliana (alteración en un gen único) relacionada, como osteogénesis imperfecta.

Causas Placentarias-Cordón umbilical: corresponde a la segunda categoría más frecuente según el centro de referencia de Wisconsin. Las causas más frecuentes son de origen placentario (75%), seguidas por anomalías del cordón umbilical (25%). Las causas placentarias más frecuentes son: corioamnionitis (27% del total), seguida por desprendimiento de placenta normalmente inserta (23%), e infarto placentario (18%). Menos

23 frecuentemente existen problemas atribuibles al cordón umbilical, tales como compresiones secundarias a nudos o circulares de cordón, rotura de vasos arteriales y trombosis de la arteria umbilical. Respecto de la primera etiología, corioamnionitis, es interesante hacer notar que ella puede ser secundaria a lesiones de origen bacteriano (listeria monocitogenes, estreptococo grupo B) o viral (parvovirus, CMV), eventos que, en forma reconocida, pueden ser causa inadvertida de muerte fetal.

En relación a las causas presuntamente placentarias, cabe destacar la transfusión feto materna. Normalmente, el volumen de sangre fetal que pasa a la madre en el parto es pequeño (<0.1 ml); sin embargo, excepcionalmente la hemorragia feto materna puede ser masiva. Si se analiza aquel subgrupo de muertes fetales de causa no precisada, hasta un 10% de ella puede ser debida a esta condición. Su diagnóstico puede precisarse mediante el Test de Kleihauer Betke. Test que no es realizado en el hospital de estudio.

Causas de origen materno: en este subgrupo se encuentran la mayoría de las enfermedades propias y/o coexistentes con la gestación, tales como hipertensión arterial, diabetes mellitus, trauma materno. Llama la atención su poca frecuencia en las series de Wisconsin (4%), en comparación con los informes de otros centros (14-25%). Esto es posiblemente debido a que la muerte fetal sea sólo consecuencia de una alteración secundaria sobre la placenta o el feto, como en el caso de las malformaciones atribuibles a diabetes mellitus, o hipertensión arterial por

24 ejemplo, pero que, en su diagnóstico etiológico, se señale a la placenta como el órgano primariamente responsable de la muerte fetal.

Causas de origen desconocido: el porcentaje de muertes fetales inexplicadas oscila entre un 21% a 50%; se define como la muerte que ocurre en fetos con edad gestacional mayor de 20 semanas o peso superior a 500 g, en la cual ni la necropsia ni el examen histológico del cordón umbilical, placenta y membranas, se logra identificar la causa. Los factores asociados con muerte fetal inexplicada son edad materna mayor de 35 años, sobrepeso, nivel educativo menor de 10 años, cigarrillo y bajo nivel socioeconómico, entre otros. La muerte fetal se relaciona con enfermedades maternas, trombofilia, accidentes del cordón, alteraciones citogenéticas, metabólicas e infecciones congénitas, principalmente.¹⁶

Realizar el diagnóstico: el diagnóstico de muerte fetal suele sospecharse durante la consulta médica y confirmarse con los estudios complementarios.

Signos clínicos: son los que reflejan vitalidad fetal, son clásicos.

Citamos las siguientes:

• La embarazada deja de percibir movimientos fetales.

• El peso materno se mantiene o disminuye.

• La altura uterina detiene su crecimiento o aun disminuye si la reabsorción de líquido amniótico es importante.

25

• La auscultación de los latidos cardiofetales es negativa.

• El signo de Boero es la auscultación de los latidos aórticos maternos con nitidez debido a la reabsorción de líquido amniótico.

• El feto se hace menos perceptible a la palpación a medida que

avanza la maceración.

• El signo de Negri es la crepitación de la cabeza fetal al realizar

la palpación del mismo.

• Frecuentemente se constatan pérdidas hemáticas oscuras por

vagina.

• Aumento de la consistencia del cuello uterino al tacto vaginal

como consecuencia de la declinación hormonal.

• Aparición de secreción de calostro en las glándulas mamarias.

Signos radiológicos: la radiografía sin contraste, muestra:

• El cabalgamiento de los parietales es la deformidad craneal

debida a la licuefacción del cerebro, llamado signo de Spalding.

• El aplanamiento de la bóveda craneana, llamado signo de Spangler.

• El signo de Horner, que es la asimetría craneal.

• El signo de Damel (Deuel), es el halo pericraneal translúcido, por acumulo de líquido en el tejido subcutáneo (separación, por edema, entre el cuero cabelludo y la tabla ósea), cuando es

26 completa da la imagen de doble halo craneal y recibe el nombre de “Corona de santo”.

• El signo de Brakeman, es la caída del maxilar inferior o signo

de la boca abierta.

• El signo de Robert, es la presencia de gas en el feto; en los

grandes vasos y vísceras.

• El signo de Hartley, es el apelotonamiento fetal, por la pérdida

total de la conformación raquídea normal (curvatura de la columna vertebral por maceración de los ligamentos espinales).

• El signo de Tager, es dado por el colapso completo de la columna vertebral.

Signos ecográficos: la ventaja de este método reside en la precocidad con la que se puede establecer el diagnóstico. La ecografía de tiempo real nos permite ver:

• Cese de la actividad cardiaca (visible desde las 6 – 8 semanas

de gestación) y de la actividad aórtica.

• Ausencia de movimientos del cuerpo o extremidades del feto

(que deben diferenciarse de los períodos fisiológicos de reposo fetal).

• Acumulo de líquido en el tejido subcutáneo, imagen de anasarca, de derrame pleural y peritoneal.

27 Con estos equipos o con los estáticos se ven, además, los mismos que detecta la radiología y se consideran como secundarios, signos de:

Spalding, Spangler, Damel, Robert y la pérdida de definición de las estructuras fetales. Estos signos reflejan la maceración.

Examen de líquido amniótico: de utilidad para el diagnóstico luego de la segunda mitad del embarazo. El líquido amniótico puede obtenerse por amnioscopía, amniocentesis u obtención del mismo por vagina si las membranas están rotas. Si el feto ha muerto recientemente el líquido amniótico se encuentra teñido en distintas tonalidades de verde (meconio).

En cambio si el líquido es sanguinolento (por el paso de la hemoglobina fetal al líquido amniótico) podemos presumir que han transcurrido varios días (signo de Baldi y Margulies).

De acuerdo con la permanencia en el útero se describen tres etapas que nos permite determinar aproximadamente los días transcurridos desde la muerte fetal. Los grados de maceración:

Primer grado: 2^do – 8^vo día de muerto y retenido los tejidos se embeben y ablandan, aparecen en la epidermis flictenas que contienen un liquido serosanguinolento.

Segundo grado: 9^no – 12^vo día. El líquido amniótico se torna sanguinolento por la ruptura de las flictenas y grandes ampollas de la epidermis. La epidermis se descama y el feto adquiere un color rojo, las

28 suturas y tegumentos de la cabeza comienzan a reblandecerse con la consiguiente deformación.

Tercer grado: a partir del 13^vo día. La descamación afecta la cara.

Los huesos del cráneo se dislocan y este da al tacto la sensación de un saco de nueces. Hay destrucción de los glóbulos rojos e infiltración de las vísceras y de las cavidades pleurales y peritoneales. La placenta y el cordón umbilical sufren la misma transformación, el amnios y el corion son muy friables y adquieren un color achocolatado, si el feto no se elimina se da proceso de autolisis y feto sufre esqueletización y petrificación.

Es importante destacar que la evaluación del feto muerto "in útero" es compleja y debe iniciarse tan pronto como se establece el diagnóstico. En Perú, su estudio es habitualmente incompleto dado que generalmente hay falta de uniformidad en la forma de estudio, hay recursos limitados, y existen dificultades para realizar el estudio necrópsico. Podemos dividir la aproximación etiológica en el estudio materno, clínico y de laboratorio y feto- placentario. El estudio materno; involucra aproximarse a la etiología clínica a través de la anamnesis así como de exámenes de laboratorio específicos como detección de diabetes, isoinmunización, presencia de anticuerpos antifosfolípidos o de transfusión feto, detección de serología para citomegalovirus, etc. Respecto del estudio fetal; éste debe ser lo más sistemático posible. Como se desprende del estudio de causas fetales y placentarias de muerte fetal, la clave está en realizar: 1) estudio citogenético, 2) examen macroscópico-microscópico del feto-placenta, y 3) estudio

29 radiológico. Es interesante consignar que cuando se evalúan los diferentes exámenes en el estudio de esta condición existen anormalidades en aproximadamente un 30% de los casos en el examen externo-interno del feto-placenta, en un 20% de los exámenes radiológicos y en un 6% de los análisis citogenéticos. En estudios clínicos-anátomopatológicos, tanto en los países desarrollados como en los que están en vías de desarrollo, la hemorragia materna, la infección y la toxemia se constituyen como las principales causas de muerte fetal.^{7, 8, 9}

Finalmente, las causas de muerte fetal, se presentan con diferente frecuencia durante el embarazo. Si un estudio considera la muerte fetal desde las 28 semanas de gestación se excluirán los casos asociados con infección bacteriana ascendente, principal causa de muerte fetal antes de esta edad gestacional.^21,22 Determinar la causa de muerte fetal permitirá al equipo perinatal tomar las medidas necesarias tendientes a evitar la repetición del óbito en un futuro embarazo.

Revisando estudios sobre el tema, uno de ellos, el realizado por Vera E. sobre Epidemiología de la Muerte Intrauterina en el Hospital San Bartolomé el año 2002, donde hubieron 6166 embarazadas, con un total de recién nacidos de 6228, la muestra corresponde a 53 gestantes cuyos productos terminaron como muerte intrauterina, y de donde resulta: la tasa de muerte intrauterina de 8.5 x 1000 nacidos vivos; el grupo etáreo comprendido entre 21 y 35 años son el 62.1% de todas las muertes intrauterinas; el 53% de las muertes intrauterinas tienen control prenatal; la

30 edad gestacional menor de 37 semanas corresponde al 69.9%; el peso de los productos es en un 69.9% menores de 2 kilos; el 70% de la culminación de la gestación fue por vía vaginal; la morbilidad asociada con mayor frecuencia son: las hemorragias, ruptura prematura de membranas, preclampsia.

Milla L, Saravia N, Salviz M y Rojas J. en su estudio sobre muerte fetal en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza durante el período agosto 2003 - noviembre 2004, encuentra 61 casos de muerte fetal, de estos 47 se incluyeron en el estudio. Además se registraron 4 524 nacidos vivos. Por lo tanto la tasa de muerte fetal fue 13,48 por 1 000 nacidos vivos. La edad gestacional promedio encontrada es de 28,29 semanas y peso promedio de 1 277,86 g. La edad menor a 35 años (76,59%), ausencia de control prenatal o control prenatal inadecuado (66,66%), paridad menor a 4 (86,96%), antecedente de aborto (21,73%), pequeño para edad gestacional (PEG) (28,26%), hemorragia del tercer trimestre (HTT) (17,39%), preclampsia (8,69%) y hallazgos anormales placentarios (23,28%) fueron las características socio demográficas, clínicas y patológicas más frecuentes. El 59,27% de los casos presentaba informe de patología y no se logró inferir causa alguna en 36,2%.²⁴

En un estudio realizado por Díaz L, Huamán M, Necochea I, Dávila J, Aliaga E. sobre Mortalidad Perinatal en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el año 2000, donde la tasa de mortalidad perinatal resulta 10.5 por 1000 nacidos vivos. La edad promedio materna encontrada

31 es de 31.6 años, + 5.9 y un rango de edad entre 14 y 44 años. El 30.1% de partos corresponde a nulíparas, el 61.6% a multíparas y el 8.3% a gran multíparas. El promedio de visitas al control prenatal es de 4.8 + 2.7. El 53.4% de las gestantes tiene algún antecedente relacionado a mala historia obstétrica, siendo los más frecuentes historia de aborto previo (27.4%), cesárea anterior (13.7%) y preclampsia (12.3%). Las causas asociadas a mortalidad perinatal en estas gestantes son: preclampsia severa (38.4%), hemorragia en el tercer trimestre (15.1%) y fetos con malformaciones congénitas severas (27.4%). La vía de parto fue abdominal en el 68.5% y vaginal en un 31.5%. El 83.6% de gestaciones son únicas y 16.4% de múltiples. El peso de los productos es 1985.2 ± 945.8 gramos. El 61.6% de muertes perinatales corresponden a prematuros.²⁵

En el estudio realizado por el Dr. Jorge Salvador, en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, en los años 1992 y 1993, con el objeto de identificar la incidencia, causas y factores de riesgo, analizando también cual seria el cambio en la población de estudio si la causa o factor de riesgo es anulado llega a la conclusión que con una muestra de 192 nacidos muertos que: la tasa de muerte fetal es de 23,1 por cada 1000 nacidos mayores de 499 g, la tasa de muerte fetal tardía es de 16,1 por 1000 nacidos vivos mayores de 999 g. Encuentra como primera causa las infecciones 28%, seguida de las hemorragias (DPP) 20.3%, hipertensión gestacional, toxemia, malformaciones y causa no determinada. La falta de control prenatal en el 86 % de los casos, la muerte intraparto llega al 8.3 %, el bajo

32 peso al nacer fue del 63%, lo cual es idéntico a lo reportado en estudios anteriores.²⁶

En un estudio realizado por Ovalle A, Kakarieka E, Correa A, Vial M y Aspillaga C. sobre: Estudio Anátomo - Clínico de las Causas de Muerte Fetal entre el 1 de enero de 1998 hasta el 31 de diciembre de 2002 en el Hospital San Borja Arriarán de Chile, se obtiene la causa de muerte fetal en 79,2% de los casos. Las causas más frecuentes son hipoxia fetal extrínseca 43,5%:

insuficiencia placentaria 9,0%, hipertensión arterial 8,6%, desprendimiento placentario 6,1%, infarto placentario 5,7% y patología del cordón umbilical 4,3%. Anomalías congénitas 16,5%, infección bacteriana ascendente 16,1%, traumatismo del parto 2,2% e hidrops fetal 1,4%. Causa desconocida 20,8%.

En gestaciones < de 30 semanas las principales causas fueron: infección ascendente 33,3%, patología placentaria 17,7% y anomalías congénitas 15,6%. Entre las 30 y 36 semanas de gestación las principales causas fueron: patología placentaria 34,8%, anomalías congénitas 24,1% e hipertensión arterial 10,7%. En gestaciones entre 37 y 42 semanas las principales causas fueron: patología placentaria 19,7%, embarazo postérmino (causa no determinada de hipoxia fetal) 15,5%, patología de cordón 11,3% y diabetes 8,5%.²⁷

En un estudio realizado por Jeannette Linares y Ronald Poulsen sobre Muerte Fetal In Útero: Etiología y Factores Asociados en un Hospital Regional de Antofagasta-Chile, entre junio 2004 a junio 2006 se encuentran 50 casos de muerte fetal, de éstos 33 fueron muertes fetales tardías. De las

33 embarazadas estudiadas el 30% tiene entre 15 a 20 años, el 61% son multíparas, el 11% consumió sustancias nocivas durante la gestación y 15%

no controló su embarazo. Los óbitos ocurren 67% en domicilio, las patologías maternas asociadas al embarazo son: obesidad, preclampsia, lúes serológica y Streptococus agalactiae. La etiología fetal y ovular constituye un 15% y 46% del total respectivamente. No se logró determinar la causa en el 17% de los casos.²⁸

En un estudio realizado por Erika Rojas, Karimar Salas, Gustavo Oviedo y Geovanny Plenzyk sobre incidencia y factores de riesgo asociados al óbito fetal en 2 hospitales venezolanos en el 2003 donde se obtiene de 11.306 nacidos 356 casos de óbito fetal y una tasa de mortalidad fetal tardía de 16,5/1000 nacidos vivos. De las embarazadas estudiadas 23% tiene más de 35 años de edad; 55% presenta muerte fetal posterior a la semana 28 de gestación; 31% fumó durante el embarazo; 48% presenta infecciones maternas y 38% hipertensión arterial. Las causas fetales y ovulares constituyen el 39% y 61%, respectivamente.²⁹

Fané P, Rivero R, Montilla A. en Venezuela Carabobo 1993 – 1997 realizaron un estudio descriptivo analítico con 457 muertes fetales y 474 muertes neonatales encontrando una tasa de mortalidad perinatal de 45.46, las muertes predominan en las edades de 24 años y menos con un 58.5%.

Antecedentes familiares de hipertensión y diabetes en un 52.5%, antecedentes personales de hipertensión y diabetes 20.7%, y las pacientes sin control prenatal son 58.5 %.³⁰

34 Gómez F y Putoy M. realizaron un estudio en el Hospital de Masaya, Managua – Nicaragua, sobre factores de riesgo relacionados a mortalidad fetal, en el cual encontraron que entre los principales factores de riesgo asociado a óbito fetal; edad materna entre los 18 – 22 años, la mayoría era de procedencia urbana, estado civil de unión estable, escolaridad primaria, ocupación ama de casa, la patología es frecuente fue RPM, la edad gestacional entre 28 – 36 semanas, peso más frecuente entre los 1000 – 1500 gramos.³¹

Un estudio realizado por Sosa D. y Vargas B. en el SILAIS de Boaco – Nicaragua, en los primeros semestres del 2000 al 2002, encuentra que la edad más frecuente es de 20 – 34 años con un 44 %, 14 – 19 años un 32 %, mayores de 35 años el 24 %. Escolaridad; el 54.2 % con estudios de primaria y universitaria de 1.7 %. El 91.5 % son del área rural y el 8.5 % del área urbana. El 61.6 % estado civil de unión estable, 27.1 % casada y 6.8 % soltera. Nulíparas en el 39 % y multíparas en el 69 %. El 52.5 % sólo tiene de 1 – 3 CPN, 27.1 % 4 CPN, y 20.3 % no tienen CPN. En el 61 % no se encontró patología alguna asociada y dentro de las patologías más frecuentes encontramos ITU 22 %, anemia 8.5 %, hipertensión arterial 3.4

%, eclampsia 1.7 %.³²

En el Hospital de Jinotepe-Nicaragua se realizó un estudio sobre factores de riesgo asociados a mortalidad perinatal de febrero del 1996 a julio de 1997 encuentran una muerte fetal tardía en un 57.5% siendo más frecuente en pacientes con edad de 20 – 34 años con un 30%, 15 –19 años

35 con un 28%, escolaridad primaria en un 45%, universitaria en un 3.3%, estado civil; unión estable con 64% y casada 20%, soltera 8%, primigesta un 31%, bigesta 17%, un 57.5% presentó patologías en el embarazo y un 42.5% no presentó patologías. La patología más frecuente encontrada es RPM con un 32%, infección de vías urinarias 9%, hipertensión arterial 9%.

Patologías fetales: malformaciones congénitas 14%, infecciones en un 13%, septicemia en un 9%. Edad gestacional de 37 – 41 semanas 38%, 32 – 33 semanas 33%, pesos mayor de 2500 g el 39%, 1000 – 1499 g el 31 %, 2000 – 2499 g el 20 %, 1500 – 1999 g el 10%. La presentación de cefálico de 85%, transverso 7% y pélvico 6%.³³

En un estudio realizado en el Hospital Berta Calderón-Nicaragua, en 1998 sobre muerte fetal tardía, encontraron que la edad más frecuente es 10 –15 años con un 40%, de 16 – 20 años con un 25%, los pesos al nacer 1500 – 2000 gramos son el 45.8%, de 2000 – 2500 gramos 25% y de 1000 – 1500 gramos 12.5%, escolaridad primaria 42.4%, analfabeta 26.2%, son más frecuentes primigestas con 53.3% y multigestas 33.3%, paciente con antecedentes de aborto en un 33%, ocupación ama de casa en un 89.17%

profesionales 1.6%. En el 86% de los casos no se realizó CPN y en un 12.4% sólo se realizaron de 1 – 2 controles. El 99.6% son óbitos extra hospitalarios y extra parto de los cuales el 64% rurales y 36% urbano. En cuanto a la presentación 45% pélvico 35% transverso. Entre las patologías más frecuentes están con un 45% anemia, infección de vías urinarias 40%, hipertensión arterial 9 %, y diabetes en un 5 %.³⁴

36 En el Hospital Docente Madre Niño “San Bartolomé”, se han realizado pocos estudios sobre óbito fetal con énfasis a determinar los factores epidemiológicos y los diagnósticos asociados más frecuentes de óbito fetal, con relación a estudios anátomo – clínicos. Tomando como lugar de investigación a dicho hospital por la gran demanda de gestantes para la obtención de una muestra adecuada para este estudio.

1.1. OBJETIVO GENERAL

Identificar los factores epidemiológicos materno-fetales que están asociados a óbito fetal, en gestantes atendidas en el HOSPITAL NACIONAL DOCENTE MADRE NIÑO “SAN BARTOLOMÉ”, en el período 2000-2007.

1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Identificar las causas primarias de óbito fetal, así como también los diagnósticos asociados a óbito fetal en el mismo grupo de pacientes.

2. Comparar las características epidemiológicas de los diferentes diagnósticos asociados a óbito fetal.

3. Conocer la tasa de mortalidad fetal en el HOSPITAL NACIONAL DOCENTE MADRE NIÑO “SAN BARTOLOMÉ” y compararla con los datos de otros hospitales.

37 4. Disminuir la incidencia de Óbito Fetal, lo que se logrará determinando las patologías asociadas más frecuentes y actuando sobre la prevención de las mismas.

5. Determinar el porcentaje de muertes intraparto.

II. MATERIALES Y MÉTODOS

2.1. TIPO DE ESTUDIO

38 Este estudio analiza los factores epidemiológicos materno-fetales de óbito fetal en gestantes atendidas en el Hospital Nacional Docente Madre Niño “San Bartolomé” Lima – Perú, para lo cual se realiza un estudio retrospectivo y descriptivo, mediante la recolección de datos de las historias clínicas, y del estudio de anatomía patológica, donde se observarán y analizarán manifestaciones colectivas.

2.2. ÁREA DE ESTUDIO

La investigación se realizó en el Hospital Nacional Docente Madre Niño “San Bartolomé”, en el departamento de GINECOBSTETRICIA, el cual cuenta con diferentes ambientes, los cuales fueron nuestra área de estudio entre ellos Centro Obstétrico, Oficina de Epidemiologia y Estadística, Archivo Central del HONADOMANI “San Bartolomé” y Servicio de Anatomía Patológica.

2.3. DEFINICIÓN DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO

POBLACIÓN: De todas las gestantes a quienes se les atendió el parto en el Hospital Nacional Docente Madre Niño “San Bartolomé” en el período 2000-2007 (55 028 gestantes), las que tuvieron el diagnóstico de óbito fetal, que fueron 412.

MUESTRA: Todos los casos de óbito fetal, único, en los cuales se encuentra la historia clínica con datos completos y de parto intrahospitalario

39 en los cuales se definió la no viabilidad por parte de un médico en el momento del parto.

Fórmula para el tamaño muestral:

N (Zα)² p.q

n = ---

e²(N-1)+ (Zα)² p.q

Para un nivel de confianza del 95% y 5% de error permitido:

412 (1,96)² (0,5) (0,5)

n = --- = 199

(0,05)²(412-1)+ (1,96)²(0,5)(0,5)

El tamaño muestral permitido sería de 199 casos, pero en nuestro estudio se consideró un total 324 óbitos.

CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN:

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

 Parto Extra hospitalario

Donde:

n = Tamaño muestral N = Población.

Zα = Coeficiente Z del nivel de confianza.

p = proporción esperada y q = 100-p.

e = Error de estimación permitido.

40

 En los cuales no se encuentra la historia clínica en archivo central.

 No determinación de la viabilidad del feto en el momento del parto.

 Embarazo Gemelar

2.4. PROCEDIMIENTO PARA RECOLECCIÓN DE DATOS

La forma de recolección de datos se dio primeramente a través del sistema informático perinatal, a cargo del área de estadística y epidemiología del hospital, donde se solicitó identificar las muertes intrauterinas desde el año 2000, obteniendo de esta forma los números de historia de estos pacientes. El libro de partos, que se ubica en CENTRO OBSTÉTRICO, nos permitió comparar los datos del SIP con los que se registran inmediatamente sucedido el parto de esta manera verificamos los datos obtenidos inicialmente. Posteriormente con esta lista se acudió a archivo central del hospital, para revisar las historias clínicas de estas pacientes donde nuevamente comprobamos los datos obtenidos inicialmente en el SIP. Se registraron los datos en una HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS, donde se encuentran nuestras variables. Se puso especial atención en el informe de anatomía patológica, primero verificamos si es que hubo el consentimiento de los padres para realizar la necropsia. Posteriormente se acudió al servicio de anatomía patológica ubicado en el quinto piso del hospital, donde mediante el número de historia clínica y la fecha del parto, se revisó el informe de anatomía patológica, bien de la placenta y/o del feto.

Los datos recolectados en la HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS (ver anexos), de la revisión de historias clínicas con diagnóstico de Óbito Fetal en

41 el período 2000 – 2007, y que cumplan con los criterios de inclusión, fueron llevados a software SPSS versión 15. Para el análisis estadístico respectivo.

2.5. PROCESAMIENTO, ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA INFORMACIÓN

El procesamiento de los datos se realizó en función a:

 Codificación de datos.

 Clasificación de datos.

 Tabulación de cuadros estadísticos.

 Descripción de cuadros a nivel porcentual y significancia estadística.

 Análisis de los resultados.

III. RESULTADOS

Se analizaron un total de 412 historias clínicas con el diagnóstico de Óbito Fetal que correspondió a nuestra población en estudio, de las que 324 fueron estudiadas las que corresponden a nuestra muestra, esta representa

42 el 78.6% de la población en estudio. El Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé en el período 2000 – 2007 atendió el parto de 55 028 gestantes. Con lo que la Tasa de Mortalidad Fetal es de 7.48 por 1000 nacidos. La Tasa de Mortalidad Fetal Temprana es 3.48 y la Tasa de Mortalidad Fetal Tardía 4, por haberse encontrado 192 óbitos fetales de 20 a 28 semanas y de más de 28 semanas 220 óbitos.

Tabla Nº 1. Frecuencia y porcentaje del Rango de Edad Materna encontrado en Óbitos Fetales en el HONADOMANI “San Bartolomé” 2000 – 2007.

Rango de Edad f %

Menos de 15 años 2 0.6%

De 15 a 19 años 33 10.2%

De 20 a 24 años 73 22.5%

De 25 a 29 años 89 27.5%

De 30 a 34 años 60 18.5%

De 35 a 39 años 52 16.0%

Mayor de 39 años 15 4.6%

Total 324 100%

Fuente: Oficina de Estadística HONADOMANI “San Bartolomé”.

La edad promedio de gestantes fue de 27.9 años. En relación al grupo etáreo correspondió: 2% menos de 15 años, 10.2% de 15 a 19 años, 22.5%

de 20 a 24 años, 27.5% de 25 a 29 años, 18.5% de 30 a 34 años, 16% de 35 a 39 años y 4.6% mayor de 39 años. (Tabla Nº 1). Observándose que el mayor grupo está comprendido entre las edades de de 25 a 29 años siendo esta la población sexualmente activa donde el embarazo es más frecuente.

Tabla Nº 2. Frecuencia y porcentaje del Grado de Instrucción Materna en Óbitos Fetales en el HONADOMANI “San Bartolomé” 2000 – 2007.

Grado de Instrucción f %

Analfabeta 1 0.3%

Primaria Completa 10 3.1%

Primaria Incompleta 19 5.9%

Secundaria Completa 170 52.5%

Secundaria Incompleta 49 15.1%

Superior 75 23.1%

Fuente: Oficina de Estadística HONADOMANI “San Bartolomé”.

43 El grado de instrucción de mayor porcentaje (53%) fue secundaria completa, 23% superior, 15% secundaria incompleta, 6% primaria incompleta, 3% primaria completa y en 0%(1 caso) el grado de analfabetismo, siendo los últimos de un menor porcentaje de lo esperado.

(Tabla Nº 2)

Tabla Nº 3. Frecuencia y porcentaje del Estado Civil de las gestantes de Óbitos Fetales en el HONADOMANI “San Bartolomé” 2000 – 2007.

Estado Civil f %

Casada 68 21.0%

Conviviente 171 52.8%

Divorciada 1 0.3%

Soltera 84 25.9%

Total 324 100%

Fuente: Oficina de Estadística HONADOMANI “San Bartolomé”.

El estado civil predominante fue conviviente con el 53%, 26% de solteras, 21% de casadas, 0% (1 caso) de divorciadas, siendo el estado civil de unión estable (conviviente y casada) de mayor porcentaje (83.8%). (Tabla Nº 3)

Tabla Nº 4. Frecuencia y porcentaje de la Ocupación de las gestantes de Óbitos Fetales en el HONADOMANI “San Bartolomé” 2000 – 2007.

Ocupación f %

Ama de casa 256 79.0%

Algún campo laboral 57 17.6%

Estudiante 11 3.4%

Total 324 100%

44

Fuente: Oficina de Estadística HONADOMANI “San Bartolomé”.

La ocupación de mayor porcentaje fue: en un 79% el de ama de casa, 18% que se desenvuelve en algún campo laboral y 3% de estudiantes.

(Tabla Nº 4)

Tabla Nº 5. Frecuencia y porcentaje del Rango de Controles Prenatales que tuvieron las gestantes de Óbito Fetal en el HONADOMANI “San Bartolomé” 2000 – 2007.

CPN f %

No Tiene CPN 58 18%

De 1-4 163 50%

De 5-6 55 17%

Mayor de 6 48 15%

Total 324 100%

Fuente: Oficina de Estadística HONADOMANI “San Bartolomé”.

El número de CPN resultó: 18% no tiene CPN, 50% tiene de 1-4 CPN, 17% de 5-6 CPN y 15% más de 6 CPN, siendo el mayor porcentaje de pacientes con un no adecuado número de CPN, siendo este óptimo mínimo 5 CPN. (Tabla Nº 5) En relación al nivel de atención de los CPN, se obtuvo que: el 55% fue en hospitales de referencia, 25% en centros de salud y 2%

en el sector privado, siendo el mayor porcentaje los hospitales de referencia, en su mayoría el Hospital “San Bartolomé”.

Tabla Nº 6. Frecuencia y porcentaje del Momento de Muerte del Óbito Fetal en el HONADOMANI “San Bartolomé” 2000 – 2007.

Momento del

Óbito f %

Anteparto 251 77.5%

Intraparto 73 22.5%

Total 324 100%

Fuente: Oficina de Estadística HONADOMANI “San Bartolomé”.

45 El momento donde se produce el óbito resultó con mayor porcentaje en el anteparto con el 77% y en el intraparto un 23%. (Tabla Nº 6)

Tabla Nº 7. Frecuencia y porcentaje del Rango de peso del Óbito Fetal en el HONADOMANI “San Bartolomé” 2000 – 2007.

Rango de Peso del

Óbito f %

Peso de 500-999 103 31.9%

Peso de 1000-1499 46 14.2%

Peso de 1500-1999 49 15.2%

Peso de 2000-2499 40 12.4%

Peso de 2500-2999 32 9.9%

Peso de 3000-3499 34 10.5%

Peso de 3500-3999 12 3.7%

Peso Mayor a 3999 7 2.2%

Total 323 100%

Fuente: Oficina de Estadística HONADOMANI “San Bartolomé”.

El promedio de peso del feto fue 1782 g. El rango de peso del óbito que se obtuvo con mayor porcentaje (32%) fue con peso de 500-999 g, 14%

con peso de 1000-1499 g, 15% con peso de 1500-1999 g, 12% con peso de 2000-2499 g, 10% con peso de 2500-2999 g, 11% con peso de 3000-3499 g, 4% con peso de 3500-3999 g y 2% con peso mayor a 3999 g. (Tabla Nº 7)

Tabla Nº 8. Frecuencia y porcentaje del sexo del Óbito Fetal en el HONADOMANI

“San Bartolomé” 2000 – 2007.

Sexo del Óbito f %

Femenino 154 47.5%

Masculino 161 49.7%

Desconocido 9 2.8%

Total 324 100%

Fuente: Oficina de Estadística HONADOMANI “San Bartolomé”.

46 El sexo del Óbito resultó: 49.7% masculino, 47.5% femenino y 2.8%

desconocido. (Tabla Nº 8)

Tabla Nº 9. Frecuencia y porcentaje del Rango de Edad Gestacional del Óbito Fetal en el HONADOMANI “San Bartolomé” 2000 – 2007.

Rango de Edad Gestacional f % Edad Gestacional Desconocida 4 1.2%

De 20 a 28 semanas 100 30.9%

De 29 a 36 semanas 135 41.7%

De 37 a 41 semanas 82 25.3%

Más de 41 semanas 3 0.9%

Total 324 100%

Fuente: Oficina de Estadística HONADOMANI “San Bartolomé”.

En el Rango de edad gestacional, se observó que el mayor porcentaje se encuentra entre 29 y 36 semanas con un 41.7%, seguido de los de 20 a 28 semanas, con un 25.3%, también se conoció que en algunos casos no se pudo determinar la edad gestacional representando un 1.2%, y pacientes con más de 41 semanas representan tan sólo 0.9%. (Tabla Nº 9)

Entre los antecedentes obstétricos que se encontraron fueron más frecuentes las pacientes multigestas en un 58.6% con 190 casos de 324 y las primigestas fueron 134, que representaron un 41.4% del total. Se encontró 24 casos de mala historia obstétrica, es decir antecedente de óbito fetal o mortinato, representando el 7.4% del total de pacientes.

Tabla Nº 10. Frecuencia y porcentaje del Antecedente Materno de Aborto en gestantes con diagnóstico de Óbito Fetal en el HONADOMANI “San Bartolomé”

2000 – 2007.

Abortos f %

Sin Antecedente de aborto 244 75.3%

47

1 Aborto 62 19.1%

2 Abortos 17 5.2%

4 Abortos 1 0.3%

Antecedente de Aborto 80 24.7%

Total 324 100%

Fuente: Oficina de Estadística HONADOMANI “San Bartolomé”.

Observando otros antecedentes obstétricos, se encontró que el antecedente de aborto representó un 24.3%, siendo en número el más frecuente el de 1 aborto (19.1%). Las gestantes sin antecedentes de aborto representaron un 75.3%. (Tabla Nº 10)

De todas las pacientes con diagnóstico de óbito fetal un 78.4% tuvo ecografía previa (siendo 254 pacientes) y de estas 181 presentaron ecografía normal y 73 tuvieron ecografía con anormalidades, representando el 71% y 29% respectivamente. De las que tienen ecografía previa normal:

un 36% se realizaron 5 semanas antes del diagnóstico de óbito fetal; 28% 1 semana antes; 11% 2 semanas antes; 8% 3 semanas antes y 6% de 4 semanas de antigüedad. En cuanto al tipo de parto este fue vaginal en el 74% y abdominal el 26%.

Tabla Nº 11 - 1. Frecuencia y porcentaje de las causas primarias de Óbito Fetal en el HONADOMANI “San Bartolomé” 2000 – 2007.

TOTAL CON AP

( n = 324 ) ( n = 247 )

f % f %

1. HIPOXIA FETAL EXTRÍNSECA 196 60.49% 145 58.70%

2. ANOMALÍAS FETALES 71 21.91% 57 23.08%

3. INFECCIONES ASCENDENTES 52 16.05% 40 16.19%

4. TRAUMATISMO DEL PARTO 0 0.00% 0 0.00%

5. HIDROPS FETAL 5 1.54% 5 2.02%

48 Fuente: Oficina de Estadística HONADOMANI “San Bartolomé”.

Se obtuvo que en las causas primarias de óbito fetal el porcentaje mayor representa Hipoxia Fetal Extrínseca con un 60% (196 casos) luego las Malformaciones Fetales, encontrando 71 casos representando un 21%.

Y las Infecciones Ascendentes en tercer orden con un 52% (Tabla Nº 11–

1)

Tabla Nº 11 - 2. Frecuencia y porcentaje de las causas primarias de Óbito Fetal y sus respectivos diagnósticos en el HONADOMANI “San Bartolomé” 2000 – 2007.

TOTAL CON AP

( n = 324 ) ( n = 247 ) f % (324) f % (del total

de casos)

1. HIPOXIA FETAL EXTRÍNSECA 196 60.49% 145 58.70%

1.1. Patologías placentarias 44 13.58% 35 14.17%

1.1.1. Insuficiencia Placentaria 3 0.93% 3 1.21%

1.1.2. Desprendimiento Placentario 40 12.35% 32 12.96%

1.1.3. Placenta Previa 0 0.00% 0 0.00%

1.1.4. Ruptura Uterina 1 0.31% 0 0.00%

1.2. Patologías de cordón 11 3.40% 9 3.64%