60 La Tasa de Mortalidad Fetal encontrada en el presente trabajo es de 7.48 por 1000 nacidos vivos. Este resultado es similar al encontrado por Vera en el mismo hospital en el 2002 que es de 8.5 por 1000 nacidos vivos.
En comparación con estudios nacionales en Lima, los cuales son dos, el primero del HNAL que es 13.48 por 1000 nacidos vivos en el período 2003- 2004 y del HNCH que es 23.1 por 1000 nacidos vivos en el período 1992- 1993, estos son mucho mayores al que se halló en el presente trabajo. En un estudio realizado en Sullana el valor es mucho más alto: 33.5 por 1000 nacidos vivos, siendo esta tasa variable como menciona la literatura presente en países en vías de desarrollo. A nivel latinoamericano Chile tiene valores en promedio de 5 por 1000 nacidos vivos. Aunque reportan tasas de hasta 3 por 1000 nacidos vivos. En estudios venezolanos reportan 16 por 1000 nacidos vivos. A nivel mundial las tasas son variables desde 5 hasta 30 por 1000 nacidos vivos. Estados Unidos de 7 en promedio. Habiendo muchos factores los cuales condicionan esta diferencia. Siendo uno de los determinantes, también para este dato, la subestimación sobre todo en países en vías de desarrollo.
En el presente estudio el grupo etáreo, en el cual predominaron los óbitos fetales, fue de 25-29 años en un 27.5% del total, siendo esta la población sexualmente activa, en el estudio realizado en el HNAL, se obtiene que el 76,59% corresponde a la edad menor a 35 años, lo cual concuerda con nuestro estudio, al igual que en el estudio realizado por Vera, en el Hospital San Bartolomé, donde el 24.5% son menores de 21 años, 13.4%
61 mayores de 36 años y un 60% de 21 a 35 años, siendo similares los estudios a nivel mundial.
El grado de instrucción de mayor porcentaje (53%) correspondió a secundaria completa, en el estudio realizado por Vera se obtiene que el mayor porcentaje, que es de 88% corresponde al superior y secundaria, siendo el grado de analfabetismo de 0%, similar al presente estudio. A nivel mundial en el Hospital Fernando Vélez Paiz de Nicaragua, se obtiene que el mayor porcentaje tiene grado de instrucción primaria con un 43.1% y secundaria con 34.2%, lo cual concuerda con la literatura la que refiere que las gestantes con baja escolaridad es un riesgo por los pocos controles prenatales dado su escaso acercamiento a establecimientos de salud.
El estado civil predominante fue el de conviviente con un 53%, 26%
de solteras, 21% de casadas, 0% (1 caso) de divorciadas, siendo el estado civil de unión estable (conviviente y casada) de mayor porcentaje en este estudio, en el estudio realizado por Vera en el mismo hospital, se obtiene resultados similares. A nivel mundial este resultado es también similar. Sin embargo hay un porcentaje importante de unión no estable 26%, en este grupo de pacientes, más de lo que se encuentra en pacientes sin patologías, por lo que es considerado un factor de riesgo por diferentes estudios.
La ocupación de mayor porcentaje (79%) fue ama de casa, 18% de pacientes que se desenvolvía en algún campo laboral y 3% estudiante, en el estudio realizado por Vera se obtiene que el 70% es ama de casa, 28% de
62 pacientes que se desenvuelve en algún campo laboral y 1.9% estudiante, en el cual se observa que hay una diferencia de 1.1%. A nivel mundial los resultados son similares, los cuales concuerdan con la bibliografía, donde refieren que estas pacientes por el tipo de trabajo y por ser generalmente de bajo nivel socio económico presentan mayor riesgo para que se presente durante el embarazo muerte intrauterina, todo en relación a que no asisten a sus controles prenatales.
En cuanto al número de CPN resultó: 18% no tiene CPN, 50% tiene de 1-4 CPN, 17% de 5-6 CPN y 15% Mayor de 6 CPN, siendo el mayor porcentaje de pacientes con un no adecuado número de CPN (óptimo como mínimo 5 CPN), representando los casos que no alcanzaron este número de CPN un 68% del total en nuestro estudio, en el trabajo realizado por Vera, se obtiene un 53% de pacientes con CPN, lo cual difiere de nuestro estudio, en el HNAL el 33,3% no tenían CPN, el 33,3% tienen de 1 a 4 CPN y 33,3%
tienen de 5 a más CPN, siendo también un mayor porcentaje las no controladas, lo cual concuerda con nuestro estudio, encontrando similitud en los dos trabajos siguientes: en el Hospital de Sullana; el 77,1% de las muertes intrauterinas no tienen CPN, el mismo grupo que en el HNCH representan el 86%, los cuales confirman la literatura sobre el tema. Siendo este un problema y una urgencia en las estrategias de salud de todos los países, y más en países subdesarrollados como el nuestro, y ya habiéndose demostrado con innumerables estudios la importancia de un número adecuado de CPN, en las gestantes estudiadas en este hospital se observó también esta constante. A pesar del esfuerzo por parte del sector salud, con
63 estrategias como el SIS y sus coberturas a gestantes, sigue siendo una real preocupación.
El momento donde se produce el óbito resultó con mayor porcentaje (77%) en el anteparto y 23% en el intraparto. En el Hospital de Sullana no se puede establecer el momento de la muerte intrauterina en 30,4%; 57,6%
ocurrió durante el embarazo (anteparto) y 12% durante el parto (intraparto).
En el HNCH se obtiene que: la paciente no puede establecer el momento en que se produjo la muerte intrauterina en el 35,4% de los casos, el 56,3%
ocurren durante el embarazo (anteparto) y el 8,3% durante el parto (intraparto). Habiendo resultados similares en estos estudios. El porcentaje de muertes intraparto en el Hospital San Bartolomé resultó 22.5%, siendo en América Latina y Caribe de 24%.
En cuanto al sexo del óbito se obtuvo que el 50% fue masculino y el 47% femenino y 3% desconocido, en el estudio realizado en el Hospital de Sullana se obtiene que 57,6% corresponde al sexo masculino, 41,3% al sexo femenino y en 1,1% no se puede determinar el sexo del recién nacido por presencia de malformación congénita severa, resultados son similares a este estudio, en el trabajo estudio realizado por Vera se obtiene que el 57% es de sexo femenino y el 43% masculino la cual no concuerda con nuestro estudio a pesar de haberse realizado dicho estudio en el mismo hospital.
El rango de peso del óbito que se obtuvo con mayor porcentaje fue de 500 a 999 g con un 32%, en el estudio realizado por Vera se obtiene que el
64 41.5% tiene menos de 1000 g, 32% tiene de 1000-2500 g y 25% tiene más de 2500 g. En ambos estudios los de mayor porcentaje son los de menos de 1000 g relacionado estrechamente a la prematurez extrema. A nivel mundial en el Hospital Regional de Antofagasta de Chile se obtiene similares resultados con un mayor porcentaje (26%) en fetos de peso de 500 a 999 g, en Nicaragua resulta que el mayor porcentaje de óbitos tiene menos de 2500 g en un estudio, y en otro de 1500 a 2000 g. Estos resultados concuerdan estrechamente con la literatura por estar relacionada a la prematurez y RCIU.
Se analizaron los pesos de los fetos, de acuerdo a percentiles establecidos en un estudio realizado en Lima en el Hospital María Auxiliadora, donde con una muestra de 20388 partos se establecieron percentiles para la edad gestacional en 20388 partos, siendo una población con las mismas características geográficas que las pacientes atendidas en el HONADOMANI “San Bartolomé”. (Ver Tabla Nº 21 en Anexos) Al estudiar entonces los casos de 24 semanas a más, se encuentra a 99 pacientes que están por debajo del percentil 10 a los cuales se considera como RCIU, representando un 35.23%, y 182 pacientes que son apoximadamente el 64.77% que no cumplen con el criterio diagnóstico. Estando la mayor parte de pacientes (55,5%), con RCIU entre el rango de 29 a 36 semanas de edad gestacional. El RCIU, de acuerdo al concepto conveniente para nuestro trabajo fue peso al nacer inferior al percentil 10 para la edad gestacional y mayor de 24 semanas. Es importante destacar que un porcentaje importante de los pacientes que estuvieron por encima de las 24 semanas, estuvieron
65 por debajo de este percentil de peso para su edad gestacional.
Convirtiéndose en un factor epidemiológico importante, de esta manera la evaluación médica en los controles prenatales cobra más importancia, ya que en nuestro estudio se encontró que la mayoría de los pacientes tenía ecografia normal previa, sin referir en esta, un posible RCIU.
Teniendo en cuenta que la mayoría de estudios se relacionan bien con la causa o el factor de riesgo para óbito fetal, carecen muchos de ellos con el respectivo estudio de anatomía patológica, al contrario se basa solamente en la revisión de los datos clínicos y de laboratorio para establecer el diagnóstico, consideramos que el número de casos (274) en los cuales encontramos el estudio anatomopatológico es óptimo en relación a la muestra. Además comparando los dos grupos no hay mayor diferencia porcentual.
Al estudiar la edad gestacional se encontró que el rango entre 29 y 36 semanas fue el 41.7% del total, al comparar con otros estudios peruanos y latinoamericanos, donde el mayor rango de edad gestacional es el mismo, representando entre 50 a 60% (en Nicaragua 61%), también este rango de edad gestacional está en primer lugar de frecuencia. En segundo orden se encuentra la edad gestacional entre 37 – 41 semanas, que es el 27% de los casos en los estudios revisados y que en el HONADOMANI San Bartolomé fue un 25%. Coincidiendo en los porcentajes. La mortalidad fetal tardía es la más frecuente, por que en este rango de edad gestacional son más
66 frecuentes también, la incidencia de las principales patologías que podrían condicionar un óbito.
El antecedente de aborto en nuestro trabajo representó un 24.7% de pacientes, frente a un número similar en los trabajos revisados a nivel de Latinoamérica (20.8% en Nicaragua), en Perú una cifra similar se encuentra en el estudio en el Hospital Rebagliatti, con un 27.4% y en el Hospital Loayza con un 21.73%.
La clasificación de causas primarias de óbito fetal establecida inicialmente fue utilizada de manera eficaz, clasificando de esta manera todos los casos. Las patologías más frecuentes encontradas guardan estrecha relación con las características del universo de pacientes que acuden al hospital donde se realizó el estudio, sin embargo se desconoce la causa en un 23.8% de los pacientes que tuvieron estudio de anatomía patológica y en el 26.5% del total pacientes, que es similar al encontrado en los diferentes estudios y en la literatura común sobre el tema, por ejemplo en Chile en el estudio de Linares y colaboradores representa un 17%, en el estudio de Ovalle un 20%. En Lima: en el Hospital Cayetano Heredia un 28.8% y en el Hospital Loayza un 36.2%. Considerando por esto que se cumple satisfactoriamente uno de los objetivos del estudio.
Las causas de muerte fetal encontradas en estudios peruanos como el del Hospital Cayetano Heredia ponen también en primer lugar a las infecciones con el 28% frente a un 16% en nuestro trabajo, sin embargo al
67 agrupar el número total de malformaciones fetales este excede este porcentaje siendo el de malformaciones fetales un 22% en nuestro estudio, posteriormente las hemorragias con un 20.3% comparado con un 12% en nuestro trabajo, hipertensión con un 3.6% frente a un 14.98% en el nuestro, diferencias que se deben al estudio posterior del feto y de la placenta, donde se pueden obtener datos para dar con el diagnóstico definitivo, por último no se determina la causa en un 28.6% frente a un 26.5% en nuestro trabajo, diferencia que nuevamente la atribuimos a que el estudio de anatomía patológica es más frecuente en nuestro estudio.
Al comparar el estudio realizado en HONADOMANI San Bartolomé con un estudio realizado en el Hospital Arzobispo Loayza, con una muestra de 47 pacientes, en el 37% no se tiene causa, mucho más alto que nuestro valor, las malformaciones fetales están presentes en un 15% y está como diagnóstico más frecuente, seguida de patología infecciosa y de cordón umbilical, cuyos valores no los ofrecen. Frente a un 22% de pacientes con malformaciones fetales en el nuestro. Dada la pobre muestra y a la diferencia de diseño, las diferencias en este estudio no deben ser tomadas en cuenta.
En otro estudio realizado en el Hospital San Bartolomé, teniendo como muestra 53 pacientes, concluye que el factor mayormente asociado es ruptura precoz de membranas, infección urinaria y malformaciones fetales, sin referir los respectivos porcentajes, pero es similar a lo encontrado por nosotros en un 16% las infecciones ascendentes.
68 Tomando de referencia más estudios peruanos, uno del hospital Edgardo Rebagliatti, con una muestra de 73 óbitos, pero donde consideran también neonatimuertos, concluyen primero que se hallan frecuentemente patologías asociadas donde definen como primera causa asociada a la preclampsia con un 38%, seguido de malformación congénita con el 27%, HTT con un 15%, RPM con un 15%. Muy parecido a nuestros datos, en porcentajes como en patologías.
Tomando literatura latinoamericana, en un estudio en León, concluyen que las causas asociadas más frecuentes son HG y su clasificación, infección y anemia. En otro estudio realizado en varios Hospitales de Nicaragua y promovidos por su ministerio de salud, se encuentran similares hallazgos, el DPP con un 22.6% frente a un 12% en nuestro trabajo. Un porcentaje de malformaciones fetales de 11.1% frente a un número mayor en el nuestro, siendo el número de malformaciones encontradas por ellos 8 y 71 en el nuestro.
Finalmente en un trabajo de similar diseño, realizado en Chile, concluyen primeramente que si se puede conocer la causa en un 79.2%, frente a un 73.5% en nuestro estudio, las causas principales son anomalías congénitas con un 16.5%, luego las infecciones ascendentes con un 16,1%, luego hipertensión arterial con un 8.6%, las causas no determinadas llegan a un 7,5%. Este estudio con un diseño similar, y con estudios de anatomía patológica, las malformaciones fetales están como causa más frecuente al
69 igual que el nuestro (16.5% vs 22%), al comparar en segundo orden se encuentran las infecciones ascendentes con un 16.1% frente a un 16.05%
en nuestro estudio y seguida de la hipertensión gestacional en un 8,6%
frente a un 12.6% en nuestro trabajo.